Sepsis, sepsis severa, shock séptico

Ariel CarvalloCurso de sistemáticas de guardia, residencia de clínica médica, hospital Pirovano. 19 de junio de 2015

Objetivos de la clase

Definir conceptos generales sobre manejo de infecciones.

Entender la cadena fisopatológica que va de infección a shock séptico.

Desarrollar herramientas para el abordaje de problemas de guardia.

Epidemiología

Mortalidad global

En jóvenes sin comorbilidades baja a menos del 10%

sepsis

sepsis severashock

séptico

El tratamiento antibiótico empírico adecuado vs el inadecuado baja la

mortalidad un 50%

16%

20%

46%

Fisiopatología

La inflamación afecta el endotelio, alterando el funcionamiento del aparato cardiovascular.

vasos

corazón

vasoplejía

efecto inotrópico negativo

Fisiopatología

Las infecciones producen un shock de tipo distributivo.

Baja resistencia vascular sistémica

Bajo gasto cardíaco

Fisiopatología

Cadena de situaciones fisiopatológicas asociadas a las infecciones.

infección

sepsis

sepsis severa

shock sépticoshock refractario muerte

inflamación

Definiciones

1999 (definiciones iniciales): Panel de consenso de American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM)

2001 (revisión): International Sepsis Definitions Conference, de ACCP, SCCM, American Thoracic Society (ATS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y Surgical Infection Society (SIS)

2012 (revisión): SCCM y ESICM

Definiciones - Infección

Respuesta inflamatoria frente a la presencia de un microorganismo.

Diferenciar de: Contaminación Colonización

Definiciones - SIRS

Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Presencia de 2 ó + de: Temperatura > 38 ó < 36 FC > 90 FR >20 ó pCo2 < 32 GB > 12000 ó < 4000 ó > 10% formas

inmaduras

FC, FR y pCo2 evaluadas fuera de la fiebre.

Definiciones - Sepsis

SIRS de causa infecciosa (definida o presunta)

Definiciones - Sepsis severa

Sepsis con disfunción o hipoperfusión de órganos

Cardiovascular: hipotensión TA < 90 TAM < 70 caída de 40 mmHg de la TA habitual

Renal: oliguria SNC: deterioro del sensorio Acidosis láctica

Definiciones - Shock séptico

Sepsis severa con hipotensión refractaria a la expansión de volumen

Expansión: relación entre volumen y tiempo de infusión

Definiciones - Shock refractario

Shock que no responde a dosis máximas de inotrópicos

Shock séptico severo

Hipotensión sostenida por más de una hora a pesar del uso

adecuado de fluidos y vasopresores

Definiciones – Falla multiorgánica

Alteración de la función de 2 o más órganos:

SNC: deterioro del sensorio

Circulatorio: necesidad de drogas vasoactivas

Pulmón: PAFI < 200 o requerimiento de ARM

Riñon: creatinina >2 mg/dl o el doble de la basal

Hígado: bilirrubina > 2 mg/dl o el doble del basal

Sangre: plaquetas < 100000 o disminución del 50% del basal

Abordaje diagnóstico-terapéutico

En el paciente con una infección definida o presunta el objetivo es realizar en el menor tiempo posible:

Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (*). Manejo hemodinámico.

(*) más resolución quirúrgica si está indicada.

Abordaje diagnóstico-terapéuticoEstratificación de la severidad del

cuadro.

Enfermedad leve / moderada / severa

Según cumpla criterios de SIRS, S. severa, etc. Según el tipo de foco. Según antecedentes (ej: inmunocompromiso).

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Evaluación de los focos a cubrir.

Surgen de los antecedentes y examen físico. Se jerarquizan focos por probabilidad y por

riesgo de no cubrir.

Tener presente intervenciones e instrumentaciones infecciones previas asociación con la asistencia sanitaria

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Toma de muestras.

Hemocultivos y otras muestras según sospecha.

Deben ser tomadas en condiciones de esterilidad, y antes del inicio de antibiótico.

Orden de laboratorio completa.

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Inicio de antibioticoterapia empírica.

Para decidir un tratamiento antibiótico empírico correcto debemos conocer: Microorganismos probables, poco probables e

improbables de cada foco. Su patrón de resistencia natural, y el patrón de

resistencia del lugar en el que trabajamos. Las características farmacocinéticas y

farmacodinámicas de los antimicrobianos que usamos.

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Severidad / microorganismos a cubir

Probables Poco probables

Improbables

Enf. leve - moderada

Enf. severa

Con rescate

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Celulitis

Probables Poco probables

Improbables

Enf. leve - moderada(infecc. – sepsis)

Enf. Severa(s. sev. – S. séptico)

Con rescate

S. pyogenesSAMSSAMR-CAS. pyogenesSAMSSAMR-CA

SAMR-HCABGN resistentes

Fusarium spp.

Abordaje diagnóstico-terapéuticoInicio de antibioticoterapia

empírica.

En sepsis severa – shock séptico decidir y administrar el antibiótico en la primera hora de manejo disminuye la mortalidad.

La elección inadecuada aumenta la morbimortalidad, y esto no se corrige al adecuarse luego a los resultados de cultivos.Para bajar el esquema con los cultivos hay tiempo, para subirlo no.

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Manejo hemodinámico.

Emanuel Rivers y cols., NEJM, 2001. Evidencian descenso en mortalidad en sepsis severa – shock

séptico con una abordaje estandarizado por etapas en las primeras 6 hs, corrigiendo blancos fisiopatológicos.

Protocolo de Rivers

Administrar oxígeno, evaluar necesidad de ARM

Colocar VVC

Optimizar: PVC TAM SVC Hto

Abordaje diagnóstico-terapéutico

Manejo hemodinámico. Principales aportes de nuevos

estudios: Nuevo objetivo: ritmo diurético

mayor o igual a 0,5 ml/k/h Fluídos: cristaloides Vasopresores: noradrenalina Inotrópicos: dobutamina Corticoides: en shock séptico severo

Fluidos

No se evidencian diferencias al usar SF, ringer lactato o albúmina (por costos se sugiere usar SF).

La mortalidad y el requerimiento de diálisis aumentan al usar coloides sintéticos.

Bolos de 500ml con control de TA antes y después, hasta normalizar TAM, edema de pulmón o indicación de vasopresores.

Luego de las 6hs se recomienda bajar el ritmo de infusión (en casos seleccionados se pueden usar diuréticos).

Vasopresores - Noradrenalina

Ampolla: 4 mg Dilución más utilizada: 4 ampollas

(16mg) en 250 ml Dx5%

Dosis (mcg/k/min)

Alta afinidad por receptores alfa (menor por beta 1 y 2), produciendo aumento de resistencia vascular sistémica.

De inicio

En paro (AHA)

En shock séptico

(Surviving sepsis)

0,1 - 0,2 0,1 – 0,5 0,01 - 3

Inotrópicos - Dobutamina

Ampolla: 250 mg (¡se guarda en la heladera!) Dilución más utilizada: 1 ampolla en 250 ml Dx5%

Dosis (mcg/k/min)

Agonista beta 1 (leve efecto beta 2 y alfa), con acción inotrópica importante, cronotrópica escasa y vasodilatadora arterial leve.

En contexto de hipotensión se puede usar asociada a un vasopresor.

De inicio

En paro (AHA)

En shock séptico

(Surviving sepsis)

0,5 – 1 máximo 2 máximo 2

Corticoides

Indicados sólo en shock séptico refractario (en otros escenarios aumentan la mortalidad)

Hidrocortisona 50 mg c/ 6hs 100 mg c/ 8hs

Abordaje diagnóstico-terapéutico

En resumen, ante un paciente con una infección definida o presunta:

Estratificación de la severidad del cuadro. Evaluación de los focos a cubrir. Toma de muestras. Inicio de antibioticoterapia empírica (+- resol.

quirúrgica) Manejo hemodinámico.

Tomar cultivos, elegir bien el antibiótico y dar soporte hasta que el antibiótico actúe.

Abordaje: Orden en enfermedad severa

1)Vía aérea: oxígeno a todo paciente descompensado evaluar IOT

2)Iniciar manejo hemodinámico e infectológico: Hemodinámico

expandir por dos vías perféricas cortas y gruesas luego de la compensación colocar VVC y completar el

algoritmo de Rivers Infectológico:

toma de muestras pasar en la primera hora ATB empírico adecuado evaluar necesidad de resolución quirúrgica

Bibliografía

Dellinger R. y cols (2013) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Vol. 41.

Neviere R. y cols. (2015) Pathophysiology of sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.

Neviere R. y cols. (2015) Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.

Rivers E. y cols (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.

Schmidt G. y cols. (2015) Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.

Schmidt G. y cols. (2015) Investigational and ineffective therapies for sepsis. Recuperado de UpToDate en junio de 2015.

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