experiencia en shock septico en emergencias. …

Shock séptico en emergencias 113

INTRODUCCIONLa sepsis es una de las primeras causas de

muerte en niños. Su incidencia anual se estima en 0,89 casos/1000 niños, siendo muy alta en neonatos (9,7 casos/1000 niños) y lactantes (2,25 casos/1000

TRABAJOS ORIGINALES

EXPERIENCIA EN SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIAS. FACTORES ASOCIADOS A FALTA DE RESPUESTA A FLUIDOS

Dres. A. Fustiñana1, P. Rino1, A. Latella2, A. Boto1, A. Zlotogora1, G. Kohn-Loncarica1

1 Unidad de Emergencias.2 Centro de atención integral del paciente hematooncológico.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Ana Fustiñana - Email: [email protected].: +54911 4082 7703.Combate de los Pozos 1881 - CABA

RESUMENIntroducción: La sepsis es una de las principales causas de muerte infantil a nivel mundial. Las guías de tratamiento utilizadas en nuestro servicio se basan en parámetros clínicos para un soporte hemodinámico temprano con énfasis en el uso de fluidos e inotrópicos guiados por metas clínicas. Objetivos: Describir las características epidemiológicas y clínicas en una cohorte de niños con diagnóstico de shock séptico (SS) en el área de emergencias, controlando tasa de respuesta a fluidos, mortalidad y su relación con las características de los pacientes. Materiales y métodos: Estudio observacional de cohorte prospectivo entre Julio del 2009 y Julio del 2010. Se incluyeron 83 pacientes entre 0 a 18 años que cumplieron con los criterios diagnósticos de SS. La respuesta a volumen se definió como: respondedores (RE) a los pacientes que solo requirieron expansión con volumen y no respondedores (nRE) a aquellos que requirieron inotrópicos luego de llegar a 60 ml/kg o aparición de signos de sobrecarga cardíaca. Resultados: 64% fueron varones con mediana de edad de 5,8 años (RIC 2-12). 71% presentaban alguna enfermedad crónica preexistente, siendo 40% pacientes oncológicos. El 25 % requirió asistencia respiratoria mecánica y 65% inotrópicos. La mediana de estadía hospitalaria fue 10 días (RIC 7-16 días). Un 35% fue RE. Solo la hipotensión al ingreso resultó ser factor de riesgo para nRE (p 0,035), pero en el modelo multivariado no resultó estadísticamente significativo. El 8% de los pacientes fallecieron. Conclusiones: En nuestra población, los pacientes con enfermedades oncológicas representan un número importante de los casos de SS y posiblemente tengan una mayor mortalidad. La tasa de respuesta a volumen ocurrió en 35% de los casos. La hipotensión inicial constituye un probable factor de riesgo para nRE.

Palabras clave: sepsis, choque séptico, tratamiento de urgencia, niños.

Medicina Infantil 2020; XXVII: 113 - 119.

ABSTRACTIntroduction: Sepsis is one of the main causes of childhood death worldwide. Treatment guidelines used at our department are based on clinical parameters for early hemodynamic support with emphasis on fluid resuscitation and inotropics use guided by clinical goals. Objectives: To describe the epidemiologic and clin-ical features of a cohort of children with septic shock (SS) seen at the emergency department evaluating response rate to fluid resuscitation and mortality related to patient characteristics. Ma-terials and methods: A prospective, observational cohort study was conducted between July 2009 and July 2010. Overall, 83 patients between 0 and 18 years of age that met the diagnostic criteria of SS were included. Response to fluid resuscitation was defined as: responders (RE), those patients that only required volume expansion, and non-responders (nRE), those that re-quired inotropes after having reached 60 ml/kg or appearance of signs of fluid overload. Results: 64% were boys; median age was 5.8 years (IQR 2-12); 71% had some type of preexisting chronic disease, consisting of cancer in 40%. Overall, 25% required me-chanical ventilation and 65% inotropes. Median length of hospital stay was 10 days (IQR 7-16 days). 35% of the patients were RE. Only hypotension on admission was found to be a risk factor for nRE (p 0.035); however, in a multivariate model, this finding did not show to be statistically significant. Eight percent of the patients died. Conclusions: In our cohort, patients with cancer accounted for a large number of those who developed SS; in these patients mortality may be increased. Response rate to fluid resuscitation was 35%. Initial hypotension may be a risk factor for nRE.

Key words: Sepsis, septic shock, emergency treatment, chil-dren.

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niños) y disminuyendo en los mayores de 1 año (0,23 a 0,52 casos/ 1000 niños)1. En Argentina, un estudio publicado recientemente por Jabornisky y col., que incluyó 61 unidades de cuidados críticos, reportó una tasa de mortalidad del 32%2.

El tratamiento del shock séptico en niños se basa en recomendaciones internacionales3-6 que sugieren “paquetes de medidas” durante la primera hora de tratamiento (“hora de oro”) que consta de 4 pun-tos clave. El primero es la colocación de un acceso vascular en los primeros 5 minutos de detectado el cuadro. El segundo, la expansión con bolos de 20 ml/kg de solución fisiológica en 5 a 10 minutos por push hasta llegar a un volumen final de 60 ml/kg, re-valorando luego de cada push signos de sobrecarga (crepitantes pulmonares, hepatomegalia, tercer ruido cardíaco). El tercero y cuarto son la administración de antibióticos y el comienzo de infusión de drogas vasoactivas dentro de los primeros 60 minutos. El cumplimiento de estos “paquetes de medidas” ha demostrado disminuir la morbimortalidad en esta en-tidad7-9. Las recomendaciones internacionales han tenido algunos cambios desde la realización de este estudio, principalmente en una indicación más tem-prana de inotrópicos, alentando su uso inicial por accesos periféricos y recomendando adrenalina en shock frio y noradrenalina en shock caliente en reem-

plazo de la dopamina como drogas de primera línea.El objetivo primario del estudio fue describir las

características epidemiológicas y clínicas de una cohorte de niños con diagnóstico de SS que ingre-saron en la Unidad de Emergencias (UE), conocer la mortalidad del cuadro y evaluar de manera se-cundaria si la respuesta al volumen se relacionaba con factores de riesgo como edad, manifestacio-nes clínicas al ingreso, fallo multiorgánico y rescate bacteriológico.

MATERIAL Y METODOSe realizó un estudio observacional de cohor-

te prospectiva entre Julio del 2009 hasta Julio del 2010. Se incluyeron niños mayores de 1 mes y me-nores de 18 años con diagnóstico de shock séptico (SS), que ingresaron de manera consecutiva a la Unidad de Emergencias (UE) del Hospital de Pe-diatría Juan P. Garrahan los días lunes a viernes en el horario de 8 a 16 hs, atendidos por médicos de planta de la UE. Se definieron como criterios de exclusión: pacientes con miocardiopatías pre-existentes y aquellos que hubieran recibido fluidos intravenosos en otro centro previamente a su arri-bo a la UE. Los pacientes recibieron el tratamiento según las recomendaciones vigentes en ese perío-do10,11 (Tabla 1).

RecomendacionesRecomendaciones vigentes en 2009 Recomendaciones vigentes en la actualidad

(SSC 200811/ACCM 200910) (ACCM 20173/SSC 202012)

Acceso periférico Lo antes posible Dentro de los 5 minutos

Fluidos

Bolos de 20 ml/kg de cristaloides en 5 a 10 minutos hasta 60 ml/kg (pueden requerir volú-menes hasta 200 ml/kg). Controlando signos de sobrecarga luego de cada push.

Bolos 20 ml/kg de cristaloides hasta llegar a 40-60 ml/kg en 30 minutos. Controlando signos de sobrecarga luego de cada push.Además SSC recomienda que en sitios donde no se disponga de UCIP el máximo de fluidos a infundir deberán ser: en shock descompensado 40 ml/kg y en shock compensado se deberán administrar solo los líquidos de mantenimiento

Tipo de fluidos CristaloidesCristaloides. Dentro de los cristaloides, la SSC recomienda ringer lactato o plasmalyte antes que SF 0,9%

Antibióticos Deben administrarse dentro de los primeros 60 minutos Deben administrarse dentro de los primeros 60 minutos

Droga vasoactiva Dopamina Adrenalina en SS frio.Noradrenalina SS caliente.

Tiempo a administrar droga vasoactiva

No lo establece claramente la recomendación (entre 15 a 60 minutos) Dentro de los 60 minutos

Tipo de acceso vascular para administrar droga vasoactiva

Idealmente debería ser administrada por un acceso venoso central, pero frente a una emer-gencia podría infundirse por vía periférica o in-traósea hasta que se establezca un acceso seguro.

Acceso periférico para no demorar su indicación. Pasar a acceso venoso central cuando sea posible.

SSC: Surviving Sepsis Campaign; ACCM: American College of Critical Care Medicine; SS: shock séptico; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátrica; SF: solución fisiológica.

TABLA 1: COMPARACION ENTRE LAS RECOMENDACIONES PREVIAS Y ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK SEPTICO EN NIÑOS.




Se definió como SS cuando cumpliera las dos siguientes situaciones: • sospecha de sepsis (definida como hipo o hiper-

termia13, taquicardia13 y sospecha de infección). • signos de hipoperfusión (al menos dos de los si-

guientes: alteración del sensorio y/o oligoanuria (ritmo diurético < 1 ml/kg/h) y/o relleno capilar > 2 segundos con pulsos periféricos débiles y/o flash capilar con pulsos amplios) o hipotensión aislada.En relación a la administración de volumen, se

definió: • Respondedores a volumen (RE): pacientes que

luego de recibir infusión de fluidos (hasta 60 mL/kg) nomalizaron sus metas clínicas acor-des a su edad13 (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, normalización de relleno capilar, pulsos y sensorio).

• No respondedores a volumen (nRE): pacien-tes que requirieron drogas vasoactivas por no presentar mejoría clínica luego de alcanzar los 60 mL/kg o aparición de signos de sobrecarga cardíaca (crepitantes bibasales, ritmo de galo-pe, hepatomegalia, dificultad respiratoria súbita, tos de aparición súbita) antes de llegar a los 60 mL/kg. Los factores de riesgo asociados a nRE eva-

luados al ingreso fueron los siguientes:• edad < 1 año;• enfermedad oncológica coexistente;• sensorio deprimido; • anemia (definida como hemoglobina < 10 gr/ dL);• plaquetopenia (definida como plaquetas <

100.000 mm3)• hipokalemia (definida como potasio sérico < 3,5

mEq/L);• taquicardia13;• relleno > 2 segundos o muy rápido;• hipocalcemia (definida como calcio iónico < 0,8

mmol/L);• hipotensión (presión arterial sistólica menor al

percentilo 3 para la edad);• rescate de germen en hemocultivos;• foco de infección clínicamente evidente;• volumen administrado (en ml/kg).

Análisis estadístico: para la recolección de da-tos se diseñó una planilla. Las variables categóri-cas se describieron según su frecuencia y porcen-taje. Para variables continuas se utilizó la media y desvío estándar (DS) y mediana y rango intercuan-tílico (RIC) como medida de dispersión según su distribución. Se utilizó t-test para comparación de medias en variables con distribución normal y test de Chi cuadrado para comparar variables categó-ricas. Se realizó un análisis bivariado para evaluar la relación entre las variables independientes y el evento de interés y posteriormente un análisis de regresión logística multivariado ingresando al mis-

mo las variables que tuvieron una p<=0,2 asociada a Wald Test y aquellas con plausibilidad biológica. Se consideraron estadísticamente significativas aquellas con Wald test p< 0.05. Los factores de riesgo se reportaron en odds ratio (OR) con su in-tervalo de confianza (IC) del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS V21.

RESULTADOSDurante el período del estudio se atendieron

83 pacientes con diagnóstico de SS, ninguno fue excluido, 53 fueron varones con una mediana de edad de 5,8 años (RIC 2-12). El 78% (n=65) pre-sentó foco evidente de infección, siendo el respi-ratorio el más frecuente. (Tabla 2). El 71% (n=59) de los niños presentaban una condición crónica preexistente, la enfermedad oncológica resultó la condición más observada (Tabla 2). En 33 pacien-tes (40%) se rescató germen y los bacilos Gram negativos fueron los más frecuentemente aislados (Tabla 3). El 72% de los niños presentó un patrón clínico-hemodinámico de shock frío.

La media de volumen infundido durante la pri-mera hora de tratamiento fue 62 mL/kg (± 35 mL/kg). En 29 pacientes (35%) hubo respuesta a la infusión de fluidos y no necesitaron escalar en la terapéutica.

De los 54 pacientes que no respondieron a la infusión de fluidos (nRE), en 16 se observó sobre-carga de volumen. En 41 pacientes, la droga va-soactiva se indicó inicialmente por acceso venoso periférico, siendo la dopamina la más utilizada. No se observaron extravasaciones ni efectos adversos locales a dosis de dopamina entre 8 a 16 mcg/kg/minuto y de adrenalina y noradrenalina entre 0,1-0,3 mcg/kg/minuto.

Solo 2 pacientes necesitaron intubación endo-traqueal en la UE, aunque posteriormente 21 re-quirieron ingreso a asistencia ventilatoria mecánica (ARM), con una mediana de requerimiento de ARM de 5 días (RIC 2,5-9,5). La mediana de estancia hospitalaria fue 10 días (RIC 7-16 días). La mor-talidad fue 8% (Tabla 4).

Se comparó la mortalidad entre pacientes in-munodeficientes vs. inmunocompetentes con un OR 2,1 (IC 95% 0,4-10,1) (p= 0,44) y la mortalidad entre los que ingresaban hipotensos vs. aquellos que ingresaban normotensos con un OR 3,2 (IC 95% 0,6-15,8) (p= 0,14).

Se realizó un análisis bivariado de los posibles factores de riesgo asociados a falta de respuesta a volumen (Tabla 5). Solamente la hipotensión y el volumen de fluidos infundidos durante la primera hora resultaron ser factores de riesgo significativos (p= 0,035 y 0,04, respectivamente), aunque en el modelo mutivariado de regresión logística ninguno de los factores resultó ser predictor independiente a la falta de respuesta al volumen.




TABLA 2: CARACTERISTICAS DE LA POBLACION.

Características de la población N= 83

Edad, años (mediana, RIQ) 5,8 (2-12)

Sexo masculino (%, n) 53 (64)

Peso, kg (medinna, RIQ) 19 (12-37)

Foco de infección clínicamente evidente (%, n)

Respiratorio 24 (29)

Abdominal 19 (23)

Sin foco aparente 18 (22)

Piel y partes blandas 13 (16)

Catéter 4 (5)

Otros 5 (5)

Rescate de germen (%, n)En cualquier cultivo/PCR 33 (35)

Hemocultivos positivos 26 (31)

Criterios diagnósticos presentes al ingreso (%, n)

Taquicardia 75 (90)

Alteraciones del relleno capilar 65 (78)

Alteración del sensorio 17 (21)

Hipotensión 13 (16)

Enfermedad crónica (%, n) preexistente

Oncológica 33 (40)

Sin enfermedad 24 (29)

Otra enfermedad 26 (31)

*mediana (IQR)

TABLA 3: RESCATE MICROBIOLOGICO.

Tipo de muestra (n)

Muestras positivas,

n (%)Germen n

Hemocultivos (83) 25 (28)

BGN 12

SAMR 6

SAMS 2

otros 5

Urocultivo (48) 2 (4) Escherichia Coli 2

LCR (13) 1 (8) Varicela Zoster 1

Drenaje de material purulento de piel y pleura (10)

3 (30)

SAMR 2

Streptococcus Pneumoniae 1

LCR: líquido cefalorraquídeo; BGN: bacilo gram negativo; SAMR: Staphylococcus aureus meticilino resistente; SAMS: Staphylococcus aureus meticilino sensible.

* UE: Enidad de Emegencias; VNI: ventilación no invasiva; UCI: unidad de cuidados intensivos pediátricos; ARM: asistencia respi-ratoria mecánica; RIC: rango intercuartílico.

TABLA 4: EVOLUCION DEL SHOCK SEPTICO.

Evolución N = 83

Respuesta a volumen (n, %) 29 (35)

Sobrecarga volumen (n, %) 16 (19)

Intubación en la UE (n, %) 2 (2)

ARM (n, %) 21 (25)

VNI al ingreso en UCIP (n, %) 4 (5)

Días de internación (mediana, RIC)

10 (7-16)

Muerte (n, %) 7 (8)




DISCUSIONConocer las características epidemiológicas de

la población con SS atendida nos permite planifi-car estrategias para mejora su abordaje. Dado que el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan es un centro de tercer nivel de atención y centro de de-rivación nacional, se puede justificar que, dentro de la población atendida en nuestra UE, el mayor porcentaje corresponda a niños enfermedades cró-nicas preexistentes (71%) en comparación con la mayoría de las series publicadas que oscila entre 35 y 51%2,14,15. Dentro de las condiciones crónicas preexistentes, las enfermedades oncológicas se en-contraron en un altísimo porcentaje (41%) respecto a otras publicaciones (8%-17%)2,15. Estas caracterís-ticas hacen que la comparación con otros centros o países resulte difícil.

Al igual que en los artículos citados, en nuestro estudio el foco de infección clínicamente evidente más frecuente hallado fue el respiratorio2,14-17. La forma de manifestación clínica del SS más usual en nuestra cohorte fue shock frio (72%), superior a la descripta por Ceneviva y cols. (58%). La tasa de repuesta al tratamiento con fluidos (35%) fue inferior a la referida por otros autores, que oscila alrededor

del 60%18,19. Esta diferencia podría justificarse, entre otras, por la siguientes razones: dificultades para el acceso a la atención sanitaria en nuestra pobla-ción (por ej., aspectos socioeconómicos, distancias y transporte) que podría demorar el diagnóstico y su tratamiento, mayor porcentaje de condiciones crónicas preexistentes y sus comorbilidades como ser anemia, déficit nutricional, cardiotoxicidad por antraciclínicos, entre otras. A pesar que en el análi-sis bivariado datos como la enfermedad oncológica (OR 1,7 (0,7-4,4) no tuvo una asociación estadísti-camente significativa con la respuesta a volumen, es probable que con un tamaño muestral mayor esta asociación pudiera ser relevante.

Es importante destacar que el alto uso de do-pamina por acceso venoso periférico en nuestra cohorte no evidenció ningún episodio de extrava-sación ni efecto adverso local. Entendemos que el uso inicial de este tipo de acceso es crucial para cumplir los tiempos de infusión de drogas vasoac-tivas recomendados por las guías internacionales y poder disminuir la mortalidad del cuadro3,6,20.

Si bien no encontramos asociaciones estadísti-camente significativas debido posiblemente a que el tamaño muestral no fue lo suficientemente gran-

Factores de riesgo para no responder (nRE) RE 29 (%) nRE 54 (%) OR (IC 95%) Valor P

< 1 año 7 (24) 6 (11) 0,4 (0,12-1,3) 0,13 *

Enfermedad oncológica 9 (31) 23(43) 1,7 (0,7-4,4) 0,27 *

Sensorio deprimido 3 (10%) 13 (24) 2,8 (0,7- 10,8) 0,12 *

Anemia 14/27 (52) 29/50 (58) 1,3 (0,5- 3,3) 0,6 *

Plaquetopenia 7/27 (26) 17/50 (34) 1,5 (0,52- 4,2) 0.47 *

Hipokalemia 10/25 (40) 31/49 (63) 2,6 (0,96-6,8) 0,06 *

Hipocalcemia 11/17 (65) 17/33 (52) 0,6 (0,17- 1,94) 0,37 *

Taquicardia 25 (86) 50 (96) 4 (0,6-23) 0,10 *

Relleno capilar alterado 25 (96) 44 (83) 0,8 (0,2- 2,8) 0,70 *

hipotensión 2/28 (7) 14/52 (27) 4,8 (1 -22,9) 0,035 *

Volumen administrado (ml/kg) 52 ± 23 68 ± 39 0,04 **

Foco de infección evidente 20 (69) 44 (83) 2,2 (0,8-6,4) 0,14 *

Hemocultivo positivo 7 (24) 18 (34) 1,6 (0,6-4,5) 0,35 *

TABLA 5: ANALISIS DE FACTORES DE RIESGO PARA MALA RESPUESTA A VOLUMEN.

* Chi2; ** t: test.




de, dentro del análisis de los factores de riesgo asociados a la falta de respuesta a fluidos, algu-nos factores tuvieron una asociación que vale la pena discutir. La hipotensión al ingreso parecería asociarse a la mala respuesta a volumen. Un re-porte de Carcillo y col. muestra que los niños que ingresan con shock compensado presentan una mortalidad inferior (5-7%) a aquellos que padecen shock descompensado, –tensión arterial sistólica con percentilo < 3 para la edad– (30%)21. Nuestro estudio muestra una tendencia similar con un OR 3,2 (IC 95% 0,6-15,8) de mortalidad para aquellos pacientes que ingresaron hipotensos.

La mortalidad descripta en nuestro estudio (8%) fue ligeramente inferior a la reportada por Watson y col. (10,3%), aunque es importante destacar que la comparación podría no ser representativa dado que en este estudio incluyeron neonatos y prema-turos y, por otro lado, el porcentaje de niños con comorbilidades fue menor17. En un estudio más re-ciente, Hartman y col. describieron una mortalidad del 8,9% y refirieron que la presencia de comorbi-lidades subyacentes aumenta la mortalidad y que en presencia de fallo multiorgánico la mortalidad asciende a 10-25% (22). Coincidentemente, nuestro trabajo muestra una tendencia de mayor mortalidad en los pacientes inmunodeficientes OR 2,1 (IC 95% 0,4-10,1).

Entre las debilidades de esta investigación con-sideramos, en primer lugar, que por tratarse de un centro de alta complejidad donde se asiste una proporción mayor de pacientes con condiciones crónicas preexistentes y otros factores de riesgo para sufrir sepsis se podría producir un sesgo de selección, que impida trasladar las conclusiones a la población general. Por otro parte, cabe aclarar que nuestra institución no cuenta con emergentó-logo pediátrico durante las 24 horas del día los 7 días de la semana. Esto podría generar un ses-go de información debido a que la recolección de datos solo fue efectuada por médicos pediatras emergentólogos quedando excluidos aquellos ni-ños, niñas y adolescentes atendidos por médicos pediatras no emergentólogos. La atención médica, si bien ajustada a protocolo de atención vigente en el UE, puede diferir entre los médicos pediatras emergentólogos y los no emergentólogos. Dado el insuficiente tamaño de la muestra de este trabajo, el poder para establecer asociaciones de riesgo resultó bajo. Por el contrario, dado que no hay reportes de estudios descriptivos de cohortes con SS atendidas en UE en Argentina, nuestro trabajo aporta algunos de los primeros datos locales en el ámbito del SE. Otra fortaleza de la investigación la constituye el hecho de que la recolección de datos durante la primera hora de tratamiento fue realizada de forma prospectiva disminuyendo los sesgos de información.

CONCLUSIONESEl SS es un cuadro frecuente en nuestra UE.

Este estudio nos brindó valiosa información sobre la evolución y mortalidad del SS en nuestra institución.

La hipotensión al momento de la consulta y la falta de respuesta a la administración de fluidos, debe alertarnos del mayor riesgo para mala evolu-ción y mortalidad del SS con la consecuente nece-sidad de drogas vasoactivas y requerimientos de cuidados intensivos.

La población de pacientes inmunodeprimidos con alto riesgo de padecer SS y, posiblemente, con mayor mortalidad, que debe ser tratada con mucha precaución y celeridad desde su arribo al sector de triaje.

AgradecimientoA la Dra. Susana Patricia Rodríguez por sus

valiosos y oportunos aportes a todos nuestros pro-yectos.

Financiación: Ninguna

Conflicto de intereses: Ninguno.

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