SEPSIS SEVERA

Y SHOCK SÉPTICO

Dr. José Pinto Llerena

R1 Medicina Interna

CHMDRAAM

Junio 2012

TEMAS A TRATAR• Introducción

▫ Historia de la sepsis▫ Definiciones▫ Factores de riesgo▫ Epidemiología▫ Fisiopatología

Surviving Sepsis Campaign▫ Generalidades▫ Resucitación inicial▫ Diagnóstico▫ Antibioticoterapia▫ Control de la fuente ▫ Terapia con líquidos▫ Vasopresores▫ Inotrópicos▫ Corticoesteroides▫ Proteína C Activada recombinante

humana▫ Componentes sanguíneos

• Terapia de Soporte para Sepsis Severa▫ Ventilación mecánica▫ Sedación, analgesia y

bloqueo neuromuscular▫ Control glucémico▫ Reemplazo Renal▫ Bicarbonato▫ Profilaxis para Trombosis

venosa ▫ Profilaxis para úlcera de

estrés▫ Descontaminación

Digestiva selectiva

INTRODUCCIÓN

HISTORIA DE LA SEPSIS

•Etimología▫Griega → sipsis▫Putrefacción o Descomposición

Reseña Histórica

• 2735 a.C. ▫Emperador Chino Sheng Nung.

• 1862 d.C.▫Egipto → Papiro de Smith

• Siglo 18 ▫ John Pringle → Anti-sepsis

• Siglo 19 ▫ Ignaz Semmelweis → Técnicas anti-sépticas en

puérperas▫Louis Pasteur → estreptococos como causa de

sepsis puerperal.Hernández Botero, J.. Recuento histórico y análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.

Definiendo Sepsis

SIRS SEPSIS Sepsis Severa

Shock Séptico

Shock Séptico

Refractario

FOMS

Definiendo SepsisSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

Desórdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o cirugía.Dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC2. Fc >90 lat/min3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32

mmHg4. GB >12,000 cells/mm3, <4000

cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.

Definiendo SepsisSEPSIS

Síndrome clínico que asocia una respuesta inflamatoria sistémica exacerbada a un foco infeccioso

Dos o más de los criterios de SIRS con un foco infeccioso confirmado o sospechado

1. Temperatura >38.3ºC o <36ºC2. Fc >90 lat/min3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32

mmHg4. GB >12,000 cells/mm3, <4000

cells/mm3, o >10 % bandas o formas celulares inmaduras.

Definiendo Sepsis

SEPSIS SEVERA

Sepsis + al menos 1 signo de hipoperfusión o disfunción orgánica

1. Áreas de piel moteada2. Llenado capilar ≥3 seg3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos una hora o terapia

de reemplazo renal.*4. Lactato >2 mmol/L5. Cambios abruptos en el estado mental6. Electroencefalograma (EEG) anormal7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL8. Coagulación Intravascular diseminada9. Lesión pulmonar aguda (ALI) o síndrome de distrés

respiratorio(ARDS)10. Disfunción cardíaca por ecocardiografía o medición

directa del índice cardíaco

*Surviving Sepsis Campaign 2008 : al menos 2 hrs.

Definiendo Sepsis

SHOCK SÉPTICO

Sepsis Severa + uno o ambos criterios a continuación:

1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

Definiendo SepsisSHOCK SÉPTICO REFRACTARIO

Presenta los siguientes criterios: 1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, or adrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

SIRS INFECCIÓN SEPSIS

Disfunción orgánica aguda

SEPSIS

Sepsis severaSepsis

Severa

Hipotensión no revertida con líquidos

SHOCK SÉPTICO

Falla Orgánica Multisistémica

Disfunción orgánica

progresiva

+ Primaria+ Secundaria

PO2/FiO2Creatinina Sérica

Conteo plaquetarioEscala de Glasgow

Bilirrubina SéricaFc ajustada a la

presión, (Fc x PVC/PAM)

FACTORES DE RIESGO

EPIDEMIOLOGÍA

Variable Datos RelevantesIncidencia 1970→ 164,000 casos en USA

2000→ 650,000 casos ≥ 65 años → 60 % casosAfro-americanos ↑↑Invierno ↑↑

Patógenos Gram positivos ↑↑Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de

mortalidadMortalidad 20 a 50 %

↓↓Primeros 6 meses

Fisiopatología

SEPSISPared celular bacteriana(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipéptido y ác lipoteicoico)

Productos bactericanos(enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A , proteína M)

TNFᾳ IL-1

Fiebre, hipotensión, leucocitosis

Citoquinas Proinflamatorias

CD-14

Complemento

Polimorfismo nucleótido simple (SNP)

Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INFу, Ligandos lipopolisacáridos, HSP- 10, ECA-1, caspasas.

apoptosis

Isquemia tisular

Lesión citopática

NO

↓ O2

INMUNOSUPRESIÓN

Coagulación y Fibrinólisis

SEPSIS

HipotensiónShock Distributivo

↓ADH↑ NO

↑ P End↓ RVP

Lesiónendotelial

Edema alveolar e intersticial

ARDSALI

Translocación bacteriana y endotoxina

SER hepático

Lesión Renal Aguda

Necrosis tubular agudaHipotensiónVasoconstricciónCitocina s inflamatorias

Encefalopatía

Diseminación hematógena

Cambios metabólicos

Barrera hematoencefálica

DIAGNÓSTICO INICIAL

•Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.

•Historia clínica y examen físico dirigidos

•Prioridad es la resucitación inicial.

“CAMPAÑA PARA LA SUPERVIVENCIA A LA SEPSIS

Y EL SHOCK SÉPTICO”

Clasificación de la Evidencia

CALIDAD

A Alto

B Moderado

C Bajo

D Muy Bajo

FUERZA

1 Fuerte

2 Débil

Determinación de la calidad de evidencia

Metodología

A. Estudios aleatorizados controlados (RCT)

B. RCT de bajo grado o estudios observacionales de alto grado

C. Estudios observacionales bien realizados

D. Serie de Casos u Opinión experta

Factores que disminuyen la fuerza de la evidencia

1. Pobre calidad de planeamiento e implementación de RCT.

2. Inconsistencia de los resultados

3. Evidencia indirecta

4. Imprecisión de los resultados

5. Alta probabilidad de error

Principales factores que aumentan la fuerza de la evidencia

1. Mayor magnitud de efecto

2. Mucho Mayor magnitud de efecto

3. Gradiente de dosis respuesta

CRITERIOS DE SEPSISVARIABLES GENERALES

Fiebre (>38.3°C)Hipotermia (36°C)Fc = 90/min o 2 DE encima de VN para la edadTaquipneaAlteración del estado mentalEdema significativo o balance líquido positivo (20 mL/kg en 24 hrs)Hiperglicemia (140 mg/dL o 7.7 mmol/L)en ausencia de diabetes

VARIABLES INFLAMATORIAS

Leucocitosis > 12,000

Leucopenia < 4,000

GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras

Proteína C reactiva plasmática (PCR) > 2 DE por arriba de VN

Procalcitonina plasmática > 2 DE por arriba de VN.

CRITERIOS DE SEPSIS

VARIABLE HEMODINÁMICA

Hipotensión arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70 mm Hg; o ↓PS > 40 mm Hg en adultos o < 2 DE por debajo de VN para la edad.)

VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICAHipoxemia arterial ( Kirby <300)

Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr ó 45 mmol/L al menos 2 hrs.)↑ creatinina (>0,5 mg/dL)

Alteración de coagulación (INR >1,5 o PTT >60 seg)Íleo

Trombocitopenia (<100,000/uL)

Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)

VARIABLE DE PERFUSIÓN TISULAR

Hiperlactacidemia Disminución de llenado capilar o moteado

CRITERIOS DE SEPSIS

SEPSIS SEVERA

1. Hipotensión inducida por sepsis2. Lactato mucho mayor que el límite superior del VN.3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitación con

líquidos4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumonía5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumonía6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)8. Conteo plaquetario <100,0009. Coagulopatía (INR >1.5)

RESUCITACIÓN INICIAL

• Recomendación fuerte “Se Recomienda”oRecomendación débil “Se Sugiere”

• Iniciar resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si aún no puede ser admitido a UCI• Evidencia 1C

RESUCITACIÓN INICIAL

Metas de Resucitac

ión

Evidencia 1C

o Si no se consigue el objetivo de saturación venosa de O2:

a) Considerar más fluidosb) Transfundir GRE para mantener hematocrito ≥30%

y/oc) Iniciar infusión de dobutamina, máximo 20 ug/kg/min

o Evidencia 2C

DIAGNÓSTICO

• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la administración de los antimicrobianos▫Evidencia 1C

DIAGNÓSTICO Realizar estudios de imagen lo más

pronto posible para confirmar o descartar cualquier fuente de infección, si es seguro hacerlo.▫Evidencia 1C

ANTIBIOTICOTERAPIA

•Comenzar antibióticos IV tan pronto como sea posible y siempre en la primera hora de reconocer una sepsis severa y shock séptico.▫Evidencia 1D y 1B

•Amplio espectro: uno o más agentes activos contra bacterias/hongos y con buena penetración al foco infeccioso▫Evidencia 1B

ANTIBIOTICOTERAPIA

•Revaluar el régimen antimicrobiano diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos.▫Evidencia 1C

oConsiderar terapia combinada en infección por pseudomonaoEvidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIAoConsiderar terapia empírica combinada

en pacientes neutropénicosoEvidencia 2D

oTerapia combinada ≤3-5 días y disminución gradual de la dosis siguiendo susceptibilidadesoEvidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA

•Duración de la terapia típicamente limitado a 7-10 días, más tiempo si la respuesta es lenta, foco infeccioso no drenable o déficit inmunológico• Evidencia 1D

•Detener terapia antimicrobiana si no se encuentra causa infecciosa.▫Evidencia 1D

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

•Un sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio.▫Evidencia 1C y 1D

•Implementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa.▫Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

•Evaluación formal del paciente para un foco de infección para establecer medidas de control.▫Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

•Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica.▫Evidencia 1 D

•Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado.▫Evidencia 1C

Restitución de Líquidos

•Usar cristaloides o coloides ▫Evidencia 1B

•PVC ≥ 8 mm Hg (≥12 mm Hg si tiene ventilación mecánica)▫Evidencia 1C

•Usar técnicas para administrar fluidos mientas esté asociada a mejoría hemodinámica.▫Evidencia 1D

Restitución de Líquidos

•Administrar 1 L de cristaloides o 300-500 mL de coloides por 30 mins. Aumentar la velocidad de infusión si se sospecha de hipoperfusión por sepsis.▫Evidencia 1D

•La velocidad de infusión debe reducirse si la presión de llenado cardíaco aumenta sin mejoría hemodinámica▫Evidencia 1D

VASOPRESORES•Mantener PAM ≥65 mm Hg

▫Evidencia 1C

•Noradrenalina y dopamina por vía central son los vasopresores iniciales de elección▫Evidencia 1C

oAdrenalina, fenilefrina o vasopresina no deberían ser administrados en el shock séptico oEvidencia 2C

VASOPRESORESoUsar adrenalina como agente de primera elección

en shock séptico cuando la PA no ha respondido adecuadamente con DA o NA.oEvidencia 2B

• No usar bajas dosis de DA para protección renal▫Evidencia 1 A

• En pacientes que requieren vasopresores se deberá insertar una línea arterial tan pronto como sea posible▫Evidencia 1D

TERAPIA CON INOTRÓPICOS

•Usar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica ▫Evidencia 1C

•No incrementar el índice cardíaco a niveles supranormales.▫Evidencia 1B

USO DE CORTICOIDESoConsiderar hidrocortisona IV para adultos

con shock séptico cuando la hipotensión responde pobremente a la resucitación adecuada con líquidos y vasopresoresoEvidencia 2C

oPrueba de estimulación con ACTH no se recomienda para identificar pacientes que deban recibir hidrocortisona.oEvidencia 2B

USO DE CORTICOIDESoSe prefiere Hidrocortisona a dexametasonaoEvidencia 2B

oFludocortisona (50 ug VO x día) puede ser incluido como alternativa a hidrocortisonaoEvidencia 2C

oPueden retirarse los corticoides una vez que los vasopresores dejen de requerirse.oEvidencia 2D

USO DE CORTICOIDES

•Hidrocortisona <300 mg/día▫Evidencia 1 A

•No usar corticoides para tratar sepsis en ausencia de shock a menos que el paciente presente causa previa para hacerlo.▫Evidencia 1D

Proteína C activada recombinante humana•Los pacientes adulto con sepsis severa y

bajo riesgo de muerte no deberían recibirlo▫Evidencia 1 A

oConsiderar esta terapia en adultos con disfunción orgánica y alto riesgo de muerte por sepsis, si no hay contraindicacionesoEvidencia 2B y 2C

PRODUCTOS SANGUÍNEOS

•Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL (<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en adultos.▫Evidencia 1B

•No usar eritropoyetina para tratar anemia relacionada a sepsis. Sólo se usará por otras razones.▫Evidencia 1B

•No usar terapia antitrombina▫Evidencia 1B

PRODUCTOS SANGUÍNEOSoNo dar PFC para corregir anomalías de la

coagulación a menos que esté sangrando o se le realizarán procedimientos.oEvidencia 2D

oAdministrar plaquetas cuando:1. <5000/mm3 aunque no esté sangrando2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo3. Conteo plaquetario ≥ 50 000 sólo para cirugía

o procedimientos invasivosoEvidencia 2D

VENTILACIÓN MECÁNICA

•Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso ideal en pacientes con ALI/ARDS.▫Evidencia 1B

•Alcanzar un límite superior de Presión meseta ≤30 cm H20▫Evidencia 1C

•Incrementar PaCO2 de ser necesario para minimizar la presión meseta y VT▫Evidencia 1C

VENTILACIÓN MECÁNICA

•Colocar PEEP para evitar el colapso pulmonar al final de la expiración. ▫Evidencia 1C

•Mantener pacientes en ventilación mecánica con respaldo a 45° a menos que esté contraidicado y entre 30° a 45°.▫Evidencia 1B y 2C

VENTILACIÓN MECÁNICAoConsiderar usar la posición prona para

ARDS si se requieren mejorar niveles de FiO2 o presión meseta, a menos que represente un riesgo.oEvidencia 2C

oVentilación no invasiva puede considerarse en la minoría de pacientes con ALI/ARDS con falla respiratoria hipoxémica leve a moderada.oEvidencia 2B

VENTILACIÓN MECÁNICA•Usar un protocolo de destete de la ventilación

y respiraciones espontáneas regularmente para evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.

1. Baja presión soporte con presión positiva continua a 5 cm H2O o barra en T.

2. Estar despierto, hemodinámicamente estable sin vasopresores, no condiciones potencialmente serias, baja presión ventilatoria. Bajo FiO2.▫Evidencia 1 A

VENTILACIÓN MECÁNICA

•No usar catéter de arteria pulmonar para monitorear rutinariamente pacientes con ALI/ARDS▫Evidencia 1 A

•Usar estrategia conservadora de fluidos para pacientes con ALI establecido que no tienen hipoperfusión.▫Evidencia 1C

SEDACIÓN y ANALGESIA

•Usar protocolos de sedación para una meta de sedación en pacientes críticos con ventilación mecánica.▫Evidencia 1B

•Usar bolos intermitentes de sedación o infusión continua de manera escalonada con interrupción diariamente para producir despertar. Titular de ser necesario.▫Evidencia 1 B

Bloqueo Neuromuscular

•Evitar bloqueadores neuromusculares de ser posible. Monitorear respuesta si se mantiene infusión continua.▫Evidencia 1B

CONTROL GLUCÉMICO

•Usar insulina IV para controlar hiperglucemia en pacientes con sepsis severa seguido de estabilización en UCI.▫Evidencia 1 B

CONTROL GLUCÉMICO• Pacientes críticamente enfermos con hiperglucemia

persistente deberían iniciar tratamiento para mantener valores por debajo de 180 mg/dL.

• Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa debe ser 140-180 mg/dL en la mayoría de los pacientes.▫Evidencia Grado A

• Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes seleccionados▫Evidencia Grado C

CONTROL GLUCÉMICO

•Proveer una fuente de glucosa y monitoreo de sus niveles cada 1-2 hrs (4 hrs si está estable) en pacientes que reciben insulina IV.▫Evidencia 1 C

•Interpretar con precaución niveles bajos de glucosa dependiendo de la técnica empleada ya que puede sobrestimar los valores arteriales o plasmáticos▫Evidencia 1 B

REEMPLAZO RENALoHemodiálisis intermitente y

hemofiltración veno-venosa continua son considerados equivalentesoEvidencia 2B

oCCVH ofrece fácil manejo en pacientes hemodinámicamente inestablesoEvidencia 2D

TERAPIA CON BICARBONATO

•No usar bicarbonato con el propósito de mejorar hemodinamia o reducir dosis de vasopresores cuando se trata una lactacidemia causada por hipoperfusión con pH ≥7,15▫Evidencia 1B

PROFILAXIS PARA TVP

•Usar heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM) a menos que esté contraindicada▫Evidencia 1 A

•Usar medidas mecánicas profilácticas cuando la heparina está contraindicada▫Evidencia 1 A

PROFILAXIS PARA TVPoUsar una combinación de terapia

farmacológica y mecánica para pacientes quienes están con muy alto riesgo de TVP▫Evidencia 2C

•En pacientes con muy alto riesgo, HBPM debería utilizarse en lugar de HNF.▫Evidencia 2C

PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS

•Usar antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones.▫Evidencia 1 A y 1 B

LIMITACIÓN DEL SOPORTE

•Discutir planes de cuidado avanzado con el paciente y sus familiares. Describir los resultados y expectativas realistas.▫Evidencia 1 D

BIBLIOGRAFÍA• Hernández Botero, J.. Recuento histórico y

análisis epistemológico de la sepsis secundaria a lesiones y su control quirúrgico. Desde el papiro de Edwin Smith hasta el pus bonum et laudabile. Iatreia, Norteamérica, 22 2 09 2009.

• Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: May 2, 2012.

• Neviere R. Pathophysiology of sepsis. Up-to-date. Apr 2012. Last update: mar 19, 2012.

•Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012.