SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

María Mercedes ArchilaMaría Mercedes ArchilaMèdico pediatra Mèdico pediatra

Unidad de recién nacidos Unidad de recién nacidos Clínica materno infantilClínica materno infantil

Salud CoopSalud Coop

DefiniciónDefinición

• Síndrome clínicoSíndrome clínico

• R/sistémica a la infecciónR/sistémica a la infección

• Signos y síntomas de infección.Signos y síntomas de infección.

• Asociado/bacteremia.Asociado/bacteremia.

EpidemiologíaEpidemiología

• * 5 millones de recién nacidos mueren al * 5 millones de recién nacidos mueren al añoaño

• * 30-40% infección* 30-40% infección

• * Incidencia * Incidencia 1-10 casos x 1000 nacidos 1-10 casos x 1000 nacidos vivos. vivos.

• * > Prematuros/ RCUI * > Prematuros/ RCUI 13-27 X 1000 para 13-27 X 1000 para <1500 gramos. <1500 gramos.

• * > masculino vs. fem.* > masculino vs. fem.

• * > raza negra. * > raza negra.

Clasificación.Clasificación.

• Sepsis TempranaSepsis Temprana

• 5 días vida.5 días vida.

• Fulminante y sistémicoFulminante y sistémico

• Transmisión verticalTransmisión vertical

• Mortalidad 15-50%.Mortalidad 15-50%.

Factores de Riesgo.Factores de Riesgo.

• RPM RPM > 18 horas. > 18 horas.

• Colonización Colonización S.grupo B ( <10 % S.grupo B ( <10 % Latinoamérica)Latinoamérica)

• Infección perinatalInfección perinatal

• Prematurez, RCIU, asfixia, parto Prematurez, RCIU, asfixia, parto traumático, parto pretérmino traumático, parto pretérmino espontáneo. espontáneo.

InfecciónInfección

• Estudios muestran que en mujeres Estudios muestran que en mujeres con t.p. pretérmino expontaneo, con con t.p. pretérmino expontaneo, con membranas integras, sin datos membranas integras, sin datos clínicos de infección, presentaron clínicos de infección, presentaron colonización del amnios y corion colonización del amnios y corion (corioamnionitis) en 80% de los (corioamnionitis) en 80% de los partos pretérminos y expontaneos en partos pretérminos y expontaneos en menores de 1000 grsmenores de 1000 grs

Agentes etiológicos.Agentes etiológicos.

• Estreptococo del grupo BEstreptococo del grupo B

• Listeria monocytogenes.Listeria monocytogenes.

• E.coliE.coli

• Enterococos.Enterococos.

• Anaerobios.Anaerobios.

E COLIE COLI

• Quirk, NEJM 2002Quirk, NEJM 2002

• E. coli mas frecuente: 3,2 /1000 del 91-93 a 6,8/1000 98-00E. coli mas frecuente: 3,2 /1000 del 91-93 a 6,8/1000 98-00

• E. coli resistente a AmpicilinaE. coli resistente a Ampicilina

• Mas frecuente la resistencia en madres que han recibido ampicilina Mas frecuente la resistencia en madres que han recibido ampicilina intraparto (93% vs 20%)intraparto (93% vs 20%)

• Vaginosis Bacteriana es un fuerte factor de riesgo para parto Vaginosis Bacteriana es un fuerte factor de riesgo para parto preterminopretermino

• Bodner, AJ obs/gyn 2003Bodner, AJ obs/gyn 2003

Sepsis tardíaSepsis tardía

• > 5 día vida> 5 día vida

• Clínica Clínica progresiva y focal progresiva y focal

• Meningeo Meningeo 30% 30%

• Transmisión vertical y horizontalTransmisión vertical y horizontal

• Mortalidad 10-15%.Mortalidad 10-15%.

• Adquirida Adquirida hospital o nosocomial, hospital o nosocomial, comunidad, perinatal/tardíacomunidad, perinatal/tardía

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Prematurez y RCIU ( <1500 gramos).Prematurez y RCIU ( <1500 gramos).

• Cateterización.Cateterización.

• Soporte nutricional parenteralSoporte nutricional parenteral

• Falta estímulo enteral trófico.y LM.Falta estímulo enteral trófico.y LM.

• Ventilación mecánica prolongada.Ventilación mecánica prolongada.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Cirugías.Cirugías.• Hacinamiento y hospitalización Hacinamiento y hospitalización

prolongada.prolongada.• Antibióticos amplio espectro.Antibióticos amplio espectro.• Uso Uso bloqueadores H2, antiácidos, bloqueadores H2, antiácidos,

esteroides.esteroides.• Falta de programas/control Falta de programas/control

infecciones/ vigilancia epidemiológica.infecciones/ vigilancia epidemiológica.

Agentes etiológicos.Agentes etiológicos.

• Estafilococo epidermidis./aureusEstafilococo epidermidis./aureus

• Klebsiella,- enterobacterias, serratia. Klebsiella,- enterobacterias, serratia.

• Pseudomona spPseudomona sp

• Acinetobacter sp.Acinetobacter sp.

• Candida spCandida sp

• Gérmenes Gérmenes sepsis temprana. sepsis temprana.

RIESGO DE SEPSISRIESGO DE SEPSIS

• RPM >18 HORASRPM >18 HORAS

• Fiebre materna intraparto >38ªCFiebre materna intraparto >38ªC

• Colonizacion materna por SGBColonizacion materna por SGB

• Infeccion urinaria maternaInfeccion urinaria materna

• Pretèrmino menor de 37 semanasPretèrmino menor de 37 semanas

Sospecha de sepsis/Uno o Sospecha de sepsis/Uno o más:más:• * Corioanmionitis materna* Corioanmionitis materna

– - T materna intraparto- T materna intraparto– - Taquicardia fetal- Taquicardia fetal– - Hipersensibilidad uterina- Hipersensibilidad uterina– - Líq amniótico purulento /RPM- Líq amniótico purulento /RPM

• * RPM > 18 horas + leucocitosis materna+ PCR * RPM > 18 horas + leucocitosis materna+ PCR (+)(+)

• * RN un factor de riesgo + * RN un factor de riesgo + • - prematurez- prematurez• - asfixia neonatal - asfixia neonatal • - gestación múltiple- gestación múltiple

Sospecha de sepsisSospecha de sepsis

• * Parto pretérmino <32 semanas sin causa * Parto pretérmino <32 semanas sin causa • ( útero inhibición fallida).( útero inhibición fallida).• * CH con 2 o más de * CH con 2 o más de - Leucocitosis/leucopenia - Leucocitosis/leucopenia• - Neutrofilia/neutropenia- Neutrofilia/neutropenia• - Cayademia absoluta.- Cayademia absoluta.• - Indice infeccioso (+)- Indice infeccioso (+)• - -

Trombocitosis/trombocitopenia Trombocitosis/trombocitopenia

Sospecha de sepsisSospecha de sepsis

• CH con uno o + parámetros + 1 CH con uno o + parámetros + 1 reactante de fase agudareactante de fase aguda– VSG (+)VSG (+)– PCR (+) PCR (+)

SepsisSepsis

• Neonato/clínica infección Neonato/clínica infección Sépsis Sépsis clínicaclínica

• Cultivos (+) Cultivos (+) Sepsis documentada. Sepsis documentada.

• Neonato con SIRS sin causa clara. Neonato con SIRS sin causa clara.

Signos de Importancia.Signos de Importancia.

• DistermiaDistermia• Alteración estado actividad.Alteración estado actividad.• Síndrome de dificultad respiratoria.Síndrome de dificultad respiratoria.• Alteración del tono muscular.Alteración del tono muscular.• Llenado capilar.Llenado capilar.• Glicemia <50 mg/dl o > 140 mg/dlGlicemia <50 mg/dl o > 140 mg/dl• Acidosis metabólica.Acidosis metabólica.• Taquipnea/apneas.Taquipnea/apneas.• Taquicardia/bradicardiaTaquicardia/bradicardia• Intolerancia a la vía oral.Intolerancia a la vía oral.

Diagnósticos.Diagnósticos.

– Hemograma Hemograma edad gestacional y edad gestacional y postnatalpostnatal

• Leucopenia <5000 x mm.Leucopenia <5000 x mm.• Neutropenia < 1750 x mm.Neutropenia < 1750 x mm.• Indice séptico I/T >0.2Indice séptico I/T >0.2• Células inmaduras > 10% del total de Células inmaduras > 10% del total de

blancas.blancas.• Granulaciones tóxica y vacuolización Granulaciones tóxica y vacuolización

de neutrófilos.de neutrófilos.

Reactantes de Fases aguda.Reactantes de Fases aguda.=> => proteínas sintetizadas como R/ inflamatoria proteínas sintetizadas como R/ inflamatoria

inmediatainmediata • Proteína C reactiva PCRProteína C reactiva PCR

– marcador específicomarcador específico– tardío tardío – Pico Aumenta 4-6 horas Pico Aumenta 4-6 horas pico 36-50 horas. pico 36-50 horas. – Especificidad del 95% Especificidad del 95% – Normal inicial Normal inicial 24-48 horas posterior 24-48 horas posterior

/mejorar sensibilidad. /mejorar sensibilidad. – UtilUtil R/ tx AB. R/ tx AB.

• Valor normal <1 o 10 mg/dlValor normal <1 o 10 mg/dl

Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda

• ProcalcitoninaProcalcitonina– Temprano y sensible bacteriana Temprano y sensible bacteriana – Infección temprana después del 3 dia,Infección temprana después del 3 dia,– Valora normal < 0,5 ng/dlValora normal < 0,5 ng/dl– PronósticoPronóstico

Reactantes de fase agudaReactantes de fase aguda

• Velocidad de sedimentación Velocidad de sedimentación globular (VSG)globular (VSG)

– Bajo valor predictivo para sepsis Bajo valor predictivo para sepsis neonatal.neonatal.

• IL-1b, IL 6 , TNF IL-1b, IL 6 , TNF – Producidas monocitos y macrófagos Producidas monocitos y macrófagos

activados.activados.– Sepsis temprana y tardíaSepsis temprana y tardía

HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS

• Prueba de oro =Prueba de oro = dx Sepsis dx Sepsis

• Antes de inicio de ABAntes de inicio de AB

• Tomar 2 en sitios diferentesTomar 2 en sitios diferentes

• Sospecha BAC Sospecha BAC tomar de cateter tomar de cateter

• Cateter arterial Cateter arterial <8 horas. <8 horas.

PUNCION LUMBARPUNCION LUMBAR

• Sepsis temprana Sepsis temprana

• Sepsis tardíaSepsis tardía

• Sospecha meningitis.Sospecha meningitis.

• Bacteremia positivaBacteremia positiva

UROCULTIVOUROCULTIVO

• Sepsis tardíaSepsis tardía

• Punción suprapúbica/cateterismo Punción suprapúbica/cateterismo vesicalvesical

• Cándida Cándida KOH KOH

CULTIVO TRAQUEALCULTIVO TRAQUEAL

• Neumonía o secreción purulenta.Neumonía o secreción purulenta.

• Primeras 8 horas de intubación.Primeras 8 horas de intubación.

• Identifica <10% Identifica <10% neumonía neumonía /hemocultivos (-)./hemocultivos (-).

• ViralViralIFI o ELISA virusIFI o ELISA virus

• Micótica Micótica KOH y cultivo KOH y cultivo

CULTIVO Y GRAM CULTIVO Y GRAM

• Conjuntivitis,Conjuntivitis,

• OnfalitisOnfalitis

• Abscesos.Abscesos.

CULTIVO PUNTA DE CATETER CULTIVO PUNTA DE CATETER INTRAVASCULARINTRAVASCULAR

• Bacteremia /cateterBacteremia /cateter

• 70-90% infecciones /cateter 70-90% infecciones /cateter R/ tx R/ tx ABAB

• RN bacterémicos: S.aureus, bacilos RN bacterémicos: S.aureus, bacilos gram (-) entéricos y no entéricos o gram (-) entéricos y no entéricos o cándidacándida

RETIRAR EL CATETER.RETIRAR EL CATETER.

IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA

• Rx tórax/abdomen.Rx tórax/abdomen.

• Eco abdominal Eco abdominal abscesos abscesos /candidiasis/candidiasis

• Tac cerebral Tac cerebral abscesos. abscesos.

• Ecocardiograma Ecocardiograma endocarditis endocarditis

• VALORACION OFTALMOLOGIA.VALORACION OFTALMOLOGIA.– Candidiasis sistémica.Candidiasis sistémica.– Infección TORCHS.Infección TORCHS.

CRITERIOS CRITERIOS HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

– Riesgo de sepsisRiesgo de sepsis• hemograma (n) hemograma (n) observar a la madreobservar a la madre

sospecha de sepsis. sospecha de sepsis.

– – Sospecha de sepsis y sepsisSospecha de sepsis y sepsis

• HospitalizarHospitalizar• Hemograma completo Hemograma completo • CultivoCultivo

• Antibiótico.Antibiótico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Aislamiento de contacto y sala aislado Aislamiento de contacto y sala aislado nosocomialnosocomial

• Termorregulación.Termorregulación.• Balance ácido básico.Balance ácido básico.• Soporte nutricionalSoporte nutricional• Oxigenoterapia.Oxigenoterapia.• Vasopresores.Vasopresores.• Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas • Factor estimulante de colonias de Factor estimulante de colonias de

granulocitos (GM-CSF)granulocitos (GM-CSF) no comprobada no comprobada

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ANTIMICROBIANO • 1-AMPICILINA-GENTAMICINA 1-AMPICILINA-GENTAMICINA • * Sepsis temprana* Sepsis temprana• * Sepsis tardía * Sepsis tardía sin factores de riesgo infección sin factores de riesgo infección

nosocomial/meníngeo. nosocomial/meníngeo. • * Sospecha de infección.* Sospecha de infección.• * Neutropenia persistente * Neutropenia persistente bajo peso luego 3 bajo peso luego 3

día día • * Sepsis Tardía * Sepsis Tardía comunidad comunidad• * ECN temprana (>IIA /anaerobios metronidazol).* ECN temprana (>IIA /anaerobios metronidazol).• * Sepsis temprana * Sepsis temprana meníngeo Ampicilina meníngeo Ampicilina

Cefepime. Cefepime.

Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano

• Listeria / enterococo Listeria / enterococo resistente resistente cefalosporinascefalosporinas

• Listeria Listeria ampicilina ampicilina

• Estreptococo grupo B Estreptococo grupo B penicilina G penicilina G GENTAMICINA =GENTAMICINA = Sinergismo Sinergismo

•NO USARNO USAR• Cefalosporinas tercera.Cefalosporinas tercera.

• AztreonamAztreonam

• Quinolonas.Quinolonas.– mayor resistencia bacteriana / mayor resistencia bacteriana /

emergencia enterobacterias productoras emergencia enterobacterias productoras de betalactamasas ( BLEES). de betalactamasas ( BLEES).

– * Betalactámicos /inhibidores de * Betalactámicos /inhibidores de betalactamasas betalactamasas

SEGUNDA Y TERCERA LINEASEGUNDA Y TERCERA LINEA

– RN sin R/ al tx 72 horas, cultivos (-), no RN sin R/ al tx 72 horas, cultivos (-), no multisistémicomultisistémico

• > Ampicilina.> Ampicilina.

• Focos de infección.Focos de infección.

• Repetir cultivos.Repetir cultivos.

• Causas no infecciosas.Causas no infecciosas.

• Cambio de aminoglicósido Cambio de aminoglicósido Piperazilina/tazobactam no Piperazilina/tazobactam no neuroinfeción.neuroinfeción.

– Sepsis tardía Sepsis tardía • Sin compromiso sistémicoSin compromiso sistémico

• Sin meningitisSin meningitis

• No nosocomialNo nosocomial

• No bacterias No bacterias betalactamasa betalactamasa (BLEES)(BLEES)

Ampicilina-Gentamicina.Ampicilina-Gentamicina.

• Piperaziliza – Tazobactam + Piperaziliza – Tazobactam + Amikacina.Amikacina.

VancomicinaVancomicina• Sepsis tardia /factores nosocomialSepsis tardia /factores nosocomial

• Bacteremia Bacteremia estaphilococo.coaguloasa negativoestaphilococo.coaguloasa negativo

• Bacteremia estaphilococo aureus Bacteremia estaphilococo aureus oxacilino resistenteoxacilino resistente

• Sepsis severa nosocomialSepsis severa nosocomial • * Vancomicina+Pip-Tazo* Vancomicina+Pip-Tazo

• * Vancomicna+Meropenem* Vancomicna+Meropenem

• Bacteremia /CateterBacteremia /Cateter• * Vancomicina + Pip-Tazo* Vancomicina + Pip-Tazo

• Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana tardía.tardía.

• * Vanco + Cefepime.* Vanco + Cefepime.

Meropenem + AmikacinaMeropenem + Amikacina

• E ColiE Coli

• Klebsiella Klebsiella BETALACTAMASA BETALACTAMASA (BLEES)(BLEES)

• No R/ 72 horas No R/ 72 horas CIPRO+ AMIKACINA CIPRO+ AMIKACINA

• ECN > IIa ECN > IIa Pip-Tazo + amikacina. Pip-Tazo + amikacina.

• Pip-tazo / carbapenems Pip-tazo / carbapenems anaerobicidasanaerobicidas

Oxacilina + aminoglicósidoOxacilina + aminoglicósido

• Sepsis cutáneoSepsis cutáneo

• OsteoarticularOsteoarticular

• Estafilococo aureus oxacilino Estafilococo aureus oxacilino SENSIBLE.SENSIBLE.

• Vanco + genta/rifampicina Vanco + genta/rifampicina RESISTENTERESISTENTE

• Falla tx Falla tx Teicoplanina /linesolid Teicoplanina /linesolid

DURACION TRATAMIENTODURACION TRATAMIENTO

• * Sospecha infección * Sospecha infección 3 días 3 días• * Sepsis /foco * Sepsis /foco 7 días 7 días• * Bacteremia / cateter IVU * Bacteremia / cateter IVU 7 días 7 días• * Neumonía * Neumonía 7 días 7 días• * Meningitis gram (+) * Meningitis gram (+) 14 días 14 días• * Meningitis (-) ventriculitos * Meningitis (-) ventriculitos 21 dias 21 dias• * Infección osteoarticular * Infección osteoarticular 4-6 4-6

semanas.semanas.• * Candidiasis sistémica * Candidiasis sistémica dias dias

PREVENCION PREVENCION

• EducaciónEducación• Mínima manipulación.Mínima manipulación.• Programas vigilancia Programas vigilancia

epidemiológica/control infecciones.epidemiológica/control infecciones.• Lavado manos /guantesLavado manos /guantes• Aislaminento /infectados colonizadosAislaminento /infectados colonizados• < Administración empírica AB< Administración empírica AB• Restricción Restricción cefalosporina 3, azteonam, cefalosporina 3, azteonam,

quinolonas vancomicina.quinolonas vancomicina.

PREVENCION PREVENCION

• Detección Detección BLEES. BLEES.

• Alimentación enteral / Leche materna.Alimentación enteral / Leche materna.

• < NTP< NTP

• < Venopunciones/catéteres venosos < Venopunciones/catéteres venosos centrales.centrales.

• Normas asepsia/antisepsia Normas asepsia/antisepsia procedimientos.procedimientos.

• < Días ventilación < Días ventilación

• No esteroides/bloqueador H2 /antiacidoNo esteroides/bloqueador H2 /antiacido

PREVENCION PREVENCION

• Evitar hacinamientoEvitar hacinamiento

• Limitar/entrada URNLimitar/entrada URN

• Protocolos/preparación.Protocolos/preparación.

• Evaluar/protocolos limpieza-Evaluar/protocolos limpieza-desinfección.desinfección.

• Protocolo toma de cultivos.Protocolo toma de cultivos.

• Inmunoprofilaxis VSRI grupo riesgoInmunoprofilaxis VSRI grupo riesgo

• Desasarrollar cultura trabajo Desasarrollar cultura trabajo equipo. equipo.

Sospecha de sepsis neonatal Sospecha de sepsis neonatal HemogramaHemograma

Hemocultivo - PLHemocultivo - PLUrocultivoUrocultivo

Terapia de soporteTerapia de soporte

Reevaluar tratamiento72 hora

Cultivos negativosClinicamente no

Séptico

Cultivo negativoClínica de sepsis

Cultivos positivos o Clínica de sepsis

Suspender antibióticos

A las 72 horas

Considerar hongosVirus, TORCHS

Completar dosis de Antibióticos según Foco y / o germen

Según respuesta Repetir cultivos

•Todo el esfuerzo que realices Todo el esfuerzo que realices en mi cuidado, se vera en mi cuidado, se vera reflejado en mis próximos reflejado en mis próximos años”años”

“gracias“gracias