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  • ShockSptico en PediatraDr. David Reina lvarezMsc . Urgencias medicas, especialista en pediatra, pediatra intensivistapublicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Hospitalizaciones peditricas.Aproximadamente el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por infecciones.El 5% de los nios ingresados por patologas no infecciosas pueden adquirir una infeccin nosocomial.

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  • SEPSISEsta caracterizada por la asociacin del SRIS con un sitio de infeccin demostrado aunque el hemocultivo necesariamente no sea positivo .

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  • Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001 International Sepsis Definitions ConferenceInfeccin:Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos del husped normalmente estrilesBacteriemia:Presencia de bacterias viables en la Sangre

    Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40

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  • S.I.R.S.Respuesta inflamatoria Sistmica a diversas agresiones clnicas graves.Est caracterizada por dos o ms de los siguientes hechos: Temperatura > 38o C < 36o C Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto PaCO2 < 32 Toor Leucocitos >12,000
  • S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996) Adecuacin de parmetros a los diferentes grupos de edadpublicado en www.Portalesmedicos.com

    EdadF.RespiratoriaF.CardiacaTemperaturaConteo de leucocitos,banda15 A2O/min90/min38c O 36 c 12X109/L 4X109/L O,1b12-15A25/min100/min38.5c O 36c12X109/L 4X109/L O,1b5-12A30/min120/min38.7c O 36c12X109/L 4X109/L O,15b2- 5A35/min130/min39 c O 36c15X109/L 4X109/L O,15b1-2 A40/mjn140/min39c O 36c15X109/L 4X109/L O,15b1-12M45/min160/min38,5 c O 36c15X109/L 4X109/L O,20b1M60/min190/min38c O 35,5c20X109/L 4X109/L O,25b5D60/min190/min38c O 35,535X109/L 4X109/L O,30b

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  • Sepsis SeveraUniformemente definida como sepsis asociada a disfuncin orgnica La mayor parte de la literatura peditrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotrmicos), la evidencia de infeccin y al menos uno de los siguientes signos: Alteraciones del estado mental Hipoxemia Pulsos saltones Incremento del lactato.

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  • SHOCK SPTICODefinido como infeccin con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteracin del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente ms, de los siguientes signos: Llene capilar relampagueante (Sh. caliente) Prolongacin >2 seg. llene capilar (Sh. fro) Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Sh. fro) Extremidades fras o moteadas (Sh. fro) Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/hHipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Shock SpticoEs Tarda--(Sh. Descompensado)

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  • Medicine Clinical Guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock. (Jun. 2002)Defini actualmente el Shock acorde a la respuesta teraputica: Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina Shock Resistente a Catecolaminas Shock Refractario

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  • Fallo Multiorgnico Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad Mas frecuente en pacientes con Shock Sptico en que hubo demora en la resucitacin y/o terapia inadecuada Puede observarse tambin en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicacin de la infeccin.

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  • Shock SpticoConsecuencias cardiovasculares

    Disfuncin miocrdica. Alteraciones del tono vascular. Anomalas de la permeabilidad capilar. Metabolismo y liberacin de O2 anormal.

    Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Disfuncin miocrdicaSe desarrolla en casi todos los pacientes con Shock sptico. del ndice de trabajo sistlico de VI en pacientes despus de la reanimacin con volumen

    Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • En el shock sptico el GC se mantiene por: de las presiones intramiocrdicas.Taquicardia.Dilatacin ventricular.

    Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713

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  • Shock SpticoCardiodepresin (2 Teorias)

    A.- global de la perfusin miocardica dao isqumico.En nios con choque sptico por meningococo los nivelesde Troponina CI, correlacionan inversamente con la FeVI. Estudios en adultos con choque sptico han demostrado un flujo coronario N o , con de la extraccin de O2 (metabolismo anormal del miocito ms que liberacin inadecuada de O2).

    Isquemia miocrdica celular secundaria a anomalas microcirculatorias?.

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  • B.-Substancias depresoras de miocardio:

    Atenan la respuesta a catecolaminas.

    Atenan la respuesta contrctil.

    Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650.Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.

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  • El VI en Sepsis y Shock SpticoLa disminucin de la contractilidad es el factor principal de la depresin miocrdica en sepsis.

    Existen evidencias recientes de que las anomalas de distensibilidad cardiaca pueden ser tambin importantes ( disfuncin diastlica ).

    La depresin miocrdica alcanza su pico en los primeros das del shock sptico y se resuelve en 7 a 10 das en los sobrevivientes.

    Myocardial Dysfunction in Sptic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28

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  • Otras causas de cardiomiodepresin en shock sptico

    Acidosis. Anemia. Hipoxemia. Hipocalcemia. Hipofosfatemia.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Shock SpticoSolo 1 de cada 5 de los nios con shock sptico refractario a lquidos son hiperdinmicos, los otros 4 hipodinmicos.

    Como los adultos, los nios con shock sptico hipodinmico son capaces de mantener el GC durante el Tto con vasopresores, algunos sin embargo necesitan Inotrpicos.

    La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de shock sptico persistente en nios.(A diferencia de los adultos que es la vasoparlisis ).

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  • Tratamiento A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada .En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor ms importante para disminuir la mortalidad publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifngico. Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria. Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente. publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • SHOCK SPTICOSupport of neonates and children with septic shock.(Jun 2002)Debe Garantizarse una Inmediata Resucitacin(1era Hora) Mediante: Optimizar Va area y Respiracin Resucitacin con Volumen Terapia Cardiovascular Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal Tratamiento Antibitico Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40

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  • SHOCK SPTICOVa Area y Respiracin R. N. y nios requieren de Ventilacin mecnica en ms del 80% de los casos mantener saturacin superior al 95 % Realizar reanimacin e intubacin segn normas de RCP Guiarse por el cuadro clnico (distres respiratorio, inestabilidad hemodinmica) no por gasometra Ventilacin Mecnica: Para la intubacin se pueden utilizar frmacos con poco efecto depresor miocrdico, como el etomidato o la ketamina. Seguir la estrategia de la Ventilacin Protectiva

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  • Ventilacin Protectiva

    Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg , evitar valores de presin meseta o plateau por encima de 35 cm de H2O. hipercapnia permisiva manteniendo un ph por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin endocraneana y en la pulmonar.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Accesos vascularesPara ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una va venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la canalizacin de una va intrasea o una va venosa central.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • SHOCK SPTICOResucitacin con Volumen Se requiere resucitacin agresiva con volumen 20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los 1eros 15 mtos. Algunos nios han necesitado hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor de 10-12 mmHg se realizar nueva expansin y si la PVC es superior se iniciar la perfusin de frmacos vasoactivos Vigilar y si ocurre no proseguir: Aumento de tamao del hgado Aparicin de estertores crepitantes Ritmo de galope Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por las desvastadoras consecuencias sobre el SNC.

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  • Tipo de lquidos Se puede iniciar la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metablica importante .Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides .En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertnico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % ms ClNa al 7,5 % . Los sueros hipertnicos tienen la ventaja de conseguir igual expansin con menor volumen de lquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por va central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia. publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Tipo de lquidosEl plasma fresco congelado debe quedar reservado para los nios con shock y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el hematocrito sea inferior al 30 %. Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el shock sptico en nios publicado en www.Portalesmedicos.com

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    Tabla IV: Lquidos utilizados en el tratamiento del shock sptico en nios.NombreTipoCaracterstica Poder de expansinVolumen inicialVentajasEfectos secundariosSuero salino isotnico (0,9%)CristaloideLquido equilibradocon Na y ClModerado, corta duracin20 ml/kgBarato, accesible, escasos efectos secundariosAporte excesivo de NaRinger lactatoCristaloideLquido equilibrado con ionesModerado, corta duracin20 ml/kgBarato, accesible, escasos efectos secundariosAporte excesivo de lactatoSuero salino hipertnico 3-7,5%CristaloideLquido con Na y ClAlto4 ml/kgBarato, accesible, expansin potente con bajo volumenEscasa experiencia en nios, hiperosmolar

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    Bicarbonato 1/6 MCristaloideBicarbonato y sodioModerado, corta duracin20 ml/kgBarato, accesible, escasos efectos secundariosAporte excesivo de sodioDextranosColoidePolmero de glucosa con o sin Na y ClAlto, larga duracin20 ml/kgBarato, accesibleVolumen limitado, reacciones anafilcticascoagulopata insuficiencia renalAlmidonesColoideAlmidn con Na y ClAlto, larga duracin20 ml/kgEscasos efectos secundariosLeve alteracin de la coagulacin hiperamilasemiaGelatinasColoideGelatinaAlto, larga duracin20 ml/kgEscasos efectos secundarios, volumen sin lmiteRara reaccin anafilctica

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    AlbminaColoideProtenas humanas en suero salinoAlto, larga duracin20 ml/kgProtenas humanas, de larga duracinInfeccin, cara, rara reaccin anafilcticaPlasma fresco congeladoColoidePlasma humanoAlto, larga duracin15 ml/kgAporta factores de coagulacinReaccin anafilctica, infeccin, caro[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex, Macrodex. Almidones: Elohes, Expafusn. Gelatinas: Gelafundina, Hemoce.

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  • SHOCK SPTICOTerapia cardiovascular Ceneviva y col. encontraron que a diferencia de los adultos que tienen predominantemente Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los nios con Shock refractario a fluidos/ resistente a Dopamina tienen variedad de estados hemodinmicos: Bajo G. C./Alta RVS (60%) Bajo G. C./Baja RVS (20%) Alto G. C./Baja RVS (20%)Estos estados pueden cambiar con el tiempopublicado en www.Portalesmedicos.com

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  • SHOCK SPTICOTerapia cardiovascular Tambin a diferencia de los adultos: La muerte por Shock est ms comnmente asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascular R. N., lactantes y nios son frecuentemente insensibles a la dopamina o dobutamina y responden a epinefrina ( Shock fro) o Nor-epinefrina (Shock caliente) Los adultos pueden duplicar la FC y mejorar el G. C., pero los R. N. no pueden; dependen del incremento del tono vascular para mantener la presin sangunea

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  • Frmacos vasoactivos Efecto: mejoran la disfuncin miocrdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguneo hacia los rganos vitales.Indicaciones: en el shock sptico que no responde a la expansin inicial con lquidos. En el nio deben utilizarse precozmente. Tipos: El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta. Si no mejora se aade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensin arterial y una perfusin tisular adecuadas.publicado en www.Portalesmedicos.com

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    Tabla V: Frmacos vasoactivos en el shock sptico en la infancia .

    FrmacoAccinDosis (mcg/kg/min)PresentacinEfectos secundarios

    Dopamina10: inotropo y vasoconstrictor5-201 ml = 20 mg 1 ml = 40 mgTaquicardia, hipertensin cefalea, arritmias, necrosis cutnea si extravasacin

    DobutaminaInotropo. Vasodilatador y cronotropo leve5-2020 ml = 250 mgTaquicardia a dosis altas, arritmias

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    AdrenalinaInotropo y vasoconstrictor0,05-21 ml = 1 mgTaquicardia, arritmias, hipertensin, hemorragia cerebral

    NoradrenalinaVasoconstrictor potente0,05-210 ml = 10 mgHipertensin, insuficiencia cardiaca

    MilrinonaInotropo dbil y vasodilatadorBolo 50 mcg/kg en 15 min 0,4-0,81 ml = 1 mgArritmia ventricular, hipotensin con el bolo

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    NitroprusiatoVasodilatadoR0,5-15 ml = 50 mgHipotensin, metahemoglobinemia, cefalea, intoxicacin por tiocinanatos y cianuro

    VasopresinaVasoconstrictor0,03-0,2 u/kg/h1 ml = 20 uIsquemia cutnea

    TerlipresinaVasoconstrictor5-10 mcg/kg/h1 ml = 1 mgIsquemia cutnea

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  • SHOCK SPTICOInsuficiencia Adrenal Falta de respuesta a la epinefrina o nor-epinefrina puede ser causada por insuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea Nios con riesgo de esta condicin Meningococcemia o prpura fulminante Tratamiento esteroideo anterior

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  • corticoides Dosis: no se sabe cul es la dosis ms adecuada para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2 mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una perfusin continua de 0,2 mg/kg/h . Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 das o hasta la resolucin de cuadro clnico, con disminucin progresiva posterior.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • SHOCK SPTICOAntibiticos Necesarios para la erradicacin de la Infeccin, pero nunca deben anteponerse a la resucitacin de volumen y cardiovascular

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  • Antibiticos

    Se debe iniciar lo antes posible, por va intravenosa y a dosis altas, utilizando inicialmente antibiticos de amplio espectro publicado en www.Portalesmedicos.com

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    Tabla VI: Tratamiento antibitico emprico de la sepsis en nios mayores de un mes.

    FocoAntibitico

    Ninguno, respiratorio o urinarioCefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona)

    Sistema nervioso centralAsociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

    AbdominalAadir metronidazol o clindamicina

    Ninguno en paciente tratado previamente con antibitico empricoImipenem

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  • Medidas generales Mantener normotermiaLa hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos . Los nios, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Sedacin y analgesiaPara adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico . En los nios con shock sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensin. publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Correccin de trastornos electrolticosAcidosis metablica: la acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de sueros bicarbonatados.publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Hipocalcemia: la hipocalcemia es frecuente en el shock sptico tanto en adultos como en nios , y est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxgeno publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Alteraciones de la glucemia la hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos . En adultos y nios mayores crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin de insulina ha mejorado el pronstico publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Proteccin gstricaLos nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica. Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 2-4 mg/kg/da una vez al dia y/o sucralfato publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • NutricinSalvo que exista dao intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutricin enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calrico completo. La nutricin enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Transfusin racional de hemoderivadosLa transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis grave y shock sptico una Hb superior a 10 g/dl publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Tratamiento de la insuficiencia renalLas tcnicas de depuracin extrarrenal continua no solo actan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinmica al disminuir la precarga y eliminar lquidos y mediadores inflamatorios. Estas tcnicas deben iniciarse precozmente en los nios con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) AnticoagulantesLa protena C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusin continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en un estudio multicntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes ms graves publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • El frmaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En nios existe todava poca experiencia pero su farmacocintica, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos publicado en www.Portalesmedicos.com

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  • SHOCK SPTICO Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMO

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    AntesAhoraNo dar ms de 20 ml/kg en la resucitacin de fluidosDar 60 ml/kg de fluidos o msNo usar epinefrina o Nor-epinefrinaUsar epinefrina o Nor-epinefrinaEsteroides son malosDar hidrocortisona para ambos, si insuf. adrenalPacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascularNios pueden tener varios estados hemodinmicos y comnmente mueren de fallo cardiacoECMO no se manejabaECMO se maneja

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  • Cambios en el manejo del Shock Sptico y DMOpublicado en www.Portalesmedicos.com

    AntesAhorai NO no se usabai NO se usa en HPPNMantener PaCO2 normalHipercapnia PermisibleHemodilisis en IRA infrecuenteHemodilisis diaria en IRATerapia con O2 temprana no era importanteMantener no solo presin de perfusin normal, sino tambin SVC 02 > 70%No preocupacin por la hiperglucemiaGarantizar normoglucemia usar insulina

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  • Algoritmo de Tratamiento en Niospublicado en www.Portalesmedicos.com

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  • Algoritmo de Tratamiento en RNpublicado en www.Portalesmedicos.com

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    Shock sptico en pediatra.autor. Dr. David Reina lvarez. Msc. en urgencias y emergencias medicas . Especialista en pediatra . Pediatra intensivista. profesor instructor.Resumen. A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor ms importante para disminuir la mortalidad , presentamos conceptos sobre shock sptico, clasificacin y tratamiento en pediatra segn los criterios actuales.*