gc-smpe-018 atresias intestinales (1) - … · atresia intestinal tipo 11.-segmento intestinal...

1GC-SMPE-018

HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN15/09/15

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CLAVE VERSiÓN

AREA QUE GENERA

DIVISION DE PEDIATRIA

GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:ATRESIAS INTESTINALES

DEFINICION:

Es la ausencia congénita de la luz intestinal ya sea parcial o total dando comoresultado una obstrucción intestinal. Dicho en otra definición una estenosis y/o atresia de la luzintestinal.

Las atresias intestinales, se presentan a cualquier nivel del tracto gastrointestinal:esofágicas, gástricas, duodenales, yeyuno-i1eales, y colónicas. Las esofágicas y gástricas dado asus diferencias e importancias de manejos y patologías asociadas se manejaran en apartadosespecíficos, por lo que se enfocaran a las 3 últimas divisiones del tracto intestinal.

TEORIAS:

Existen muchas teorías para el desarrollo de la atresia intestinal. Estas

pueden ser simplificadas en dos categorías:

1).- Las causadas por un evento isquémico, provocando necrosis y reabsorción del

intestino involucrado y

2).- Falla en el desarrollo de la luz intestinal en la etapa de cordón embriológico.

La segunda causa en el desarrollo de la luz intestinal es más probable que

ocurra a nivel duodenal ya que esta irrigado por dos segmentos vasculares ramas del

tronco celíaco y por las arcadas de la arteria mesentérica superior, además por su fijación

de la ira y 2da porción del duodeno lo hacen menos susceptible a accidentes vasculares,

por lo tanto la teoría de recanalización es más aceptada a este nivel.

La movilidad del yeyuno y del íleo, la compresión secundaria a un vólvulo

en una de las arcadas vasculares, hace más probable la isquemia vascular y produce un

defecto mesentérico, o intestinal. Por lo tanto los defectos más próximos se relacionan a

defecto de canalización y entre más distales a eventos isquémicos. Por lo que se

estableció la siguiente clasificación anatomó-patológica de las atresias intestinales:(figuraNo.l)

ELABORO

Dr.AlejandroOrtiz~~g~Cirujanopedia\ '--' Dr.MiguelÁngelZa rano

VelardeSubdirectorMédic

REVISO

Mtra.BeatrizGutiérrezMoreno

GerentedeCalidad

cO;;2P,

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Atresia Intestinal Tipo 1.- Hay continuidad de pared intestinal pero con unamembrana intraluminal completa o incompleta.

Atresia Intestinal Tipo 11.-Segmento intestinal proximal dilatado unido con uncordón fibroso al segmento intestinal desfuncionalizado o pequeño.

Atresia intestinal tipo 111.-Seencuentra defecto de mesenterio y se clasifica en dossubtipos:

Tipo IIla.- Defecto de Mesenterio en "V".

Tipo IIlb.- Defecto de Mesenterio en "cascara de Manzana" ó "Appel-Peel".

Atresia intestinal Tipo IV.- Múltiples segmentos con atresia o en forma de"salchicha".

Figura No. 1

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ELABORO

Dr.Alejandro Ortiz A~ga /Cirujano pedia~v

APROBDr. Luis Gustavo Oro

Jefe de Divis n

REVISO

MIra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidjd

/p.

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INCIDENCIA:

La incidencia varia de 1 caso por cada 330-500 nacidos vivos, e incluso porcada 10,000 nacidos vivos. Se refiere que en los casos de Atresias Intestinales (Al) el 50%ocurre en duodeno, el 36% en el segmento yeyuno-ileal y el 7% en colón; en solo el 5% delos casos de Al tienen múltiples manifestaciones.

En un estudio realizado por 32 años en el Riley Children's Hospital enIndianápolis demostró el 50% de las atresias fueron yeyuno-ileales. 44% fueronduodenales y el 6% colónicas. Las atresias yeyunales (33%) son más frecuentes que lasi1eales (25%), y en los pretérminos de muy bajo peso las atresias múltiples son másfrecuentes (articulo 3 Coran).

La letalidad ha disminuido de manera muy importante en los últimos años,de 36.5% en 1969 a 10% en revisiones posteriores .. (Artículo 2)

Nixon y Tawes reportaron una relación de 2:1 en la frecuencia de atresiayeyuno-ileales contra la duodenal.

La incidencias de anomalías extra intestinales con Al tiene una rango entreel 25% al 35%, es más alta la asociación con atresias yeyunales que las atresias ileales,pero son más comúnmente relacionadas con las atresias duodenales más del 50%.

PRESENTACION CLlNICA y DIAGNOSTICO:

REVISO

Mtra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

Cé:J?f/d

ELABORO

En el periodo postnatal al aspirar el estómago con sonda orogástrica se obtienemás de 25 mi de líquido, frecuentemente presenta distensión abdominal al momento denacer y/o que incrementa con el paso de los días. Los síntomas pueden retrasarse hasta24 hrs después del nacimiento. Se puede apreciar dibujo de asa sobre la pared abdominal,vómitos que pueden ser alimentarios ó gastro-biliares (se presentan en el 20%) tempranoso tardíos de acuerdo a la altura de la obstrucción intestinal y relacionados al inicio de lavía oral. Las evacuaciones están ausentes, escasas grises o son evacuaciones hipocólicasmucosas, pudieran ser escasas y meconiales en caso de las atresias tipo 1con membranaincompleta.

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Una tercera parte de los pacientes tienen ictericia no obstructiva.

Para el diagnóstico prenatal el ultrasonido puede mostrar dilatación de asasintestinales con perístasis aumentada o de lucha y polihidramnios.

La Resonancia Magnética Nuclear sería un método adecuado pero no resolutivo enla eta pa prenatal.

La radiografía simple toraco-abdominal en decúbito y bipedestaciónanteroposterior muestra distensión de asas intestinales, y de acuerdo al nivel deobstrucción son el número de asas dilatadas y/o niveles hidroaéreos, así como radio-opacidad por el líquido acumulado en las asas intestinales. Ocasionalmente se puedeapreciar zonas de calcificación intraperitoneal o escrotal o un pseudoquiste meconial quesignifica perforación intestinal intrauterina.

A nivel duodenal se presentas 2 niveles hidroaéreo, 3-4 asas dilatadas seria yeyunoproximal, en las 5-6 son ileales distales y mayor de 7 sugiere la obstrucción íleo distal ocolónicas, y por lo tanto el colón está ausente de neumatización

El colón por enema puede ser realizado para confirmar el nivel de la obstrucción(en íleo ó colón), documenta el calibre del colón y excluye una asociación con atresiacolónica y localiza la posición del ciego como una indicación de malrotación intestinal.

ELABORO

Dr. Alejandro Ortiz ArrCirujano pedíatr

REVISO

MIra. BeatrizGuliérrezMoreno

Gerente d~ Cali?ad/

czb2-,¿,{.-

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Fotografías:

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Dr.AlejandroOrtizAr~*a .Cirujanopediatr\

Mira. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Ca]idY¡

a$"¿u'.

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5 6

1. Atresia intestinal tipo I 2. Atresia intestinal tipo 111-8

3 Y4. Atresia Yeyunal 5. Atresia lIeal 6. Microcolon en atresia intestinal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Una amplia variedad de enfermedades pueden simular una ObstrucciónIntestinal Neonatal en sus signos y síntomas en la atresia yeyuno-ileal:

a).- Alteraciones de Pared.- Atresia Colónica, Enfermedad de Hirschsprung.

b).- Alteraciones en la Luz Intestinal.- Tapón de Meconio, íleo Meconial.

c).- Factores externos.- Vólvulo intestinal, Hernia Inguinal Incarcerada.

d).- CausasNo mecánicas (funcionales).- Sepsis, Enterocolitis Necrosante,

REVISO


Gerente de Calidaq /

a£:>#,

nes maternas.

APROBOOr. Luis Gustavo Oro

Jefe de Oivi .

ELABORO

Dr. Alejandro Ortiz ArCirujano pediatr

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TRATAMIENTO:

Los neonatos toleran bien la cirugía cuando son bien preparados, ensus necesidades se pueden dividir en preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios.

Preoperatorios.

a) Colocar sonda Orogástrica calibre 10 ó 12 fr.b) Liquidos intravenosos a 130ml a 150ml x kilo x día.c) Electrolitos sodio a 3-5mEq/kilo/dia, Potasio 2-3mEq/kilo/día.d) Antibioticos contra bacterias gramnegativos y anaerobios (amikacina

5mg/kilo/día) y metronidazol 20mg/kilo/día) y peptoenterococos(ampicilina) 75mg/kilo/día.

e) Valoración de colocación de Vía Venosa central.f) Descartar malformaciones anatómicas congénitas.

Cuidados Transoperatorios:

a) Monitorización del paciente.b) Vía Venosa Pemeable.c) Anestesia General y Asegurar vía aérea, bloqueo caudal.d) Decidir técnica quirúrgica de acuerdos hallazgos.

ELABORO

Dr. Alejandro Ortiz Ar

Cirujano pediatr

APROBODr. Luis Gustavo Oroz

Jefe de Divisi .

REVISO


Gerenteded~ a;k/ r

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DIVISION DE PEDIATRíA


La técnica quirúrgica es seleccionada de acuerdo al tipo de atresia intestinal:


Gerente de Caii9a91

¿Z£;£/.

al Anastomosis Termino-Terminal.bl Anastomosis Termino-lateral.cl Derivaciones intestinal para dilatación del segmento distal dado a la

hipotrofia de la pared intestinal.d) Enterotomia con resección de membrana y cierre primario.e) Enteroplastia.

ELABORO REVISO

Dr. Alejandro Ortiz,~1faga A

Cirujano pedi~VI

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Cuidados postoperatorios:

a) Sonda de Derivación Nasogástrica.b) Administración de Nutrición Parenteral.c) Antibióticos por 7 días.d) Ayuno por 7 días o al restablecer el peristaltismo.e) Criterios de inicio de la vía oral

a. Presencia de Evacuaciones.b. Peristalsis bien establecida.c. Gasto de Sonda Nasogástrica menor a lml/kilo/día.d. No Datos de Dolor ó irritación peritoneal.e. Ausencia de fistula enterocutánea.f. Tomar en cuenta la longitud del tracto intestinal por el riesgo de

Síndrome de Intestino Corto (funcional o anatómico)f) En caso de colocación de penrose, se retira al iniciar la vía oral y si no hay la

presencia de fistula enterocutánea.

Consideraciones de Alta a Domicilio:

Retiro de Suturas cutáneas.

Ganancia de peso Ponderal.

Buen patrón defecatorio.

Posición semifowler o colocación de porta bebé por lo menos 6 meses paraprevenir el Reflujo Gastroesofágico.

ELABORO

Or.Alejandro Ortiz Ar~Ma ,Cirujanopediatr~v

APROBOr. Luis Gustavo Oro '

Jefe de Oivi . n

REVISO


Gerente de Calid~d/

~?PI.

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PRONOSTICO:

Se espera una mortalidad menor del 10%, esto depende de varios factores:

Tipo de atresia intestinal.

Infarto del intestino proximal con peritonitis.

Perdida de la anastomosis terminal.

Síndrome de Intestino Corto.

Neumonía.

Sepsis.

Anomalías congénitas asociadas.

ELABORO

Dr. Alejandro Ortiz Ar~ga A

Cirujano pediat~.

APROBODr. Luis Gustavo Oro

Jefe de Divisi .

REVISO

MIra. Beatriz GuliérrezMoreno

Gerente de Calidaj

CZ¿;U,

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BIBLlOGRAFIA:

a) Pediatrie surgery 6ta ed. Vol. 2 2006 pag 1269-1287

b) Maria Petra Gtz, Zertuehe Jose Manuel yeols. Deseripeion de morbimortalidad por

la atresia intestinal periodo neonatalcir eir 2013;81;490-495

e) Jimenez y Felipe Joel H. Atreisa Intestinal Experiencia del Hospitalo Infantil de

Sonora;Sociedad Mexicana Cirugia Ped Vol 12 No. 3 Julio-Sep. 2005 pag 127- 135

d) Pediatrie Surgery, diagnostie&manegement, Prem Puri ira ed. 2009

e) Operative Pediatric Surgery, Morittz,M, Ziegler &cols ira ed. 2003

HISTORIAL DE CAMBIOSVersión Fecha del cambio Descripción de cambios

O 15/10/14 Nueva emisión

1 1/09/15 Actualización general de la guia

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Dr. Alejandro Ortiz ArreagaCirujano pediatra

APROBODr. Luis Gustavo Or

Jefe de Divis' .

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