Mortalidad Perioperatoria en Sepsis Severa y Choque Sptico

Mortalidad Perioperatoria en Sepsis Severa y Choque SpticoDr. lvaro Leiva LpezAnestesilogoHospital Berta Caldern Roque

IntroduccinLa agresin al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infeccin y trauma), origina como respuesta:activacin de mecanismos inmunolgicos defensores, tendientes a limitar los daos y restablecer la Homeostasia. El conjunto de stos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS, por sus siglas en ingls).IntroduccinEn el caso particular de una Infeccin importante, la respuesta en cuestin, es dada por la primera lnea defensiva de componentes inmunolgicos que son atacados por el agresor bacteriano G(-) o G(+) y sus Endo o Exotoxinas.Est constituida por el Sistema Monocito/Macrofgico, leucocitos PMN y linfocitosintroduccinSepsis severa en los EUA tiene una incidencia de 750,000 casos por ao, de ellos 250,000 mueren.La sepsis severa se ha incrementado en un 8.7% por ao.60% fallecen en choque sptico con FMO, fallo circulatorio asociado a refractariedad a la reanimacin con lquidos.La tasa de mortalidad individualizada es de > 60%.Fisiologa del Sistema de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)

ConceptosDesde 1992:Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Con el fin de unificar criterios clnicos y de investigacin, definieron los procesos patolgicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasin bacteriana o a la agresin por diferentes noxas.Pirmide de InfeccinRedefiniendo las estrategiasEn 2002 surgi en los EE. UU. la campaa Surviving Sepsis (Sobreviviendo a la septicemia) para concientizar sobre la temtica a la poblacin general y a los profesionales y para crear recomendaciones para el tratamiento de la septicemia.La campaa Surviving Sepsis cre paquetes de medidas teraputicas.En un anlisis de 8 estudios de resultados basados sobre el empleo de las medidas de reanimacin y tratamiento de los paquetes, ste se asoci con aumento de la supervivencia.Sin embargo, lo ms importante en el empleo de estas medidas fue el comienzo ms rpido de la antibioticoterapia y la administracin de los ATB apropiados.En un anlisis retrospectivo se lleg a la conclusin de que: por cada hora de demora en el comienzo de la antibioticoterapia la mortalidad aument un 8%.Diagnstico de SdRISCriterios para Choque Sptico+ChoqueSpticoPAS < 90 mmHgSignos de HipoperfusinSecuencia Clnica

rganos y Sistemas en la SepsisPulmonesRenalCardiovascularPulmn y Sepsis.Falla respiratoria en la Sepsis.TipoFisiopatologaDatoCausaIPrdida del cociente ventilatorioHipoxemiaPaO2 < 8 KpaInfiltracin/colapso alveolarIIHipoventilacin alveolarHipoxemiaPaO2 6 KpaReducida actividad respiratoria.Debilidad de msculos respiratoriosIIIAtelectasiasHipoxemiaReducida CRF debida a presin intraabdominal aumentada.IVChoqueHipoxemiaHipercapniaChoque sptico, hipovolmico, cardiognico

Lesin Pulmonar AgudaSDRALa falla pulmonar en la sepsis se debe a:Citocinas.Activacin local de la cascada de la coagulacin.Factores hormonales y celulares.

Falla Renal

Falla Renal

Cardiovascular

Depresin MiocrdicaEn la sepsis y el choque sptico la disfuncin cardiaca es un evento poco comn aun en la etapa terminal.Se ha reconocido que los signos hiperdinmicos observados se deben a una terapia agresiva de lquidos de resucitacin.La depresin miocrdica se revierte en un perodo de 7 a 10 das.Etiologa de la DEPRESIN MIOCRDICATeora 1. Disminucin global de la perfusin miocrdica.LESIN ISQUMICA CARDIACA.

Teora 2. Existencia de una Sustancia Depresora Miocrdica circulante.SUSTANCIAS TXICAS BACTERIANAS UNIDAS A HISTAMINA, EICOSANOIDES / PROSTAGLANDINAS, SUSTANCIAS ESTROGNICAS, CITOCINAS PROINFLAMATORIAS Y LISOZIMA LEUCOCTICA.Etiologa de la DEPRESIN MIOCRDICAPathan et al descubrieron una MDS:SOLUBLE EN AGUA, LBIL AL CALOR, PM > 10 KDa = Citokina COMO FNT-Este se asocia a:Fiebre.Elevacin LactatoCIDLesin Pulmonar AgudaMuerte

ConclusionesDepresin miocrdica.Dilatacin biventricular reversible.Disminucin de la funcin contrctil sistlica.Disminucin de la respuesta a lquidos de resucitacin.Disminucin de la respuesta a vasopresores.Circulacin hiperdinmica.FNT-, IL-1/IL-6 como MDS

Figure 1. Schematic representation of predetermined factors that may influence outcome in septic shock.Figure 2. Constitutive and environmental determinants that are not currently accessible for therapy yet predetermine the host response during a septic challenge. SNP, single nucleotide polymorphism

Principios del Manejo del Choque SpticoReconocimiento precoz.Antibioticoterapia precoz y adecuada.Control de la fuente de infeccin.Resucitacin hemodinmica precoz y soporte continuo.Corticoides en Choque refractario.Control ajustado de la glucemia.Adecuado manejo ventilatorio con bajo VC en SDRA.

CriteriosPre Anestsicos

PreoperatorioManejo de paquetes teraputicos objetivo-estructurados.Supervivencia de hasta 60%Antibioticoterapia.No retardar la aplicacin de antibiticos.Resucitacin hemodinmica.CristaloidesCristaloides + ColoidesVasopresores (nicos o combinados)Plan de Ciruga y drenaje.Concepto de ciruga control de dao.IntraoperatorioMantener antibiticos.Gasometra transoperatoria.Monitoreo invasivo.Qumica sangunea especfica:Acido Lctico.Hemocomponentes especficos.Plan anestsico basado en problema.Soporte cardiovascular sostenido (desde UCI)Ventilacin con estrategias de proteccin pulmonar.Considerar la sedacin-analgesia-BNM post ciruga en UCI.

PostquirrgicoUtilizar escala de APACHE.Uso de ventilacin asistida u otras modalidades en 24 a 72 horas.Mantener estrategias de inicio y reorientar si es necesario; la duracin?7 a 10 das.Nutricin precoz parenteral.Monitoreo CV invasivo.ANALGESIA EFICAZ Y SOSTENIDA.

Gracias

BACTERIAS
INFECCION FOCAL
BACTEREMIA
SEPSIS
SINDROME DESEPSIS SEVERA
SHOCK SEPTICOTEMPRANO
SHOCK SEPTICOREFRACTARIO
MODS
R. I. P.
SEPSIS, MAS AL MENOSUNO DE LOS SIGUIENTES:

* CAMBIOS MENTALES* HIPOXEMIA* LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA
SINDROME DE SEPSIS MAS:HIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H.A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYOVASOPRESOR
EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA* TAQUICARDIA* TAQUIPNEA* ALTERACIONES EN FORMULA B.
SINDROME DE SEPSISMAS :HIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILAR QUERESPONDE PRONTAMENTEA LIQUIDOS IV. Y/O INTER-VENCIONES FARMACOLOGICAS
CUALQUIER COMBINACION DE: * CID* SIRPA* INSU.F RENAL AGUDA* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA
SEPSIS: SECUENCIA CLINICA