clase osteomielitis y fxep

Ortopedia yTraumatología

Santo ToméCorrientes

La medicina es el arte de entretener

al paciente mientras la

naturaleza se encarga de curarlo

Francisco María de Arouet - Voltaire

Politraumatizado es todo herido que presenta dos o más heridas traumáticasgraves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.Una segunda definición sería: individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades terapéuticas. En último lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones múltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto. Un politraumatizado siempre con lleva el riesgo vital para su propia vida, enotros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados.

Caso 1:Niño de 6 años con dolor en cadera izquierda,

limitación de los movimientos. 24 horas de evolución. 37,5 ºC. leucocitosis 18.200/mm3 con 80% neutrófilos y PCR de 17,5

Por punción guiada.-líquido purulento-cocos gram positivos

Osteomielitis hematógena aguda – Dr. Miguel A. Leiva

Artrotomía y perforaciones en metáfisisATB 1 semana IV y 5 s oral

4 años asintomático

Dada la gravedad del cuadro no es exagerado afirmar que toda

cadera dolorosa en un niño febril es una artritis séptica hasta que

se demuestre lo contrario

Niña de 3 años que ingresa con dolor y limitación de movimientos en el hombro izquierdo de 5 días de evolución. Está febril

Eritrosedimentación 92 mmPCR: 2,19

Avenamiento de absceso periósticoPerforaciones en metáfisisCultivoATB IV (estreptococos)Rx a los 6 meses.

9y Masc

OsteomielitisOsteomielitisOsteomielitisOsteomielitis

La osteomielitis es la inflamación del hueso que en la mayoría de los casos se asocia con una infección, por lo general, bacteriana.

OsteomielitisOsteomielitis

AgudasHematógenaPor heridas (fracturas expuestas)Por contigüidad

CrónicasSecundaria a agudaAbsceso de BrodieEsclerosante de Garré

el lactante

el niño

el adulto

el niñostaphylococcus aureusestreptococootros gram negativos

el lactante (se agregan)

haemophilus influenzaeescherichia coliklebsiella

el adultostafhylococcus epidermidissalmonelaalgunos hongos

Causas predisponentes(OHA)

Disminución de las defensas del pacienteDesnutriciónAumento de la virulencia de los gérmenesCantidad de gérmenesTx de metáfisis

Puerta de entrada

Foco cutáneo

Afección faringolaríngea

Forúnculoamigdalitis sangre

metáfisis

enzimas y toxinas

puscadera y codo

osteoartritis

otras articulaciones

cloaca

periostitis

fístulasecuestroinvolucro

Resumen de manifestaciones patológicas

destrucción y formación óseasecuestroscloacas en la corticalpusperiostitis calcificadainvolucro

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSíndrome febril con mal estado general

HipertermiaEscalofríosTaquicardiaPalidez

Manifestaciones localesDolor en un punto de la metáfisisTumefacciónImpotencia funcionalContractura muscular de defensa

ImágenesoRadiología simple

oCentellograma óseo

oEcografía

Dr. Miguel A. Leiva

Laboratorio EritrosedimentaciónPCRLeucocitosishemocultivo

Aspiración del foco

Evolución Diseminación

pulmónendocardioriñón

Osteomielitis crónicasupuraciones persistentesdeformaciones óseasfracturas patológicas

Tratamiento Tratamiento

La clave del éxito en el tratamiento de la OHA reside en su precocidad

›Niños menores de 3 meses•Tratamiento empírico

Ampicilina: 100 – 150 mg/kg/día fraccionada cada 6 horasGentamicina: 3 – 5 mg/kg/día fraccionada cada 12 horas

•tratamiento contra estafilococo o gramnegativo

Cefalotina: 100 mg/kg/día fraccionada cada 6 horasGentamicina: 3 -5 mg/kg/día fraccionada cada 12 horas

›Niños de 3 meses a 5 años•Tratamiento empírico

Sin estudio bacteriológico pero con vacunación contra haemophilus influenzae: cefalosporina de primera generación: 100 mg/kg/día fraccionada cada 6 horasSin estudio bactiológico y con duda acerca de la vacunación contra haemophilus influenzae: cefuroxima 100 mg/kg/día fraccionada cada 8 horas

›Mayores de 5 años•Tratamiento empírico

Cefalosporina de primera generación: 100 mg/kg/día fraccionada cada 6 horas

Duración del tratamientoAntibiogramaYesos, férulas, ortesisAnalgésicosCirugía

Pronóstico

Virulencia del germenResistencia del huéspedElección del tratamientoLugar de infecciónDuración del trat con ATB

Fracasos

Demora en comenzar el tratamientoPersistir en el tratamiento médicoCirugía inadecuada

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA

FiebreDolor metafisario

Centellograma Estudios de laboratorio

(-) (+) (-) (+)

Otrosdiagnósticos

Punciónósea

Repetir examen

(-) (-)(+) (+)

Antibióticosinmovilización

OtrosdiagnósticosCirugía ?

011295Rx 2004 Artritis a los 7 meses

MY 8yFN 100998Artritis cadera derechaArtrotomía al mes y a los 6m

HSD 11y 2005

HSD 14y 131207

Osteomielitis crónica– Dr. Miguel A. Leiva

Defectos cutáneos

Cuerpos extraños

Cavidades no colapsables

INFECCION significa invasión de los tejidos del cuerpo por organismos

patógenos de modo que la lesión sea seguida de fenómenos reactivos.

SEPSIS (putrefacción):Envenenamiento producido por un

proceso putrefacto. La diferencia en el significado no suele ser tenida en

cuenta.TRUETA en 1973 decía “estamos

convencidos de que la ostemielitis crónica, es más que una infección

inveterada un proceso de isquemia persistente, debido al cual se mantienen

focos sépticos aislados del torrente circulatorio”.

Por otra parte SOARES HUNGRÍA de Santa Casa (San Pablo), decía en el Congreso Argentino de Ortopedia y

Traumatología del año 1984 “en casos crónicos el uso de antibióticos se

considera innecesario y dañino porque a pesar de su incapacidad de tratar

tejidos muertos, es inmunodepresor y tóxico, cuando se usa durante largos

períodos de tiempo”.

OsteomielitisOsteomielitis

AgudasHematógenaPor heridas (fracturas expuestas)Por contigüidad

CrónicasSecundaria a agudaAbsceso de BrodieEsclerosante de Garré

Tratamiento

ATBCirugía

RM 72Op 180712

Absceso de Brodie 3y

Osteomielitis esclerosante confirmada por biopsia

El traumatismo, reconocido como enfermedad, es la primera causa de muerte hasta los 40 años.

2008: 8200 muertos, 80.000 heridos

Fracturas expuestas – Dr. Miguel A. Leiva

Fracturas expuestas

Un paciente que presenta una fractura expuesta debe recibir antibióticos lo antes posible a fin de reducir el

riesgo de infección. Un paciente que presenta una fractura expuesta

debe ser trasladado al quirófano en forma urgente,

teniendo en cuenta su estabilidad, la preparación del quirófano y la disponibilidad de asistencia apropiada.

Continúa habiendo interrogantes respecto de la solución y el método óptimos de irrigación de las heridas por Fxep

El cierre precoz de heridas adecuadamente desbridadas es inocuo y puede mejorar los resultados.

Es posible que los tratamientos complementarios, como la aplicación precoz de injertos óseos y rhBMP-2 (Proteínas morfogenéticas de hueso)

favorezcan la consolidación de las fracturas expuestas.

• Fxep profilaxis 3 días: gentamicina y penicilina

• Cierra la herida. Si no se puede colocar VAC

• Se fabrican clavos con gentamicina• Infección en Fxep 10%• Coberturta dentro de las primeras 72 hs• Debridar dentro de las primeras 6 hs,

luego dejar abierto y revisar o cerrar a las 48 hs

• Fxep GI y GII ATB sólo las primeras 48 hs• Si falta hueso hacer un tubo con cemento

con ATB para suplantar el faltante

Las fracturas abiertas de tibia con frecuencia requieren operaciones adicionales para lograr la curación del hueso, que a menudo impide la capacidad del paciente para regresar al trabajo o la actividad normal. Después de severas fracturas abiertas, sólo el 28 por ciento de los pacientes regresan a su trabajo original.

Las heridas deberían cerrarse y cicatrizar, no ser mortificadas o dejadas abiertas ampliamente para angustiar al paciente.

Cirujano inglés, siglo XVI

Heridas graves de los miembros

Fracturas expuestas

Traumatismos graves de los miembros son todos aquellos que de una forma u otra alteran definitivamente la función normal de éstos. El sustrato anatomopatológico esta situado en cualquiera, en todos o en las combinaciones de los cuatro grandes sistemas orgánicos. Tegumentos, nervios, vasos y huesos.

•Salvataje o no del miembro afectado•Elección del medio de fijación por emplear•Cobertura de las partes blandas•Reparaciones vasculares o nerviosas periféricas•Aporte de tejido óseo

FE 90y270610

Fxep factores de riesgo

•Edad•Diabetes•Inmunodepresión•Tumores malignos

Mecanismo de la lesión

El monto de la contaminación profunda puede no ser

cuantificado por la dimensión de la herida

“no puedo decir porqué razón, pero creo que uno de los principales medios para curar las

heridas es conservarlas bien limpias”

Ambrosio Paré 1510-1590

I. Herida menor de 1 cm de largo, limpia

II. Herida mayor de 1 cm sin daño: de partes blandas extendido, colgajos o avulsiones

IIIa. Suficientes partes blandas que cubren la fractura, enmascarando la extensión del daño de partes blandas. Hay laceraciones o colgajos, traumatismos de alta energía que no tienen relación con el tamaño de la herida.

Hay delimitación

IIIb. Daño tisular extenso con pérdida de periostio/desgarrado y hueso expuesto, usualmente con contaminación masiva

Pobre demarcación de la herida

IIIc. Asociación a lesión arterial que requiere reparación

GUSTILO

El pronóstico de la fractura y del miembro depende más de la

lesión de los músculos, nervios y huesos en la profundidad de la

herida que de las características de la superficie

Aspectos bacteriológicos en la emergencia

Toda Fxep está contaminada y una infección no puede producirse sin la presencia de tejidos necróticos

TratamientoEras:

•De la conservación de la vida•De la conservación de la extremidad•De la prevención de la infección•De la preservación de la función

Asistencia inicial:•Estabilización cardiocirculatoria •Estabilización respiratoria•Salvataje del miembro:

ATBReducción de Lx y Fx cerradasDiagnóstico y reparación de las lesiones vascularesManejo de las heridas

1. Vendajes estériles2. Hemorragia3. Irrigación de la herida4. Reducir Lx o procidencia de frag óseos que compriman

1. desbridamiento y2. estabilización ósea

• clavos intramedulares• placas y tornillos• tutores externos

•Tratamiento quirúrgico (6hs)•Irrigación de la herida

•Cultivos anteriores y posteriores al debridamiento

•Utilización de ATB

•Fijación de la Fx

•Cobertura de partes blandas. V.A.C.

Reconstrucción de partes blandas•Edad•Terreno vascular•Hábito tabáquico•Diabetes•Extensión de la lesión muscular•Grado del daño cutáneo•Tipo y localización de la exposición cutánea•Clase y sitio de la extensión de la lesión muscular•Clase y sitio de la fractura•Pérdida ósea•Lesiones asociadas vasculares o nerviosas

Reconstrucción ósea•Homoingertos•Aloingertos•Injertos óseos microvascularizados•Transportes óseos

DS 19yFx 260805

DS 19yFx 260805Op: a las 2s.

DS 19y

Was it something I said ?

ME 27yFx 311005Op 311005

ME 27yFx 311005EEF: ?

270907: se retiró el material

RM 13yFx 100306

RM 13yTx 100306Pop: 150306

RM 13yTx 100306Pop 210306

RM 13yTx 100306Tejido de granulación 230306

RM 13yTx 100306Herida cicatrizada 240406

LL 68yTx 160408

CM 21yFx 090406

SH 17 21yFx 241007

RL 16yFxep 100108

RL 16yFxep 100108Tutor 160108

RL 16yFxep 100108Tutor 160108Bota 250408

RL 16yFxep 100108Tutor 160108Bota 250408Op 250608

RL 16yFxep 100108Tutor 160108Bota 250408Op 250608Rx 130808

OVLF 14yFxep 160310Últimas Mayo 2010

OG 14yTx 020106

COMPLICACIONES•Pérdida del miembro

•Pérdida de función

•Pérdida ósea

•Infección

•Pseudoartrosis

NUEVAS PERSPECTIVAS EN CIRUGIA ORTOPEDICAMEDICINA REGENERADORA A PARTIR DE CELULAS MADRE

En muchos campos de la medicina, entre ellos la cirugía ortopédica, está teniendo lugar una revolución silenciosa cuyo punto de mira es la célula madre (stem cell).

Mientras que en el pasado el tejido lesionado se sustituía o reemplazaba con material autoimplantado, las tendencias actuales en investigación apuntan a regenerar ese tejido dañado.

Algunos ya anuncian que las células madre musculares pueden aplicarse en la regeneración del cartílago articular, el hueso y el músculo esquelético.

Pero, ¿qué es exactamente una célula madre?Las células normales se encuentran totalmente diferenciadas; las células

madre tendrían la capacidad de permanecer en un estado indiferenciado, latente, hasta que un estímulo adecuado las hace diferenciarse en líneas celulares específicas, incluso con mayor potencial de división

Hay dos tipos de células madre: las fetales (que existen en el embrión) pueden regenerar cualquier tipo celular con índices carcinogénicos y demandan un problema ético en su recolección y uso, y las células madre del adulto (es decir posnatales), que se aíslan de cualquier tejido adulto (biopsia muscular, aspiración de médula ósea, etc.), cuyo índice carcinogenético es menor, pero que tienen una limitada diferenciación pluripotencial.

También pueden modificarse genéticamente para segregar proteínas, como los factores de crecimiento, importantes mediadores para la cicatrización de los tejidos, y que actúan, por lo tanto, como reservorios implantables y de larga duración.

El campo de la ingeniería tisular está creciendo en forma silenciosa y con gran rapidez. La recolección y uso de células musculares ya son un hecho, así como lo son su pluripotencialidad in vivo e in vitro. Sin lugar a dudas, esta será la próxima revolución, al cambiar el concepto “reparador” por “regenerador” en las afecciones musculoesqueléticas.

El futuro será, entonces, más biológico.Dr Alberto Casteulani

AATO - Presidente

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