491636 guia clinica sepsis severa y shock septico

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GUIA CLINICA SEPSIS GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEVERA Y SHOCK SEPTICO SEPTICO Dr. Jorge Watanabe Noji Dr. Jorge Watanabe Noji [email protected] [email protected] Medico intensivista Medico intensivista UCI Clínica Centenario Peruano UCI Clínica Centenario Peruano Japonés Japonés

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Page 1: 491636 Guia Clinica Sepsis Severa y Shock Septico

GUIA CLINICA SEPSIS GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEVERA Y SHOCK

SEPTICOSEPTICO

Dr. Jorge Watanabe NojiDr. Jorge Watanabe [email protected]@hotmail.com

Medico intensivistaMedico intensivistaUCI Clínica Centenario Peruano JaponésUCI Clínica Centenario Peruano Japonés

Page 2: 491636 Guia Clinica Sepsis Severa y Shock Septico

DEFINICIONESDEFINICIONES

En 1991 el Colegio Americano de En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Tórax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso Critica en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en definieron los nuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoria relación a respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.shock séptico.

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Respuesta Inflamatoria Respuesta Inflamatoria SistémicaSistémica

Es la respuesta inflamatoria diseminada que es Es la respuesta inflamatoria diseminada que es secundaria a varios disparadores como infección, secundaria a varios disparadores como infección, pancreatitis, trauma, quemaduras, etc. pancreatitis, trauma, quemaduras, etc.

Se caracteriza por: Se caracteriza por: • Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior Temperatura superior a 38 grados centígrados o inferior

a 36 grados centígrados.a 36 grados centígrados.• Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto.• Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto o

PaCO2 < 32 mmHg.PaCO2 < 32 mmHg.• Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor de

4000 /ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.4000 /ml, o más de 10% de glóbulos blancos en banda.

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SepsisSepsis

Es la respuesta inflamatoria Es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a infección. sistémica secundaria a infección. Debe incluir: proceso infeccioso Debe incluir: proceso infeccioso definido o sospechado y por lo definido o sospechado y por lo menos dos de los criterios de menos dos de los criterios de respuesta inflamatoria sistémica.respuesta inflamatoria sistémica.

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Sepsis severaSepsis severa

Sepsis asociada a disfunción Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipotensión arterial orgánica, hipotensión arterial exclusivamente inducida por sepsis exclusivamente inducida por sepsis (presión arterial sistólica menor a 90 (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o disminución de 40 mmHg mmHg o disminución de 40 mmHg del valor sistólico previo y que del valor sistólico previo y que responde a una infusión “adecuada” responde a una infusión “adecuada” de volumen), o alteraciones de la de volumen), o alteraciones de la perfusión (acidosis láctica, oliguria, perfusión (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental, etc.).alteraciones del estado mental, etc.).

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Shock sépticoShock séptico

Hipotensión arterial inducida por Hipotensión arterial inducida por sepsis asociada a hipoperfusión sepsis asociada a hipoperfusión tisular. La hipotensión es refractaria tisular. La hipotensión es refractaria a la infusión adecuada de volumen y a la infusión adecuada de volumen y necesita del uso de vasopresores necesita del uso de vasopresores para su normalización.para su normalización.

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EpidemiologíaEpidemiología La sepsis es una causa frecuente de La sepsis es una causa frecuente de

ingreso a las unidades de terapia intensiva ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbimortalidad y se asocia a una elevada morbimortalidad y altos costos hospitalarios.y altos costos hospitalarios.

EE UU es la 13ª causa de muerte con una EE UU es la 13ª causa de muerte con una incidencia anual de 750 000 nuevos casos incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una mortalidad del 33.3%y una mortalidad del 33.3%

En diferentes estudios se reporta una En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35%mortalidad cruda del 17 al 35%

36 % en forma aditiva en presencia de 36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico.shock séptico.

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EpidemiologíaEpidemiología

Más recientemente, Martin et al. Más recientemente, Martin et al. comunicaron una incidencia comunicaron una incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 % de poblacional de Sepsis de 1.3 % de todas las hospitalizaciones, y un todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7 % por año en los aumento de 8.7 % por año en los últimos 20 años.últimos 20 años.

La tasa de mortalidad fue de La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25 % con tendencia a alrededor del 25 % con tendencia a la disminución en los últimos años. la disminución en los últimos años.

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EpidemiologíaEpidemiología

De acuerdo a diferentes estudios De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de epidemiológicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistémica, respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:es como sigue:

SRISSRIS 68-95%68-95%SepsisSepsis 26-49%26-49%Sepsis GraveSepsis Grave 2-61%2-61%Shock sépticoShock séptico 2-20%2-20%

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Manejo de la sepsis severa y del Manejo de la sepsis severa y del shock séptico shock séptico

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RESUCITACION INICIALRESUCITACION INICIAL La resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la La resucitación de un paciente en la sepsis severa o en la

hipo perfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis hipo perfusión inducida por sepsis (hipotensión o la acidosis láctica) debería comenzar en cuanto el síndrome es láctica) debería comenzar en cuanto el síndrome es reconocido y no debería ser retrasado hasta la admisión a reconocido y no debería ser retrasado hasta la admisión a UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con UCI. Un lactato elevado en sangre identifica pacientes con hipo perfusión tisular.hipo perfusión tisular.

Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los Durante las primeras 6 horas de resucitación inicial los objetivos son los siguientes:objetivos son los siguientes:• Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si esta Presión venosa central: 8 – 12 mmHg ( 12 – 15 mmHg si esta

en ventilación mecánica )en ventilación mecánica )• Presión arterial media ≥ 65 mmHgPresión arterial media ≥ 65 mmHg• Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h Debito urinario ≥ 0,5 Mª/Kg./h • Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%Saturación oxigeno venoso central ≥ 70%

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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RESUCITACION INICIALRESUCITACION INICIAL

Durante primeras 6 horas de resucitación Durante primeras 6 horas de resucitación si no se alcanza una Sat vc ≥ 70% . con si no se alcanza una Sat vc ≥ 70% . con una presión venosa central de 8 -12 mm una presión venosa central de 8 -12 mm Hg con una adecuada fluidoterapia, Hg con una adecuada fluidoterapia, entonces transfundir glóbulos rojos entonces transfundir glóbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito empacados para alcanzar un hematocrito del 30 % y/o administrar una infusión de del 30 % y/o administrar una infusión de dobutamina ( hasta un máximo de 20 dobutamina ( hasta un máximo de 20 µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.µg/kg/min ) para alcanzar este objetivo.

Recomendación: Grado B Recomendación: Grado B

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Cultivos apropiados siempre deberían ser Cultivos apropiados siempre deberían ser

obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para optimizar la identificación de los organismos optimizar la identificación de los organismos causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6) causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6) deberían ser obtenidos: una por punción deberían ser obtenidos: una por punción percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue percutanea y otro del dispositivo vascular ( si fue colocado en menos de 48 hrs ).colocado en menos de 48 hrs ).

Los cultivos de otros sitios como la orina, el Los cultivos de otros sitios como la orina, el liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberían respiratorias, u otros fluidos del cuerpo deberían ser obtenidas antes de la terapia de antibiótico.ser obtenidas antes de la terapia de antibiótico.

Recomendación: Grado DRecomendación: Grado D

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Los estudios diagnósticos deberían ser Los estudios diagnósticos deberían ser realizados prontamente para determinar la realizados prontamente para determinar la posible fuente de la infección y el posible fuente de la infección y el organismo causante. Los estudios de organismo causante. Los estudios de imágenes y otros deberían ser realizados imágenes y otros deberían ser realizados según la sospecha de la fuente probable. según la sospecha de la fuente probable. Los pacientes inestables en la UCI podrían Los pacientes inestables en la UCI podrían beneficiarse de estudios eco gráficos a la beneficiarse de estudios eco gráficos a la cabecera del paciente.cabecera del paciente.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

La terapia antibiótica debería ser La terapia antibiótica debería ser iniciado dentro de la primera hora de iniciado dentro de la primera hora de haber reconocido la sepsis severa, haber reconocido la sepsis severa, después de haber tomado todos los después de haber tomado todos los cultivos en forma apropiada.cultivos en forma apropiada.

RecomendaciónRecomendación: Grado E: Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

La terapia antibiótica empírica inicial La terapia antibiótica empírica inicial debería incluir una o mas drogas quedebería incluir una o mas drogas que tenga la actividad contra los patógenos tenga la actividad contra los patógenos probables ( bacterias u hongos ) y que probables ( bacterias u hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de la penetren en la supuesta fuente de la sepsis. La elección del antibiótico deberá sepsis. La elección del antibiótico deberá ser guiado por la susceptibilidad de los ser guiado por la susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad o del microorganismos en la comunidad o del ambiente hospitalario.ambiente hospitalario.

Recomendación: Grado D.Recomendación: Grado D.

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

Existe una amplia evidencia que la Existe una amplia evidencia que la falla en la antibióticoterapia inicial, falla en la antibióticoterapia inicial, tiene una consecuencia adversa en tiene una consecuencia adversa en el resultado el resultado

Los pacientes con sepsis severa o Los pacientes con sepsis severa o shock séptico debe iniciarse con un shock séptico debe iniciarse con un antibiótico de amplio espectro hasta antibiótico de amplio espectro hasta que el organismo causante sea que el organismo causante sea definido.definido.

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

El régimen antimicrobiano siempre El régimen antimicrobiano siempre debería ser reexaminado después de debería ser reexaminado después de 48-72 horas sobre la base de datos 48-72 horas sobre la base de datos microbiológicos y clínicos con el microbiológicos y clínicos con el objetivo de usar un antibiótico de objetivo de usar un antibiótico de menor espectro para prevenir el menor espectro para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir los costos toxicidad, y reducir los costos

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

Una vez identificado el patógeno Una vez identificado el patógeno causante, no hay ninguna prueba causante, no hay ninguna prueba que la terapia de combinación sea que la terapia de combinación sea más eficaz que la monoterapia. La más eficaz que la monoterapia. La duración de terapia típicamente duración de terapia típicamente debería ser de 7-10 días y dirigida debería ser de 7-10 días y dirigida por la respuesta clínica.por la respuesta clínica.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

Algunos expertos prefieren una Algunos expertos prefieren una terapia de combinación para terapia de combinación para pacientes con infección a pacientes con infección a Pseudomona.Pseudomona.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

La mayor parte de expertos usarían La mayor parte de expertos usarían la terapia de combinación para la terapia de combinación para pacientes neutropenicos con la pacientes neutropenicos con la sepsis severa o shock séptico. Para sepsis severa o shock séptico. Para pacientes neutropenicos la pacientes neutropenicos la antibiótico deberá continuarse hasta antibiótico deberá continuarse hasta la mejoría de la neutropenia.la mejoría de la neutropenia.

Recomendación: Grado Recomendación: Grado

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TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA

Si el síndrome clínico que presenta Si el síndrome clínico que presenta es determinado por una causa no es determinado por una causa no infecciosa, la terapia antimicrobiana infecciosa, la terapia antimicrobiana debería ser retirada para reducir al debería ser retirada para reducir al mínimo el desarrollo de patógenos mínimo el desarrollo de patógenos resistentes y sobre infección con resistentes y sobre infección con otros organismos patógenos.otros organismos patógenos.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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CONTROL DE LA FUENTECONTROL DE LA FUENTE

En todo paciente con sepsis severa o En todo paciente con sepsis severa o shock séptico se debe evaluar para shock séptico se debe evaluar para descartar la presencia de un foco que descartar la presencia de un foco que puede ser drenado ( absceso ), puede ser drenado ( absceso ), debridamiento de tejido necrótico debridamiento de tejido necrótico infectado, el retiro de un dispositivo infectado, el retiro de un dispositivo potencialmente infectado, o el control potencialmente infectado, o el control definitivo de una fuente de contaminación. definitivo de una fuente de contaminación.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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CONTROL DE LA FUENTECONTROL DE LA FUENTE

Cuando un foco de infección como un Cuando un foco de infección como un absceso intraabdominal, una perforación absceso intraabdominal, una perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal es identificado como causa de intestinal es identificado como causa de sepsis severa o el shock séptico, medidas sepsis severa o el shock séptico, medidas de control de la fuente deberían ser de control de la fuente deberían ser instituida cuanto antes después de la instituida cuanto antes después de la resucitación inicial.resucitación inicial.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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CONTROL DE LA FUENTECONTROL DE LA FUENTE

Si un dispositivo de acceso Si un dispositivo de acceso intravascular es potencialmente intravascular es potencialmente identificado como la fuente de sepsis identificado como la fuente de sepsis severa o el shock séptico, debería severa o el shock séptico, debería ser retirado rápidamente después del ser retirado rápidamente después del establecimiento de otro acceso establecimiento de otro acceso vascular.vascular.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

La resucitación con fluidos puede La resucitación con fluidos puede consistir en coloides naturales o consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides.artificiales o cristaloides.

No hay ninguna evidencia que apoye No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el otro.uno sobre el otro.

Recomendación: Grado CRecomendación: Grado C

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FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA

En pacientes con sospecha de hipovolemia En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto de fluidos se realizara con 500 – el reto de fluidos se realizara con 500 – 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de 1 000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 30 min y repetir basado en la coloides en 30 min y repetir basado en la respuesta clínica ( Aumento de la Presión respuesta clínica ( Aumento de la Presión arterial y el debito urinario ) y la tolerancia arterial y el debito urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga de volumen (pruebas de sobrecarga de volumen intravascular).intravascular).

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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VASOPRESORESVASOPRESORES

Cuando el reto de fluidos falla en restaurar Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la presión arterial adecuada y la perfusión la presión arterial adecuada y la perfusión de órgano, la terapia con agentes de órgano, la terapia con agentes vasopresores debería ser iniciada. La vasopresores debería ser iniciada. La terapia con vasopresor también puede terapia con vasopresor también puede usarse transitoriamente para mantener la usarse transitoriamente para mantener la vida y la perfusión ante hipotensión vida y la perfusión ante hipotensión amenazante de vida, incluso cuando el amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido está en el progreso y reto fluido está en el progreso y hipovolemia aún no ha sido corregido.hipovolemia aún no ha sido corregido.

Recomendación: Grado E Recomendación: Grado E

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VASOPRESORESVASOPRESORES

Noradrenalina o dopamina ( por un catéter Noradrenalina o dopamina ( por un catéter central en cuanto este disponible ) es la central en cuanto este disponible ) es la primera opción vasopresora para corregir primera opción vasopresora para corregir la hipotensión en el shock séptico. la hipotensión en el shock séptico. Noradrenalina es más potente que la Noradrenalina es más potente que la dopamina y puede ser más eficaz en la dopamina y puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en los reversión de la hipotensión en los pacientes con shock séptico. pacientes con shock séptico.

Recomendación: Grado DRecomendación: Grado D

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VASOPRESORESVASOPRESORES

La dopamina de dosis baja no La dopamina de dosis baja no debería ser usada para la protección debería ser usada para la protección renal como parte del tratamiento de renal como parte del tratamiento de la sepsis severa.la sepsis severa.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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VASOPRESORESVASOPRESORES

Todos los pacientes que requieren Todos los pacientes que requieren uso de vasopresores deberían tener uso de vasopresores deberían tener un catéter arterial ( monitoreo un catéter arterial ( monitoreo invasivo de la presión arterial ).invasivo de la presión arterial ).

Debe ser colocado si los recursos Debe ser colocado si los recursos están disponibles.están disponibles.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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VASOPRESORESVASOPRESORES Vasopresina puede ser considerado en Vasopresina puede ser considerado en

pacientes con shock refractario a pesar de pacientes con shock refractario a pesar de la resucitación adecuada con fluidos y la resucitación adecuada con fluidos y vasopresores convencionales a altas dosis.vasopresores convencionales a altas dosis.

No se recomienda como un reemplazo No se recomienda como un reemplazo para noradrenalina o dopamina como un para noradrenalina o dopamina como un agente de la primera línea.agente de la primera línea.

De ser usado en adultos, debería ser De ser usado en adultos, debería ser administrado dosis de infusión de 0.01-administrado dosis de infusión de 0.01-0.04 U/min. Puede disminuir el volumen 0.04 U/min. Puede disminuir el volumen sistólico.sistólico.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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TERAPIA INOTROPICATERAPIA INOTROPICA

En pacientes con bajo gasto cardiaco En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de la resucitación adecuada a pesar de la resucitación adecuada con fluidos, dobutamina puede ser con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el gasto usado para mejorar el gasto cardiaco. De ser usado en presencia cardiaco. De ser usado en presencia de hipotensión debería ser de hipotensión debería ser combinado con un vasopresor. combinado con un vasopresor.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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TERAPIA INOTROPICATERAPIA INOTROPICA

No se recomienda a una estrategia No se recomienda a una estrategia de aumentar el índice cardíaco para de aumentar el índice cardíaco para alcanzar un nivel arbitrariamente alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido elevado.predefinido elevado.

Recomendación: Grado ARecomendación: Grado A

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ESTEROIDESESTEROIDES

Se recomienda corticosteroides Se recomienda corticosteroides intravenoso (hidrocortisona 200-300 intravenoso (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 días dividida en tres o mg/day, durante 7 días dividida en tres o cuatro dosis o por infusión continua) en cuatro dosis o por infusión continua) en pacientes con shock séptico quien, a pesar pacientes con shock séptico quien, a pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren del reemplazo adecuado fluido, requieren de la terapia vasopresora para mantener de la terapia vasopresora para mantener la presión arterial adecuada.la presión arterial adecuada.

Recomendación: Grado CRecomendación: Grado C

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ESTEROIDESESTEROIDES

Dosis mayores de 300 mg de Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/día no deberían ser hidrocortisona/día no deberían ser usada en sepsis severa o shock usada en sepsis severa o shock séptico.séptico.

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PROTEINA C RECOMBINANTE PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANO ACTIVADO ( rh APC ) HUMANO ACTIVADO ( rh APC )

rhAPC se recomienda en pacientes con rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II alto riesgo de muerte ( Score de APACHE II ≥ 25 puntos, falla multiorgánica inducido ≥ 25 puntos, falla multiorgánica inducido por sepsis, shock séptico, distress por sepsis, shock séptico, distress respiratorio inducido por sepsis y sin la respiratorio inducido por sepsis y sin la contraindicación absoluta relacionada con contraindicación absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o la contraindicación el riesgo de sangrado o la contraindicación relativa en que se evalúa la ventaja relativa en que se evalúa la ventaja potencial de rhAPC .potencial de rhAPC .

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS

Resuelto el estado de hipo perfusión y en Resuelto el estado de hipo perfusión y en ausencia de circunstancias atenuantes ausencia de circunstancias atenuantes como la enfermedad de arteria coronaria como la enfermedad de arteria coronaria significativa, la hemorragia aguda, o la significativa, la hemorragia aguda, o la acidosis láctica, la transfusión de glóbulo acidosis láctica, la transfusión de glóbulo rojo debería indicarse sólo cuando la rojo debería indicarse sólo cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (70 g/L).g/L).

Objetivo es mantener una hemoglobina de Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0 g/dL.7.0-9.0 g/dL.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS

Eritropoyetina no se recomienda como Eritropoyetina no se recomienda como tratamiento especifico de la anemia tratamiento especifico de la anemia asociado a la sepsis severa, pero puede asociado a la sepsis severa, pero puede ser usado si existiera otros motivos ser usado si existiera otros motivos aceptados para la administración de aceptados para la administración de eritropoyetina como el compromiso de la eritropoyetina como el compromiso de la producción de GR asociado a la producción de GR asociado a la insuficiencia renal.insuficiencia renal.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS

Uso rutinario de plasma fresco Uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir congelado para corregir anormalidades de la coagulacion en anormalidades de la coagulacion en ausencia de sangrado o ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado no procedimiento invasivo planeado no esta recomendado.esta recomendado.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS

La administración de antitrombina no La administración de antitrombina no esta recomendado para el esta recomendado para el tratamiento de la sepsis severa y del tratamiento de la sepsis severa y del shock séptico.shock séptico.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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ADMINISTRACION DE ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOSPRODUCTOS SANGUINEOS

En pacientes con sepsis severa, las En pacientes con sepsis severa, las plaquetas deberían ser administradas plaquetas deberían ser administradas cuando las cuentas son < 5000/mm3 cuando las cuentas son < 5000/mm3 independientemente del sangrado independientemente del sangrado aparente. La transfusión de plaquetas aparente. La transfusión de plaquetas puede ser considerada cuando las cuentas puede ser considerada cuando las cuentas son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo son 5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de sangrado.significativo de sangrado.

Se requiere un recuento de plaquetas Se requiere un recuento de plaquetas ≥ 50,000/mm3 para una cirugía o ≥ 50,000/mm3 para una cirugía o procedimientos invasivos.procedimientos invasivos.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSISPULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

Los altos volúmenes tidales que son Los altos volúmenes tidales que son acoplados con altas presiones de acoplados con altas presiones de meseta deberían ser evitados en meseta deberían ser evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes tidales de 6 ml/kg de peso predictivo tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una presión plateau de ≤ 30 cm con una presión plateau de ≤ 30 cm H2OH2O

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSISPULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

Hipercapnia permisiva ( permitiendo Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento del PaCO2 por encima el incremento del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser tolerado en de lo normal ) puede ser tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser pacientes con ALI/ARDS de ser requerido para reducir al mínimo las requerido para reducir al mínimo las presiones de meseta y volúmenes presiones de meseta y volúmenes tidales.tidales.

Recomendación: Grado C Recomendación: Grado C

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSISPULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

Una Una PEEP mínima debe ser PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el colapso puesta para prevenir el colapso pulmonar al final de la espiración . El pulmonar al final de la espiración . El ajuste del PEEP deberá estar basado ajuste del PEEP deberá estar basado en la severidad del déficit de en la severidad del déficit de oxigenación y dirigido por el FIO2 oxigenación y dirigido por el FIO2 requerido para mantener la requerido para mantener la oxigenación en un margen oxigenación en un margen adecuado. adecuado.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSISPULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

De no existir contraindicación , los De no existir contraindicación , los pacientes ventilados mecánicamente pacientes ventilados mecánicamente deberían ser mantenidos deberían ser mantenidos semisentados , con el eje de la cama semisentados , con el eje de la cama levantada a 45 ° para prevenir el levantada a 45 ° para prevenir el desarrollo de neumonía asociada a la desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica.ventilación mecánica.

Recomendación: Grado C Recomendación: Grado C

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSISPULMONAR AGUDA INDUCIDA POR SEPSIS

Si la prueba de respiración espontánea es Si la prueba de respiración espontánea es adecuada, deberían considerarse la adecuada, deberían considerarse la extubacion. La prueba de ventilación extubacion. La prueba de ventilación espontánea incluye un nivel bajo de espontánea incluye un nivel bajo de presión de soporte con un CPAP de 5 cm presión de soporte con un CPAP de 5 cm H2O o un tubo en T.H2O o un tubo en T.

Recomendación: Grado ARecomendación: Grado A

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO

NEUROMUSCULAR EN SEPSISNEUROMUSCULAR EN SEPSIS Se debería disponer de un protocolo Se debería disponer de un protocolo

adecuado cuando se requiere el uso adecuado cuando se requiere el uso de sedación en ventilación mecánica. de sedación en ventilación mecánica. El protocolo debería incluir el empleo El protocolo debería incluir el empleo de un objetivo de sedación, usando de un objetivo de sedación, usando una escala de sedacion subjetiva una escala de sedacion subjetiva estandarizada.estandarizada.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO

NEUROMUSCULAR EN SEPSISNEUROMUSCULAR EN SEPSIS Se recomienda la sedación en bolo Se recomienda la sedación en bolo

intermitente o la sedación en intermitente o la sedación en infusión continua hasta un nivel infusión continua hasta un nivel predeterminado (escala de predeterminado (escala de sedacion ) con interrupción o sedacion ) con interrupción o aligeramiento diario de infusión aligeramiento diario de infusión continua con el despertar y la nueva continua con el despertar y la nueva titulacióntitulación

Recomendación: Grado B Recomendación: Grado B

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO

NEUROMUSCULAR EN SEPSISNEUROMUSCULAR EN SEPSIS El bloqueo neuromuscular debería El bloqueo neuromuscular debería

ser evitado en lo posible en el ser evitado en lo posible en el paciente séptico debido al riesgo de paciente séptico debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado bloqueo neuromuscular prolongado después de su interrupción.después de su interrupción.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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CONTROL DE LA GLICEMIACONTROL DE LA GLICEMIA Luego de la estabilización inicial del Luego de la estabilización inicial del

paciente con sepsis severa, se debe paciente con sepsis severa, se debe mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mantener la glucosa < 150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan el papel mmol/L). Los estudios que apoyan el papel de control de glicemia han usado la de control de glicemia han usado la infusión continua de insulina y glucosa. infusión continua de insulina y glucosa. Con este protocolo, glucosa debería ser Con este protocolo, glucosa debería ser monitorizada con frecuencia después del monitorizada con frecuencia después del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas) una vez y en una forma (cada 4 horas) una vez estabilizada la gliemica.estabilizada la gliemica.

Recomendación: Grado DRecomendación: Grado D

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CONTROL DE LA GLICEMIACONTROL DE LA GLICEMIA

En pacientes con sepsis severa, una En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de glicemia estrategia de control de glicemia debería incluir un protocolo de debería incluir un protocolo de nutrición con el empleo preferencial nutrición con el empleo preferencial de la ruta enteral.de la ruta enteral.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E

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REEMPLAZO RENALREEMPLAZO RENAL

En la insuficiencia renal aguda, y en En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de la inestabilidad ausencia de la inestabilidad hemodinámica, la hemofiltracion hemodinámica, la hemofiltracion venovenosa continua y la hemodiálisis venovenosa continua y la hemodiálisis intermitente es considerado equivalente.intermitente es considerado equivalente.

La hemofiltracion continua facilita el La hemofiltracion continua facilita el manejo adecuado de balance de fluidos en manejo adecuado de balance de fluidos en los pacientes hemodinamicamente los pacientes hemodinamicamente inestables.inestables.

Recomendación: Grado BRecomendación: Grado B

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TERAPIA CON BICARBONATOTERAPIA CON BICARBONATO No recomiendan la terapia con No recomiendan la terapia con

bicarbonato para mejorar el status bicarbonato para mejorar el status hemodinamico o reducir los hemodinamico o reducir los requerimientos de vasopresores para el requerimientos de vasopresores para el tratamiento de academia láctica inducido tratamiento de academia láctica inducido por hipo perfusión con pH ≥7.15. El efecto por hipo perfusión con pH ≥7.15. El efecto de administración de bicarbonato sobre el de administración de bicarbonato sobre el status hemodinámica y la exigencia de status hemodinámica y la exigencia de vasopresores en un pH mas bajo así como vasopresores en un pH mas bajo así como el efecto sobre el resultado clínico no ha el efecto sobre el resultado clínico no ha sido estudiado.sido estudiado.

Recomendación: Grado CRecomendación: Grado C

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PROFILAXIS DE TROMBOSIS PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDA

Pacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para Pacientes con sepsis severa deberían recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada la trombosis venosa profunda con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo peso molecular.o con la heparina de bajo peso molecular.

Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación Para pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, para el empleo de heparina (p. ej., trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un intracerebral reciente ), se recomienda el empleo de un dispositivo mecánico profiláctico (medias de compresión dispositivo mecánico profiláctico (medias de compresión graduadas o el dispositivo de compresión intermitente). En graduadas o el dispositivo de compresión intermitente). En pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis pacientes de muy de alto riesgo como los que tienen sepsis severa y antecedente de TVP se recomienda una severa y antecedente de TVP se recomienda una combinación de terapia farmacológica y mecánica.combinación de terapia farmacológica y mecánica.

Recomendación: Grado ARecomendación: Grado A

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PROFILAXIS DE ULCERA DE PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS STRESS

Deberían dar profilaxis de úlcera de stress Deberían dar profilaxis de úlcera de stress a todos los pacientes con sepsis severa. a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de los receptores H2 son Los inhibidores de los receptores H2 son más eficaces que el sucralfato y son los más eficaces que el sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de agentes preferidos. Los inhibidores de bomba protón no han sido evaluados en bomba protón no han sido evaluados en una comparación directa con antagonistas una comparación directa con antagonistas de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia de receptor H2 y, por lo tanto, su eficacia relativa es desconocida.relativa es desconocida.

Recomendación: Grado ARecomendación: Grado A

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CONSIDERACION PARA LA CONSIDERACION PARA LA LIMITACION DE SOPORTELIMITACION DE SOPORTE

El plan del avance del cuidado del El plan del avance del cuidado del paciente, que incluye la comunicación de paciente, que incluye la comunicación de resultados probables y los objetivos resultados probables y los objetivos realistas de tratamiento, debería ser realistas de tratamiento, debería ser conversado con el paciente y la familia. conversado con el paciente y la familia. Las decisiones para el apoyo menos Las decisiones para el apoyo menos agresivo o la retirada de apoyo pueden agresivo o la retirada de apoyo pueden estar en el mejor interés del paciente.estar en el mejor interés del paciente.

Recomendación: Grado ERecomendación: Grado E