sepsis severa y shock séptico
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Manejo de la SepsisTRANSCRIPT
SEPSIS SEVERA Y SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO
GlicemiaSoporte RenalBicarbonatoHeparinaUlceras de estrésLimitación del soporte
GLICEMIAGLICEMIA
Estabilización Inicial
Si son admitidos en UCI, deben recibir insulina endovenosa. (1B)
Aporte de glucosa en la dieta y niveles monitorizados c/ 1-2 horas
Mantener glicemia: <150 mg/dL (2C)
Bajos niveles de glicemia por glucometría: interpretados con precaución. (1B)
Niveles de glicemia y de insulina estables, cada 4 horas. (1C)
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JustificaciónJustificaciónPx con glucosa entre 80 y 110
mg/dL: Mortalidad Días de estancia en UCI Disfunción de órganos (Falla Renal
Aguda) < Necesidad de transfusiones Bacteriemia nosocomial Incidencia de polineuropatías Tiempo de ventilación mecánica
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JustificaciónJustificaciónUna revisión reciente de 12 protocolos de infusión de
insulina:
Amplia variabilidad en las dosis de insulina recomendadas y un variable control de la glucosa durante la simulación.
Reflejar la variabilidad de los factores del paciente (gravedad de la enfermedad, los entornos quirúrgicos vs médico) o patrones de práctica (por ejemplo, se acerca a la alimentación, por vía intravenosa de dextrosa).Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe
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REEMPLAZO RENALREEMPLAZO RENAL
Se sugiere:
Que las terapias de reemplazo renal continuas y la hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa y falla renal aguda (2B).
El uso de terapias continuas para facilitar el manejo del balance de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (2D).
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JustificaciónJustificaciónDos metanálisis: reportaron ausencia de
diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria.
Cinco estudios:◦ 4 no mostraron diferencia significativa de la
mortalidad. ◦ Un estudio: mortalidad significativamente
mayor (tto continuo).
Asignación al azar desequilibrada
Mayor gravedad inicial de la enfermedad.
JustificaciónJustificaciónEstudios que comparan los modos de reemplazo renal en el paciente crítico han incluido un número pequeño de pacientes y algunas debilidades importantes:
Falta de asignación al azar, Modificaciones de protocolo terapéutico
durante el período de estudio, Combinación de diferentes tipos de terapias
continuas de reemplazo renal Número reducido de grupos heterogéneos de
pacientes incluidos
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TERAPIA CON BICARBONATOTERAPIA CON BICARBONATO
No se recomienda el uso de bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos de vasopresores para el tratamiento de acidemia láctica inducido por hipoperfusión con pH ≥ 7,15 (1B).
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JustificaciónJustificaciónEl efecto de la administración de bicarbonato en la hemodinámica y los requerimientos de vasopresores a pH más bajo, así como el efecto sobre los resultados clínicos en cualquier pH es desconocido
HEPARINA: Profilaxis para HEPARINA: Profilaxis para TVPTVP
Sepsis severa: Profilaxis para TVP.
Bajas dosis de HNF administrada 2 – 3 veces/día. (1A)
HBPM a menos que existan contraindicaciones. (1A)
Px con contraindicaciones, deben recibir profilaxis mecánica. (1A)
Px con alto riesgo: Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qx ortopédica: combinación de terapia mecánica y farmacológica. (2C)
En Px con riesgo muy alto: HBPM se utiliza en lugar de HNF. (2C)
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o
Medias de compresión graduada.
Mecanismos de compresión intermitente.
JustificaciónJustificación
HNF tres veces al día produjo una mayor eficacia y dos veces al día produce menos sangrado.
HNF es preferible a la HBPM en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
Utilizar el riesgo subyacente para ETV y sangrado para individualizar la elección de dos veces al día frente a tres veces al día.
En pacientes de muy alto riesgo, la HBPM se prefiere a la heparina no fraccionada
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PROFILAXIS PARA ÚLCERAS PROFILAXIS PARA ÚLCERAS DE ESTRÉSDE ESTRÉS
Administrar bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B) a pacientes con sepsis severa para prevenir la HDA.
Sopesar contra los posibles efectos de un aumento de pH del estómago en el desarrollo de neumonía asociada al ventilador mecánico.
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JustificaciónJustificación
Las pruebas confirman los beneficios de la profilaxis de la úlcera de estrés en la reducción de HDA UCI que
indican que el 20% al 25% de los pacientes incluidos en este tipo de
estudios tienen sepsis.
Deben ser aplicable a pacientes con sepsis grave
y shock séptico
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Consideración para la Consideración para la Limitación del SoporteLimitación del SoporteLa planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias. (1D)
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JustificaciónJustificaciónReducción de la ansiedad y la depresión en los miembros de la familia cuando al final de su vida las reuniones fueron planeadas cuidadosamente y llevado a cabo.