SepsisGerson Menoyo Caballero

Residente 1º añoMedicina Interna

Sepsis

• Síndrome clínico caracterizado por la evidencia de inflamación sistémica en respuesta a una infección

– La sepsis ocurre cuando la liberación de

mediadores inflamatorios en respuesta a una infección, sobrepasa los límites de un ambiente local, conllevando a una respuesta más generalizada

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

Hotchkiss R, et al. The pathophisiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348: 2Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

Sepsis

Bone, R.C et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101:1644–1655, 1992.)

Respuesta inflamatoria• Reconocimiento de microorganismos por sistema inmune innato

(macrófagos)

• Microorganismo + Receptor (TLR) = activación del NF-kb = Unión a sitios de transcripción = formación de citoquinas proinflamatorias

• Activación de PMN, lo que induce agregación leucocitaria y marginación a endotelio vascular

• Migración de leucocitos a zona de lesión • Liberación de mediadores leucocitarios causantes de signos

inflamatorios Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

Hotchkiss R, et al. The pathophisiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348: 2

Respuesta inflamatoria

Inflamatory response to sepsis. Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed

Efectos biológicos de citoquinas proinflamatorias

como TNF e IL-1

Fiebre

Hipotensión

Respuesta de proteínas de fase aguda

Inducción de IL-6 e IL-8

Activación de la coagulación

Activación de la fibrinolisis

Leucocitosis

Degranulación de neutrófilos y aumento en la expresión de antígenos (TNF)

Aumento de la permeabilidad endotelial (TNF)

Respuesta de las hormomas de stress

Aumento de la gluconeogenesis(TNF)

Aumento de la lipólisis (TNF)

Respuesta antiinflamatoria

• Cambio de fenotipo de fagocitos: Inicia la producción de citoquinas anti-TNF y anti-IL-1

• Inhibición de producción de citoquinas por mononucleares y monocitos dependientes de células T

• Regulación neuroendocrina: Cerebro Vago cerebro intestino e hígado acetilcolina Inhibición de producción de citoquinas proinflamatorias

– Depende de factores del huesped (genética, edad, enfermedades,

medicamentos)

Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

Potenciales resultados de la liberación de mediadores inflamatorios en sepsis

INSULTO*Infección severa*Otra (SIRS)

Sistema PROINFLAMATORIO

Sistema ANTIINFLAMATORIO

Lesión celular Reparación celular

Recuperación Disfunción orgánica múltiple

INFLAMACIÓN

Sepsis: INFLAMACIÓN INTRAVASCULAR MALIGNA

• Maligna porque no es controlada ni regulada; es autónoma

• Intravascular porque la sangre dispersa mediadores inflamatorios que usualmente se limentan a interacción célula-célula en el espacio intersticial

• Inflamatoria porque las características de la respuesta a la sepsis son una exageración de la respuesta inflamatoria normal

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

Efectos sistémicos de la sepsis: Isquemia

• Alteración de la autorregulación metabólica: Oferta O2/Demanda tisular cambiante de O2

• Lesiones en la microcirculación: Alteración en la coagulación/fibrinolisis

• Lesiones endoteliales por aumento de contacto endotelial con PMN’s

• Pérdida de la habilidad de deformación de eritrocitos: Heterogenicidad en el flujo sanguíneo en microcirculación y flujo de O2

Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341: 586-592

Efectos sistémicos de la sepsis: Isquemia

Extracción de oxígeno en sepsis

Aumento en la (normal) heterogenicidad del flujo

sanguíneo capilar

Insulto infeccioso

Entrega tisular de oxígeno insuficiente para la función celular normal

Aumento de la distancia de difusión para el

oxígeno

Aumento de la permeabilidad

endotelial

Disminución del área de superficie para el

intercambio de oxígeno (shunt)

Efectos sistémicos de la sepsis: Lesión Citopática

• En sepsis, los mediadores y/o otros productos de la inflamación conllevan a disfunción mitocondrial, lo que causa citotoxicidad

– Inhibición directa de enzimas de la cadena

respiratoria– Estrés oxidativo– Ruptura del ADN mitocondrial

Efectos sistémicos de la sepsis: Apoptosis

Sepsis Citoquinas proinflamatorias

Macrófagos y neutrófilos activados

Retrasan apoptosis

Aumentan respuesta inflamatoria

Disfunción orgánica múltiple

Efectos sistémicos de la sepsis: Inmunosupresión

• Aumento de apoptosis de linfocitos y celulas dendrítica: clearence de microorganismos

• Alteración de la fagocitosis

• Expansión de células T y mieloides con función reguladora

• Inhibición de la transcripción de genes proinflamatorios

Evaluación clínica de la sepsis

R phillip Dellinger et al. Surviving sepsis campaing. Crit Care Med 2013; 41:580–637

SEPSIS: Infección documentada o sospechada y algunos de los siguientes

Variables generales•Fiebre (T >38.3ºC) •Hipotermia (T <36ºC)•FC >90lpm (>2 DE)•Taquipnea•Alteracion de consciencia•Edema o balance hídrico + (> 20ml/kk por 24 hrs)•Hiperglicemia (<140) en no DM

Variables Inflamatorias•Leucocitosis (>12.000)•Leucopenia (>4.000)•Leucocitos normales con >10% formas inmaduras•Proteína C reactiva > 2DE normal•Procalcitonina> 2DE normal

Variables de disfunción orgánica•Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 <300)•Oliguria aguda (GU <0.5cc/kg/hr x 2 hrs a pesar de adecuada hidratación)•Aumento de creatinina >0.5mg/dl•Alteración de la coagulación (INR >1.5, aTPT >60 seg)•Íleo•Trombocitopenia (<100.000)•Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4mg/dl)

Variables hemodinámicas•Hipotensión arterial (TAS <90mmHg, TAM <70mmHg, Disminución de >40mmHg en TAS o menos de 2 DE para la edad)

Variables de perfusión tisular •Hiperlactatemia >1mmol/L•Disminución del llenado capilar o piel moteada

Sepsis Severa

Hipoperfusión tisular o disfución orgánica inducida por la sepsis. Alguno de los siguientes

debe ser atribuido a la infección:

•Hipotensión inducida por sepsis•Lactato elevado (encima del limite normal)•Injuria pulmonar aguda (PaO2/Fio2 <250 en ausencia de neumonia)•Injuria pulmonar aguda (PaO2/Fio2 <200 en presencia de neumonia)

•Creatinina >2mg/dl•Bilirrubina >2mg/dl•Conteo plaquetario <100.000•Coagulopatia (INR >1.5)

Shock Séptico

Falla circulatoria aguda caracterizado por hipotensión persistente a pesar de adecuada

resuscitación con líquidos o hipoperfusión tisular (manifestado por lactato >4mmol/L) no

explicados por otras causas

Abordaje inicial: Prioridades

1. Reconocer a pacientes en sepsis 2. Iniciar tratamiento temprano para corregir

alteraciones fisiológicas: HIPOXEMIA, HIPOTENSIÓN, HIPOPERFUSIÓN

3. Distinguir SEPSIS de SIRS inducido por causas no

infecciosas, ya que la primera requiere tratamiento de la infección cuanto antes (antibióticos, drenaje, cirugía)

Iniciar terapia protocolizada:objetivos en las primeras 6 hrs

• Presión venosa central 8-12 mmHg

• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg

• Gasto urinario ≥ 0.5ml/kg/hr

• Saturación venosa central o mixta de 70% o 65 respectivamente

– Si lactato inicial elvado, reanimación dirigida a disminuirlo

Diagnóstico

• Tomar cultivos antes de antibioticoterapia en lo posible (si no hay retraso >45 min) (1C)– 2 sets, en medios aerobios y anaerobios

• Si sospecha de candidiasis, utilice 1,3 B-D glucano, manano o anticuerpos anti-manano

• Estudios imagenológicos dirigidos a foco infeccioso

Tratamiento antibiótico

• Iniciar en 1º hra de reconocido sepsis severa/shock septico (1C)– Tratamiento empírico dirigido a germen sospechado (1 o más

antibióticos) (1B)

• Evaluación diaria de tratamiento para desescalonamiento

• Procalcitonina o similares en casos en los que el origen infeccioso es dudoso (2C)

• Tratamiento empírico combinado a pacientes neutropenicos en sepsis y en patógenos multiresistentes (P. aeruginosa, Acinetobacter)– Tratamiento emírico no mas de 3-5días Desescalonamiento

Control de la fuente de infección

• Identificar foco infeccioso lo mas rapido posible e inciar estrategias de control en las primeras 12 hrs (1C)

• Necrosis peripancreática como fuente de infección = Retrasar intervención hasta demarcar tejido viable

• Control de fuente infecciosa con intervenciones menos invasivas

• Dispositivo IV como fuente infecciosa = retiro inmediato,

previa colocación de otro acceso vascular

Prevención de infecciones

• Se sugiere uso y estudio de descontaminación oral y digestiva como método en de reducción de neumonias asociadas a ventilador (NAV) (2B)

• Gluconato de clorhexidina oral como descontaminación orofaringea y así reducir NAV (2B)

Soporte HemodinámicoFluidoterapia en sepsis severa•Cristaloides primera elección (1B)•30ml/kg (como mínimo) sepsis severa y shock•Albúmina cuando se requieren grandes cantidades de cristaloides•Continuar con cristaloides hasta mejoría de variables hemodinámicas•NO se recomienda el uso de Hidroxietilalmidón (1B)

Vasopresores•Iniciar para mantener PAM ≥65mmHg (1C)•Norepinefrina es la primera elección (1B)•Combinar con Epinefrina para mantener PAM (2B)•Vasopresina no de primera linea como agente único en sepsis severa o shock•Vasopresina 0.03u/min = para PAM o dosis de Norepinefrina•Dopamina como alternativa a Norepinefrina solo cuando hay bajo riesgo de arritmias y bradicardia absoluta o relativa•Fenilefrina NO recomendado. Excepto cuando GC alto y TA baja o en terapia de rescate •Todo paciente con vasopresor debe tener un cateter arterial

Soporte Hemodinámico

Terapia Inotrópica•Dopamina (hasta 20mcg/kg/min) en disfunción miocárdica (presiones de llenado elevadas y bajo GC o hipoperfusión a pesar de adecuadas PAM y volumen intravascular)•NO utilizar para aumentar Indice Cardíaco

Corticoesteroides•No utilizarlo cuando resuscitación hídrica y vasopresores logran estabilidad hemodinamica. En caso de no estabilidad hemodinámica, hidrocortisona 200mg/día (2C)•No en sepsis sin shock. •NO prueba de ACTH para identificar pacientes qe requieren corticoide

Recomendaciones según Surviving Sepsis Campaing

• Completados en las primeras 3 hrs– Medir lactato– Hemocultivos previo a antibióticos– Administrar 30ml/kg para hipotensión o lactato >4

• Completados en las primeras 6 hrs– Vasopresor (hipotensión que no mejora con LEV)– Hipotensión persistente a pesar de LEV e inotropicos:

Medir PVC y SvcO2 – Reevaluar lactato

– Meta: PVC ≥8, Svco2 ≥70% y normalización de lactato

Terapia de soporte: Transfusiones

• GRE solo si Hgb <7mg/dl para mantener 7-9 gr/dl. Sí IAM, Enf coronario o hemorragia aguda mantener Hgb ≥10mg/dl

• No utilizar plasma fresco congelado para corregir alteraciones de coagulación sin sangrdo ni cirugía planeada

• Plaquetas: transfundir profilacticamente <10.000 sin sangrado o < 20.000 si hay riesgo significativo de sangrado

Terapia de soporte

• Iniciar terapia con insulina sí 2 glicemias >180mg/dl (1A)

• Glicemias cada 1-2 hrs hasta glicemiaa e infusión de insulina estable, luego cada 4 hrs (1C)

• Terapia de reemplazo renal: No hay diferencia en estrategia continua o intermitente. En pacientes inestables, utilizar dialisis continua para facilitar el manejo del balance de fluidos (2D)

Terapia de soporte *Profilaxis para TVP. Farmacoprofilaxis para TVP recomendada. HBPM (1B) o HNF (2C). Si TFG <30ml/min se recomienda dalteparina (1A). *Pacientes con sepsis severa deben tener terapia farmacológica y compresión intermitente (2C)*Pacientes con contraindicación para tromboprofilaxis, utilizar compresión intermitente o compresión graduada.

*Profilaxis de úlceras por estrés. Recomendada en paciente con sepsis con IBP o Anti-H2 (1B). Se suegiere IBP (2D). No recomendada en ausencia de riesgo (2C)

*Terapia con bicarbonato. No utilizar para mejorar estado hemodinámico o disminuir vasopresores cuando hay hipoperfusión inducida por acidemia (pH <7.15) 2C

Terapia de soporte: Ventilación mecánica

• SDRA inducido por sepsis (Pa2/Fio2 <100) se recomienda posición prona si existe experiencia con esto (2B)

• Protocolo de weaning: Permitir respiraciones espontaneas para evaluar el destete del ventilador cuando: paciente despierto, estable hemodinámicamene, sin nuevas condiciones graves, baja ventilación, PEEP Y Fio2. Si la prueba es satisfactoria, considerar extubación (1A)

• B2 agonistas solo indicados en caso de broncoespasmo o hiperkalemia

Terapia de soporte: Ventilación mecánica

Terapia de soporte: Nutrición

• Iniciar alimentación oral o enteral (si es necesario) en las primeras 48 hrs del diagnóstico (2C)

• Evitar alimentación total rica en calorías en la primera semana (500 calorias/día) y aumentar según tolerancia (2B)

• Usar glucosa IV + nutrición enteral antes que nutrición parenteral en los primeros 7 días (2C)

Gracias