SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA

DR. FELIX CAMPOS ALCALA

HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA

Definiciones-Consenso ACCP/SCCM

• Infeccion– Respta inflamatoria a

microorganismos,o– Invasion de tejidos

normalmente esteriles

• Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)– Respuesta sistemica auna

amplia variedad de procesos.

• Sepsis– Infeccion mas 2 criterios de SIRS criteria

• Sepsis Severa– Sepsis– Disfuncion de organos

• Shock Septico– Sepsis– Hipotension a pesar de

resuscitacion con liquidos

• Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM)– Funcion alterada de

organos en un paciente agudamente enfermo

– Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

SIRS: Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica

Respuesta clinica producto de un insulto no especifico,

manifestada por 2 de las siguientes hallazgos:

– Temperatura 38°C or 36°C

– FC 90 Lats/min– FR 20/min– Leucograma 12,000/mL o

4,000/mL o >10% inmaduros

• Reciente evidencia indica que existen• alteraciones hemostaticas tambien estaninvolucradas.

• Conllevan a un efecto deletéreo sobre el• endotelio y contractibilidad vascular

GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK

SÉPTICOSÉPTICO

SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 %20-40 % SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 %40-60 %

Bacteremia

INFECCION

SEPSIS SRIS

Otros

Trauma

Quemaduras

PancreatitisOtros

Fungemia

Parasitemia

Viremia

Infección de origen sanguíneo

INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

Sepsis: Mas que solo una inflamación

Infeccion conocida o

Sospechada mas ....– 2 o mas criterios

de SIRS.

Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis

Severe Sepsis

Definida como sepsis asociada a disfunción orgánica conhipo perfusión de órganos y/o hipotensión

Se define hipo perfusión cuandoAcidosis láctica: Lactato venoso>20mg/dl)oliguria(<0.5cc/k/hora)llenado capilar>3segalteración del estado mental hipotensión.

Sepsis y Disfunción Organica Multiple

Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas:

Cardiovascular.Respiratorio GastrointestinalRenalNeurológicoHematológico Hepático

Síndrome de disfunción orgánica múltiple.MODS

• Es una lesión de causa inflamatoria que se

produce cuando las defensas del huésped

contra la respuesta inflamatoria son

sobrepasadas.

• No es necesaria la infección para que se

produzca el síndrome

FISIOPATOLOGIA

SHOCK DEFINICION:

• Síndrome resultado de una hipoperfucion e hipoxia tisular sistémico.

METABABOLISMO ANAEROBICO

ACIDOSIS LACTICA

FALLA ENERGETICA CELULAR

MUERTE CELULAR

OXIGENACION ARTERIAL PERFUSION TISULAR

HIPOXIA TISULAR

MECANISMOS DE DAÑO ORGANICOMECANISMOS DE DAÑO ORGANICOINFLAMACIONINFLAMACION

DAÑO TISULAR

2.-O

2.-O

2.-O

OH .NADPH

XO

CitoquinasEnzimasEAO

O2

2

2PLA

TxALTB

24

PGI

NOS

NO

Lipoperoxidación

C3aC5a

AUMENTO DEL TONOVASOMOTOR

Ca

NOSNOONOO

células endoteliales

PMN

ATP

Hipoxant ++

AcidoAraquid.

-

oxidasa

AgregaciónPlaquetaria

Fe

.

.

IntegrinasSelectinasICAM

PAF

ActivaciónComplemento

Endotelina IL-1IL-6TNF

MECANISMOS DE DAÑO ORGANICOMECANISMOS DE DAÑO ORGANICOINJURIA POR REPERFUSIONINJURIA POR REPERFUSION

XANTINA ACIDO URICOXO XO

ATP

ADP

AMP

ADENOSINA

INOSINA

HIPOXANTINA

ISQ

UE

MIA

.H2O2

HOSOD

Quimiotaxis

INJURIATISULAR

O2 O2.

REPERFUSIONNADPHoxidasa Neutrofilos Proteasas

SEPSIS Y GESTACIÓNFISIOPATOLOGIA

INFECCIÓN (BACTERIAS, HONGOS, PARÁSITOS, VIRUS)

MULTIPLICACIÓN DE (BACTEREMIA, FUNGEMIA, PARASITEMIA, VIREMIA)

ORGANISMOS

PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN (GRAM +: exotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas y peptidoglicános;

DE PRODUCTOS BACTERIANOS (GRAM - : endotoxínas, formilpéptidos y proteasas)

ESTIMULACIÓN DE MEDIADORES DEL (Macrófagos y monocitos liberan Citocinas)

SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO E INESPECÍFICO [TNF, IL1, IL6, IL8, factor activador, de plaquetas] que activan: cascada de la coagulación, sistema del complemento,

SRIS (DAÑO ENDOTELIAL) agregación plaquetaria, metabolismo del ácido araquidónico, agregación y degra- nulación de neutrófilos, producción de

HIPOTENSION; DISFUNCIÓN DE gamma interferón y factor estimulante

ÓRGANOS Y SISTEMAS (SDOM , MUERTE) de colonias por linfocitos)

• .

• .

• .

• .

Activadores:

– LPS (gram -)

– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

Bacteria

LPS

Macrófago

Linfocito

PMN

+IFN+IL2+IL3- IL4

IL 1 TNF IL 6

PAFProteasasRadicales libresEicosanoides

Celula endotelial

ICAM, ELAM

11

IL-1

Estímulos celulares:

– Monocito/Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y NK– Células endoteliales y fibroblastos

Respuesta a los Patógenos

Estímulos humorales:

– Sistema de la coagulación– Sistema de la fibrinolisis– Sistema de la quininas– Sistema del complemento

Lesion celula endotelialLesion celula endotelial

ENDOTOXINAENDOTOXINA

ElastasaElastasa

Radicales Radicales libreslibres

TNFTNF

IL-1IL-1

PAFPAFLTBLTB44

LTCLTC44/D/D44/E/E44

PGSPGSTxATxA22

MacrófagMacrófagooMacrófagMacrófagoo

C3C3aa /C5 /C5aa

Polimorfismo genético(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras)

– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces

– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO

• Factores genéticos determinantes mayores de susceptibilidad muerte.

• Polimorfismo recptores de FNT – IL1- TLRs.

• Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias diferencian una respuesta a la infección.

MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA

SEPSIS

inmunocompromiso

+ infección septicemia

terapia antibiótica inadecuada

inducción de formas bacterianas filamentosas

alta masa bacteriana

gran liberación de endotoxinas

Shock SépticoShock

Sépticootros factores

otros factores

EFECTOS BIOLÓGICOS

Insuficiencia de la microcirculación Vasodilatación y vasoconstricción de

arteriolas y vénulas CID Shunts periféricos Microembolización de agregados en

arteriolas y lesión del endotelio Aumento de la SvO2 Hiperlactacidemia Anómalo comportamiento de la curva

DO2/VO2

Sepsis Materna

• Síndrome Clínico con una respuesta inflamatoria sistémica asociada a un foco de infección durante la gestación y puerperio.

SEPSIS Y GESTACIÓN

EPIDEMIOLOGIA

• El 70% de los fallecimientos de las gestantes por infección son evitables

SEPSIS Y GESTACIÓN

EPIDEMIOLOGIA• Gestante en Potencial Riesgo

• Portadora de enfermedad crónica

inmunosupresora (diabetes, corticoterapia,

tuberculosis, desnutrición, neoplasia, SIDA,

etc) ó instrumentación o manipulación de

la vía genito-urinaria (terapéutico o

maniobra abortiva).

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE GESTACIÓN IMPLICANCIAS EN EL MANEJO HEMODINAMICO

• La disminución fisiológica de la RVS en la gestante predispone al colapso cardiovascular y shock durante la sepsis.

• En la resucitación con fluidos hay un riesgo incrementado de sobrecarga hídrica por la disminución de la presión coloidosmótica y la disminución de la compliance ventricular izquierda.

• Puede ser necesario iniciar tempranamente terapia vasopresora durante la resucitación con fluidos

• La posición decúbito lateral izquierdo mejora el gasto cardiaco en un 20 % optimizando la perfusión materna y fetal.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE GESTACIÓN

IMPLICANCIAS EN EL MANEJO FETAL

• El feto en el vientre materno debe ser considerado como un tejido u órgano materno, de forma tal que la dinámica uterina pretérmino y las alteraciones en los LCF (si se descartan otras causas) deben considerarse como una manifestación de hipoperfusión tisular

Parametros Hemodinamicos normal en el tercer trimestre• Factor Valor Medio Cambio de la no • embarazada

Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No CambiaPresión venosa Central 4 +/- 2.5 No cambiaPresión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No cambiaGasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min. 30-50% aumentoResistencia vascular sistémica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuyeResistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS RENALES DURANTE

GESTACIÓN IMPLICANCIAS

• La incidencia y gravedad de cistitis y

pielonefritis en las mujeres, aumenta

durante el embarazo.

• Niveles de Creatinina mayores a 0.8 mg./dl

deben considerarse como disfunción renal.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEMATOLOGICOS DURANTE LA

GESTACIÓNIMPLICANCIAS DIAGNOSTICAS

• Niveles de fibrinógeno por debajo de 400 mg/dl deben ser considerados como disfunción hematológica

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN

IMPLICANCIAS EN EL MANEJO OXIGENATORIO

• La disminución de la reserva de

oxígeno se traduce en escaso

tiempo para la intubación.

• La disminución de la compliance

pulmonar y CRF durante el

embarazo así como la disminución

de la Pa O2 dificultan el manejo en

el SDRA

AGRESION

RESPUESTA LOCAL

CitoquinasMacrófagos Células endoteliales

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

SIRSSIRSENDOCRINO HEMATOLOGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMON

INTESTINO METABOLICO

Fase IFase I

Fase IIFase II

Fase IIIFase III

RIÑONRIÑON

SDMO/SFMOSDMO/SFMO

Epidemiología

• Prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dados, mientras:

Incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una población especificada.

Epidemiología

• Prevalencia de bacteriemia en poblaciones obstétricas y ginecológicas internados: 0.2 - 0.7 %.

• Bacteriemia ocurre: 5-10% pacientes mujeres con corioamnionitis aguda, pielonefrítis ó endometritis post. parto y de ellas el 4 al 5 % desarrollan sepsis ó shock séptico y mueren un 3%.

Epidemiología

• La mortalidad del shock séptico en la población no embarazada es mucho mayor.

• La mortalidad del shock séptico en esta población es del 20 al 50 % y depende de la condición clínica subyacente.

Epidemiología

• Aunque el pronóstico de la paciente embarazada es mejor que para el resto de la población general , el embarazo la coloca en una situación de mayor riesgo de desarrollar shock séptico y es mas intolerante a sus consecuencias que si no estuviera embarazada.

Razones para un mejor pronóstico

1. Mas jóvenes

2. Naturaleza transitoria de la bacteriemia en infecciones obstétricas.

3. Microorganismos menos tóxicos.

4. Sitio primario de infección mas accesible al tratamiento.

5. Condición clínica previa buena sin antecedentes de enfermedades crónicas

Prevalencia de los diferentes causas de shock séptico en la embarazada

Infección• . Endometritis porcesárea• Pielonefritis• Aborto séptico • Endometritis post. Parto

vaginal• Infecciones de la herida• Corioammionitis• Neumonía• Síndrome de shock toxico

Prevalencia ( % )• 70 –85• 1-4• 1-2• 1-4

• 1-2• 0.5 – 1• 2• < 1

Origen de Microorganismos que causan sepsis ginecologíca y

obstetrica.• Origen Vaginal :

– Peptostreptococcus spp

– Bacteroides bivius– Streptococci Grupo B– Gardnerella vaginahis– Mycoplasma hominis– Staphylococcus

aureus• Origen Intestinal:

– Escherichia coli– Enterobacter spp– Clostridium spp– Bacteroides fragilis

• Sexualmente transmitido:– Neissenia Gonorrhoeae– Chlamydia trachomatis

• Hematogenia:– Listeria monocytogena– Campylobacter spp.– Streptococcus grupo A

Organismos responsables para Bacteriemia en pacientes obstétricos

(Lista en orden de prevalencia)• Escherichia coli• Estreptocococ grupo B• Bacteroides spp.• Anaerobios gram positivo

– Peptococcus spp.– Peptostreptococccus spp– Clostridium perfringens

• Otros organismos gram positivos– Estreptococo Grupo A– Enterococo aureus– Listeria monocitogena

• Otros organismos gram negativo– Klebsiella Pneumoniae– Enterobacter spp.– Proteus spp.– Pseudomonas aeruginosa

Causas Bacterianas de sepsis en la paciente obstétrica

• Bacilos gram negativos ( entero bacteriaceac)• Escherichia coli• Especies de Klebsiella• Especies de serratia• Especies de enterobacter• Cocos grampositvos • Streptococcus pyogenes (grupos A)• Streptococccus agalactiae ( Grupo B)• Streptococcus faecalis (Enterococcus grupo D)• Staply lococcus aureus• Anaeróbicos obligados• Bacteroides fragilis• Especies de provotella spp(antes especies de bacteroides)• Especies de peptostreptococci• Clostridium perfingens• Especies de fensobacterium.

PatógenosPrevalencia ( % )

20

30

50

Mecanismos de Defensa

1. Liberación de citosina derivadas de macrófagos.

2. Activación de la vía de complemento.

3. Activación de la cascada de coagulación

Mediadores Químicos en la inflamación

1. Aminas vasoactivas : Histamina, serotonina.2. Mediadores químicos del plasma:

Sistema de las ciminas Sistema del complemento Sistema de la coagulación

3.- Derivados del ácido araquidonico:a) Prostaglandinas

• Ciclo oxigenasas PGC2; PGH2• PGT2 o prostacilina• Tromboxano A2• PGE2, PGD2; PGF2

b) Leucotrienos4.- FAP ( Factor activador de las plaquetas)5.- Productos Lisosomicos de los Leucocitos6.- Citoquinas7.- Otros

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico

Se dividen:

1. Shock temprano (caliente); hiperdinámico

• RVS disminuida y GC normal ó elevado.• Al inicio hipovolemia (dilatación A-V) pérdida

plasma EV a causa del daño endotelial. Taquicardia. RVS baja ( +- 400 dinas . s / cm/5. m2)

• V.N.: En el embarazo: 1,210 +- 266 dinas. s / cm/5 . m2

• Diferencia A-V disminuida ( acidosis láctica).

2. Shock tardío (frió) GC; ↑ RVS (poscarga); disfunción miocárdica.• En este estadio la perfusión tisular esta inadecuada

y no responde a fluido terapia( inotropicos)

3. Shock final ( irreversible)• Hipotensión refractaria.• No responden al tratamiento (fluidos y agentes inotropicos o vasoactivos)• Daño irreversible de órgano terminal.

Complicaciones Especificas en el embarazo

• Efectos Renales: – Proteinuria mínima– NTA– Depósitos de complejos inmune (IqG; IgM; C3 y Ag Bacteriano)– GMN proliferatina difusa– Nefritis intersticial

• Efectos Hematológicos:– CID– Reacción de Schewartaman generalizadas– Leucocitosis Neutrofilica– C3a activado sustancia responsable– Neutrofilia mayor 50,000 / mm3 debida a factores estimulantes de

colonias– Neutropenia ( pronostico pobre)

Efectos fetales

• El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre

• Disminución del flujo útero- placentario• Determina:

1. Incremento contracciones uterinas2. Hipoxia fetal3. Acidosis4. Trabajo de parto prematuro

Ojo: Recordar que el mejor tratamiento para el feto es mejorar la condición materna.

Sepsis post parto ( ATB)

• Sitios mas comunes de infección:– Productos retenidos de la concepción– Micro abscesos uterinos– Heridas infectadas– Trombosis sépticas de la vena pélvica

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe

basar en la sospecha de infección y en la presencia de

manifestaciones clínicas características

• Factores basales:

– Edades extremas

– Inmunocompromiso• Tx• Neos• Politrauma• Enfermedad de la célula enferma• Esplenectomía• Quemadura • Quimioterapia, radioterapia• Alcoholismo• Malnutrición• Diabetes• Fallo hepático• Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo endotraqueal

• Manifestaciones clínicas:– Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales

• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia (medicación)– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)– Alterada situación mental– Petequias, equimosis (CID)– Específicos: según localización de la infección

Clínica

MANIFESTACIONES CLINICAS

Comprometen múltiples órganos y sistemas:

• Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.• Cardiovascular: Depresión del miocardio

producto de la cascada inflamatoria.• Respiratorio: SDRA.• Gastrointestinal: disfunción hepática,

ulceras de estrés.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica.

• Hematológico: CID - trombosis microvas.• Metabólico: Gasto energético aumentado,

resistencia la insulina periférica.• Oxigenación: disminución de la entrega de

oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

Sistema Orgánico Hallazgos Clínicos Mecanismos

Pulmonar SDRAInfiltrados difusos bilaterales en la placa de tórax

Permeabilidad vascular aumentada

HipoxemiaPECP normal (< 18 mmHg) Daño endotelial

Renal : Oliguria < 30 ml/hHipotensión y vasoconstricción renal

NTA Fe Na > 2; Hipoxia CorticalNefritis Intersticial Na U > 40 mEq/L Mediada por inmunidad

Hematológico

Elevación PDF; TP, TPT Disminución plaquetas y fibrinogeno

Activación del factor de HAGEMAN por efecto de la endotoxina

CID Sangrado espontáneoLeucocitosis > 20,000 cel/ul Reclutamiento sust. Liberada

Neurológico:Somnolencia, coma, agresividad( Hipoxia)

Flujo Sanguíneo cerebral disminuido

Cambios en el estado mental Hipoxia

Sistemas organicos afectados por el shock séptico

LABORATORIO: inespecífico

– Leucocitosis con desviación izda– Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)– Granulación tóxica de los neutrófilos– Trombocitopenia– CID bioquímica– Resistencia a la insulina– Hipertrigliceridemia– Acidosis metabólica

LABORATORIO: específico

– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)

• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• Factor estimulante de colonias granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...

TRATAMIENTO

SEPSIS. PREVENCION

• USO RACIONAL DE PROCEDIMIENTOS

• USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

• PROFILAXIS ANTIBIOTICA APROPIADA

• DECONTAMINACION SELECTIVA

TERAPIA EN SEPSIS

• Reconocimiento temprano sepsis clave para un tratamiento exitoso:

- cambios en la esfera mental. - conteo de células blancas

neutrofilos. - ↑ glicemia.• La carencia de una fase de respuesta

aguda se asocia con una alta mortalidad

MANEJO. Shock Distributivo

La primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio)

Antibióticos Foco quirúrgico Inotropos y vasopresores

Manejo del paciente séptico (SSC)• Surviving Sepsis Campaign (2002) establece recomendaciones basadas en la evidencia

científica disponible, pretende disminuir la mortalidad por sepsis grave y shock séptico.

A. Resucitación inicial L. Sedación / analgesia / relajación

B. Diagnóstico M. Control glucémico

C. Antibioterapia N. Terapia de sustitución renal

D. Control del foco séptico O. Bicarbonato

E. Fluidoterapia P. Profilaxis de TVP

F. Vasopresores Q. Profilaxis de úlceras de estrés

G. Inotrópicos R. Limitación del esfuerzo terapéutico

H. Corticoides S. Particularidades en pediatría

I. Proteína C activada recombinante humana

J. Hemoderivados

K. Ventilación mecánica

Resucitación inicial• La hipoperfusión que se asocia a la sepsis severa requiere

tratamiento agresivo y precoz.• Se recomienda una resucitación precoz guiada por objetivos

(RPGO) en las primeras 6 horas:• PVC 8-12mmHg (12-15 mmHg en ventilación mecánica)• PAM ≥65mmHg• Diuresis ≥0,5ml/kg/h

• SvO2 ≥70%

• Para obtener la SvO2 objetivo, recurriremos a volumen (hasta PVC 8-12mmHg)

• concentrados de hematíes (hasta Htco 30%)

• DBT (hasta 20 μg/kg/min)• Estas medidas se asocian a un importante aumento de la

supervivencia (NNT 6)

Diagnóstico

• Obtener al menos dos hemocultivos. Valorar otros cultivos en función de la clínica.

• Determinar el foco de infección (muestras, pruebas radiológicas, hemos de catetéres insertados >48h …)

Antibioterapia• Iniciar en la primera hora tras el diagnóstico de sepsis

severa/shock séptico, tras obtener muestras.• Elección en función del microorganismo sospechoso,

penetración en el foco, patrón de sensibilidad, …• Via i.v. patógenos más probables. Patrones de la comunidad, el hospital, la sala. Con adecuada penetración. Historia del paciente.

Función renal y hepática.• Amplio espectro (uno o + ATB), aunque a la luz de los

resultados microbiológicos (determinación del germen y su sensibilidad) deberemos desescalar. Duración del tratamiento: generalmente 7-10 días.

Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empírico

Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes

Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido

(monoterapia con carbapenemes)

Sepsis en anesplénicos

Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina

Sepsis en neutropénicos

Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

Control del foco

• Salvo emergencia quirúrgica, el drenaje/desbridamiento del foco se realizará tras la reanimación inicial.

• En caso de sepsis grave/shock séptico de origen desconocido, se recomienda retirar los accesos vasculares

• No existe evidencia a favor de coloides/cristaliodes.

• Dosis: 500-1000 ml crist / 300-500 ml coloides durante 30 min, repetir según respuesta y tolerancia.

• Vigilancia en la aparición de edema• Si con volumen no se restablece la TA y

perfusión periférica, añadir vasopresores.

Fluidoterapia

Vasopresores• Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la

hipotensión/hipoperfusión• Tambien en el caso de urgencia vital (cuando la

situación de hipovolemia se está corrigiendo).• Posible pérdida de la autorregulación (la perfusión

se hace dependiente de la presión arterial)• Canalizar arteria para valorar respuesta.• De elección: NA / DOPA (esta última a dosis bajas no

tiene utilidad como protector de la función renal).• Si respuesta inadecuada a pesar de dosis altas,

considerar vasopresina 0.01- 0.04 U/min (precaución en cardiópatas o en situación de bajo gasto).

Inotrópicos

• Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de

una resucitación adecuada.• Dobutamina (se puede asociar a NA)• Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo

no es eficaz.• DBT si bajo gasto a pesar de fluidoterapia

adecuada, añadiendo vasopresores si coexiste hTA.

• No existe un objetivo arbitrario de GC a

alcanzar.

SEPSIS. USO DE AMINAS SIMPATICOMIMETICAS

• Dopamina:» dosis: 2-25 ugr/Kg/min» regular dosis cada 15-20 min» objetivos:

» mantener presion sistólica > 90 mm Hg» flujo de orina > 0.5 ml/Kg/h

• Dobutamina:» dosis: 2-25 ugr/Kg/min» titular como dopamina

• Norepinefrina» 0.1-0.2 ugr/Kg/min como dosis de test

» mantenimiento 0.05 ugr/Kg/min

Representación cualitativa de los efectos de agentes simpaticos

Mimeticos en la fisiología materna y fetal.

Agentes PSA materna GC materna Perfusión Oxigenación

Placentaria Fetal

• Dopamina + + +/- -• Dobutamina +/- + - -• Norepinefrina + + - -• Epinefrina + + - -• Efedrina + + + +

+ : Aumento ; - : Disminuye; +/- variable

Corticoides

• Recomendados en shock séptico que precisa vasopresores para mantener TA.

• Actocortina 200-300 mg/d fraccionado en 3-4 dosis durante 7 días (+- 50 μg/d fludrocortisona).

• Algunos recomiendan test de ACTH (250μg) para identificar respondedores (>9μg cortisol a los 30-60min)

Hemoderivados• Transfundir si Hb <7g/dl (exceptuando

↓SvO2 en las 6 1ªs h o situaciones clínicas concretas)

• No se recomienda EPO (salvo que coexista otra indicación). No PFC para corregir coagulopatía salvo sangrado / intervención prevista.

• Transfusión de plaquetas: <5000 / <30000 + riesgo de sangrado / <50000 + intervención prevista.

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Sedoanalgesia/relajación

Basada en protocolos y escalas estandarizadas. En caso de sedoanalgesia en perfusión continua, se recomiendan interrupciones diarias.Evitar en lo posible los relajantes y, si se usan, monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular.

Control glucémico

Sólo en caso de fracaso renal agudo. No preferencia entre HD convencional y HFVVC, salvo IHD.

Terapias de sustitución renal

Protocolo nutricional (preferentemente N Enteral).Mantener glucemia <150mg/dl.Mejora el pronóstico con el control estricto (cifras de 80-110mg/dl).

Bicarbonato

En caso de acidosis por hipoperfusión con pH <7.15

Profilaxis de TVP y úlceras de estrés

Utilizar HNF/HBPM (emplear dispositivos físicos si están contraindicadas).Se recomiendan anti-H2 / IBP?

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Tratamiento basado en la fisiopatología

Se han ido testando numerosas estrategias. Ensayos fase II prometedores y fase III desalentadores.

Neutralización de productos bacterianos

Ac anti-LPS: se retiró del mercado.

Ac anti-CD14 o bloqueo del Toll-like Receptor con análogos del lípido A: ensayos en curso.

rhBPI (bactericidal/permeability increasing protein): prometedor, al menos en sepsis meningocócica.

HDL y lipoproteínas similares (aclaran el LPS de la sangre): ensayos en curso.

Hemofiltración: pequeño beneficio con columnas absorbedoras específicas para LPS.

Plasmaféresis: elimina mediadores y productos bacterianos, sustituyéndolos por Ig y fact de coag. En un estudio (poco consistente desde el punto de vista estadístico) disminuyó la mortalidad.

Sistema inmune

Endotelio

CoagulaciónMicroorganismo

Productos bacterianos (LPS, peptidoglicano y ác lipoteicoico)

Reconocimiento por células inmunocompetentes(CD-14, Toll-like Receptor)

Liberación de citoquinas y activación de distintas estirpes celulares

FRACASO ORGÁNICO

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Tratamiento basado en la fisiopatología

Neutralización de citoquinas

Ac anti-TNF, anti-TNF Receptor, anti-IL-1, anti-PAF,…

Ninguno demostró beneficio estadísticamente significativo.

Actuación sobre la coagulación

ATIII: aumentaron las complicaciones hemorrágicas. Tendencia a la mejoría no significativa en aquellos que no recibieron heparina.

Inhibidores del factor tisular o del PAF: no beneficio demostrado.

rhAPC: recomendada por la SSC, salvo contraindicación, en la sepsis con peor pronóstico: APACHE II ≥25, shock séptico, SDRA, fracaso de ≥2 órganos.

Modulación del sistema endocrino corticoides

Futuro Identificación de polimorfismos genéticos predictores de susceptibilidad a formas de sepsis más graves o de buena respuesta a terapias específicas.

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Evidencia estadística

rhAPC

Pequeños beneficios en la mortalidad se transforman en muchas vidas salvadas, dada la alta y creciente incidencia de sepsis grave (100-300 casos/100000 hab/año).

Es la primera causa de muerte en las Unidades de Críticos.

Una minoría de las medidas recomendadas por la SSC están avaladas por ensayos clínicos de calidad(recomendaciones de grado A y B). Una de ellas es la que apoya el uso de la rhAPC.