Sepsis severaMortalidad 20-50 %458.000 casos/ao en USA,(61% en el DE)Incremento anual del 1,5%Identificacin, evaluacin y tratamiento inicial en el DE

Sepsis Definicin por American College Chest Physicians y SCCM .1992 : Infeccin documentada o sospecha de infeccin acompaada de evidencia de SIRS, con uno o ms de los siguientes:

Fiebre (mayor de 38,3C)Hipotermia (90/minTaquipnea (FR>20/min o PaCO21200/mn o < 4000/mn ms del 10% de formas inmaduras.

Sepsis severaSepsis con uno ms disfuncin de rganos:Injuria Pulmonar agudaIRAAlteraciones en la coagulacinTrombocitopenia.Estado mental alteradoFalla hepticaFalla cardacaHipoperfusun con ac. Lctica.Hipotensin

Shock SpticoPresencia de sepsis con hipotensin que no responde a la terapia con fluidos (20-40ml/kg de cristaloides), requiriendo inotrpicos .TAS

Caso ClnicoPaciente de 72 aos de edad ingresa al DE , con Fiebre de 38,5C de 72 hs de evolucin, con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg, FR : 28/min, sat : 90%lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila, Lctico: 4 mmol/l. Rx de Torax : infiltrado basal derecho

Surviving Sepsis Campaign

Barcelona Declaration (September, 2002)Phase I

Guidelines for the tratment of severe sepsis and septic shock (2004)Phase II

Implementation of the guidelines into clinical practice: sepsis bundles (2005)Phase IIISurviving Sepsis Campaign phases

www.reeme.arizona.edu

System for grading the quality of evidence and strength of recommendations for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision: proposal based on GRADE approach

QualityDefinitionHigh (A)Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.Moderate (B)Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.Low (C)Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.Very low (D)Any estimate of effect is very uncertain.

www.reeme.arizona.edu

STRONG: : the recommendation applies to most of patients under most of circumstances (we recommend)

WEAK: the need to consider more carefully individual patients circumstances, preferences, and values (we suggest )

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)Se recomienda iniciar inmediatamente la resucitacin en pacientes con hipotensin lctico en sangre mayor igual de 4 mmol/L. (en el DE) Grado 1C

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77p=0.009p=0.01p=0.0346.530.549.233.356.944.30102030405060Hospital mortality28 day mortality60 day mortalitySTEGDT

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)CVP: 8-12 mmHgMAP: 65 mmHgSVcO2 70% ou SVO2 65% Diuresis 0.5 ml/Kg/h(Grado 1C)

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)Se sugiere que si no fueron alcanzados los objetivos de resucitacin con la terapia con fludos(ScvO2>70% SVO2 >65%), debemos transfundir al pciente para obtener un Hto mayor o igual a 30%, y/ iniciar infusin con Dobutamina hasta un mximo de 20 gamma/Kg/min .(Grado 2C)

Diagnstico Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento con ATB.Obtener 2 mas HemocultivosCultivos (si estan indicados) : Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones respiratorias,etc.(Grado 1C)

DiagnsticoSe recomienda realizar estudios de diagnstico por imgenes para confirmar la fuente de infeccin.(Grado 1C)

AntibioticosSe recomineda iniciar con ATB ev lo ms temprano posible, dentro de la primera hora de reconocer al Shock sptico. (Grado 1C).Adecuados cultivos deben obtenerse previo al iniciar el tratamiento con ATB.

AntibioticosSe recomienda que la terapia emprica inicial incluya una ms drogas efectivas contra todos los patgenos posibles(bacterias y/o hongos) y adems una adecuada penetracin y concentracin en la posible fuente de la sepsis.Grado1C

AntibioticosReevaluar diariamente al regimen de ATB, para optimizar su eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y disminuir los costos. Grado 1CDuracin de terapia ATB de 7 a 10 das Grado 1C

AntibioticosConsiderar combinacin de ATB en sospecha de infeccin con pseudomonas y en pacientes neutropnicos y una duracin de 3-5 das. Grado 2DSi se determina que el Sndrome clnico no fue originado por una causa infecciosa suspender los ATB.Grado 1D

Identificacin y control de la fuenteSe recomienda la identificacin y control de la fuente de infeccin dentro de las primeras 6 hs. Grado 1CControl de foco luego de la resucitacin inicial

Terapia con fludos

Cristaloides y coloides pueden ser usados y no hay evidencia en favor de ninguno Grado 1B

Se recomiendan Fludos en la resucitacin inicial con el objetivo de CVP: 8 (12 mmHg en pacientes en ARM). Grado 1C

Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210

Vasopresores

Se recomienda mantener una TAM mayor igual de 65 mmHg Grado 1CNoradrenalina Dopamina pueden ser administradas como vasopresores de primera eleccin (administrarlas por va central cuando este disponible). Grado 1CSe suguiere el uso de Adrenalina como ltima alternativa ante la pobre respuesta a la Noradrenalina y Dopamina Grado 2b

Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 1531 Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para proteccin renal.Grado 1A

CorticoidesSe sugiere indicar Hidrocortisona ev unicamente en los pacientes con Shock sptico despues de haber confirmado que su TA tiene pobre respuesta a la terapia con fludos y con vasopresores. Grado 2CHidrocortisona debe ser menor de 300 mg/da Grado 1ANo usar corticoides en pacientes septicos sin Shock. Grado 1D

PROWESS24 g / Kg / h for 96habsolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4%NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6%

ENHANCEopen label study (n = 2.375) = PROWESSearly administration: 24h= 27.4%

ADDRESSlow risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD higher rate of serious bleedingno benefit

CACTIVATED PROTEIN C

Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y disfuncin de rganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y sin contraindicaciones. Grado 2 BPacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE II menor o igual de 20 o con 1 falla de rgano) no debe recibir rhAPC. Grado 1 A

ARM Plateau pressure < 30 cmH2O Grado 1B

Volume Tidal (6ml/Kg ) Gado 1C

II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias

21 y 22 de MAYO de 2009

Buenos Aires, Argentina

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