Modulo III ANESTESIA OBSTETRICA-CEEAECUADOR-2012

SEPSIS EN EL EMBARAZO SEPSIS EN EL EMBARAZO

DRA.CONTRERAS BEATRIZVENEZUELA

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SEPSIS: PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE MATERNA.

SEPSIS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO.

RECOMENDACIONES: DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SEPSIS Y SHOCK SEPTICOS EN EL EMBARAZO.

MANEJO ANESTESICO: EN SEPSIS.

INTRODUCION

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2008: CUATRO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTES MATERNAS: • HEMORRAGIAS OBSTETRICAS.• INFECCIONES.• HIPERTENSION.• ABORTO PELIGROSO.

1000 MUJERES FALLECIERON/570 (AFRICA SUBSAHARIANA)/300 (ASIA MERIDIONAL)/ 5 (PAISES DESARROLLADOS) Y EL RESTO EN CARIBE Y A.L.

PAISES EN DESARROLLO: RIESGO DE MORIR POR UN EMBARAZO ES 36 VECES > PAISES DESARROLLADOS

DEFINICIONES A TENER EN CUENTA

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DEFINICION DE SEPSIS :OMS 2011

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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO: SEPSIS Y SHOCK SEPTICOS

Sistema cardiovascular.

Sistema respiratorio.

Sistema renal .

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SEPSIS EN OBSTETRICIA

SEPSIS ES UNA DE LAS GRANDES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDOEN LOS ESTADOS UNIDOS ES UNA CAUSA DEL 2 A 11% DE TODAS LAS ADMISIONES HOSPITALARIAS.

EXISTEN ALGUNOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MEJORAR EL PRONOSTICO DE LA SEPSIS EN OBSTETRICIA, COMO EL SITIO DE INFECCION Y UNA MAYOR SENSIBILIDAD DE LOS PRINCIPALES MICROORGANISMOS A LA ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO .

• Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during 2. pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl):S286-93• Guinn DA, Abel DE, Tomlinson MW. Early goal directed therapy 1. for sepsis during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.

2007;34(3):459-79,xi.• Sheffield JS. Sepsis and septic shock in pregnancy. Crit Care 4. Clin. 2004;20(4):651-60

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PRINCIPALES MICROORGANISMOS ASOCIADOS A SEPSIS EN EL EMBARAZO

Revista Brasileira de Ginecología e Obstericia. Print version ISSN 0100-7203 Dec. 2008

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SISTEMAS DE EVALUACION EN SEPSIS

SISTEMA PIRO (PREDICTORES)

P CONDICIONES PREDISPONENTES.

I NATURALEZA DEL INSULTO O INFECCION.

R RESPUESTA DEL HUESPED.

O GRADO DE COMPROMISO ORGANICO.Sepsis and ShockWednesday, November 3, 2010 08:00 AM - 09:15 AM The APACHE-PIRO Model for Sepsis in the ICU Oetiz-Diaz Enrique, MD* and Bekele Afessa, MD

SISTEMAS DE EVALUACION EN SEPSIS

PURPOSE: The 2001 Sepsis Consensus Conference introduced the Predisposition, Insult/Infection, Response, and Organ Dysfunction (PIRO) concept as a hypothesis generating model for future research. There are few publications addressing the role of PIRO generally in sepsis, and specifically in pneumonia. The PIRO concept has also been tested in a substudy of SAPS3 database. We performed this retrospective study to test if the PIRO model derived from APACHE III database can be applied to predict the mortality rate of septic patients admitted to ICU.

CONCLUSION: The APACHE-PIRO model had better calibration in predicting the mortality rate of critically ill patients with sepsis.

MANEJO TEMPRANO Y AGRESIVO POR SER UNA CAUSA IMPORTANTE DE MUERTE MATERNA .

Current Surviving Sepsis Campaign Guideline Sponsors (as of November 12, 2010)

QUE PLANTEA LA WFSA?

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RECONOCIMIENTO CLINICO Y PARACLINICO LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO PUEDEN GENERAR UN RETARDO o CONFUSIÓN EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

CMACE (2006-2008): EN SU REPORTE DE MUERTES MATERNAS HACE ENFASIS EN EL RECONOCIMIENTO TEMPRANO CON LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS MATERNAS:

• FIEBRE O HIPOTERMIA• TAQUICARDIA > 100 L/MIN • TAQUIPNEA > 20 R/MIN• LEUCOPENIA WCC < 4000 • DIARREA Y/O VOMITO • DOLOR ABDOMINAL INFERIOR• FRECUENCIA CARDIACA AUSENTE O ANORMAL

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SEPSIS

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DIAGNOSTICO

PERFIL HEMATOLOGICO.

LACTATO SERICO (>4gr/dl).

PERFIL RENAL: UREA, CREATININA, DEPURACION DE CREATININA Y ELECTROLITOS.

LOCALIZAR FOCO INFECCIOSO:

UROCULTIVOS, CULTIVOS DE SECRECIONES EN PULMON, EN ABDOMEN, CATETERES VENOSOS, VIA CENTRAL

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DIAGNOSTICO

PERFIL METABOLICO: GLICEMIA,CORTISOL

PERFIL HEPATICO:TGO, TGP, DLH, BT. BF

PERFIL DE COAGULACIÓN Y PRODUCTOS DE

DEGRADACION DE LA FIBRINA.

MEDIO INTERNO: GASES ARTERIALES

IMAGENOLOGIA: ULTRASONIDO, TAC, RNM

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RESCUCITACION HIDRICA: 1000ML (CRISTALOIDES) O 300-500ML (COLOIDES) ALREDEDOR DE 30 MIN

TERAPIA ANTIMICROBIANA : ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO Y TOMA DE CULTIVOS DE AL MENOS 2 CULTIVOS SANGUINEOS (GARGANTA, VAGINA, BEBE, TRACTO URINARIO, SECRECIONES, LECHE MATERNA Y HECES (CARBAPENEN, MEROPENEN)

ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS: PLAQUETAS, CONCENTRADOS GLOBULARES

VASOPRESORES: DOPAMINA 15µ/KG./MIN/IV O NOREPINEFRINA: 0.25µ/KG7MIN. IV

SI TIENE UN CATETER DE ARTERIA PULMONAR: VASOPRESINA: 0.01--0.04U/MIN/IV. ADRENALINA: 0.05—2 µ/KG/MIN IV. DOBUTAMINA: 5--20µ/KG/MIN/ IV . SI SCVO2 ES > 70%-. CORTICO ESTEROIDES : HIDROCORTISONA DE 50MG IV OD.

CONTROL DE LA GLICEMIA: 80-110 MG/DL.

PREVENCION O TRATAMIENTO PROFILACTICO (TVP) .

MANEJO DE LAS SEPSIS:

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TERAPIA ANTIMICROBIANA: CMACE

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VENTILACION MECANICA : 7ML/KG, P PLATEAU <30 CMH20, HIPERCAPNIA : PH. 7.20-7.25 Y PEEP (PERFUSION UTERO-PLACENTARIA).

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL.

IDENTIFICAR Y REMOVER EL FOCO INFECCIOSO.

SI EL UTERO ES EL FOCO DE INFECCION PRIMARIO SU EXPLORACION DEBE SER CONSIDERADA.

HISTERECTOMIA DEBERIA SER CONSIDERADA SI LA MUJER ESTA CRITICAMENTE ENFERMA Y ELLO PUEDE SALVAR SU VIDA .

OTROS CUIDADOS

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USO DE UNA GRAFICA (MEOWS) PARA RECONOCER A TIEMPO, TRATAR Y REFERIR A LA PACIENTE QUE ESTA DESARROLLANDO UNA CONDICION CRITICA .

USAR GRAFICA DE MEOWS PARA MONITOREO DE LAS PACIENTES CON CUADRO AGUDO.

ESTE SCORE PERMITE EVALUAR 5 VARIABLES: • FUNCION MENTAL.• FRECUENCIA CARDIACA.• PRESION ARTERIAL.• FRECUENCIA RESPIRATORIA. • TEMPERATURA .

SI LAS MEDIDAS FISIOLOGICAS EXCEDEN LOS PARAMETROS INMEDIATAMENTE SE DEBE HACER UNA INTERVENCION.

RECOMENDACIONES: CMACE EN SEPSIS

BJOG. Volumen118, Supplement 1, March 2001. Saving Mother‘s lives.

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Manejo anestesicoTECNICAS NEUROAXIALES son seguras

TECNICA ASEPTICA, USO DE CATETRES Y

RETIRARLOS A LAS 24 HORAS, LAVADO DE

MANOS.

TECNICA EPIDURAL O ESPINAL: SI NO HAY

COMPROMISO SISTEMICO

PACIENTES CON INFECCIÓN LOCAL +1 DOSIS DE

ANTIBIÓTICO (CORIOAMNIONITIS).

MANEJO DE LA ANESTESIA: SEPSIS

TECNICAS NEUROAXIALES:

TECNICA ASEPTICA- USO DE CATETERES Y RETIRARLOS A LAS 24 HORAS.

TECNICA EPIDURAL O ESPINAL: SI NO HAY COMPROMISO SISTEMICO.

PACIENTES CON INFECCION LOCAL +1 DOSIS DE ANTIBIOTICO (CORIOAMNIONITIS).

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EN LAS PACIENTES CON SHOCK SEPTICO O SEPSIS SEVERA :LA ANESTESIA GENERAL ES LA OPCION: INDUCTORES DE ELECCION: ETOMIDATO O PROPOFOL Y REMIFENTANIL Y RELAJANTES MUSCULARES (Dosis dependiendo del estado de shock)

ANESTESICOS INHALADOS COMBINADOS CON OPIOIDES O ANESTESIA INTRAVENOSA? INDIVIDUALIZAR

EN LAS PACIENTES CON MAS DE 20 SEMANAS MANTENER EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

PREVENCION Y MANEJO DE VAD ASI COMO LA PREVENCION DE LA BROCOASPIRACION

LA PACIENTE DEBERA IR POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO A UNA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS .

MANEJO DE LA ANESTESIA: EN SEPSIS

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EL SHOCK SEPTICO TIENDE A ELEVARSE DURANTE EL EMBARAZO O DESPUES DEL PARTO O CESAREAS.

LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS PUEDEN HACER DIFICIL EL DIAGNOSTICO CON UN DETERIORO RAPIDO DE LA PACIENTE .

SI EL SHOCK SE ESTABLECE DEBE SER MANEJADO RAPIDAMENTE PARA EVITAR UNA CATÁSTROFE MATERNA .

ES IMPORTANTE ACTUAR RAPIDAMENTE Y PROPORCIONAR UNA ADECUADA RESUCITACION, ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ASPECTO Y TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA CAUSA SUBAYACENTE PARA PROMOVER UN MEJOR PRONOSTICO .

LA SEPSI EN LA POBLACION OBSTETRICA ES BACTERIANA Y ES SENSIBLE A UNA AMPLIA VARIEDAD DE ANTIBIOTICOS, SON PACIENTES JOVENES, CASI NUNCA EFERMEDADES PRE-EXISTENTES, EL FOCO DE INFECIÓN ES DE FACIL ACCESO Y TTO QUIRURGICO.

ROL DEL ANESTESIOLOGO EN SEPSIS

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LA SEPSIS NO ES TAN FRECUENTE EN ESTE GRUPO, PERO AL PASAR A SHOCK SEPTICO PUEDE CAUSAR UN RAPIDO DETERIORO Y MUERTE DE LA EMBARAZADA.

SIEMPRE SOSPECHAR SEPSIS EN TODA PACIENTE EMBARAZADA ENFERMA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO .

USO DE LA GRAFICA DE MEOWS PARA TODA EMBARAZADA HOSPITALIZADA (adaptada a nuestra realidad).

COMENZAR CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO TAN TEMPRANO COMO SEA POSIBLE .

INVOLUCRAR A TODO EL EQUIPO TEMPRANAMENTE.

PUNTOS CLAVES

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GRACIAS POR PERMITIRME ESTAR AQUÍ DESDE HONDURAS PARA EL ECUADOR