shock septico pediatria

ShockShockSéptico en Séptico en PediatríaPediatría

Dr. David Reina ÁlvarezMsc . Urgencias medicas, especialista en pediatría, pediatra intensivista

publicado en www.Portalesmedicos.com

Hospitalizaciones pediátricas.Hospitalizaciones pediátricas.

Aproximadamente el 25% de todas las Aproximadamente el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por admisiones hospitalarias son por infecciones.infecciones.

El 5% de los niños ingresados por El 5% de los niños ingresados por patologías no infecciosas pueden patologías no infecciosas pueden adquirir una infección nosocomialadquirir una infección nosocomial..


SEPSISSEPSIS

Esta caracterizada por la asociación

del SRIS con un sitio de infección

demostrado aunque el hemocultivo

necesariamente no sea positivo .


Criterios de Bone(1991)reafirmados porCriterios de Bone(1991)reafirmados por2001 2001 International Sepsis Definitions ConferenceInternational Sepsis Definitions Conference

Infección:Infección:

Respuesta Inflamatoria a la presencia de Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del microorganismos o la invasión de tejidos del huésped normalmente estérileshuésped normalmente estériles

Bacteriemia:Bacteriemia:Presencia de bacterias viables en la SangrePresencia de bacterias viables en la Sangre

Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 4040 publicado en

www.Portalesmedicos.com

S.I.R.S.S.I.R.S.Respuesta inflamatoria Sistémica a diversas Respuesta inflamatoria Sistémica a diversas agresiones clínicas graves.agresiones clínicas graves.

Está caracterizada por dos o más de los Está caracterizada por dos o más de los siguientes hechos:siguientes hechos:

Temperatura > 38Temperatura > 38o o C ó < 36C ó < 36o o CC Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mtoFrecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto ó Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto ó

PaCOPaCO22 < 32 Toor< 32 Toor Leucocitos >12,000 ó <4000/mmLeucocitos >12,000 ó <4000/mm33, ó más de , ó más de

10% de cayados10% de cayados publicado en www.Portalesmedicos.com

S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996)S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996) Adecuación de parámetros a los diferentes grupos de edadAdecuación de parámetros a los diferentes grupos de edad


EdadEdad F.RespiratoriaF.Respiratoria F.CardiacaF.Cardiaca TemperaturaTemperatura Conteo de leucocitos,bandaConteo de leucocitos,banda

15 A15 A 2O/min2O/min 90/min90/min 38c O 36 c38c O 36 c 12X109/L12X109/L 4X109/L4X109/L

O,1bO,1b

12-15A12-15A 25/min25/min 100/min100/min 38.5c O 36c38.5c O 36c 12X109/L12X109/L 4X109/L4X109/L

O,1bO,1b

5-12A5-12A 30/min30/min 120/min120/min 38.7c O 36c38.7c O 36c 12X109/L12X109/L 4X109/L4X109/L O,15bO,15b

2- 5A2- 5A 35/min35/min 130/min130/min 39 c O 36c39 c O 36c 15X109/L15X109/L 4X109/L4X109/L O,15bO,15b

1-2 A1-2 A 40/mjn40/mjn 140/min140/min 39c O 36c39c O 36c 15X109/L15X109/L 4X109/L4X109/L O,15bO,15b

1-12M1-12M 45/min45/min 160/min160/min 38,5 c O 36c38,5 c O 36c 15X109/L15X109/L 4X109/L4X109/L O,20bO,20b

1M1M 60/min60/min 190/min190/min 38c O 35,5c38c O 35,5c 20X109/L20X109/L 4X109/L4X109/L O,25bO,25b

5D5D 60/min60/min 190/min190/min 38c O 35,538c O 35,5 35X109/L35X109/L 4X109/L4X109/L O,30bO,30b

Sepsis SeveraSepsis SeveraUniformemente definida como sepsis asociada a Uniformemente definida como sepsis asociada a

disfunción orgánica disfunción orgánica

La mayor parte de la literatura pediátrica incluyen La mayor parte de la literatura pediátrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede

estar ausente en pacientes hipotérmicos), la estar ausente en pacientes hipotérmicos), la evidencia de infección y al menos uno de los evidencia de infección y al menos uno de los

siguientes signos:siguientes signos:

Alteraciones del estado mental Alteraciones del estado mental Hipoxemia Hipoxemia Pulsos saltones Pulsos saltones Incremento del lactato.Incremento del lactato.


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICODefinido como infección con hipertermia o hipotermia, Definido como infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental, en presencia al menos de uno, pero del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente más, de los siguientes signos:usualmente más, de los siguientes signos:

Llene capilar relampagueanteLlene capilar relampagueante (Sh. caliente)(Sh. caliente)

Prolongación >2 seg. llene capilarProlongación >2 seg. llene capilar (Sh. frío) (Sh. frío) Disminución de los pulsos periféricos Disminución de los pulsos periféricos

comparados con el centralcomparados con el central (Sh. frío)(Sh. frío) Extremidades frías o moteadasExtremidades frías o moteadas (Sh. frío) (Sh. frío) Disminución de la diuresisDisminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h< 1 ml/Kg/h

Hipotensión: Hipotensión: No es necesaria para el No es necesaria para el diagnóstico del Shock Sépticodiagnóstico del Shock Séptico

Es Tardía--(Sh. Descompensado)Es Tardía--(Sh. Descompensado)publicado en


Medicine Clinical Guidelines Medicine Clinical Guidelines

for hemodynamic support of neonates and children for hemodynamic support of neonates and children

with septic shock. (Jun. 2002)with septic shock. (Jun. 2002)

Definió actualmente el Shock acorde a Definió actualmente el Shock acorde a la respuesta terapéutica:la respuesta terapéutica:

Shock Refractario a Fluidos/ResistenteShock Refractario a Fluidos/Resistente

a Dopaminaa Dopamina

Shock Resistente a CatecolaminasShock Resistente a Catecolaminas

Shock RefractarioShock Refractariopublicado en


Fallo MultiorgánicoFallo Multiorgánico

Definido como todo paciente con más deDefinido como todo paciente con más de un órgano en falloun órgano en fallo

A mayor número de órganos en fallo,A mayor número de órganos en fallo, mayor riesgo de mortalidadmayor riesgo de mortalidad

Mas frecuente en pacientes con Shock Mas frecuente en pacientes con Shock Séptico en que hubo demora en laSéptico en que hubo demora en la resucitación y/o terapia inadecuadaresucitación y/o terapia inadecuada

Puede observarse también en pacientes Puede observarse también en pacientes con inmunodeficiencia primaria o con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicación adquirida la cual impide la erradicación de la infección.de la infección. publicado en


Shock SépticoShock Séptico

Consecuencias cardiovascularesConsecuencias cardiovasculares

Disfunción miocárdica.Disfunción miocárdica.

Alteraciones del tono vascular.Alteraciones del tono vascular.

Anomalías de la permeabilidad capilar. Anomalías de la permeabilidad capilar.

Metabolismo y liberación de OMetabolismo y liberación de O22 anormal. anormal.

Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.


Disfunción miocárdicaDisfunción miocárdica

Se desarrolla en casi todos los pacientes con Se desarrolla en casi todos los pacientes con

Shock séptico.Shock séptico.

↓↓ del índice de trabajo sistólico de VI en del índice de trabajo sistólico de VI en

pacientes después de la reanimación con pacientes después de la reanimación con

volumenvolumen

Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060


En el shock séptico el GC se En el shock séptico el GC se mantiene por:mantiene por:

de las presiones intramiocárdicas.de las presiones intramiocárdicas.

•Taquicardia.Taquicardia.

•Dilatación ventricular.Dilatación ventricular.

Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713


Shock SépticoShock SépticoCardiodepresión (2 Teorias)Cardiodepresión (2 Teorias)

A.- A.- global de la perfusión miocardica global de la perfusión miocardica daño isquémico. daño isquémico.En niños con choque séptico por meningococo los nivelesde En niños con choque séptico por meningococo los nivelesde Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI.Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI. Estudios en adultos con choque séptico han demostrado un Estudios en adultos con choque séptico han demostrado un flujo coronario N o ↑, con ↓ de la extracción de Oflujo coronario N o ↑, con ↓ de la extracción de O2 2 (metabolismo (metabolismo anormal del miocito más que liberación inadecuada de Oanormal del miocito más que liberación inadecuada de O22).).

Isquemia miocárdica celular secundaria a anomalías Isquemia miocárdica celular secundaria a anomalías microcirculatorias?.microcirculatorias?.


B.-Substancias depresoras de miocardio:B.-Substancias depresoras de miocardio:

Atenúan la respuesta a catecolaminasAtenúan la respuesta a catecolaminas..

Atenúan la respuesta contráctil.Atenúan la respuesta contráctil.

Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650.Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650.Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.


El VI en Sepsis y Shock SépticoEl VI en Sepsis y Shock Séptico

•La disminución de la contractilidad es el factor principal de la La disminución de la contractilidad es el factor principal de la

depresión miocárdica en sepsis.depresión miocárdica en sepsis.

• Existen evidencias recientes de que las anomalías de Existen evidencias recientes de que las anomalías de

distensibilidad cardiaca pueden ser también importantes distensibilidad cardiaca pueden ser también importantes

( disfunción diastólica ).( disfunción diastólica ).

• La depresión miocárdica alcanza su pico en los primeros días La depresión miocárdica alcanza su pico en los primeros días

del shock séptico y se resuelve en 7 a 10 días en los del shock séptico y se resuelve en 7 a 10 días en los

sobrevivientes.sobrevivientes.

Myocardial Dysfunction in Séptic Shock. Crit Care Clinics Myocardial Dysfunction in Séptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-282000;16:1-28

Publicado en www.Portalesmedicos.com

Otras causas de cardiomiodepresión en shock sépticoOtras causas de cardiomiodepresión en shock séptico

•Acidosis.Acidosis.

• Anemia.Anemia.

• Hipoxemia.Hipoxemia.

• Hipocalcemia.Hipocalcemia.

• Hipofosfatemia.Hipofosfatemia.


Shock SépticoShock SépticoSolo 1 de cada 5 de los niños con shock sépticoSolo 1 de cada 5 de los niños con shock séptico

refractario a líquidos son hiperdinámicos, los otros 4 refractario a líquidos son hiperdinámicos, los otros 4

hipodinámicos.hipodinámicos.

Como los adultos, los niños con shock séptico hipodinámico son Como los adultos, los niños con shock séptico hipodinámico son

capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores, capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores,

algunos sin embargo necesitan Inotrópicos.algunos sin embargo necesitan Inotrópicos.

La disfunción miocárdica progresiva es la causa más común de La disfunción miocárdica progresiva es la causa más común de

shock séptico persistente en niños.(A diferencia de los adultos que shock séptico persistente en niños.(A diferencia de los adultos que

es la vasoparálisis ).es la vasoparálisis ).publicado en


TratamientoTratamiento A pesar de los avances terapéuticos, la A pesar de los avances terapéuticos, la

mortalidad del shock séptico sigue siendo mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada .muy elevada .

En niños el tratamiento agresivo precoz de En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos y expansión con líquidos y fármacos vasoactivos es el factor más importante vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad para disminuir la mortalidad


El tratamiento de la sepsis se El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectoscentra en tres aspectos

Eliminación del microorganismo con Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico. tratamiento antibiótico o antifúngico.

Tratamiento de las consecuencias de la Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. respuesta inflamatoria.

Mantenimiento de los órganos y sistemas Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente. dañados secundariamente.


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICOSupport of neonates and children with septic shock.(Jun Support of neonates and children with septic shock.(Jun

2002)2002)

Debe Garantizarse una InmediataDebe Garantizarse una Inmediata Resucitación(1era Hora)Resucitación(1era Hora)

Mediante:Mediante: Optimizar Vía aérea y RespiraciónOptimizar Vía aérea y Respiración Resucitación con VolumenResucitación con Volumen Terapia CardiovascularTerapia Cardiovascular Tratamiento de la InsuficienciaTratamiento de la Insuficiencia

AdrenalAdrenal Tratamiento AntibióticoTratamiento Antibiótico

Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICOVía Aérea y RespiraciónVía Aérea y Respiración

R. N. y niños requieren de Ventilación R. N. y niños requieren de Ventilación mecánica en más del 80% de los casos mecánica en más del 80% de los casos mantener saturación superior al 95 % mantener saturación superior al 95 %

Realizar reanimación e intubación según Realizar reanimación e intubación según normas de RCPnormas de RCP

Guiarse por el cuadro clínico (distres Guiarse por el cuadro clínico (distres

respiratorio, inestabilidad hemodinámica)respiratorio, inestabilidad hemodinámica) no por gasometríano por gasometría

Ventilación Mecánica: Para la intubación se Ventilación Mecánica: Para la intubación se

pueden utilizar fármacos con poco efecto depresorpueden utilizar fármacos con poco efecto depresor

miocárdico, como el etomidato o la ketamina.miocárdico, como el etomidato o la ketamina.

Seguir la estrategia de la Ventilación ProtectivaSeguir la estrategia de la Ventilación Protectivapublicado en


Ventilación ProtectivaVentilación Protectiva

Utilización de bajos volúmenes tidales de Utilización de bajos volúmenes tidales de 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presión 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presión meseta o plateau por encima de 35 cm de meseta o plateau por encima de 35 cm de HH2O.O.

hipercapnia permisiva manteniendo un hipercapnia permisiva manteniendo un ph por encima de 7.25 siempre y cuando ph por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinámica y exista una estabilidad hemodinámica y metabólica contraindicada en la metabólica contraindicada en la hipertensión endocraneana y en la hipertensión endocraneana y en la pulmonar.pulmonar.


Accesos vascularesAccesos vasculares Para ello es necesaria la canalización Para ello es necesaria la canalización

rápida de una vía venosa de grueso calibre rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una vía venosa (si es posible dos), y/o una vía venosa central si existe shock. En los lactantes en central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difícil la canalización shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal, previa sedación por vía intranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o una la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central.vía venosa central.


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICOResucitación con VolumenResucitación con Volumen

Se requiere resucitación agresiva con volumen Se requiere resucitación agresiva con volumen 20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 1eros 15 mtos. Algunos niños han necesitado 1eros 15 mtos. Algunos niños han necesitado hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizará la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivosla perfusión de fármacos vasoactivos

Vigilar y si ocurre no proseguir:Vigilar y si ocurre no proseguir: Aumento de tamaño del hígadoAumento de tamaño del hígado Aparición de estertores crepitantesAparición de estertores crepitantes Ritmo de galopeRitmo de galope

Medir calcio y glucosa, debe evitarse la Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta últimahipocalcemia y la hipoglucemia, esta última por las desvastadoras consecuencias sobre el por las desvastadoras consecuencias sobre el SNC. SNC. publicado en


Tipo de líquidosTipo de líquidos Se puede iniciar la expansión con cristaloides Se puede iniciar la expansión con cristaloides

(suero salino o Ringer), ya que son accesibles, (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. baratos y con escasos efectos secundarios.

El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica importante .con acidosis metabólica importante .

Los coloides se pueden utilizar en el shock que no Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides .mejora con cristaloides .

En algunos estudios se ha utilizado suero salino En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertónico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % más hipertónico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % más ClNa al 7,5 % . Los sueros hipertónicos tienen la ClNa al 7,5 % . Los sueros hipertónicos tienen la ventaja de conseguir igual expansión con menor ventaja de conseguir igual expansión con menor volumen de líquidos (4 ml/kg) ,hay que volumen de líquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por vía central debido a su elevada administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. hipercloremia. publicado en


Tipo de líquidosTipo de líquidos

El plasma fresco congelado debe quedar El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el coagulopatía de consumo, y el concentrado de hematíes cuando el concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30 %. hematocrito sea inferior al 30 %.

Hay pocos estudios que comparen la Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños shock séptico en niños


Tabla IV: Líquidos utilizados en el tratamiento del shock séptico en niños.

Nombre Tipo Característica Poder de expansión

Volumen inicial

Ventajas Efectos secundarios

Suero salino isotónico (0,9%)

Cristaloide Líquido equilibradocon Na y Cl

Moderado, corta duración

20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios

Aporte excesivo de Na

Ringer lactato Cristaloide Líquido equilibrado con iones



Aporte excesivo de lactato

Suero salino hipertónico 3-7,5%

Cristaloide Líquido con Na y Cl

Alto 4 ml/kg Barato, accesible, expansión potente con bajo volumen

Escasa experiencia en niños, hiperosmolar


Bicarbonato 1/6 M

Cristaloide Bicarbonato y sodio



Aporte excesivo de sodio

Dextranos Coloide Polímero de glucosa con o sin Na y Cl

Alto, larga duración

20 ml/kg Barato, accesible

Volumen limitado, reacciones anafilácticascoagulopatía insuficiencia renal

Almidones Coloide Almidón con Na y Cl


20 ml/kg Escasos efectos secundarios

Leve alteración de la coagulación hiperamilasemia

Gelatinas Coloide Gelatina Alto, larga duración

20 ml/kg Escasos efectos secundarios, volumen sin límite

Rara reacción anafiláctica


Albúmina Coloide Proteínas humanas en suero salino


20 ml/kg Proteínas humanas, de larga duración

Infección, cara, rara reacción anafiláctica

Plasma fresco congelado

Coloide Plasma humano


15 ml/kg Aporta factores de coagulación

Reacción anafiláctica, infección, caro

[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex®, Macrodex®. Almidones: Elohes®, Expafusín®. Gelatinas: Gelafundina®, Hemoce®.


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICOTerapia cardiovascularTerapia cardiovascular

Ceneviva y col.Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de encontraron que a diferencia de

los adultos que tienen predominantemente los adultos que tienen predominantemente

Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los

niños con niños con Shock refractario a fluidos/Shock refractario a fluidos/ resistente a Dopaminaresistente a Dopamina tienen variedad de tienen variedad de

estados hemodinámicos:estados hemodinámicos:

Bajo G. C./Alta RVS Bajo G. C./Alta RVS (60%)(60%) Bajo G. C./Baja RVS Bajo G. C./Baja RVS (20%)(20%) Alto G. C./Baja RVSAlto G. C./Baja RVS (20%)(20%)

Estos estados pueden cambiar con el tiempoEstos estados pueden cambiar con el tiempo


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO

Terapia cardiovascularTerapia cardiovascular También a diferencia de los adultos:También a diferencia de los adultos:

La muerte por Shock está más comúnmente La muerte por Shock está más comúnmente asociada a fallo cardiaco progresivo y no a asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascularfallo vascular

R. N., lactantes y niños son frecuentemente R. N., lactantes y niños son frecuentemente insensibles a la dopamina o dobutamina y insensibles a la dopamina o dobutamina y responden a epinefrina ( Shock frío) responden a epinefrina ( Shock frío) o Nor-epinefrina (Shock caliente)o Nor-epinefrina (Shock caliente)

Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar el G. C., pero los R. N. no pueden; el G. C., pero los R. N. no pueden; dependen del incremento del tono vascular dependen del incremento del tono vascular para mantener la presión sanguíneapara mantener la presión sanguínea publicado en


Fármacos vasoactivosFármacos vasoactivos Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto

cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales.órganos vitales.

Indicaciones: en el shock séptico que no responde a la Indicaciones: en el shock séptico que no responde a la expansión inicial con líquidos. En el niño deben expansión inicial con líquidos. En el niño deben utilizarse precozmente. utilizarse precozmente.

Tipos: El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la Tipos: El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular

adadecuadas.ecuadas.publicado en


Tabla V: Fármacos vasoactivos en el shock séptico en la infancia .

Fármaco Acción Dosis (mcg/kg/min)

Presentación Efectos secundarios

Dopamina <5: inotropo y vasodilatador esplácnico; 5-10: inotropo>10: inotropo y vasoconstrictor

5-20 1 ml = 20 mg1 ml = 40 mg

Taquicardia, hipertensión cefalea, arritmias, necrosis cutánea si extravasación

Dobutamina Inotropo. Vasodilatador y cronotropo leve

5-20 20 ml = 250 mg Taquicardia a dosis altas, arritmiaspublicado en


Adrenalina Inotropo y vasoconstrictor

0,05-2 1 ml = 1 mg Taquicardia, arritmias, hipertensión, hemorragia cerebral

Noradrenalina Vasoconstrictor potente

0,05-2 10 ml = 10 mg Hipertensión, insuficiencia cardiaca

Milrinona Inotropo débil y vasodilatador

Bolo 50 mcg/kg en 15 min0,4-0,8

1 ml = 1 mg Arritmia ventricular, hipotensión con el bolo


Nitroprusiato VasodilatadoR 0,5-1 5 ml = 50 mg Hipotensión, metahemoglobinemia, cefalea, intoxicación por tiocinanatos y cianuro

Vasopresina Vasoconstrictor 0,03-0,2 u/kg/h 1 ml = 20 u Isquemia cutánea

Terlipresina Vasoconstrictor 5-10 mcg/kg/h 1 ml = 1 mg Isquemia cutánea


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICOInsuficiencia AdrenalInsuficiencia Adrenal

Falta de respuesta a la epinefrina o Falta de respuesta a la epinefrina o nor-epinefrina puede ser causada por nor-epinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia insuficiencia adrenal o deficiencia tiroideatiroidea

Niños con riesgo de esta condiciónNiños con riesgo de esta condición Meningococcemia o púrpura fulminanteMeningococcemia o púrpura fulminante Tratamiento esteroideo anteriorTratamiento esteroideo anterior


corticoidescorticoides

Dosis: no se sabe cuál es la dosis más Dosis: no se sabe cuál es la dosis más adecuada para el tratamiento de la adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varían de 1-2 sepsis. Las dosis utilizadas varían de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una en bolo inicial, continuando con una perfusión continua de 0,2 mg/kg/h . Se perfusión continua de 0,2 mg/kg/h . Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 días o hasta la resolución de cuadro a 7 días o hasta la resolución de cuadro clínico, con disminución progresiva posterior.clínico, con disminución progresiva posterior.


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO

AntibióticosAntibióticos

Necesarios para la erradicación Necesarios para la erradicación de la Infección, pero nunca deben de la Infección, pero nunca deben

anteponerse a la resucitación de anteponerse a la resucitación de

volumen y cardiovascularvolumen y cardiovascular


AntibióticosAntibióticos

Se debe iniciar lo antes posible, por vía Se debe iniciar lo antes posible, por vía intravenosa y a dosis altas, utilizando intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibióticos de amplio inicialmente antibióticos de amplio espectro espectro


Tabla VI: Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis en niños mayores de un mes.

Foco Antibiótico

Ninguno, respiratorio o urinario

Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona)

Sistema nervioso central Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

Abdominal Añadir metronidazol o clindamicina

Ninguno en paciente tratado previamente con antibiótico empírico

Imipenem publicado en www.Portalesmedicos.com

Medidas generalesMedidas generales Mantener normotermiaMantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de La hipotermia es un factor de riesgo de

mortalidad en los pacientes sépticos . Los mortalidad en los pacientes sépticos . Los niños, sobre todo los lactantes, tienen niños, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Por peor control de la regulación térmica. Por ello es importante asegurar un ambiente ello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia si existe hipotermia


Sedación y analgesiaSedación y analgesia

Para adaptación a la ventilación mecánica Para adaptación a la ventilación mecánica y disminución del consumo calórico . En y disminución del consumo calórico . En los niños con shock séptico es necesario los niños con shock séptico es necesario titular las dosis de sedantes titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensión. hipotensión.


Corrección de trastornos Corrección de trastornos electrolíticoselectrolíticos

Acidosis metabólica: la acidosis Acidosis metabólica: la acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto función miocárdica y disminuye el efecto de los fármacos inotrópicos. En caso de de los fármacos inotrópicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), está acidosis grave (pH inferior a 7,2), está indicada la administración de bicarbonato indicada la administración de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados.sueros bicarbonatados.


Hipocalcemia:Hipocalcemia:

la hipocalcemia es frecuente en el shock la hipocalcemia es frecuente en el shock séptico tanto en adultos como en niños , y séptico tanto en adultos como en niños , y está relacionada con un aumento de los está relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina . En estos precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administración de calcio pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por puede mejorar la tensión arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las ventricular, sin incrementar las necesidades de oxígeno necesidades de oxígeno


Alteraciones de la glucemiaAlteraciones de la glucemia

la hipoglucemia es más frecuente en la hipoglucemia es más frecuente en lactantes pequeños . En adultos y niños lactantes pequeños . En adultos y niños mayores críticamente enfermos la mayores críticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en mortalidad , y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia adultos la corrección de la hiperglucemia de estrés con perfusión de insulina ha de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico mejorado el pronóstico


Protección gástricaProtección gástrica

Los niños con sepsis, sobre todo si Los niños con sepsis, sobre todo si presentan coagulación intravascular presentan coagulación intravascular diseminada tienen mayor riesgo de diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesión aguda de hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gástrica. Por ello deben recibir la mucosa gástrica. Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina 2-4 tratamiento profiláctico con ranitidina 2-4 mg/kg/día una vez al dia y/o sucralfato mg/kg/día una vez al dia y/o sucralfato


NutriciónNutrición

Salvo que exista daño intestinal grave se Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutrición enteral, sin pretender la nutrición enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calórico inicialmente alcanzar un aporte calórico completo. La nutrición enteral es completo. La nutrición enteral es generalmente bien tolerada, permite generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico disminuir el riesgo de fallo multiorgánico


Transfusión racional de Transfusión racional de hemoderivadoshemoderivados

La transfusión de hematíes aumenta el La transfusión de hematíes aumenta el transporte de oxígeno a los tejidos, pero transporte de oxígeno a los tejidos, pero puede también liberar gran cantidad de puede también liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los de expertos recomienda mantener en los niños con sepsis grave y shock séptico una niños con sepsis grave y shock séptico una Hb superior a 10 g/dl Hb superior a 10 g/dl


Tratamiento de la insuficiencia Tratamiento de la insuficiencia renalrenal

Las técnicas de depuración extrarrenal continua Las técnicas de depuración extrarrenal continua no solo actúan depurando urea y creatinina, sino no solo actúan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinámica al disminuir la que mejoran la hemodinámica al disminuir la precarga y eliminar líquidos y mediadores precarga y eliminar líquidos y mediadores inflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse inflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse precozmente en los niños con sepsis con diuresis precozmente en los niños con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanúrica una insuficiencia renal oligoanúrica


Tratamiento de la coagulación Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID)intravascular diseminada (CID)

AnticoagulantesAnticoagulantes La proteína C humana activada La proteína C humana activada

recombinante (drotrecogina-alfa activada) recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión continua durante 96 h, ha demostrado continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicéntrico en adultos con sepsis estudio multicéntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los grave, siendo el efecto mayor en los pacientes más gravespacientes más graves


El fármaco aumenta el riesgo de El fármaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En niños hemorragia intracraneal . En niños existe todavía poca experiencia pero existe todavía poca experiencia pero su farmacocinética, seguridad e su farmacocinética, seguridad e incidencia de efectos secundarios es incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos similar a la descrita en adultos


SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMOCambios en el manejo del Shock Séptico y DMO

AntesAntes AhoraAhoraNo dar más de 20 ml/kg en la No dar más de 20 ml/kg en la

resucitación de fluidosresucitación de fluidosDar 60 ml/kg de fluidos o másDar 60 ml/kg de fluidos o más

No usar epinefrina o No usar epinefrina o

Nor-epinefrinaNor-epinefrina

Usar epinefrina oUsar epinefrina o

Nor-epinefrinaNor-epinefrina

Esteroides son malosEsteroides son malos Dar hidrocortisona para Dar hidrocortisona para

ambos, si insuf. adrenalambos, si insuf. adrenal

Pacientes con alto G. C./ Baja Pacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascularRSV mueren de fallo vascular

Niños pueden tener varios estados Niños pueden tener varios estados hemodinámicos y comúnmente hemodinámicos y comúnmente

mueren de fallo cardiacomueren de fallo cardiaco

ECMO no se manejabaECMO no se manejaba ECMO se manejaECMO se maneja


Cambios en el manejo del Shock Séptico y Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMODMO

AntesAntes AhoraAhorai NO no se usabai NO no se usaba i NO se usa en HPPNi NO se usa en HPPN

Mantener PaCOMantener PaCO22 normal normal Hipercapnia PermisibleHipercapnia Permisible

Hemodiálisis en IRA Hemodiálisis en IRA infrecuenteinfrecuente

Hemodiálisis diaria en IRAHemodiálisis diaria en IRA

Terapia con OTerapia con O22 temprana no temprana no

era importanteera importanteMantener no solo presión de Mantener no solo presión de

perfusión normal, sino también perfusión normal, sino también SVC 0SVC 022 > 70% > 70%

No preocupación por la No preocupación por la hiperglucemiahiperglucemia

Garantizar normoglucemia Garantizar normoglucemia

usar insulinausar insulina


Algoritmo de Tratamiento en NiñosAlgoritmo de Tratamiento en Niños


Algoritmo de Tratamiento en RNAlgoritmo de Tratamiento en RN


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