algunos aspectos sobre el shock septico

ALGUNOS ASPECTOS SOBRE EL SHOCKSEPTICO

Los pacientes que padecen de shocksecundario a sepsis son comunes en lapráctica de una amplia variedad deespecialidades tales como cirugia,medicina interna, obstetricia y pedía-tria. De esta manera los patronesfisiopatológicos de esta forma deshock deben ser familiares a todos losmédicos. Aunque la incidencia precisade sepsis y shock séptico es dificil deevaluar, se estima que en los EstadosUnidos hay una incidencia de bactere-mia con gérmenes gram negativos de70.000 a 300.000 casos anuales, conuna mortalidad del 40 al 90 por cientolo que corresponde entre 20.000 a60.000 muertes anuales.

1. Factores que aumentan la incidenciadel Schock Séptico.

1.1 Quimioterapia oncológica pro-longada.

1.2 Inmunosupresores1.3 Coticosterioides.1.4 Transplantes renales.1.5 Enfermedades inflamatorias

crónicas.1.6 Desnutrición.

• Residentes I de Medicina Interna Universi-dad Nacional

Dr. FERNANDO SIERRA A. •Dr. VICTOR GIL A. •

1.7 Mayor sobrevida de los pacien-tes con diabetes mellitus ycáncer.

1.8 Cateterismo.1.9 Prótesis.1.10Trauma.1.11Quemaduras.1.12Aborto.

2. Focos Infecciosos Primarios en ShockSéptico.

Para que se presente el sindrome deshock séptico es necesaria la presenciade un foco infeccioso en cualquier sitiodel organismo; no obstante estudios yobservaciones sucesivas han mostradouna fecuencia en la localización deestos focos primarios como sigue:

2.1 Aparato genitourinario.2.2 Via biliar.2.3 Aparato gastrointestinal.2.4 Piel y pulmón (principalmente en

pacientes leucémicos y quema-dos). .

La infección per-se no es la responsa-ble de los procesos fisiopatológicos delshock séptico, sino ciertas particulasmoleculares de los diferentes micro-or-ganismos, que al entrar en lacirculación desencadenan una serie de

88 REVISTA FACULTAD DE MEDICINA

reacciones bioquimicas que conducenal estado de shock séptico. El pacientedebe cumplir ciertas condiciones talescomo:

a. Mal estado nutricional.b. Alteraciones del sistema inmunoló-

gico.c. Estados patológicos previos a la

infección.d. Susceptibilidad a la invasicón por

cada uno de los gérmenes.

e. Alteraciones en la respuesta ante lacalidad y cantidad de las partículasmoleculares inductoras de shock.

Al revisar la casuística sobre shockséptico se observa que los gérmenesgram (-) son los que con mayorfrecuencia producen el foco infecciosoprimario; en segundo lugar losgérmenes gram ( ) y subsecuentemen-te los hongos y los gérmenesanaerobios. (Cuadro 1)

Cuadro 1

GERMEN CAUSANTE DEL FOCOINFECCIOSO PRIMARIO

PARTICULA MOLECULAR DELGERMEN CAUSANTE DEL SHOCKSEPTICO

Gram (-) Endotoxina oligopolisacaridoGram ( ) Acido teicoicoHongos Mannan

La porción lípídíca A del lipopolisacá-rido o endotoxina es la responsable delos procesos fisiopatológicos en elshock séptico causado por gérmenesgram positivos; si recordamos queestos gérmenes son los que con mayorfrecuencia producen el foco infecciosoprimario en este síndrome, en losucesivo nos referiremos al lipido Acomo causante de los eventos fisiopa-tológicos en el síndrome de shockséptico (figura 1).

Es importante entender estos eventosdesencadenados por el Iípído A paracomprender el cuadro clínico quedesarrolla el paciente en sus diferentesestados evolutivos y así abordarlo conun correcto y oportuno tratamiento.Ellipido A es un activador de variossistemas humorales creando la des-compensación hemodinámica; estos

sistemas son: factores de la coagula-ción, activación del complemento, li-beración de tromboxanos, prostaci-clinas y otras.

3. Mecanismos Fisiopatológicos Induci-dos por el Lípido A.

3.1 Causa daño endotelial

3.1.1 El lipido A induce despuli-miento o erosión en los endotelioscapilares exponiendo sus fibras colá-genas las cuales interactuan con elfactor XII de Hageman activándolo;este a su vez es un gran acelerador decomplejos enzimáticos que activarán:(figura 2)

a. La vía intrínseca de la coagulación.b. El sistema clásico del complemento.

ASPECTOS SOBRE EL SHOCK SEPTICO 89

R

A cido teicoico

,..........

de glicerol (d ímero)

O-CHZ,,O '11 ,,'..p,,' I

I 01-1

OIR

.Acido teicoicode ribitol (dímero)

.. -O CH..R

CH CHCH CH

,,I

II

Se polimeriza poren laces fosfod iester ,para formar el ácidocompleto.

CH

CH-OHSe polimeriza

igual que eldeglicarol.CH -OH

R: Radicales; tales como D- alanina, succinato, glucosa, etc.

Pared

celular

Lipopolisacárido o Endotoxina(rnonórnero). Se pollmeriza por

uniones pirofosfato, para formarel lipopolisacárido completo.

] Unidad iterativa

] C,O"" ICOREI

] Disacárido

]

Acidos grasos

LlPIDO A

Figura NO.1 Acido teicoico de gram ( + l. y lipopolisacárido de gram ( - ) en la pared celular.

Microbiología Méd ica. E. Jawetz).


ENDOTOXINA (LlPIDO A)

DAÑO EN DOTELlAL F.III

C

F. XIIi

a: Ruptura vascularb: Vía extrínseca de la coagulación

e: Despulimiento endoteliald: V(a intrínseca de la coagulacióne: Fibrinolisis

b Trombina

Activación del complemento

d

Bradiquininágeno

---1Bradiquinina

1Fibrinógeno

--J

Calicreina

Plasminógeno

Protrombina

Trombina

Fibrinal~

Figura 2: Efectos dellípido A sobre endotelios (modificado de Septic schock - B. Mizock M.D. Arch Intern Med _Vol. 144. March 84)


c. El sistema de las kininas.d. El sistema fibronolitico.

3.1.2 Produce pérdida de la solu-ción de continuidad en los endotelioscapilares lo que permite el ingreso a lasangre del factor 111 de la coagulacióno, tromboplastina tisular, activandoeste la via extrlnseca de la coagulación(figura 2)

3.2 Formación de fibrina

Al activar las vías intrínseca yextrínseca de la coagulación se generatrombina la cual activa el fibrinógenoformando fibrina. (figura 3)

3.3 Activación del complemento

3.3.1 Al activar el factor XII deHageman este activa el sistema clá-sico del complemento como se enu-meró anteriormente.

3.3.2 Activa el sistema del proper-dín de la via alterna del complemento.

La activación del complemento tienevarias consecuencias fisiopatológicas:

A. Liberación de fracciones C yC que inducen:

a. Agregación de macrófagos y deplaquetas

b. Liberación de histaminac. Aumento de la permeabilidad vas-

cular

B. Lisis celular que no solo se limita alos gérmenes, sino dependiendo delgrado de activación cualitativa ycuantitativa, puede comprometer enasociación con los otros factoreshumorales que hemos estado enume-rando otras células tales como plaque-

tas, leucocitos y células endoteliales.(figura 4 y 5).

3.4 Actua sobre plaquetas, Macró-fagos y Células Endoteliales

3.4.1 Induce la agregación deplaquetas y macrófagos a través devarios mecanismos:

a. Activando el complemento y gene-rando así la formación de fraccionesC 3a y C 3a que tienen actividadagregan te.b. Interactuando directamente conestas células.c. Causando daño endotelial y este asu vez favorece la agregación alexponer sus fribras colágenas.

3.4.2 Induce la formación y libera-ción de sustancias elaboradas en cé-lulas como:

a. Plaquetas: Estas tienen trombo-xanos (son potentes agregantes pla-quetarios); leucotrienos; gránulosdensos con ADP, serotonina y calcio;gránulos alfa con catecolaminas, fibri-nógeno, enzimas lisosómicas, factorIV plaquetario y VIII de Von Wille-brand. (figura 5).

b. Macrófagos: éstos tienen LEM(mediador leucositario endógeno); EP(pirógenos endógenos); LAF (factoractivador de los leucocitos) (figura 6).

c. Endoteliales: estas tienen prosta-glandinas y prostaciclinas (son paten-tes antiagregantes plaquetarios yvasodilatadores) (figura 7).

3.5 Formación de Microtrombos

El lipido A induce a formación demicro trombos a travez de variosmecanismos:


.[~ 1 cadena beta

L( ~1 ,

~ J

1~

l

FIBRINOGENO

Péptido A

(es polimerizante}

F. XIII i ----...-; ••F. Xllla

rTROMBINA

r------------------------,: I

cadena alfa cadena beta

TROMBINA

) 1\ Péptido BD (es polimerizante )

SUMA DE MONOMEROS

1FIBRINA I~!ESTABLE

----+ ¡FIBRINA ESTABLE

Figura 3. Formación de Fibrina (Modificado de Principios básicos de la coagulación. A. Echavarrta R. M. D.)


Sistema pro-

perd in

Endotoxina

Activación delcomplemento

F. XII Hageman

Lisis celular

Linfocitos

Gérmenes

Endoteliales

Plaquetas

-- P.M.N.

_--+ [ Plaquetas~ Agregación

~ P.M.N.

__________ -. Liberación de

histarnina

~A"~""permeabilidad

vascular

1

Figura NO.4 Activación del Complemento (Inmunología - William Rojas M .. Microbiología Médlca . E. Jawetz: Septic schockMizock Arch Intern Med. Vol. 144. March 841.

94 REVISTA FACULTAD DE MEDICIN A

PLAQUETAS

1Liberación de

sustancias de;r~Densos Alfa

j 1Serotonina Fibrin6geno

Calcio Catecolaminas

ADP Enzimas

lis0s6micas

Factor VIII

deVonW.S.

Lípido A

Complemento

Colágeno subendotelial

Acido

k_"~c --iC-IO-~-i~-~-n-~"'i~"'en-a-sa-Leucotrienos

Prostaqlendinas ['_2 -.

1TROM~::ANO

+--- sin tetasa

[

E2

Prostaglandinas F2

oC:

02

Figura NO.5 Liberación plaquetaria y formación de prostaglandinas (Medicina interna. Harrison. J. Sio. chem-Sillah M.M. 255:

10227 - 31/80; J. Clin. Invast. Smith J. S ••53: 1468 - 72-74).

Liberación deFosfolipidosPlaquetarlos

l~,..,,,-,

Tromboxano A2

-Tromboxano 92

ASPECfOS SOBRE EL SHOCK SEPTICO 9S

Activa los Macrófagos

Liberación de

LEM: Mediador leucocitario endógenoEP: Pirógeno endógeno

LAF: Activador de los linfocitos

Lipido A

LEM

Libera endorfinas en hipófisis

Produce fiebre en hipotálamo

Induce granulopoyesis en médula ósea

Aumenta captación de aminoácidosen hígado

Proteo lisis en músculo

Aumenta liberación de insulina y

glucagón en páncreas

Figura NO.6. Liberación de mediadores de los macrófagos ISeptic shock - Mizock Arch Intern Med - Vol. 144, March 841

EP

LAF


1

~ __ [comPlemento

Lipido A

Células endoteliales

Fasfol ípidos

1E--- Fosfolipasa A2

Leucotrienos

iAcido araquidónico

Lipoxigenasa

~ cicloxigenasa

Prostaglandinas

Prostaciclina

sintetasa

Prostaciclina (PGI2)

Figura NO.7 Formación de prostaglandinas en Endotelios (Medicina Interna, Harrison; J. BiD. Chern-Billah M.M: 255:10227-31/80; J. Clin. Investig. Smith, J. B .. 53: 1468-72/741.


3.5.1 Activación de la coagulaciónla cual genera fibrina.

3.5.2 Activación del complementoque induce agregación plaquetaria.

3.5.3 _Daño endotelial que induceagregación plaquetaria.

3.5.4 Producción de trombozanosA y B que son agregan tes plaque-tarios.

3.5.5 Liberación de sustacias vaso-activas que coadyudan en la forma-ción del trombo. (figura 8).

La formación de microtrombos confibrina en los lechos vasculares, alperpetuarsen forman lo que se conocecomo síndrome de coagulación intra-vascular diseminada; estos van ainducir la activación del sistemafibrinolítico tratando de detener éstela formación de fibrina y procurandoquitar la obstrucción de los vasosbloqueados por estos trombos.

Dependiendo del equilibrio entreformación de trombos de fibrina y elsistema fibronolítico se presentará uncuadro obstructivo vascular o unohemorragiparo en cualquier parte delorganismo. (figura 8 y 9).

3.6 Actividad la Fibrinolisis

Al activar el factor XII de Hagemaneste a su vez activa el plasminógeno aplasmina la cual es responsable de lafibrinolisis. (figura 9)

..•.Trastornos Hemodinamicos Secunda-rios a Sepsis.

Como se enumeró anteriormente en lostrastornos fisiopatológicos inducidospor ellípido A, en el shock séptico hayliberación y activación de sustanciashumorales que explican la serie deeventos hemodinámicos que se presen-ta. Podemos resumir estos eventos íni-

Podemos resumir estos eventos ini-ciando con el foco infeccioso queevoluciona a un estado de preshockque posteriormente se manifiestacomo el shock clinico evidente,llegándose a producir la falla orgánicamultisistémica.

El foco infeccioso genera sepsis y estainduce la liberación y activación desustancias tales como histamina,complemento, kininas, prostaglandi-nas que producen inicialmente relaja-ción del esfinter precapilar lo que haceque se presente remanso sanguineo enla microcirculación, con aumento de lapresión hidrostática intraluminal yaumento de la permeabilidad capilar,generando así edema intersticial.

Se suma a este fenómeno vasodilata-dor la agregación plaquetaria yleucocitaria inducida por la activaciónde complemento y tromboxanos; porel daño endotelial vascular inducidosestos por ellípido A en forma directa oindirecta según se mencionó anterior-mente. La suma de estos eventos yenasociación de otros como activación delos factores de coagulación (sea por lavía intrínseca o extrínseca) generan laformación de fibrina, van a producir laformación de trombos en la microcir-culación empeorando la ya disminuídaperfusión tisular. Este compromisotnicrovascular evoluciona hacia eldaño endotelial al perpetuarsen losfenómenos anteriores, trayendo comoconsecuencia varios procesos:

a. Aumento del Shunt AV al produ-cirse estasis venoso con aumento de lapermeahilidadcapilar, edema intersti-cial, obstrucción microcapilar por loque los shunt fisiológicos se abrenpara así derivar el flujo sanguíneoobstruído.

,98 DE MEDICINACULTADREVISTA FA

ión de microtrombosFigura No, 8, Formacl

Moléculasvasoact ivas


b. Disminuyen la resistencia vascularperiférica.

c. Producen insuficiencia del flujo enla microcirculación por lo cual laperfución sanguinea tisular es muybaja y va a generar metabolismoanaeróbico haciendo que se active laglucólisis que produce ácido láctico.Esta acidosis en asociación con losshunt AV disminuye aún más larecistencia vascular periférica la cualproduce hipotensión refractaria.

La liberación de lQSfactores humora-les que hemos enumerado producendepresión miocardica directamente yen forma indirecta al presentarse eldaño en la microvasculatura comohemos mencionado pero a nivelcardiaco, lo que produce edemaintersticial intracardiaco, mala perfu-sión celular y acidosis. El lecho esplác-nico y al parecer principalmente elpáncreas al ser sometidos a malaperfusión y oxigenación producen elfactor depresor miocardico que co-adyuda a la disfunción del mismo enforma directa.

La suma de todos los eventos enume-rados y la perpetuación de estos llevana la indiscutible falla multiorgánica,siendo más tempranamente compro-metidos el pulmón y el riñón peroposteriormente también se veránafectados todos los demás órganos endiferente grado llevando al paciente ala muerte. (figura 9 y 10)

5. Manejo del Paciente con Sepsis.

El tratamiento racional del pacienteen shock séptico depende del adecuadomonitoreo que se le haga. Para llevarun correcto control del estado clinico y

funcional del paciente; hay seispuntos que merecen atención:

5.1 El estado de la circulaciónpulmonar y el grado de la función delventriculo izquierdo deben ser monito-rizados con la inserción del cateter deSwan-Gans tratando de mantener lapresión de cuña pulmonar en un valorentre 15y 18cm H20.

Como en nuestros hospitales estecateter es de dificil consecución, el usode la medición de la PVC es otramedida que indirectamente nos proveeun indice de la relación entre la fun-ción ventricular derecha y el volumensanguineo efectivo, y debe ser usadacomo guia para el remplazo deliquidos. Cuando la PVC excede a12-14 cm de I{cO existe peligropotencial de sobrecarga circulatoriaque puede precipitar el desarrollo deedema pulmonar. Es importante en lamedición de la PVC estar seguro deque el cateter no tiene ningunaobstrucción en el flujo y que no estálocalizado en el ventrículo derecho.

5.2 La presión del pulso es unaextimación clínica de muy fácilobtención y es un parámetro que nosda una aproximación del volumen deeyección del ventriculo izquierdo; sedebe recordar que el valor normal esde 40 ±10mm Hg.

5.3 La vasoconstrucción cutáneada una clave de la resistenciaperiférica; la misma que aumenta eltrabajo del ventriculo izquierdo perono refleja el flujo sanguineo encerebro, intestinos o riñón.

5.4 El volumen urinario horario seusa como guia para el monitoreo delflujo sanguineo esplácnico y de la


Fibrina

PLASMINAI -------------------r-------[

Péptidos

Monómeros

de Fibrina

Cadena

[beta

f\ /\ I \1II péptidosIII

Cadena.,.

[ l]. e

D Y E = Antiagregantesplaquetarios

Antiplimericantes

Anticoagulantes

X.YD. y E ••Productos de degradacióndel fibrinógeno

Figura No. 9 Fibrinólisis (Modificado de Principios básioos de coagulación, A. Echavarrla R. M.o.)


INFECCION

bacteriashongosricketsias

virus

IIII

'"LlBERACION OE MEDIADORES

Histaminacomplementokininas

p/glandinas

leucotrienostromboxanos

EFECTOS VASCULARES PERIFERICOS

Vasodilatación, agregación leucocitaria yde plaquetas, microembolizaciones y dañoendotelial.

III

B Baja la resistencia

vascular.

II,¡,

I

I

'"

I

I_'11'

EFECTOS SOBRE MIOCARDIO

Baja la.respuesta ante la carga de Ilquidos.

Baja la fracción de eyección ~------

II Insuficiencia enl:~

la mero I circulo

IIII

I

'"

, '4L. .•. _

I II I

I I I

I I :r----~+---------+L-----~ '"Disminución severa en la resistencia

vascular periférica con hipotensiónrefractaria.

Falla renal

falla pulmonarfalla hepáticafalla cerebral

IIIIII

'"

I

•••MUERTE

Baja el flujo

--~ sangu (neo tisular

III..

Hipoxia y Factordepresormiocárdico

--t

acidosis táctica

I

'"Depresión miocárdica con baja en

su rendimiento.

Fig.10. Patogénesis del shock séptico en humanos (Septic schock Parker Parrillo. Jama. Dec 23/30. 1983· Vol. 2F' No. 24)

\02 REVISTA FACULTAD DE MEDICINA

perfusión visceral; usualmente lamedición correcta de este parámetrorequiere el uso de sonda vescical.

5.5 La presión arterial aunque esimportante como tal no es unparámetro confiable de la perfusióntisular de estos pacientes; ya quepueden encontrarsen pacientes conbaja presión arterial pero que tienenbuena perfusión en sus órganos prin-cipales; o tener presión arterial normalcon pésima perfusión tisular.

5.6 En el manejo ideal se debellevar control riguroso de parámetrosbioquímicos y sanguineos, de gasesarteriales, PH, HCO 3, lactato, electro-liticos en sangre y orina, BUN,creatinina, glicemia; tratando derestablecerlos a la normalidad lo máspronto posible para evitar las funestasconsecuencias de su deficit.

6. Tratamiento

El abordaje terapéutico de un pacientecon sepsis se debe hacer a partir detres aspectos que son:

6.1 Sistémico

6.1.1 Estabilización Hemodiná-mica

uno de los l!."Tandestranstomos de lospacientes con ~epsis es la gran altera-ción en los parán.xetros hemodinámicoslos cuales puéden ~•.er corregidos así:

a) Corrección Hípovos, &mica

El déficit total de liqu.5dos en elpaciente séptico en entre 6 y 12 litros.Se debe tener e&l cuenta el es:ado dehidratación de las mucosas, el va.l0r dela presión venosa Antral y el g'I!..'sto

urinario horario para su adecuadacorrección.

Cual es el liquido más útil empleadopara corregir el deficit hipovolémicoen pacientes con sépsis? Este es unode los grandes interrogantes de altacontroversia en el manejo de estospacientes y que ha sido tema deintensa investigación en los últimosaños.

El doctor Marie Kuhn (31) después dehacer una extensa revisión de losfactores a favor y en contra del uso decristaloides y plasma recomienda usarlos cristaloides ya sea la soluciónsalina o el lactato de Ringer, siempre ycuando se tenga una linea de presiónvenosa central adecuada. Sustenta supreferencia por la fácil adquisición,almacenamiento y pocos efectos cola-terales inherentes a su uso. Ademásdemuestra por estudios con albúmi-na marcada que el suministro decoloides aumenta los líquidos en elespacio intersticial y pueden empeorarla oxigenación celular.

En una reciente publicación el doctorOttosson (23) demostró que cuando lasolución de Ringer se combina condexametasona y antibíóticos, 80%viven más de 24 horas y el 20%sobreviven a largo plazo. Cuandolos antibióticos se combinaron consoluciones coloidales y dexametasonatodos vivieron más de 24 horas y el90% vivieron más de 7 días. Seconcluye la acción sinergista de loscoloides con los esteroides paraprevenir la pérdida de los liquidos alespacio intersticial; hecho que no seobserva en la terapia con cristaloides ydexametasona.

La única indicación de transfundirsangre total es cuando el cuadro

ASPECTOS SOBRE EL SHOCK SEPTICO \03

séptico se asocia con pérdida desangre, tratando de mantener la he-moglobina en 10 gr/dl.y el hemato-crito en 30.

Siempre se debe tener en cuenta lasreacciones colaterales, a la transfusiónsin olvidar que un solo glóbulo rojoposee 200 antígenos en su membrana.Las más usuales reacciones son:

a. Fiebre sin hemólisis: es la reaccióntransfusional más común. Se debesuspender la transfusión inmediata-mente y colocar un antipirético,esperar un tiempo prudencial y luegoreiniciarla, si se vuelve a presentar sedescontinua definitivamente.

b. Reacciones alérgicas: Tieenen lasmismas caracteristicas clínicas de laurticaria aguda. Se debe suspender latransfusión, suministrar 50 miligra-mos de difenilhidramina IV; si lareacción es muy severa se debe tratarcon esteroides y epinefrina. Reaccio-nes anafilácticas ocurren en pacien-tes con déficit de inmunoglobulinaA (0.1%de la población general tieneneste déficit).

c. Reacciones hemoliticas:

Fase 1: La. presentación de lossintomas es inmediata predominandola cefalea, angina, disnea y dolorlumbar agudo, siendo este últimohecho casi patognomónico de estaentidad; su tratamiento ideal se hacecon manitol.

Fase 2: Se puede presentar desdevarias horas o días después de latransfusión; el paciente tiene hemo-globinemia, ictericia y puede desarro-llar oliguria o anuria. Su manejoadecuado incluye un balance de

liquidos adecuados, de eléctrolitos ynutrientes.

Fase 3: Es la falla renal aguda quepuede ser consecuencia dehemólisis,hemoglobinuria, hipotensión sosteni-da y acidosis. Se trata con diálisis.

d. Reacciones Postransfunsionalestardias: Cuando la sangre es almace-nada, el potasio sale de las célulasrojas. A los 10 dias de almacenada lasangre el potasio sérico es de 15meg/litro; después de estar almace-nada por 21 días la concentraciónsérica de potasio es de 21meg/litro.

e. otras: Entre las muchas reaccionesadversas de las transfusiones seencuentran la insuficiencia cardiaca,hepatitis (5 a 10%), edema pulmonarno cardiogénico, contaminación bacte-riana, embolismo aéreo, purpura post-transfusional etc.

Para evitar todas estas reacciones sehan desarrollado varios sustitutossanguineos de los cuales los másempleados son:

a) Hemoglobina libre de estroma:Este sustituto tiene el problema de serexcesivamente añn al oxigeno y teneruna vida media muy corta solo de dosa tres días.

b) Fluoro-Carbonados: Son moléculastransportadoras de gas las cualesusualmente contienen 10 átomos decarbono y muchos de fluoruro; no estóxica, es económica, completamenteinerte y esencialmente eliminada porlos pulmones y la piel.

6.1.2 Soporte Respiratorio

El pulmón es uno de los órganos mássensibles en la sepsis, y el desarrollo


de sindrome de dificultad respiratoriaes un problema potencial en este tipode pacientes. Es esencial estableceruna vía aérea permeable y suministraroxigeno por cánula o máscara tra-tando de mantener una adecuadapresión de oxigeno arterial. Si conestas medidas no se logra manteneresta se debe instalar soporte ventila-torio con un respirador.

6.1.3 Vasopresores

El shock séptico se acompaña de unasobre estimulación de los receptoresalfa adrenérgicos y los vasopresoresque actuan a través ~e estos recepto-res están contraindicados, ejemplo deellos on la adrenalina, levarterenol y elmetaraminol.

Los dos grupos de droga que tienenvalor presor en la sepsis son los betaestimulantes como isoproterenol, do-pamina y dobutamina y los bloquea-dores alfa como son fentolamina yfenoxibenzamina.

Dopamina:

Es el inmediato precursor metabólicode la epinefrina y norepinefrina. Esneurotransmisor central y sirve comosubstrato para la monoaminooxidasay de la catecol o metil transferasa.

Sin tesis de dopaminas:

Fenil-alaninaL Feníl-alanina hidroxilasa

Tirosina

!Dopa

~

Tirosina hidroxilasa

Aromático aminoácidode carboxílasa

Dopamina

~Norepinefrina

Dopaminabetahibroxilasa

Media sus acciones cardíovascularessobre los receptores beta (31), tambiéntienen la capacidad de liberar norepi-nefrina de las terminaciones nervio-sas.

Tiene receptores dopaminérgicos es-pecíficos a nivel renal por los cualesmedia sus efectos renales, aunquetiene receptores específicos en elsistema nervioso central; el uso dedopamina intravenosa, usualmente notiene efectos centrales ya que no pasala barrera hematoencefálica.

Sus efectos fisiológicos dependen delas dosis administradas así:

a. Dosis de 1-2 mcg/kg/minuto; seobserva efecto primordial sobre losreceptores dopaminérgicos renales,incrementando el flujo sanguineorenal y la filtración glomerular.

b. En dosis de dos a diez mcg/kg/mi-nuto; su principal efecto es sobre losreceptores beta (31) incrementando elgasto cardiaco sin aumentar la fre-cuencia cardiaca ni la presión arterial.

c. En dosis de 10 a 20 mcg/kg/mínu-to; predomina los efectos sobre losreceptores beta (31) y alfa conaumento en la presión arterial.

d. En dosis mayores de 10 mcg/kg/minuto; predomina la vasoconstric-ción que puede ser tan intensa queincluso puede contrarestar sus efectosen los lechos renales y esplácnícos.

Los efectos colaterales usualmenteson por la excesiva actividad simpá-tica y consisten en nauseas, vómito,taquicardia angina, arritmias, hiper-tensión, vasocontricción periférica queincluso puede llevar a desarrollar

ASPECTOS SOBRE EL SHOCK SEPTICO \05

necrosis distal. Por su vida media tancorta el solo hecho de suspender lainfusión proporciona alivio de estosefectos adversos; si con esta medidalos efectos colaterales no se interrum-pen, la aplicación de bloqueadores alfacomo la fentolamina es el tratamientoideal.

Antes de comenzar la infusión dedopamina se debe proporcionar unaadecuada hidratación, éste se consti-tuye en su requisito indispensablepara iniciar su aplicación. Es tambiénde trascendental importancia obtenerdatos sobre previa ingesta por elpaciente de drogas inhibidoras de laenzima MAO, en estos pacientes ladosis de dopamina es inferior paraobtener sus efectos fisiológicos.

6.1.4DrogasEl uso de furosemida es importantepara mantener un adecuado flujourinario lo que previene el desarrollode necrosis tubular distal. En pacien-tes que permanezcan hipotensos con lapresión venosa central aumentada, ladigital debe ser usada; teniendo encuenta que estos pacientes en shockséptico son susceptibles a la intoxica-ción digitálica por el desequilibriohidroelectrolitico que tienen y laempeorada función renal.

6.1.5Freno a Depresores

La región del cromosoma que codificala ACTH es parte de un gén quetambién codifica para otros péptidosactivos como la beta endorfina,cuando este gén es transcrito ytransferido origina una proteína lla-mada proopiomelanocortin que luegoes fraccionada proteoliticamente aACTH, beta-endorñn, beta-lípotroñn,gama-endorñn, y met-encefalin.

El factor liberador de ACTH hipotalá-mico es el responsable de la transcrip-ción reversa.

Estas sustancias comparten secuen-cias de aminoácidos de la siguienteforma:

a) Beta - Lipotropina = 1__ 91b] Beta - Endorfina = 61_91c) Gama - Endorfina = 61_77d) Met - Encefalina = 61_65e) ACTH- = 1_39La liberación de estas sustancias seincrementa por el stress, y la sepsis seconsidera uno de los más potentesestimulantes para su liberación. Estassustancias actuan como ligandinasendógenas ejerciendo sus funcionespor medio de receptores específicosasí:

Leu - Met encefalinas = receptoresgama localizados en el vans defrens.

Alfa, Beta, Gama endorfinas

Alfa, Beta, Gama endorfinas =receptores miu responsables de losefectos analgésicos, receptores miuresponsables de los efectos depresoresde la respiración con depresión delventriculo izquierdo, receptores kapalos cuales no se conocen sus efectosfisiológicos en forma exacta pero secree que son los responsables de losefectos sedantes y alucinatorios opiá-ceos.

El intenso stress que se produce en lasepsis hace que liberen cantidadesdesproporcionadas de beta-endorñnaslas cuales a través de sus receptoresmiu deprimen la función respiratoriay del ventriculo izquierdo causandohipotensión arterial sostenida.


El uso del naloxane, un potenteinhibidor de las sustancias opoideas,se ha empleado con excelentes resul-tados (27 y 10) en el tratamiento de lahipotensión sostenida de pacientescon sepsis; demostrándose que estepuede incrementar la presión arterialsistólica en un 45% durante 45minutos en todos los pacientés en quese empleó.

6.2 Inmunológico

6.2.1 Disminución del número deBacterias

6.2.1 Disminución del número deBacterias

a) Drenaje quirúrgico: Siempre queexista la evidencia de presencia de unfoco séptico, un absceso, o un tejidonecrótico, se debe proceder conintervención quirúrgica para extirpar-lo o drenarlo; nunca se debe dartiempo prudencial esperando que elpaciente este en mejores condicionespara proceder a intervenirlo.

b) Antibióticos: El uso racional deestas drogas merecen un juicio clínicointeligente teniendo muy encuenta elfoco primario de infección, las condi-ciones generales del paciente y lasenfermedades subyacentes que acom-pañan el desarrollo de la sepsís. Esimperativo en lo posible el uso deantibióticos bactericidas, tratando deser lo más especificas de acuerdo alcultivo.

Relación de eventos morbosos yagente etiológico:

- Hiperalimentaciónparental = Candida albicans

- Proteinosis alveolar = nocardiosis

-Anemia falciforme :. salmonelosis- EnfemÍedad de Hodking =criptococo-Quemaduras y leucemíaepseudomonas- Esplenectomizadosy mieloma múltiple :: gérmenes

encapsulados

Se conoce que los pacientes esplenec-tomizados (30) tienen susceptibilidadpor estas bacterias ya que tienendeficit de inmunoglobulina M, altera-ción en la vía alterna del complementoy déficit de tuftsin el cual es el mayortetrapéptido estimulante de la fagoci-tosis.

6.2.2 Inhibición de las Prostaglan-dinas

Estas sustancias participan activa-mente en el desarrollo del desordenmetabólico hemodinámico de la septí-semias. Trabajos recientes por Webb(36) demuestran el efecto benéfico deluso temprano de aspirina e indometa-cina en la sepsis para evitar la cascadade eventos dañinos inducido por laprostaglandina.

6.2.3 Facilitación de la ActividadReticulo Endotelial

a) Crioprecipitado: el uso de estasustancias aporta una gran variedadde elementos que en la sepsis se hanperdido o se han consumido. Se conoceque la principal acción benéfica laejercen al suministrar fibronectina Ala cual es una glicoproteina querecubre las membranas celulares yepitelios del organismo siendo unfactor protector que impide que lasbacterias se adhieran y penetren a losórganos.

b) Anticuerpos monoclonales contraconstituyentes celulares: estos hansido motivo de investigación ydesarrollo como modalidad terapéu-


tica que proporciona un venturosoporvenir en el pronóstico de estaenfermedad. (42)

El desarrollo de un antisuero protectorse basa-en las propiedades inmunogé-nicas y estructurales de los lipopolisa-cáridos bacterianos. En general ellipopolisacárido está compuesto de 3porciones que son: una cadena lateralde oligosacárido, un núcleo de polisa-cárido y ellipido A el cual se conciderala molécula tóxica. Anticuerpos a unlipopolisacárido completo son dirigi-dos contra la cadena lateral la cualdifiere ampliamente de cadena acadena. Para evitar esta diversidad seuso una vacuna a una cepa bacterianadefectiva en su cadena lateral quecontiene solo elementos del núcleo ensu lipopolisacárido.

La cadena que más se ha empleado esla mutan te J de la Escherichia Coli0111:B ,un mutan te al que la falta la

- enzima uridin 5' -difosfato galactosa4-Epimerasa y la capacidad de incor-porar galactosa exógena dentro de sulipopolisacárido.

La deficiencia de epimerasa previenela unión de la cadena lateral al núcleodel polisacárido (8) y el defecto en laincorporación de galactosa le confiereestabilidad fenotípica; además ellipopolisacárido del mutante J con-siste de determinantes del núcleo:lípido A, N-acetíl glucosamina, 2,3ketodeoxyoctanato, heptosa, y glu-cosa (18). El uso de este antisuero enbacteremias por gram (-) disminuye lamortalidad del 74 al 53%

c) Drogas estimulantes de la funciónde leucocitos:

Son muchas las drogas que se hanempleado para estimular; aumentar yordenar la función de linfocitos y

polimorfonucleares; hasta el momentolas de mayor beneficio son ellevamisolque mejora la función de neutrófilos enpacientes quirúrgicos anérgicos y elantihelmíntico tiobendazol el cualrevierte la supresión postoperativa dela inmunidad mediada por células (39)

6.2.4 Freno al complemento yenzimas de los polimorfo nucleares:

Entre las drogas inhibidoras de estasproteínas se han empleado inhibidoresde las prostaglandinas, de la xantinooxidasa y los glucorticoides; másadelante se analizará completamentela acción de los esteroides.

6.3 Celular

6.3.1 Freno al metabolismo anor-mal: El desorden metabólico creadopor la sepsis genera una gran variedadde productos tóxicos para las célulasque son los responsables de laperpetuación del daño. Entre estostenemos:

a) Radicales OH: La disminución dela síntesis de estos radicales se hacea través de la inhibición de la enzimaxantino oxidas a con sustancias comoel allopurinol, y antioxidantes como lavitamina C y E.

b) Calmodulina: Se ha demostradoque esta proteína intracelular haceuniones covalentes con el calcio y seprecipita. El uso de trifluorperacina hasido benéfico para inhibir este acopla-miento.

c) Factor depresor del miocardio: Lasdos maniobras terapéuticas que seemplean para impedir la formación deeste péptico depresor originado en ellecho esplácnico y en páncreas, son la


de mantener una adecuada perfusiónen estos órganos y el uso racional yoportuno de corticosteroides.

d) Inhibidores de la neuraminidasa:Esta es una enzima producida princi-palmente por bacteroides, enterococosy pseudomonas; su misión es fraccio-nar el ácido neuraminico el cual cubrelos criptoantígenos, los cuales son unavariedad de antígenos T que seexpresan en las membranas celularesy glóbulos rojos. El hecho de perderesta protección expone al antígeno Tal anticuerpo natural T produciendohemólisis y daño en los endotelios:este último es el responsable del dañotubular renal que se presenta en estospacientes (15). Se ha demostrado quelos antibióticos y los esteroides actuanen forma sinergista para controlar lafunción de esta enzima.

e) Otras: Se debe mencionar el empleodel oxígeno hiperbárico el cual aumen-ta el sustrato intracelular para lasmitocondrias. Otra medida es elempleo de la congelación que en estosmomentos toma bastante auge tera-péutico; esta frena los procesosmetabólicos de la sepsis.

6.3.2 Glucocorticoides

El empleo de estas sustancias sepuede decir constituye el hecho demayor controversia en el tratamientodel paciente séptico. Son muchas lasacciones farmacológicas que le atri-buyen como son:

- No estabilizan membranas lisoso-males (22)

- Inhiben la agregación de los polimor-fos nucleares inducida por el comple-mento (34)

- Disminuyen la formación de beta-en-dorfmas.

- Incrementan la formación de ATP(37)

- Previenen el incremento en lapermeabilidad microvascular y lasubsecuente formación de edema (5)

- Disminuye la afinidad del oxígenoporla hemoglobina (16)

- Efectos sinergista con los aminogli-cósidos (22)

- Mejoran la función del miocardio(27)

- Forman asociaciones hidrofóbicascon los fosfolipidos de las membra-nas endoteliales y así previenen eldaño inducido por los radicales deoxígeno libre (5)

- Producen linfocitolisis liberando lasinmunoglobulinas ya formadas (21)

La valoración de su efectividad en eltratamiento de estos pacientes requie-re mucho trabajo y es bastante dificilde ejecutar; entre los factores quehacen difícil su ejecución se puedencontar:

a) Grupo heterogéneo de pacientes.b) Variedad en horas de presentación

para tratamiento médicoc) Asociación con otras drogas em-

pleadas concomitantemente en lasépsis.

Para demostrar la gran variedad deopiniones encontradas con respecto asu uso se presentarán varios trabajosmuy representativos en contra y enfavor de su uso:

A favor:

Motsay (20)mostró un 83%de mejoríacon la terapia de esteroides.

Christy (4) mostró que el 82% de losque recibieron esteroides mejoraron .


comparando con solo el 8%de mejoríaen los que no.recibieren.

Schumer (29) en uno de los trabajosmás completos al respecto; encontróuna mortalidad del 10% en lospacientes que recibieron esteroidescomparado con un 28% de mortalidaden los que no recibieron.

En contra:

Klastersky (13) demostró que labetametazona no tenía ningún efectoen la sobrevida de pacientes con shockséptico.

Kreger (14) en su trabajo con 612pacientes mostró una mortalidad del60%en el grupo que recibio esteroidescomparado con una mortalidad quesolo un 38%en los que no recibieron.

Como podemos apreciar son muchaslas evidencias en favor y en contra deluso de esteroides. El doctor Sprung(35) en uno de los más recientestrabajos sobre el uso de esteroidesrealizado con 59 pacientes llega a lassiguientes conclusiones:

a) Los pacientes tratados con esteroi-des cuatro horas después de entrar enshock séptico tienen una regresión desu cuadro.

b) El mejor glucocorticoide a empleares la metilprednisolona. Sus ventajassobre la dexametasona son:

- Penetra los compartimientos celula·res más rápidamente.- La dexametasona tiene una vidamedia más prolongada, lo que favo-rece las superinfecciones.- Mayores efectos metabólicos bené-ficos como producción de oxígeno yATP.- Mayor evidencia de sangrado gas-trointestinal con dexametasona quecon metil-prednisolona.

Aunque el Doctor Sprung admite quees un trabajo donde vincula solo 59pacientes, las conclusiones a que élllega pueden ser aplicadas en lapráctica médica.

SllMMARY

Septic shock comprise a cascade ofmetabolic, hemodynamic and clinicalchanges provoked from the release oftoxic bacterial products.

Recent advances in understanding thepathophysiology of septic shock havesuggested modalities of interruptingthe earliest stages in the pathogenicmechanism and afford sorne hope ofdiminishing high mortality.

However, at this time, early diagnosisand institution of appropriate medicaland, surgical therapy seem to he theway to manage it.

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algunos aspectos sobre el shock septico

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