TRATAMIENTO SHOCK TRATAMIENTO SHOCK SEPTICOSEPTICO

MR3 Rossy Barrón LMR3 Rossy Barrón L

Shock : DefiniciónShock : Definición

• Estado fisiopatológico Estado fisiopatológico agudo y complejo de agudo y complejo de disfunción circulatoria.disfunción circulatoria.

• Imposibilidad del Imposibilidad del sistema cardiovascular sistema cardiovascular para satisfacer las para satisfacer las demandas metabólicasdemandas metabólicas de los tejidos.de los tejidos.

INDICE DE SOSPECHA DE SHOCK INDICE DE SOSPECHA DE SHOCK

SEPTICO EN EMERGENCIASEPTICO EN EMERGENCIA

•                 Fiebre o hipotermia Fiebre o hipotermia ++                  Signos de hipoperfusiónSignos de hipoperfusión

•                 Estado mental alteradoEstado mental alterado•     Bajo gasto urinarioBajo gasto urinario•         Llenado capilar prolongado y Llenado capilar prolongado y

extremidades moteadas(“shock extremidades moteadas(“shock frío”)frío”)

•                 Llenado capilar rápido (“shock Llenado capilar rápido (“shock caliente”)caliente”)

Shock Séptico PediátricoShock Séptico Pediátrico

F recu en c iaC ard iaca

P recarg a C on trac tilid ad P os tcarg a

V o lu m en d eE yecc ió n

G as to ca rd iaco C on ten id o d e O xig en o

E n treg a d e O xig en o

(Hb)(1.34)(SaO2) + (PaO2)(0.003)

ABC Primera HoraABC Primera Hora• Objetivo :

Mantener vía aérea - Oxigenación - VentilaciónMantener Circulación : Presión y perfusión normal.

• Fines Tp : Llenado capilar, estado mental, orina, pulsos,extremidades, PA normal.

• Vía aérea• Resuscitación con Fluidos• Soporte Inotrópico• Corticoides.

Acceso venoso en niñosAcceso venoso en niños

• Periférica percutánea (dos intentos)Periférica percutánea (dos intentos)• Intraósea (menores 6 años): hueso largo Intraósea (menores 6 años): hueso largo

(tibia proximal, fémur distal)(tibia proximal, fémur distal)• Venodisección: safena en el tobilloVenodisección: safena en el tobillo• Catéter percutáneo en vena femoralCatéter percutáneo en vena femoral• Catéter percutáneo en vena subclaviaCatéter percutáneo en vena subclavia• Catéter percutáneo en ven yugular internaCatéter percutáneo en ven yugular interna• Vena yugular interna.Vena yugular interna.

En lo posible evitar el uso de venas femorales comunes en lactantes y niños

Líquidos endovenosos para Líquidos endovenosos para reanimación con volumenreanimación con volumen

Cristaloides: Cristaloides: Cloruro sódico al 0,9%Cloruro sódico al 0,9% Solución de lactato RingerSolución de lactato Ringer Cloruro Sódico hipertónicoCloruro Sódico hipertónico

Coloides:Coloides: Seroalbúmina humana 5% y 25% en cloruro sódico Seroalbúmina humana 5% y 25% en cloruro sódico

0.9%0.9% Almidón hidroxietílico 6% en Cloruro sódico 0,9%Almidón hidroxietílico 6% en Cloruro sódico 0,9% Dextrano 40 al 10% en Dextrosa 5%Dextrano 40 al 10% en Dextrosa 5%

Derivados sanguíneos:Derivados sanguíneos: Sangre enteraSangre entera Hematíes concentradosHematíes concentrados Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

Fluídos de ResucitaciónFluídos de Resucitación

• La elección del fluído es todavía La elección del fluído es todavía controversial.controversial.

• Los coloides son más costosos pero Los coloides son más costosos pero permanecen más tiempo en el permanecen más tiempo en el intravascular, promueven menos el intravascular, promueven menos el edema.edema.

• Se debe transfundir Globulos rojos si Se debe transfundir Globulos rojos si se requiere. Puede haber reducción se requiere. Puede haber reducción del hematocrito en ausencia del del hematocrito en ausencia del sangrado.sangrado.

FLUIDOSFLUIDOS

• La sola administración de fluídos La sola administración de fluídos restaura la estabilidad restaura la estabilidad hemodinámica en 30-40% de los hemodinámica en 30-40% de los sépticos que desarrollan sépticos que desarrollan hipotensión arterial.hipotensión arterial.

Soporte del sistema Soporte del sistema cardiovascularcardiovascular

Restaurar la presión de perfusión tisularRestaurar la presión de perfusión tisular Fluídos de resucitaciónFluídos de resucitación Agentes vasoactivosAgentes vasoactivos Inhibidores del NOInhibidores del NO••

Mejorar la extracción de OMejorar la extracción de O22

Incrementar la contractibilidad miocárdicaIncrementar la contractibilidad miocárdica Agentes adrenérgicosAgentes adrenérgicos Inhibidores de la FosfodiesterasaInhibidores de la Fosfodiesterasa Agonistas del Calcio.Agonistas del Calcio.

Conceptos importantes en ShockConceptos importantes en Shock

Gasto Cardiaco (GC) = Vol Sistólico x Frec. CardiacaGasto Cardiaco (GC) = Vol Sistólico x Frec. Cardiaca

Gasto Cardiaco : Estimación ClínicaPrecarga : Volumen cardiaco diastólico final (llenediastólico) , depende del retorno venoso y de ladistensibilidad cardiaca

Presión Venosa Central

Postcarga : Oposición al vaciamiento ventricular (presiónaórtica) , depende de la resistencia arteriolar.

Presión Arterial Media Perfusión

Contractilidad : Capacidad intrínseca del miocardiode generar una fuerza impulsora. Depende de lafibra miocárdica (Ca+)

Ecocardiograf ía Pulso

Frecuencia Cardiaca : Determina la regularidadde la contracción miocárdica y el tiempo de llenadodiastólico

Monitor ECG

PRECARGAPRECARGA CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD POSTCARGAPOSTCARGA

Agentes vasoactivosAgentes vasoactivos

Para quienes no responden a los fluídos Para quienes no responden a los fluídos requieren estímulo adrenérgico para requieren estímulo adrenérgico para restaurar la presión de perfusión restaurar la presión de perfusión mínima.mínima.

Se pretende conseguir una presión Se pretende conseguir una presión sistólica 60-100mmHg o arterial media sistólica 60-100mmHg o arterial media de 75mmHgde 75mmHg

Se considera a la Dopamina como un Se considera a la Dopamina como un agente de primera líneaagente de primera línea

DopaminaDopamina

• Amina natural deriva de Dopa (Tirosina) Amina natural deriva de Dopa (Tirosina) • Precursor de la NEPrecursor de la NE• Efecto dosis dependienteEfecto dosis dependiente

– Baja a moderada (<10Baja a moderada (<10g/kg/min) predomina g/kg/min) predomina efecto beta adrenérgico. Aumenta efecto beta adrenérgico. Aumenta contractibilidad miocárdica, mejora el contractibilidad miocárdica, mejora el GC.Dosis menores de 2GC.Dosis menores de 2g activan receptores g activan receptores dopaminérgicos y aumentan el flujo renal y dopaminérgicos y aumentan el flujo renal y esplácnico mas que a otras regiones.esplácnico mas que a otras regiones.

DopaminaDopamina

– Dosis altas (>10Dosis altas (>10g/kg/min) predominan alfa g/kg/min) predominan alfa adrenérgicos con vasoconstricción marcada adrenérgicos con vasoconstricción marcada y aumento de la Presión sanguínea.y aumento de la Presión sanguínea.

• Si la hipotensión es severa puede usarse Si la hipotensión es severa puede usarse otro vasopresor como la NE.otro vasopresor como la NE.

Norepinefrina (NE)Norepinefrina (NE)

• Catecolamina endógena liberada por los Catecolamina endógena liberada por los nervios terminales y secretada por la médula nervios terminales y secretada por la médula adrenal.adrenal.

• Potente Potente -agonista, con moderado efecto -agonista, con moderado efecto 1 y 1 y mínimo mínimo 2, induce vasoconstricción periférica 2, induce vasoconstricción periférica con aumento de la PA, se mantiene el GC con aumento de la PA, se mantiene el GC (especialmente con dosis más bajas).(especialmente con dosis más bajas).

• Dosis: 0,02 a 0,4 Dosis: 0,02 a 0,4 g/kg/ming/kg/min

Agentes adrenérgicosAgentes adrenérgicos

Dobutamina:Dobutamina: catecolamina sintética catecolamina sintética con efecto con efecto 1 adrenérgico selectivo.1 adrenérgico selectivo.– Incrementa la contractibilidad miocárdica Incrementa la contractibilidad miocárdica

sin aumentar la PA media o FC.sin aumentar la PA media o FC.– Dosis: 5Dosis: 5g/kg/ming/kg/min

Inhibidores del Óxido nítrico Inhibidores del Óxido nítrico (NO(NO••))

• Inhibidores de la Óxido nítrico sintasa: N-Inhibidores de la Óxido nítrico sintasa: N-monometil-L-arginina(LNMMA). Incrementa monometil-L-arginina(LNMMA). Incrementa transitoriamente la PA. transitoriamente la PA.

• Podría reducirse la dosis de agentes Podría reducirse la dosis de agentes vasopresores.vasopresores.

• La inhibición de la Guanilato ciclasa por el La inhibición de la Guanilato ciclasa por el Azul de Metileno bloquea la producción de NO Azul de Metileno bloquea la producción de NO

ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA INICIALINICIAL

Neonatos : AMPICILINA + CEFOTAXIMANeonatos : AMPICILINA + CEFOTAXIMA• Lactantes : Lactantes : o Meningitis, infección urinaria, diarrea invasiva, Meningitis, infección urinaria, diarrea invasiva,

bronconeumonía, no foco evidente : bronconeumonía, no foco evidente : CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

o Sospecha de infección por NEUMOCOCO : Sospecha de infección por NEUMOCOCO : CEFTRIAXONA + VANCOMICINA hasta CEFTRIAXONA + VANCOMICINA hasta resultados de cultivosresultados de cultivos

ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA INICIALINICIAL

o Foco cutáneo :Foco cutáneo :o Cutáneo < 5 años : CEFTRIAXONA + Cutáneo < 5 años : CEFTRIAXONA +

OXACILINA OXACILINA o Cutáneo > 5 años : OXACILINA + Cutáneo > 5 años : OXACILINA +

AMINOGLICOSIDOSAMINOGLICOSIDOS  • Pacientes hospitalizados :Pacientes hospitalizados :o CEFTAZIDIMA + VANCOMICINACEFTAZIDIMA + VANCOMICINAo CIPROFLOXACINA + AMIKACINACIPROFLOXACINA + AMIKACINA

Shock séptico: consideracionesShock séptico: consideraciones

• Las indicaciones de terapia doble son pocas: Las indicaciones de terapia doble son pocas: Infecciones serias de Pseudomona Infecciones serias de Pseudomona Aeruginosa, tratamiento empírico de Aeruginosa, tratamiento empírico de hospederos febriles neutropénicos, hospederos febriles neutropénicos, infecciones intraabdominales.infecciones intraabdominales.

• Adicionar un antibiótico porque el paciente se Adicionar un antibiótico porque el paciente se encuentra severamente enfermo no tiene encuentra severamente enfermo no tiene sentido, ya que más antibióticos no curan sentido, ya que más antibióticos no curan más rápidamente o efectivamente al paciente más rápidamente o efectivamente al paciente (Cunha & Gill Antimicrobial Therapy in (Cunha & Gill Antimicrobial Therapy in SepsisSepsis).). Recordar las superinfecciones, Recordar las superinfecciones, reacciones adversas y la resistencia reacciones adversas y la resistencia antibiótica. antibiótica.

TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

•   Antibióticos deben ser administrados acorde a la edad Antibióticos deben ser administrados acorde a la edad y al foco de sospecha etiológica.y al foco de sospecha etiológica.

• La aparición de gérmenes resistentes obligan a adaptar La aparición de gérmenes resistentes obligan a adaptar los esquemas a la institución tratante.los esquemas a la institución tratante.

• Siempre la erradicación del foco ocupa un rol Siempre la erradicación del foco ocupa un rol fundamental sin ser desplazados por la terapia de fundamental sin ser desplazados por la terapia de resucitación de volumen y cardiovascular en el niño resucitación de volumen y cardiovascular en el niño con shock séptico.con shock séptico.

SOPORTE RENALSOPORTE RENAL

• Mantener presión de perfusión adecuadaMantener presión de perfusión adecuada• Fluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./horaFluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./hora• Monitorización diaria de creatinina – Monitorización diaria de creatinina –

electrolitoselectrolitos• De presentarse anuria > 24 horas y/o De presentarse anuria > 24 horas y/o

incremento progresivo y sostenido de incremento progresivo y sostenido de creatinina : considerar diálisis peritonealcreatinina : considerar diálisis peritoneal

USO DE CORTICOIDESUSO DE CORTICOIDES

• De ser posible , obtener muestras de cortisol De ser posible , obtener muestras de cortisol basal al ingreso del pacientebasal al ingreso del paciente

• En aquellos pacientes que no responden a En aquellos pacientes que no responden a catecolaminas : catecolaminas : HidrocortisonaHidrocortisona 2-50 2-50 mg/Kg. en bolo y luego la misma dosis en 24 mg/Kg. en bolo y luego la misma dosis en 24 horas, titulando según la respuesta horas, titulando según la respuesta hemodinámica del pacientehemodinámica del paciente

USO DE CORTICOIDESUSO DE CORTICOIDES

• Si existe mejoría clínica (respuesta a Si existe mejoría clínica (respuesta a catecolaminas ) dentro de las primeras catecolaminas ) dentro de las primeras 24 horas: continuar terapia24 horas: continuar terapia

• Suspender tratamiento con Suspender tratamiento con Hidrocortisona a partir de 1 hora post-Hidrocortisona a partir de 1 hora post-suspensión de catecolaminas a 50% de suspensión de catecolaminas a 50% de la dosis al día la dosis al día 

TRANSFUSION SANGUINEATRANSFUSION SANGUINEA

• PAQUETE GLOBULARPAQUETE GLOBULAR: 10 cc/Kg. luego de : 10 cc/Kg. luego de que a pesar de lograr PA media y PVC que a pesar de lograr PA media y PVC adecuada persiste SvO2 menos de 75%adecuada persiste SvO2 menos de 75%

  • PLASMA FRESCO CONGELADO : PLASMA FRESCO CONGELADO : 10-15 10-15

cc/Kg. e n caso de coagulopatia con sangrado cc/Kg. e n caso de coagulopatia con sangrado activoactivo

    PLAQUETAS: PLAQUETAS:

            o Indicado en sangrado activo, conteo de Indicado en sangrado activo, conteo de

plaquetas < 50000 que requieren plaquetas < 50000 que requieren cirugía o procedimientos invasivos , o cirugía o procedimientos invasivos , o en conteo plaquetario < 10000en conteo plaquetario < 10000

o Dosis: 10 - 15 ml/Kg. en < de 20 Kg. y Dosis: 10 - 15 ml/Kg. en < de 20 Kg. y 1 unidad en mayores de 20 Kg. 1 unidad en mayores de 20 Kg.

•   

PREVENCION DE HIPERGLICEMIAPREVENCION DE HIPERGLICEMIA

• Monitorización de glicemia ( o HGT ) cada hora Monitorización de glicemia ( o HGT ) cada hora hasta normalización 80 -120 mg%).hasta normalización 80 -120 mg%).

• Evitar soluciones glucosadas e hiposmolares Evitar soluciones glucosadas e hiposmolares excepto en casos de hipoglicemiaexcepto en casos de hipoglicemia

• Si glicemia > 140 mg% : insulina SC 0.1 UI EV Si glicemia > 140 mg% : insulina SC 0.1 UI EV ( o SC)( o SC)

• Considerar uso de insulina por bomba de Considerar uso de insulina por bomba de infusión si persiste hiperglicemia (0.1 UI/ infusión si persiste hiperglicemia (0.1 UI/ Kg./hora Kg./hora

SOPORTE RENALSOPORTE RENAL

• Mantener presión de perfusión Mantener presión de perfusión adecuadaadecuada

• Fluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./horaFluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./hora• Monitorización diaria de creatinina – Monitorización diaria de creatinina –

electrolitoselectrolitos• De presentarse anuria > 24 horas y/o De presentarse anuria > 24 horas y/o

incremento progresivo y sostenido de incremento progresivo y sostenido de creatinina : considerar diálisis peritonealcreatinina : considerar diálisis peritoneal

SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• Nutrición enteral precoz luego de estabilización Nutrición enteral precoz luego de estabilización hemodinámica hemodinámica

• Utilizar leche materna o formulas estándarUtilizar leche materna o formulas estándar• Iniciar con alimentación en bolos por SNGIniciar con alimentación en bolos por SNGo Inicio : 2.5 -5 cc/Kg. por toma cada 3-4 horasInicio : 2.5 -5 cc/Kg. por toma cada 3-4 horaso Progresión: 2.5 - 5cc/Kg. si residuo gástrico < 20% Progresión: 2.5 - 5cc/Kg. si residuo gástrico < 20%

del ultimo bolodel ultimo boloo Si residuo > 20% : no incrementar volumen del Si residuo > 20% : no incrementar volumen del

bolo, si persiste considerar infusión continuabolo, si persiste considerar infusión continua

SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• Infusión continua : por SNG :Infusión continua : por SNG :o Inicio 1-2cc/Kg./hora Inicio 1-2cc/Kg./hora o Progresión : 0.5 – 1 cc/Kg./hora con Progresión : 0.5 – 1 cc/Kg./hora con

incrementos cada 3-4 horas, si residuo es incrementos cada 3-4 horas, si residuo es menor al volumen infundido en la ultima horamenor al volumen infundido en la ultima hora

o Si residuo es mayor al volumen infundido en Si residuo es mayor al volumen infundido en la última hora : no progresar , si persiste : la última hora : no progresar , si persiste : proquineticosproquineticos

• Proquineticos : metoclorpropamida : 0.1 – 1 Proquineticos : metoclorpropamida : 0.1 – 1 mg/Kgh/dosis cada 6 horasmg/Kgh/dosis cada 6 horas

Shock Séptico Hipotensión

Hipoperfusión Hipoperfusión +MOD

Manejo oportuno yadecuado

• PVC : 8-12 cm•F.Urinario : > 0.5 cc/k/h•Sat VCS-VM : >70%• < F.C. mejoría llenado IV.• Lactato

FLUIDOSPG: Hto 30%

DBT Mx 20 mcg

Mejoría deSupervivencia

Objetivos

Reducción de Mortalidad

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock (Crit Care Med 2004 Vol.32, Nº 3 )

Fluidos

Coloideso Cristaloides (?)

No hay evidenciaque soporte uno uotro.

• No hay estudios prospecivos• Metaanálisis: No demuestran diferencia en evolución.Volumen de Dist:

Mayor cantidadde Cristaloides

Reto de Fluidos

Pasar en 30 min Repetir en relación a rpta

y toleranciaCristaloides: 500-1000 ml

Coloides : 300-500 ml

•

Expansión de volumen • Bajo monitoreo estricto• altos volúmenes/ 24 hr• Aporte/Egresos : no útil para juzgar resucitación con fluidos.

Grado Grado EE

1

2

Vasopresores Cuando Reto de Fluidosno restaura PA y Perfusión Tisular

• Pr Perfusión Mn• Perfusión global:

Lactato

NOREPINEFRINA oDOPAMINA

Cuándo ?Perfusión linealmentedependiente de PA

¿ Cuál es Primera Elección ?

1

2

No usar bajas dosis deDopamina

No diferencia en:F.Orina- F. RenalSupervivencia- Estancia

Arritmias

3

Uso de Vasopresor:Uso de Cateter Art

4

Vasopresina enShock Refractario0.01-0.04 u / min

5 No en IC < 2-2.5 L-m2-m Disfunción cardiaca DC y Flujo Hepato esplácnico

Terapia Inotrópica

Dobutamina

GC bajo con Pr Llenado VIy PAM Normal l

Asociar Dopa o NE

PA bajaMonitoreo GC

MonitoreoPA

1

2IC a nivel predefinidoNo existe beneficiode DO2 supranormal

Objetivo

Nivel adecuado de DO2

Componentes Sanguíneos

GR : Hb < 7¿Cuándo? Hb : 7-mg/dl

¿Cuándo?1

2EritropoyetinaEritropoyetina

No recomendadoen Sepsis para Tto

de Anemia

3 PFC sin sangrado No recomendado

Recomendado en Alteración FC, Sangrado activoPre Qx, Pre procedimientos invasivos

4 Antitrombina

No beneficioPosibilidad sangrado

5 Plaquetas

< 5000 ses5-30 mil crsQx- proc.invasivos

Colocar bolos de Sol Salina o Coloides 20 cc/K , hasta 60 cc/KgCorregir Hipoglicemia - Hipocalcemia

Reconocer Depresión de Sensorio y PerfusiónMantener Vía aérea y establecer acceso vascular según Guías PALS

Dar Hidrocortisona

Titular Epinefrina para Shock Frío y Norepinefrina paraShock Caliente

Epinefrina + VolumenVasodilatador o IPDÈ + Volumen

0-5 min

15 min Shock Refractario a Fluidos

Establecer Acceso Venoso Central e iniciar Dopamina en Infusión Continua

Observar en UCI

Shock Refractario a Fluidos, Resistente a Dopamina

Shock Resistente a Catecolaminas

Riesgo de ISR

No Dar Hidrocortisona

No Riesgo de ISR

PA N, Shock Frío, SVCS < 70% PA baja, Shock Frio,SVCS<70% PA baja,, shock Caliente

Norepinefrina + Volumen

Vasopresina o Angiotensina

Shock Persistente Resistente a Catecolaminas

CSG - Fluidos- Inotrópicos, Vasodilatadores,Vasopresores, Terapia Hormonal: IC:3.3-6

L/m/m2

Shock Refractario

ECMO

60 min

• Llene capilar < 2 • Pulsos normales, sin diferencial entre central y periférico.• Extremidades tibias, • F.Urinario > 1 ml/k/h,• Sensorio normal, • Sat VCS o VM : > 70%,• < Lactato, > EB• Optimizar Precarga : optimiza IC• Si se usa : CSG : IC > 3.3 y < 6 L/m2/min con Presión de Perfusión normal ( PAM - PVC )• Hidrocortisona: reservada a Shock refractario a catecolaminas y a ISR o sospecha de tal ( < 18 mcg/ dl o 496 nmol/l)

Objetivos Terapéuticos :