resumen sistema musculoesqueletico y osteomielitis

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EMBRIOLOGIA DEL APARATO MUSCULOESQUELETICOSISTEMA ESQUELTICOSe desarrolla a partir del mesnquima, que deriva del mesodermo de la cresta neural. Los huesos planos del crneo experimentan la osificacin membranosa. En los huesos largos el mesnquima se condensa y forma modelos de los huesos de cartlago hialino, el cual entra en el proceso de osificacin endocondral. La columna vertebral y las costillas se desarrollan a partir de los segmentos adyacentes y suprayentes de esclerotomas a partir de las somitas. El crneo est compuesto por el neurocraneo que tiene una porcin membranosa que forma la bveda, y el condrocrneo que forma la base del crneo, que est formada por cartlago. Las clulas de la crestaneural forman la cara, mientras el resto del mesodermo paraxial forma el resto del crneo. Al trmino de la 4 semana se observan los esbozos de las extremidades en la regin ventrolateral corporal. En un principio estn formados por un ncleo de mesnquima cubierto de ectodermo. El mesnquima comienza a formar los cartlagos y msculo. El desarrollo va de proximal a distal. En la semana 6, la porcin terminal se aplana y forma las placas de las manos y de los pies. Los dedos de las manos y pies se forman cuando la muerte celular en el repliegue ectodrmico se separa en 5 partes. En la semana 7 el miembro superior gira lateralmente 90, y la miembro inferior gira medialmente 90 . El tejido seo se forma a partir de un tejido conectivo laxo que contiene clulas estrelladas pluripontenciales conocido como mesnquima. Su origen puede ser del mesodermo paraxial, de la hoja somtica del mesodermo lateral o bien del ectomesnquima proveniente de las clulas de la cresta neural. La formacin inicial del hueso implica la condensacin del mesnquima, y la participacin de matriz extracelular rica en cido hialurnico y proteoglicanos como el condrotin sulfato. El cartlago se forma in situ a partir de la quinta semana de gestacin por condensacin del mesnquima local, el cual se condensa para formar centros de condrificacin a partir del cual se diferenciaran condroblastos. Existen tres tipos de cartlago a saber: el cartlago hialino es el ms abundante, fibrocartlago y cartlago elstico. Existen dos tipos de osificacin endocondral y membranosa. OSIFICACION MEMBRANOSA La mayora de los huesos planos se originan de cubiertas membranosas preexistentes. En este caso, las clulas mesenquimatosas se diferencian directamente en osteoblastos y depositan matriz osteoide no mineralizada, posteriormente se deposita fosfato clcico, los osteoblastos atrapados se convierten en osteocitos, y se organizan en lminas concntricas para formar osteonas. Algunos ejemplos de osificacin membranosa son: los huesos planos del crneo, parte de la mandbula y la mayor parte de la clavcula. OSIFICACION ENDOCONDRAL A diferencia de la anterior esta osificacin se desarrolla a partir de un molde de cartlago preexistente. Los centros de osificacin primario se localizan en las difisis en donde se

encuentran los condrocitos que se calcifican y mueren dando lugar a la formacin de periostio. El crecimiento longitudinal del hueso depende de la proliferacin celular de los condrocitos en la unin difisis-epfisis. Algunos ejemplos de este tipo de osificacin son fmur, hmero, esternn, peron, y costillas. En el caso de las extremidades la osificacin comienza al final del periodo embrionario y al nacer la mayora de las difisis estn calcificadas. DESARROLLO DEL ESQUELETO AXIAL El esqueleto axial est formado por el crneo, la columna vertebral, las costillas y esternn. En la cuarta semana la porcin medial de los somitas o esclerotomas rodean el tubo neural e inician la formacin de la columna vertebral con la participacin del gen Pax-1. Un grupo de clulas migran en direccin craneal para formar el disco intervertebral y el resto de las clulas se fusionarn para formar el rudimento del cuerpo de la vrtebra, a partir de la fusin de dos esclerotomas adyacentes. La notocorda se expande y forma el ncleo pulposo de las vrtebras. La identidad de cada una de las vrtebras se especifica por la expresin coordinada de los genes Hox. Las costillas proceden de las apfisis costales de las vrtebras torcicas las cuales se osifican durante el periodo fetal. Es comn que haya costillas supernumerarias las cuales son asintomticas. DESARROLLO DE LAS EXTREMIDADES Al final de la cuarta semana del desarrollo, las yemas o esbozos de las extremidades se hacen visibles en forma de evaginaciones en la pared ventrolateral del cuerpo. Primero aparecen las extremidades anteriores y uno o dos das ms tarde aparecen las posteriores. Inicialmente las yemas de las extremidades estn formadas por un ncleo mesenquimatoso que deriva de la capa parietal del mesodermo de placa lateral que formara los huesos y los tejidos conjuntivos de las extremidades. El ectodermo del margen distal de la extremidad se engruesa y forma la Creta ectodrmica apical. Esta cresta ejerce una influencia inductiva sobre el mesnquima adyacente y hace que este se mantenga como una poblacin de clulas indiferenciadas en rpida proliferacin (zona de progresin). A medida que la extremidad crece, las clulas que se encuentran ms alejadas de la influencia de la CEA empiezan a diferenciarse en cartlago y musculo. De esta manera el desarrollo de la extremidad progresa desde la parte proximal a la distal. En un embrin de 6 semanas, la parte terminal de las yemas de las extremidades se aplana para formar las placas de las manos y los pies y se separa del segmento proximal por una constriccin circular. Ms adelante una segunda constriccin divide la parte proximal en dos segmentos y es cuando se pueden reconocer las principales partes de la extremidad. Los dedos de las manos y los pues se forman cuando la muerte celular que tiene lugar en la CEA divide a esta cresta en 5 partes. La formacin posterior de los dedos depende de su crecimiento continuo bajo la influencia de los 5 segmentos de la cresta ectodrmica, la condensacin del mesnquima para formar los radios digitales cartilaginosos y la muerte del tejido situado entre los radios.

El desarrollo de las extremidades superiores e inferiores es parecido, pero la morfognesis de la extremidad inferior se inicia 1 o 2 das despus de la morfognesis de las extremidades superiores. Adems durante la sptima semana de gestacin, las extremidades giran en sentidos opuestos. Las superiores giran 90 en direccin lateral. En cambio las inferiores giran 90 en direccin medial. Mientras se est estableciendo la forma externa, el mesnquima de las yemas empieza a condensarse y estas clulas se diferencian en condrocitos. Hacia la sexta semana del desarrollo, estos condrocitos forman los primeros moldes del cartlago hialino. Cuando la condrogenesis se detiene y se induce una interzona de articulacin, en las condensaciones cartilaginosas se forman articulaciones. La osificacin de los huesos de las extremidades u osificacin endocondral, se inicia hacia el final del periodo embrionario. En todos los huesos largos de las extremidades ya hay centros de osificacin primarios hacia la duodcima semana del desarrollo. Desde el centro primario de la difisis del hueso, la osificacin endocondral progresa gradualmente hacia los extremos del modelo cartilaginoso. Entre los centros de osificacin de la difisis y la epfisis permanece, una placa de cartlago. Esta placa (placa epifisaria), desempea un papel importante en el crecimiento en longitud de los huesos. En los huesos largos hay una placa epifisaria en cada extremo, en los huesos cortos hay una solo placa epifisaria en un extremo y en los huesos irregulares hay uno o ms centros de osificacin primarios y generalmente varios secundarios. DESARROLLO DE LAS ARTICULACIONES Comienzan con la aparicin de mesnquima interzonal durante la sexta semana. Se forman tres tipos de articulaciones: las fibrosas en la cual el mesnquima interzonal es sustituido por tejido fibroso (como en suturas craneales). Las articulaciones cartilaginosas en donde el mesnquima interzonal es sustituido por cartlago (costocondrales y snfisis del pubis) y las articulaciones sinoviales (como en la rodilla).

SISTEMA MUSCULARLos msculos tienen origen mesodrmico. Los msculos esquelticos derivan del mesodermo paraxial que incluye: Somitas que dan origen a los msculos del esqueleto axial, la pared corporal y las extremidades. Somitmeras que originan a los msculos de la cabeza. Hacia la 5 semana cada miotoma est dividido en una porcin que es el epmero inervado por un ramo primario dorsal, y otra ventral que esel hipmero. El conectivo de las somitas, del mesodermo somtico y de la crestaneural, forma los msculos de la regin ceflica. La mayora de los msculos lisos, msculo cardiaco, derivan de la hoja esplcnica del mesodermo.

Con excepcin de algunos msculos lisos el sistema muscular se desarrolla a partir de la hoja germinativa mesodrmica, con excepcin de algunos tejidos musculares lisos, y est formado por msculo esqueltico, liso y cardiaco. El msculo esqueltico, deriva del mesodermo paraxial, que forma somitas desde la regin occipital hasta la regin sacra y somitmeros en la cabeza. El msculo liso se diferencia a partir de la hoja esplacnica del mesodermo que rodea al intestino y sus derivados, y el ectodermo (msculos del iris, de las glndulas mamarias y de las glndulas sudorparas). El msculo cardiaco que proviene del mesodermo esplcnico que circunda el tubo cardiaco. MUSCULO ESQUELETICO Los msculos esquelticos derivan del mesodermo paraxial que incluye: Somitas que dan origen a los msculos del esqueleto axial, la pared corporal y las extremidades. Somitmeros que originan a los msculos de la cabeza. Los somitas y somitmeros forman los msculos del esqueleto axial, la pared corporal, los miembros y la cabeza. Desde la regin occipital y en direccin caudal se forman somitas, cada uno de los cuales se diferencia en esclerotoma, dermatoma y dos regiones formadoras del msculo. Una de estas, situada en la regin dorsolateral del somita donde expresa un gen especfico del msculo MYO -D que migra para proporcionar clulas progenitoras para la musculatura de las extremidades y de la pared corporal (hipomrica). La otra regin se localiza dorso medialmente y migra en direccin ventral respecto de las ltimas que componen el dermatoma y constituye el miotoma. Esta regin forma la musculatura epimrica. Durante la diferenciacin las clulas mesenquimatosas dejan las regiones del miotoma de los somitas, y se hacen clulas alargadas, fusiformes llamadas mioblastos. Estas clulas embrinicas musculares se fusionan para formar clulas musculares multinucleadas denominadas fibras musculares. Pronto aparecen miofibrillas en el citoplasma de estas clulas musculares en desarrollo; hacia el final del tercer mes, las estras, que son tpicas del msculo esqueltico. Un proceso anlogo tiene lugar en los siete somitmeros situados en la regin ceflica, rostral a los somitas occipitales. Sin embrago, los somitmeros son estructuras que conservan su organizacin laxa y jams se agregan en segmentos de esclerotoma y dermomiotoma. PATRONES DEL MSCULO Los patrones de formacin del msculo son controlados por los tejidos conectivos hacia los cuales han emigrado los mioblastos. En la regin ceflica estos tejidos conectivos derivan de clulas de la cresta neural; en las regiones cervical y occipital, proviene del mesodermo somtico y en la pared corporal y las extremidades, se origina en el mesodermo somtico.

DERIVADOS DE LOS PRECURSORES DE LAS CELULAS MUSCULARES Hacia el final de la quinta semana, las futuras clulas musculares estn agrupadas en dos porciones: una pequea porcin dorsal, el Epimero, formado a partir de las clulas dorso mediales del somita que se han reorganizado como miotomas y una porcin ventral mas grande, el Hipomero, formado por la migracin de las clulas dorso laterales del somita. Los nervios que inervan a los msculos segmentados tambin dividen en un ramo parietal dorsal para el Epimero y un ramo primario ventral para el Hipomero y permanecen en un segmento muscular original a los largo de toda su migracin. Los mioblastos de los epimeros forman los MUSCULOS EXTENSORES de la columna vertebral, en tanto que los de los hipmeros dan lugar a los MUSCULOS DE LAS EXTREMIDADES Y DE LA PRED CORPORAL. Los mioblastos de los hipmeros cervicales forman los MUCULOS ESCALENOS, GENIOHIOIDEO Y PREVERTEBRALES. Los de los segmentos torcicos se separan en tres hojas, representadas en el trax por los msculos INTERCOSTALES EXTERNOS, INTERCOSTALES INTERNOS E INTERCOSTALES MAS PROFUNDOS O TRANSVERSO DEL TORAX. En la pared abdominal estas tres hojas musculares forman los MUSCULOS OBLICUO MAYOR O EXTERNO, OBLICUO MENOR O INTERNO Y TRANSVERSO DEL ABDOMEN. Los msculos de la pared del trax conservan su carcter segmentario debido a las costillas, mientras que en la pared abdominal los msculos de los diversos segmentos se fusionan y forman grandes hojas de tejido muscular. Los mioblastos del Hipomero de los segmentos lumbares forman el MUSCULO CUADRADO LUMBAR. En tanto que los de las regiones sacra y coccgea forman el DIAFRAGMA PELVICO Y LOS MUSCULOS ESTRIADOS DEL ANO. Adems, de las tres capas musculares ventrolaterales mencionadas, en el extremo ventral de los hipmeros aparece una columna longitudinal ventral. En la regin del abdomen, esta columna corresponde al msculo recto mayor del abdomen y en la regin cervical, a los msculos infrahioideos. En el trax, los msculos longitudinales normalmente desaparecen, aunque estn representados por el MUSCULO ESTERNAL. MUSCULOS DE LA CABEZA Todos los msculos voluntarios de la regin ceflica derivan del mesodermo paraxial (somitas y Somitmeros), incluidos los msculos de la lengua, el ojo (con excepcin de los msculos del iris, que derivan del ectodermo de la cpula ptica) y los asociados con los arcos farngeos (viscerales) Los patrones para la formacin de los msculos de la cabeza son dirigidos por los elementos del tejido conectivo que proviene de las clulas de la cresta neural. MUSCULOS DE LAS EXTREMIDADES Los primeros indicios de la formacin de los msculos de las extremidades aparecen a la sptima semana de desarrollo, en forma de condensacin del mesnquima que se encuentra prximo a la base de los esbozos. El mesnquima de las clulas dorso laterales de los somitas que emigran hacia el esbozo

de la extremidad para formar los msculos. El tejido conectivo es el que gobierna el patrn de formacin del msculo y este tejido, que deriva del mesodermo somtico, da origen tambin a los huesos de la extremidad. Al alargarse los esbozos de las extremidades, el tejido muscular se desdobla en sus componentes flexor y extensor. En un principio los msculos de las extremidades tienen carcter segmentario, pero con el tiempo se fusionan y entonces se componen de tejido que deriva de varios segmentos. Los esbozos de las extremidades superiores se encuentran enfrentados a los cinco segmentos cervicales inferiores y a los dos torcicos superiores y los de los miembros inferiores, a los cuatro segmentos lumbares inferiores y a los dos sacros superiores. Los ramos primarios ventrales de los nervios espinales se introducen en el mesnquima en cuanto se forman los esbozos de las extremidades. Los nervios raqudeos suministran innervacin sensitiva para los dermatomas, estos se modifican con el crecimiento de las extremidades. MUSCULO LISO El msculo liso de la pared del intestino y sus derivados se origina en el mesodermo esplcnico que rodea al endodermo de estas estructuras. La diferenciacin del msculo liso vascular se produce a partir del mesodermo adyacente al endotelio vascular. Los msculos esfnter y dilatador de la pupila y los tejidos musculares de las glndulas mamarias y de las glndulas sudorparas se originan a partir del ectodermo.

HISTOLOGIADesde un punto de vista histolgico, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy vascularizado e inervado, que est estructurado en laminillas de matriz osteoide calcificada. La disposicin de estas laminillas es la que determina que el hueso sea cortical o esponjoso. Ambos estn constituidos por osteonas. El hueso cortical o compacto se estructura en conductos de Havers recubiertos de laminillas en disposicin concntrica donde se sitan los osteocitos. El hueso esponjoso o trabecular lo constituyen laminillas seas en forma de red que delimitan cavidades areolares en cuyo interior se encuentra mdula sea. Tanto el hueso cortical como el esponjoso contienen clulas especializadas, matriz orgnica y fase mineral. El hueso posee la notable caracterstica de combinar una gran dureza con un alto grado de plasticidad. La dureza del hueso depende de las sales inorgnicas de que est impregnado, las cuales representan aproximadamente 2/3 de su peso seco. La plasticidad del hueso por el contrario, est dada por el componente orgnico de la matriz y, en particular, por las fibras colgenas que le confieren cierto grado de plasticidad. CLULAS SEAS En el hueso coexisten varios tipos de clulas. Las clulas seas se hallan dentro del propio tejido seo o en el estroma conjuntivo de la mdula sea, rico en clulas mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas (o mesenchymal stem cells). Desde los trabajos de Friedenstein en 1976 se conoce que estas stem cells pueden dar origen a cinco estirpes celulares distintas: fibroblastos, osteoblastos, condroblastos, adipocitos y mioblastos, en respuesta a diferentes seales moleculares que inician la cascada de activacin de diferentes genes. Las clulas diferenciadas y permanentes del tejido seo reciben el nombre de osteocitos. Las clulas transitorias son los osteoblastos, responsables de la formacin del tejido seo, y los osteoclastos, encargados de la resorcin de dicho tejido. La formacin, el crecimiento y desarrollo del tejido seo depende necesariamente de un equilibrio entre la formacin y resorcin del tejido.

OSTEOBLASTOS Los osteoblastos se encuentran distribuidos en todas las superficies del hueso donde se deposita la matriz, ya que estas clulas son las encargadas de participar en la formacin de la matriz (clula secretora de protenas no polarizada). Los osteoblastos tienen una forma irregular, que vara a menudo entre cbica y piramidal. Los osteoblastos son clulas grandes (20-30 m), de forma polidrica, con citoplasma basfilo y con un aparato de Golgi y un retculo endoplsmico rugoso de tamao importante. Proceden de las clulas mesenquimales pluripotenciales de la mdula sea, endostio, periostio y pericitos perivasculares. Emiten procesos citoplasmticos hacia la matriz, que comunican con la red de osteocitos y con osteoblastos vecinos. Los osteoblastos y osteocitos se comunican entre s por protenas transmembrana o integrinas, que actan de enlace entre clulas o entre una clula y la matriz extracelular, permitiendo el paso de mensajeros como calcio, citoquinas o prostaglandinas. Los osteoblastos sintetizan la matriz orgnica o sustancia osteoide a un ritmo de 2 a 3 m por da y expresan una enzima caracterstica la fosfatasa alcalina (ALP), que permite la mineralizacin a un ritmo de 1-2 m por da. Actualmente, se sabe que: 1.- sintetizan las protenas colgenas y no colgenas de la matriz orgnica del hueso, 2.- dirigen la disposicin de las fibrillas de la matriz extracelular, 3.- contribuyen a la mineralizacin de la sustancia osteoide, gracias a la fosfatasa alcalina, 4.- median en la reabsorcin llevada a cabo por los osteoclastos a travs de la sntesis de citoquinas especficas y 5.- sintetizan factores de crecimiento. La vida media de los osteoblastos humanos es de 1 a 10 semanas, al trmino de las cuales pueden desaparecer por mecanismos de apoptosis, transformarse en clulas limitantes o de revestimiento (bone lining cells) o en osteocitos (15 %). Ambos tipos celulares representan estados ms avanzados de maduracin. Las clulas limitantes son clulas elongadas y planas, con un ncleo en forma de huso, sin apenas organelas. Pueden expresar los marcadores osteoblsticos anteriormente citados como sialoprotena sea, osteopontina, osteonectina, y fosfatasa alcalina as como el receptor de parathormona (PTH). Permanecen a lo largo de la superficie endstica, constituyendo con el endostio una capa protectora de la superficie sea, que juega un papel importante en la activacin del remodelado seo. OSTEOCITOS Son osteoblastos diferenciados que han sido completamente rodeados por la matriz sea mineralizada. Su cuerpo celular es fusiforme, con expansiones citoplasmticas ms o menos alargadas. El ncleo es ovalado y se tie intensamente, y su citoplasma contiene los mismos organitos que los osteoblastos, pero en menor abundancia. Los osteocitos son las clulas ms abundantes del hueso (10 veces ms que los osteoblastos). Poseen forma estrellada y su cuerpo se sita en el interior de lagunas u osteoplasmas y los procesos citoplasmticos se comunican entre s a travs de los conductos calcforos que estn llenos de fluido seo extracelular. De esta forma, los osteocitos se organizan formando un sincitio de clulas interconectadas que representa una nica estructura, con la ventaja de que existe una gran superficie de contacto en el interior y hacia la superficie sea, para a asegurarse oxgeno y nutrientes. Cuando se produce un trauma en el hueso el cese de la circulacin sangunea origina hipoxia y necrosis de los osteocitos que estn a ms de 0.1 mm de un capilar intacto. Los osteocitos tambin participan en la sntesis y mineralizacin de la matriz osteoide, pero se cree que su funcin principal es la de controlar el remodelado seo, detectando las variaciones mecnicas de las cargas, fenmeno denominado mecanotransduccin. Los osteocitos constituyen el estadio final desde la lnea osteoblstica y son incapaces de renovarse. Poseen los mismos marcadores que los osteoblastos, pero tienen como marcador especfico el CD44, receptor de membrana que se expresa fuertemente en osteocitos y es negativo en osteoblastos y clulas limitantes. OSTEOCLASTOS. Los osteoclastos se encuentran en asociacin ntima con las superficies del hueso donde ocurre su resorcin. Con frecuencia ocupan excavaciones poco profundas, conocidas como lagunas de Howship. Son clulas gigantes multinucleadas que varan notablemente, tanto en tamao como en nmero de sus ncleos.

Las clulas ms jvenes poseen un citoplasma dbilmente basfilo, pero a medida que envejecen se tornan acidfilas. Contienen tambin abundantes vacuolas lisosmicas y se cree que estas clulas se forman a partir de la fusin de un nmero variable de clulas mononucleadas (probablemente osteoblastos). Las superficies seas, en relacin con los osteoclastos, muestran a menudo desmineralizacin, lo cual indica que estas clulas intervienen en la resorcin sea, aunque el mecanismo de esta actividad an no es bien conocido. Las clulas encargadas de la reabsorcin son los osteoclastos. Se trata de clulas grandes (100 m), multinucleadas, ricas en mitocondrias y vacuolas. Los osteoclastos contienen fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP), que permite la desfosforilacin de las protenas, cuya actividad es aprovechada para su identificacin, tanto in vivo como in vitro. Adems tienen receptores para calcitonina. Los osteoclastos proceden de clulas madre hematopoyticas medulares denominadas Unidades Formadoras de Colonias de Granulocitos y Macrfagos (CFU-GM), precursoras de macrfagos y monocitos (16). Los osteoclastos tienen dos especializaciones en la membrana: un borde en cepillo, que es donde tiene lugar la reabsorcin y una zona clara, rica en microfilamentos, con integrinas que sirven de anclaje a la matriz. Para ello, los osteoclastos se movilizan hacia la zona a reabsorber y, seguidamente, se adhieren a la superficie sea mineralizada por el ribete en cepillo sellando los bordes del rea mediante las integrinas. MATRIZ SEA. La matriz del tejido seo est constituida por fibras colgenas, sustancia fundamental amorfa y sales minerales. Las fibras colgenas presentan su aspecto habitual con periodicidad de 64 nm. La sustancia fundamental amorfa poco abundante contiene mucopolisacridos cidos, fundamentalmente sulfato de condroitina y algunas protenas. Las sales minerales de la matriz del tejido seo son fundamentalmente cristales de hidroxiapatita de calcio y de fosfato. La matriz orgnica o sustancia osteoide representa un tercio del peso seo. Est formada fundamentalmente por protenas, entre las que destaca el colgeno (90%) FASE MINERAL Finalmente, el componente mineral del hueso representa el 65% del peso seo. Est formado por calcio, fosfato y carbonato (en proporciones de 10:6:1) en forma de pequeos cristales de hidroxiapatita Ca10 (PO4)6(OH)2 y, en menor proporcin hay magnesio, sodio, potasio, manganeso y flor. El plasma se encuentra sobresaturado de calcio y fsforo respecto a la hidroxiapatita, por lo que debe haber sustancias que inhiban la mineralizacin. Las protenas con capacidad adhesiva favorecen la mineralizacin, mientras que los proteoglicanos, magnesio, ATP y pirofosfato la inhiben. VARIEDADES MICROSCPICAS DE HUESO. Las dos variedades microscpicas de huesos reciben el nombre de osteonal, haversiano o compacto y trabecular esponjoso. HUESO OSTEONAL O HAVERSIANO. El hueso osteonal o haversiano es una variedad particularmente slida y resistente de tejido seo que forma la difisis de los huesos largos.

SISTEMAS DE CONDUCTOS DEL HUESO COMPACTO. En esta variedad las laminillas seas se ordenan siguiendo la distribucin de los vasos sanguneos que nutren al hueso. Las laminillas se disponen concntricamente en nmero de 8 a 15 alrededor de los conductos por los que cursan vasos sanguneos y filetes nerviosos. Estos reciben el nombre de conductos de Havers y junto con las laminillas concntricas que los rodean forman los sistemas de Havers u osteonas. Los conductos de Havers se orientan longitudinalmente al eje de la difisis y se anastomosan libremente entre s por uniones transversales y oblicuas, los denominados conductos de Volkman. Dado que los conductos de Havers siguen un trayecto recto, en el sentido longitudinal del hueso los sistemas de Havers constituyen verdaderos tubos de varios centmetros de longitud, cuya luz est representada por el conducto de Havers y su pared por las laminillas concntricas. En el corte transversal los conductos aparecen como orificios redondos, rodeados por lminas concntricas anulares, mientras que en el corte longitudinal se presentan como espacios largos y estrechos entre columnas de lminas paralelas. Los conductillos de las laminillas de un sistema de Havers comunican con su conducto, por lo que hay continuidad de todas las lagunas del sistema con dicho conducto central por donde transcurren los vasos sanguneos, garantizndose de esta forma la nutricin de los osteocitos. SISTEMAS DE LAMINILLAS INTERSTICIALES Y CIRCUNFERENCIALES. Los espacios que quedan entre los sistemas de Havers estn llenos de laminillas intersticiales, que son los restos de sistemas de Havers que han sido destruidos parcialmente en el proceso del desarrollo seo. Perifricamente, en relacin con la superficie externa del hueso, y centralmente en relacin con la superficie del conducto medular, se observan sistemas de laminillas paralelas a dichas superficies, y por tanto, orientadas circularmente respecto al eje del hueso; estas son las laminillas circunferenciales externas e internas; respectivamente. HUESO TRABECULAR. El hueso trabecular tiene una estructura que consiste en un sistema de lminas o trabculas que forman una red tridimensional. En muchos casos las trabculas adoptan una disposicin definida, la cual depende de las funciones mecnicas del hueso en particular; las trabculas estn formadas por un nmero variable de laminillas seas. CAVIDADES MEDULARES. Segn hemos estudiado, la estructura histolgica del hueso trabecular recuerda a una esponja, cuya materia slida representa las trabculas; estas estn formadas por varias laminillas seas en aposicin. Los espacios entre las trabculas son las cavidades medulares, las cuales se encuentran llenas de otra variedad especial del tejido conjuntivo que recibe el nombre de tejido hematopoytico, encargado de la produccin de clulas sanguneas. Sobre la superficie de las trabculas se distribuyen clulas jvenes con capacidad osteognica que eventualmente pueden transformarse en osteoblastos y aadir nuevas laminillas seas, con lo cual se engruesan dichas trabculas al tiempo que disminuyen de tamao las cavidades medulares.

El sistema de conductillos de las laminillas que forman las trabculas, se abre en las cavidades medulares que contienen abundantes vasos sanguneos, con lo cual resulta garantizada una adecuada nutricin de los osteocitos. DISTRIBUCIN DE LAS VARIEDADES DE TEJIDO SEO EN LOS HUESOS LARGOS, CORTOS Y PLANOS. El hueso de tipo haversiano est limitado a la difisis de los huesos, en tanto que el resto del esqueleto est formado por hueso trabecular. Segn las variedades macroscpicas, encontramos hueso compacto en las difisis seas, en la cortical de las epfisis y en la cortical de todos los huesos cortos y planos. El resto de los huesos estn formados por hueso esponjoso. PERIOSTIO. El periostio es una vaina fibrosa que cubre toda la superficie externa del hueso, excepto las caras articulares en las que se encuentra cartlago hialino. Est constituido por dos capas: externa, formada por tejido fibroso con una red de vasos sanguneos, e interna, formada por un tejido conjuntivo ms laxo que contiene clulas fusiformes con capacidad para transformarse en osteoblastos. El periostio interviene en las inserciones tendinosa y ligamentosa del hueso, le aporta vasos sanguneos y, en condiciones especiales, proporciona clulas con capacidad osteognica que contribuyen a la reparacin de las fracturas. Gruesos haces de fibras colgenas parten del periostio y penetran directamente en la cortical del hueso, denominndose fibras de Sharpey. Estas fibras fijan ntimamente el periostio a la superficie del hueso. ENDOSTIO. El endostio es una capa delicada que reviste todas las cavidades internas del hueso: cavidades medulares, sistemas de conductos y canal medular. Esta capa est constituida por tejido reticular condensado con potencialidades osteognicas y hematopoyticas; sus funciones dependen de dichas potencialidades. En virtud de la actividad osteognica del endostio pueden aadirse nuevas laminillas seas en todas las superficies internas del hueso. De ah que el endostio desempea una funcin importante en el mantenimiento de la arquitectura del hueso.

ANATOMAEl esqueleto consta de una parte axial y una parte apendicular. La parte axial est compuesta de crneo, cara, vrtebras, costillas y esternn. La parte apendicular se compone de las extremidades superiores y las extremidades inferiores. El crneo y la cara constituyen la cabeza. La columna vertebral, el esternn y las costillas constituyen el tronco del esqueleto axial.

El ESQUELETO AXIALTRAX. HUESOS Esternn El esternn es un hueso plano, situado en la lnea media anterior del trax. En l se distinguen 3 partes: (1) el manubrio o mango, que es la parte superior, ancha y gruesa del esternn y presenta en su parte superior la horquilla esternal; (2) el cuerpo, que es la parte intermedia y la ms larga de las tres y se articula con el manubrio. El manubrio y el cuerpo se encuentran en planos diferentes y forman el ngulo esternal; (3) el apndice xifoides, que es la parte inferior del esternn y la ms pequea.

Costillas Las costillas son huesos planos y alargados que forman la parte ms extensa de la caja torcica. Habitualmente hay 12 pares de costillas. Costillas verdaderas: Son los 7 primeros pares de costillas. Se articulan con las vrtebras y con el esternn y van aumentando de longitud de arriba abajo. Costillas falsas: Son los 5 pares finales. Se articulan con las vrtebras y, o no se articulan con el esternn, o lo hacen indirectamente por medio del cartlago costal de otra costilla y van disminuyendo en longitud de arriba abajo. Costillas flotantes: Son los pares 11 y 12 que, por tanto, son, a la vez, costillas falsas y flotantes. No se articulan con el esternn ni directa ni indirectamente. Sus extremos anteriores son libres y terminan entre los msculos de la pared abdominal lateral. Vrtebras dorsales o torcicas Trax. Articulaciones Articulaciones costo-condrales Articulaciones inter-condrales Articulaciones esterno-costales Articulaciones costo-vertebrales COLUMNA VERTEBRAL. HUESOS Vrtebra tpica Vrtebras cervicales Las vrtebras cervicales son 7 y forman el eje del cuello. Su rasgo distintivo es la existencia de un orificio en cada apfisis transversa que se llama agujero transverso, por donde pasan las arterias vertebrales en su camino hacia el interior del crneo. La primera vrtebra cervical se llama atlas, tiene forma de anillo y no tiene cuerpo ni apfisis espinosa y la segunda se llama axis y su rasgo caracterstico es la presencia de la apfisis odontoides. La sptima se caracteriza por tener una gran apfisis espinosa que es palpable en la base del cuello, por lo que se llama vrtebra prominente. Vrtebras dorsales o torcicas Las vrtebras torcicas son 12 y presentan caras articulares en sus cuerpos y en sus apfisis transversas para articularse con las costillas y formar el esqueleto del trax. Vrtebras lumbares Las vrtebras lumbares son 5 y se encuentran en la parte posterior del abdomen, constituyendo su nico esqueleto seo. Sus cuerpos son grandes. La quinta vrtebra lumbar es la ms grande de todas las vrtebras mviles. Vrtebras sacras. Hueso sacro El sacro es un gran hueso en forma de cua formado por la fusin de las cinco vrtebras sacras producida a partir de los 20 aos, que proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis y sostiene a la columna vertebral. Est inclinado, de modo que se articula con la quinta vrtebra lumbar formando el ngulo lumbo-sacro, y en l se distinguen dos superficies, una pelviana y otra posterior, que presentan 4 pares de agujeros para el paso de los nervios sacros. Vrtebras coxgeas. Hueso cxis El hueso cxis est formado por la fusin de las 4 vrtebras coxgeas que son rudimentarias. Columna vertebral. Articulaciones Articulaciones intervertebrales anteriores Articulaciones intervertebrales posteriores Articulaciones occpito-atloideas Articulaciones atloido-axoideas. TRONCO. MSCULOS MSCULOS DE LA REGIN POSTERIOR DEL CUELLO o MSCULOS DE LA NUCA Capa superficial: trapecio

Capa intermedia: continuacin de la capa profunda de msculos de la espalda. Capa profunda: msculos suboccipitales MSCULOS DE LA REGIN POSTERIOR DEL TRONCO o MSCULOS DE LA ESPALDA Capa superficial: trapecio Capa intermedia: dorsal ancho, serrato mayor y serratos menores (los serratos mayores se comentan con los msculos de la extremidad superior y los serratos menores con los msculos respiratorios) Capa profunda, formada, a su vez, por 3 capas de msculos. MSCULOS DEL TRAX Cutneo del cuello o platisma Pectorales (se comentan con los msculos de la extremidad superior) Intercostales (se comentan con los msculos respiratorios) MSCULOS DEL ABDMEN Pared abdominal posterior: psoas-iliaco, cuadrado lumBar y transverso del abdomen Pared abdominal superior: diafragma Pared abdominal anterior y lateral: msculos planos del abdomen (oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen) y recto anterior del abdomen

EL ESQUELETO APENDICULAREXTREMIDAD SUPERIOR HUESOS Huesos de la cintura escapular Clavcula: es un hueso largo pero atpico porque carece de cavidad medular y se articula con el esternn, el primer cartlago costal y el acromion de la escpula. Escpula u Omplato: es un hueso plano, delgado y triangular, situado en la parte superior de la espalda. Su cara posterior est dividida en dos partes por una eminencia sea llamada espina escapular que termina en una apfisis o protrusin sea aplanada, el acromion que se articula con la clavcula. En el extremo lateral de su borde superior est la apfisis coracoides, otra protrusin sea, en forma de pico. El ngulo lateral (externo) de la escpula se abre para formar la cavidad glenoidea que se articula con la cabeza del hmero. Huesos del brazo Hmero: Es un hueso largo tpico en el que distinguimos el extremo superior (epfisis superior), la zona cilndrica intermedia (difisis), y el extremo inferior (epfisis inferior). El extremo superior contiene tres eminencias seas: la cabeza del hmero, el troquter (o tubrculo mayor) y el troqun (o tubrculo menor). La cabeza es hemisfrica y se articula con la cavidad glenoidea de la escpula. El extremo inferior est engrosado, se articula con el radio y con el cbito y forma dos eminencias seas, el epicndilo lateral y el epicndilo medial o epitrclea. Huesos del antebrazo Cbito: Es el hueso interno del antebrazo. Es un hueso largo tpico con un extremo superior (epfisis superior), una zona cilndrica intermedia (difisis), y un extremo inferior (epfisis inferior). El extremo superior se articula con el hmero y la cabeza del radio y en ella se distinguen dos eminencias seas que son el olcranon y la apfisis coronoides. En el extremo inferior se encuentran dos eminencias seas: una externa o cabeza que es redondeada y se articula con la epfisis inferior del radio y otra interna, la apfisis estiloides medial, que es palpable. Radio: Es el hueso externo del antebrazo. Es un hueso largo tpico con un extremo superior, una zona cilndrica intermedia, y un extremo inferior. En el

extremo superior se distingue una elevacin sea, la cabeza del radio que tiene forma de copa y se articula con el hmero y con el cbito. Huesos de la mueca Los 8 pequeos huesos de la mueca se conocen colectivamente como huesos del carpo. La hilera superior contiene, de fuera adentro: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La hilera inferior contiene, de fuera adentro: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. Huesos de la mano Los cinco huesos de la mano reciben el nombre de huesos metacarpianos que, globalmente son conocidos como metacarpo. Son huesos largos tpicos, pero en miniatura, con un extremo superior (epfisis superior), una zona cilndrica intermedia (difisis), y un extremo inferior (epfisis inferior) y comprenden la zona entre el carpo y los dedos. Se numeran comenzando por la parte externa. As, el dedo pulgar corresponde al primer metacarpiano. ARTICULACIONES Articulacin de la cintura escapular Articulacin acromioclavicular Articulacin del hombro Articulacion escapulohumeral Articulacin del codo Articulacin humerocubital, Articulacin radiohumeral, Articulacin radiocubital proximal Articulacin radio-cubital distal Articulacin de la mueca Articulacin radiocarpiana Articulaciones de la mano Articulaciones intercarpianas, Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones de los dedos de la mano Articulaciones interfalangicas MSCULOS Msculos que fijan la escpula Musculo Serrato mayor o anterior Msculos que actan sobre la articulacin del hombro Msculos que producen flexin o anteversin: Deltoides (parte anterior), Coracobraquial Msculos que producen extensin o retroversin: Deltoides (parte posterior, Dorsal ancho Msculos que producen abduccin: Supraespinoso, Deltoides Msculos que producen aduccin: Pectoral mayor, Dorsal ancho o latsimo del dorso Msculos que producen rotacin medial: Dorsal ancho o latsimo del dorso, Redondo mayor, Subescapular. Msculos que producen rotacin lateral: Infraespinoso, Redondo menor Msculos que actan sobre la articulacin del codo Msculos que producen flexin: Bceps braquial, Braquial anterior Msculos que producen extensin: Trceps braquial Msculos que rotan el radio sobre el cbito Pronador redondo. Supinador corto. Msculos que actan sobre la articulacin de la mueca Msculos que producen flexin: Flexor radial del carpo o palmar mayor, Flexor cubital del carpo o cubital anterior Msculos que producen extensin: Extensores radiales del carpo (largo y corto), Extensor cubital del carpo o cubital posterior Msculos que producen abduccin: Flexor radial del carpo o palmar mayor, Extensores radiales del carpo (largo y corto) Msculos que producen aduccin: Flexor cubital del carpo o cubital anterior, Extensor cubital del carpo o cubital posterior. Msculos que actan sobre las articulaciones de los dedos de la mano Msculos que producen flexin: Flexor comn superficial de los dedos de la mano, Flexor comn profundo de los dedos de la mano, Flexor largo del pulgar. Msculos cortos de los dedos de la mano

EXTREMIDAD INFERIOR HUESOS Huesos de la cintura pelviana La cintura pelviana o pelvis sea, est compuesta por los 2 huesos ilacos o coxales, el sacro y el coxis. El hueso iliaco o coxal, es un hueso ancho de forma irregular que consta de tres partes: ilion (en la parte superior), isquion (en la parte inferior) y pubis (por delante). Al final de la pubertad, las 3 partes del hueso ilaco se han fusionado entre s. Hueso del muslo Fmur: Es un hueso largo tpico en el que distinguimos el extremo superior (epfisis superior), la zona cilndrica intermedia (difisis) que est inclinada, y el extremo inferior (epfisis inferior). El extremo superior contiene tres eminencias seas: la cabeza del fmur, que se articula con el hueso ilaco, el trocnter mayor y el trocnter menor. Entre la cabeza y los trocnteres est el cuello del fmur que es estrecho y alargado y forma un ngulo de 125 con la difisis y es donde se produce la mayor parte de las fracturas del fmur. El extremo inferior presenta dos eminencias seas, el cndilo medial y el cndilo lateral. En la parte anterior de esta epfisis hay una cara articular cncava para la rtula. Huesos de la pierna Rtula: Es el ms grande de los huesos sesamoideos. La rtula est incluida en el tendn rotuliano del msculo cuadriceps y tiene forma triangular, con el vrtice dirigido hacia abajo. Su cara anterior es subcutnea y palpable y su cara posterior tiene dos caras articulares para articularse con la concavidad anterior del extremo inferior del fmur. Tibia: Es el hueso interno de la pierna y es un hueso largo tpico en el que distinguimos el extremo superior (epfisis superior), la zona cilndrica intermedia (difisis), y el extremo inferior (epfisis inferior). El extremo superior es voluminoso y presenta dos eminencias seas, las tuberosidades medial y lateral. Este extremo es aplanado por su parte superior, formando la meseta tibial en donde hay dos cavidades para articularse con los cndilos femorales. El extremo inferior se prolonga hacia abajo en su parte interna y forma el malolo interno o prominencia interna del tobillo. Peron: Es el hueso externo de la pierna y es un hueso largo tpico en el que distinguimos el extremo superior (epfisis superior), la zona cilndrica intermedia (difisis), y el extremo inferior (epfisis inferior). Prcticamente no soporta peso y en l se insertan varios msculos. El extremo superior es la cabeza del peron y presenta una cara articular para la tuberosidad tibial lateral. El extremo inferior es aplanado y forma el malolo externo, o prominencia externa del tobillo. Huesos del pi Tarso: los huesos del tarso comprenden el astrgalo, el calcneo, el escafoides, el cuboides y las 3 cuas. Metatarsianos y falanges: son huesos largos similares a los correspondientes de la mano. Pelvis Mayor y Pelvis Menor ARTICULACIONES Articulaciones de la cintura pelviana Los huesos ilacos se articulan por delante entre s, en la snfisis del pubis que es una articulacin cartilaginosa. El sacro se articula con ambos huesos ilacos por las articulaciones sacro-ilacas (articulaciones sinoviales) y con el coxis por la articulacin sacro-coxgea (articulacin cartilaginosa conteniendo un disco fibrocartilaginoso entre ambos huesos). Articulacin de la cadera Articulacin coxofemoral Articulacin de la rodilla Articulaciones de los huesos de la pierna Articulacin tibioperonea superior, intermedia e inferior.

Articulacin del tobillo Articulacin tibiotarsiana Articulaciones del pi Arcos del Pi MSCULOS Msculos que actan sobre la articulacin de la cadera Msculos que producen flexin o anteversin: Psoas-ilaco, Sartorio. Msculos que producen extensin o retroversin: Glteo mayor, Semitendinoso, Semimembranoso, Bceps femoral o crural. Msculos que producen abduccin: Glteo mediano, Glteo menor. Msculos que producen aduccin: acercan el fmur al cuerpo: Aductor mediano, Aductor menor, Aductor mayor Msculos que producen rotacin medial: Glteo mediano, Glteo menor. Msculos que producen rotacin lateral: Glteo mayor, Aductor mediano, Aductor menor, Aductor mayor. Msculos que actan sobre la articulacin de la rodilla Msculos que producen flexin: Semitendinoso, Semimembranos. Son los llamados msculos isquiotibiales. Bceps femoral o crural Msculos que producen extensin: Cuadriceps femoral est constituido, a su vez, por 4 msculos que son: el recto anterior, el vasto externo, el vasto interno y el vasto intermedio. Msculos que actan sobre la articulacin del tobillo Msculos que producen flexin (flexin dorsal): Tibial anterior Msculos que producen extensin (flexin plantar): Trceps sural, est formado, a su vez, por 3 msculos que son: los 2 gemelos (llamados en conjunto bceps sural) y el sleo. Estos 3 msculos terminan en un tendn de insercin comn en el hueso calcneo llamado el tendn de Aquiles que es el ms grueso y fuerte del cuerpo y est separado del calcneo por una bolsa sinovial y un acumulo de tejido adiposo. Peroneos laterales, largo y corto, Tibial posterior. Msculos que actan sobre las articulaciones de los dedos del pi Msculos que producen flexin: Flexor largo comn de los dedos del pi, Flexor largo del dedo gordo. Msculos que producen extensin: Extensor comn de los dedos del pi. Extensor propio del dedo gordo Msculos cortos del pi

FISIOLOGAMUSCULOS rgano con capacidad para contraerse. Se necesitan para moverse. Se dividen en: -De fibra lisa: contraccin involuntaria (SN Vegetativo). -De fibra estriada: Contraccin voluntaria (SNC). Es el esqueltico. -Cardiaco: contraccin involuntaria rtmica del corazn (SNV). Tambin es estriada. Funciones: -La contraccin. -Necesita la colaboracin de los nervios motores (unidad fisiolgica /races nerviosas por la columna) que funciona en combinacin). Si la contraccin se produce de forma elctrica es que se ha dado de forma externa.

Tipos de contraccin muscular: Tnica: contina parcial (tono). Tensin muscular normal de un individuo despierto: Menor del tono normal: flccido (ancianos o personas faltas de movimiento). -Mayor del tono normal: espstico. Provoca tensin, dolor y molestias en las cervicales (en personas nerviosas). Isotnica: cambia la longitud del msculo manteniendo la tensin. Produce el movimiento. Isomtrica: se tensa el msculo, la longitud se conserva, aumenta la presin y no se produce movimiento. Funciones del msculo: Movimiento: cambio de la posicin (totalidad de algunas partes del organismo). Fuerza: cambio en la relacin espacial entre organismo/objeto. Presin: comunicacin de un impulso de fuerza a determinada superficie. Otros componentes musculares: Son derivados del tejido conjuntivo. Aponeurosis: capa fibrosa que envuelve al msculo para mantenerlo apretado y que las fibras no se abran. Tendones: son cordones que insertan los msculos al hueso. Vainas tendinosas: fundas que recubren al tendn para protegerlo. Dentro tienen un lubricante para que el tendn corra mejor. Ligamentos: conectan extremos distales de los huesos. Le dan estabilidad a las articulaciones. Bolsas serosas: pequeos sacos revestidos de lquido para amortiguar y disminuir presin entre las dos carillas articulares, est en la cavidad articular. Evitan que el choque contra un objeto no rompa el hueso Los diferentes patrones de actividad producen diversas adaptaciones bioqumicas y morfolgicas en los msculos. En general, un tejido debe ser activo para poder seguir viviendo. La inactividad produce atrofia, sobre todo en el tejido muscular. El entrenamiento de fuerza, que aplica fuerzas intensas a los msculos, aumenta el nmero de filamentos contrctiles (miofibrillas) y el volumen del retculo sarcoplsmico. El ejercicio de alta intensidad aumenta la actividad enzimtica muscular. Las fracciones de enzimas glucolticas y oxidativas estn estrechamente relacionadas con la intensidad del trabajo. Adems, el ejercicio intenso y prolongado aumenta la densidad de los capilares. En ocasiones, el ejercicio excesivo puede producir dolor muscular. Cuando un msculo es utilizado en exceso, se producen en primer lugar procesos de deterioro, seguidos de procesos de reparacin. Si se permite un tiempo suficiente para la reparacin, el tejido muscular puede acabar con unas capacidades aumentadas. Por otra parte, la utilizacin excesiva sin tiempo suficiente para la reparacin produce fatiga y altera el rendimiento muscular. Esta utilizacin excesiva prolongada puede dar lugar a cambios degenerativos crnicos en los msculos.

Otros aspectos del uso y abuso de los msculos son los patrones de control motor en las diversas actividades laborales, que dependen del nivel de la fuerza, del ritmo de desarrollo de la fuerza, del tipo de contraccin, de la duracin y de la precisin de la tarea muscular. Para estas tareas se reclutan determinadas fibras musculares, y algunos patrones de reclutamiento pueden inducir una carga elevada sobre determinadas unidades motoras, aunque la carga sobre el conjunto del msculo sea pequea. El reclutamiento extenso de una determinada unidad motora producir inevitablemente fatiga, que puede ir seguida de dolor y lesin muscular profesional, que fcilmente podran estar relacionados con la fatiga causada por un aporte sanguneo insuficiente al msculo y por los cambios bioqumicos intramusculares debidos a esta demanda elevada. Las altas presiones en el tejido muscular pueden impedir tambin el flujo sanguneo muscular, lo que reducir la capacidad de las sustancias qumicas esenciales para alcanzar el msculo, as como la capacidad de la sangre para eliminar los productos de desecho, lo que puede causar crisis de energa en los msculos. El ejercicio puede dar lugar a la acumulacin de calcio, y la formacin de radicales libres puede favorecer tambin procesos degenerativos como la rotura de la membrana muscular y la alteracin del metabolismo normal (recambio energtico mitocondrial). Estos procesos pueden originar finalmente cambios degenerativos en el propio tejido muscular. La presencia de fibras con marcadas caractersticas degenerativas es ms frecuente en las biopsias musculares de los pacientes con dolor muscular (mialgia) crnicas relacionado con el trabajo, que en los sujetos normales. Es interesante sealar que las fibras musculares degeneradas as identificadas son fibras de contraccin lenta, que conectan con nervios motores de bajo umbral. Estos son los nervios reclutados normalmente, con fuerzas bajas mantenidas, no tareas relacionadas con una fuerza elevada. La percepcin de fatiga o de dolor puede tener un papel importante en la prevencin de la lesin muscular. Los mecanismos protectores inducen a los msculos a relajarse y recuperarse para recuperar la fuerza. Si se ignora este mecanismo de biorretroalimentacin procedente de los tejidos perifricos, la fatiga y el dolor pueden dar lugar finalmente a dolor crnico. En ocasiones, despus de un uso excesivo frecuente diversas sustancias qumicas celulares normales no slo producen dolor por s mismas, sino que aumentan la respuesta de los receptores musculares a otros estmulos, reduciendo as el umbral de activacin. En consecuencia, los nervios que transportan las seales de los msculos al cerebro (aferentes sensitivos) pueden sensibilizarse con el tiempo, lo que significa que una dosis dada de sustancias causantes de dolor desencadena una respuesta de excitacin ms potente. Es decir, se reduce el umbral de activacin, y exposiciones ms pequeas pueden producir respuestas mayores. Es interesante sealar que las clulas que normalmente sirven como receptores del dolor (nociceptores) en el tejido no lesionado se mantienen silentes, pero estos nervios pueden desarrollar tambin una actividad dolorosa continua que puede persistir incluso una vez terminada la causa del dolor. Este efecto puede explicar los estados crnicos de dolor presentes despus de curada la lesin inicial. Cuando el dolor persiste despus de la curacin, los cambios morfolgicos originales en los tejidos blandos pueden ser difciles de identificar, incluso cuando la causa primaria o inicial del dolor est localizada en estos tejidos perifricos. As, a veces es imposible encontrar la causa real del dolor. TENDONES La deformacin que se produce al aplicar y retirar una fuerza se denomina deformacin elstica. La producida despus de la aplicacin o la retirada de una fuerza se denomina deformacin

viscosa. Debido a que los tejidos del organismo presentan propiedades tanto elsticas como viscosas, se denomina viscoelsticos. Si el tiempo de recuperacin entre esfuerzos sucesivos no es lo bastante largo para una fuerza y duracin dadas, la recuperacin no ser completa y el tendn sufrir un estiramiento adicional con cada esfuerzo sucesivo. Goldstein y cols. Observaron que cuando los tendones del flexor de los dedos eran sometidos a cargas fisiolgicas de 8 segundos (s) y reposo de 2 s, la tensin viscosa acumulada despus de 500 ciclos era igual a la tensin elstica. Cuando los tendones eran sometidos a 2 s de trabajo y 8 s de reposo, la tensin viscosa acumulada despus de 500 ciclos era mnima. Los tendones pueden definirse como estructuras compuestas con haces paralelos de fibras de colgeno dispuestas en una matriz gelatinosa de mucopolisacrido. Las fuerzas de traccin en los extremos del tendn eliminan las ondulaciones y causan el enderezamiento de las bandas de colgeno. Cargas adicionales producen el estiramiento de las bandas enderezadas. En consecuencia, el tendn se hace ms rgido a medida que se alarga. Fuerzas de compresin perpendiculares al eje largo del tendn hacen que las bandas de colgeno se aproximen entre s, lo que ocasiona el aplanamiento del tendn. Fuerzas de cizallamiento laterales al tendn producen el desplazamiento de las bandas de colgeno ms prximas a la superficie con respecto a las ms alejadas, lo que da un aspecto sesgado al perfil del tendn. Los tendones como estructuras A travs de los tendones se transmiten las fuerzas que mantienen el equilibrio esttico y dinmico en los diversos requerimientos del trabajo. Los msculos, al contraerse, tienden a rotar las articulaciones en una direccin, mientras que el peso del cuerpo y de los objetos del trabajo tiende a rotarlas en la opuesta. No es posible la determinacin exacta de estas fuerzas de los tendones, ya que alrededor de cada estructura articular actan numerosos msculos y tendones; no obstante, es posible demostrar que las fuerzas musculares que actan sobre los tendones son mucho mayores que el peso o las fuerzas de reaccin de los objetos del trabajo. Las fuerzas ejercidas por los msculos al contraerse se denominan fuerzas de traccin porque estiran el tendn. Estas fuerzas pueden demostrarse tirando de los extremos de una banda de goma. Los tendones tambin estn sujetos a fuerzas compresoras y de cizallamiento, y a presiones de lquidos. Las fuerzas de friccin o de cizallamiento estn causadas por esfuerzos dinmicos en los que los tendones rozan contra las superficies anatmicas adyacentes. Estas fuerzas actan sobre la superficie del tendn y en paralelo a ella. Las fuerzas de friccin pueden notarse presionando y deslizando la mano simultneamente sobre una superficie plana. El deslizamiento de los tendones sobre una superficie anatmica adyacente es anlogo al de una cinta deslizndose por una polea. La presin de lquido est causada por esfuerzos o posturas que desplazan lquido fuera de los espacios situados alrededor de los tendones. La contraccin de un msculo produce un estiramiento inmediato de su tendn. Los tendones agrupan a los msculos. Si el esfuerzo es mantenido, el tendn continuar estirndose. La relajacin del msculo producir una recuperacin rpida del tendn, seguida de una recuperacin ms lenta. Si el estiramiento inicial estaba dentro de ciertos lmites, el tendn se recuperar hasta volver a su longitud inicial sin carga.

Los tendones como tejidos vivos La fuerza de los tendones contradice la fragilidad de los mecanismos fisiolgicos subyacentes por los que se nutren y curan. Intercaladas dentro de la matriz del tendn hay clulas vivas, terminaciones nerviosas y vasos sanguneos. Las terminaciones nerviosas proporcionan informacin al sistema nervioso central para el control motor y para advertir de sobrecargas agudas. Los vasos sanguneos desempean un papel importante en la nutricin de ciertas zonas del tendn. Algunas zonas de los tendones son avasculares y dependen de la difusin del lquido secretado por los revestimientos sinoviales de las vainas externas de los tendones. El lquido sinovial lubrica tambin los movimientos de los tendones. Las vainas sinoviales se encuentran en las localizaciones donde los tendones entran en contacto con las superficies anatmicas adyacentes. La excesiva deformacin elstica o viscosa del tendn puede lesionar estos tejidos y alterar su capacidad de curacin. La deformacin del tendn puede ocasionar pequeos desgarros que contribuyen a una mayor lesin celular e inflamacin. Si se restaura la circulacin y se permite que el tendn tenga un tiempo de recuperacin adecuado, los tejidos lesionados se curarn. HUESOS Y ARTICULACIONES FUNCIONES DEL HUESO -Soporte de todos los tejidos circulantes. -Proteccin de los rganos vitales: cerebro (donde solo hay tejido compacto), pulmones, corazn,... -Movimiento. -Hematopoyesis: la mdula roja forma las clulas sanguneas. -Almacenamiento de sales minerales: Ca, P. -Reparacin, reestructuracin de agresiones externas (cuando se rompe un hueso por osteoclastosis): callo seo. ARTICULACIONES Puntos donde entran en contacto unos huesos con otros. Tipos de articulaciones: Sinartrosis: inmviles (en el crneo, aunque este tiene las fontanelas para que en el parto la cabeza se pueda estrechar). Anfiartrosis: ligeramente mviles (pelvis). Diartrosis: libremente mviles. Son la mayora del cuerpo (codo, rodilla, etc.). Son las ms afectados por lesiones y/o enfermedades. Permiten muchos movimientos. Movimientos de las articulaciones: -Flexin: disminuye el espacio entre superficies articulares. -Extensin: aumenta el espacio entre superficies articulares. -Rotacin: giro de un hueso sobre su eje. Interna/externa. -Abduccin: se aleja el hueso de la lnea media del cuerpo. -Aduccin: se acerca el hueso a la lnea media del cuerpo. -Circunduccin: combinacin de movimientos para que el extremo distal del hueso describa un crculo. -Supinacin: girar la palma de la mano al techo. -Pronacin: girar la palma de la mano al suelo. El hueso y el cartlago forman parte de los tejidos conjuntivos especializados que constituyen el sistema esqueltico. El hueso es un tejido vivo que se repone a s mismo continuamente. Su dureza es la adecuada para la tarea de proporcionar una funcin de soporte mecnico, mientras que la elasticidad del cartlago lo es para proporcionar a las articulaciones la capacidad de moverse. Tanto el cartlago como el hueso estn formados por clulas especializadas que producen y controlan una substancia intercelular de material en su exterior. Esta substancia es abundante en colgenos, proteoglucanos y protenas no colgenas. En la misma tambin estn presentes minerales. La parte externa del hueso se denomina corteza, y est formada por hueso compacto. La parte interna es ms esponjosa (hueso trabecular) est rellena de mdula sea formadora de sangre

(hematopoytica). Las partes interna y externa del hueso poseen diferentes ndices de recambio metablico, lo que tiene consecuencias importantes para la osteoporosis en etapas posteriores de la vida. El hueso trabecular se regenera a mayor velocidad que el hueso compacto, motivo por el que la osteoporosis se observa primero en los cuerpos vertebrales de la columna, que poseen grandes cantidades de hueso trabecular. El hueso del crneo y de otras zonas especficas se forma directamente mediante formacin sea (osificacin intramembranosa), sin pasar por fase intermedia de cartlago. Los huesos largos de las extremidades se desarrollan a partir de cartlago, por un proceso denominado osificacin endocondral. Este proceso es el que da lugar al crecimiento normal de los huesos largos, a la reparacin de las fracturas y, en la vida adulta, a la formacin especfica de hueso nuevo en las articulaciones con osteoartritis. El osteoblasto es un tipo de clula sea responsable de la sntesis de los componentes de la substancia intercelular en el hueso: el colgeno especfico (tipo I) y los proteoglucanos. Los osteoblastos sintetizan tambin otras protenas no colgenas del hueso, algunas de las cuales pueden medirse en suero para determinar el ndice del recambio seo. La otra clula sea especfica se denomina osteoclasto, y es la responsable de la resorcin sea. En circunstancias normales, se reabsorbe el tejido seo viejo al tiempo que se genera tejido seo nuevo. El hueso es reabsorbido mediante la produccin de enzimas que disuelven las protenas. El recambio seo se denomina remodelacin y en condiciones normales es un proceso equilibrado y coordinado de resorcin y formacin. La remodelacin est influida por hormonas corporales y por factores de crecimiento locales. Las articulaciones mviles (diartrodiales) se forman entre dos huesos que se ajustan entre s. Las superficies articulares estn diseadas para el soporte de peso y para admitir una cierta amplitud de movimiento. La articulacin est dentro de una cpsula fibrosa, cuya superficie interna es una membrana sinovial, que secreta lquido sinovial. La superficie articular est formada por cartlago hialino, bajo el cual existe un fondo de hueso duro (subcondral). Dentro de la articulacin, los ligamentos, tendones y estructuras fibrocartilaginosas (meniscos en ciertas articulaciones, como la rodilla) proporcionan estabilidad y una adaptacin exacta entre las superficies articulares. Las clulas especializadas de estos componentes articulares sintetizan y mantienen las macromolculas de la substancia intercelular cuyas interacciones son las responsables del mantenimiento de la resistencia a la traccin de ligamentos y tendones, el tejido conjuntivo laxo que soporta los vasos sanguneos y los elementos celulares de la membrana sinovial, el lquido sinovial viscoso, la elasticidad del cartlago hialino y la resistencia rgida del hueso subcondral.

OSTEOMIELITISINTRODUCCINLas infecciones supurativas de los huesos y las articulaciones en la infancia son importantes porque pueden causar incapacidad permanente. La frecuencia de infeccin esqueltica es mayor en lactantes y nios pequeos que en los nios mayores. El diagnostico temprano antes de que se produzca una diseminacin de la infeccin, as como la instauracin inmediata del tratamiento mdico y quirrgico apropiado, reduce al mnimo el riesgo de lesin permanente. El riesgo es mayor si esta lesionada la fisis (placa de crecimiento) o la sinovial.

DEFINICINProceso infeccioso que suele iniciar en el hueso esponjoso o medular y luego se extiende hasta afectar el hueso compacto o cortical. Puede deberse a infeccin bacteriana directa del exterior o diseminacin hematgena. Se clasifica en aguda y crnica, hematgena o contigua y unifocal o multifocal.

ETIOLOGALas bacterias son los patgenos ms frecuentes en las infecciones musculoesqueleticas agudas. La etiologa microbiana se confirma en aproximadamente el 75% de las osteomielitis. En la osteomielitis el Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en todos los grupos de edad, incluidos los neonatos. En neonatos tambin son frecuentes las infecciones por estreptococos del grupo B, bacilos entricos gramnegativos (E. coli); le siguen los estreptococos del grupo A en menos del 10% de los casos. Despus de los 6 aos de edad son frecuentes las infecciones por S. aureus, estreptococos y Pseudomonas aeruginosa. Las infecciones por P. aeruginosa estn relacionadas con su inoculacin directa mediante heridas punzantes, fracturas expuestas. En nios con anemia de clulas falciformes son frecuentes las infecciones por Salmonella, S. aureus y neumococos. La Kingella kingae se considera la segunda causa ms frecuente de osteomielitis en nios. Esta puede aparecer de forma espordica o en brotes. Las lesiones penetrantes pueden producir una infeccin por micobacterias atpicas, Pseudomonas o S. aureus. Las infecciones por hongos suelen suceder en el transcurso de una enfermedad multisistemica diseminada. La osteomielitis por Candida es una complicacin ocasional de una infeccin de la sangre en neonatos con catteres vasculares permanentes. Las infecciones vricas primarias de los huesos y articulaciones son muy raras.

EPIDEMIOLOGIALa osteomielitis es ms comn en nios pequeos, cerca del 30% se produce en nios de 2 aos y un 50% en nios de 5 aos de edad. Es ms frecuente en nios que en nias 2:1 y tiene una mayor incidencia en nios con anemia de clulas falciformes.

La mayora de las infecciones son de origen hematgeno. Los traumatismos leves cerrados constituyen un antecedente frecuente en un 30% de los pacientes. Las infecciones secundarias a intervenciones ortopdicas son poco frecuentes. El deterioro de las defensas del husped aumenta el riesgo de infeccin esqueltica. La osteomielitis es poco frecuente durante las primeras cuatro semanas de vida, pues su incidencia es de 1 a 3 pacientes por cada 1,000 admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales. La osteomielitis neonatal tiene una relacin 1.6:1 en el varn, principalmente en los prematuros. La mayor parte de los casos de osteomielitis neonatal se originan por una bacteriemia temprana, donde los microorganismos reflejan, en parte, la etiologa de la septicemia. Esta infeccin se presenta con mayor frecuencia en nios de entre 0 y 6 aos. Y es ms comn en nios en edad de crecimiento rpido (entre los 5 y 14 aos).

PATOGENIALa anatoma y circulacin de los extremos de los huesos largos condicionan la predileccin de la localizacin de las bacterias transmitidas por la sangre. En la metafisis, las arterias nutricias se ramifican en capilares bajo la fisis, forman un asa aguda antes de entrar en los sinusoides venosos que drenan a la medula sea. El flujo sanguneo de esta regin es lento y proporciona un ambiente ideal para la siembra de bacterias. Cuando se ha establecido el foco bacteriano, los fagocitos emigran hacia l y producen un exudado inflamatorio (absceso metafisario). La generacin de enzimas proteolticas, radicales de oxigeno txicos y citocinas provoca una discusin de la presin parcial de oxigeno, un descenso del pH, osteolisis y destruccin tisular. Al progresar el exudado inflamatorio, el aumento de presin se extiende a travs del espacio metafisario poroso va el sistema haversiano y los canales de Volkman hacia el espacio subperiostico. El material purulento bajo el periostio puede levantar la membrana periostica de la superficie sea, lo que deteriora ms la vascularizacin de la cortical y la metfisis. En recin nacidos y lactantes pequeos hay vasos sanguneos transfisarios que conectan la metafisis y la epfisis, por lo que es frecuente que el pus de la metafisis entre en el espacio articular. Esta diseminacin puede alterar el crecimiento y provocar deformidad del hueso o de la articulacin. Durante la ltima parte del primero ao de vida se forma la fisis y se cierran los vasos sanguneos transfisarios. Puede producirse una diseminacin a la articulacin despus de formarse la fisis en aquellas articulaciones en las que la metfisis es intraarticular (cadera, tobillo, hombro, codo) y el pus subperiostico se vierte al espacio articular. Al final de la infancia el periostio es ms adherente, lo que favorece la descompresin del pus a travs del periostio. Cuando la placa de crecimiento se cierra al final de la adolescencia, la osteomielitis hematgena comienza con ms frecuente en la difisis y puede diseminarse a todo el canal intramedular.

MANIFESTACIONES CLNICASLos neonatos pueden presentar una seudoparlisis o dolor con el movimiento de la extremidad afectada. La mitad no presenta fiebre y puede tener un aspecto saludable. Los lactantes de ms edad y los nios presentan fiebre, dolor y signos de localizacin como edema, eritema y calor. Si est afectada la extremidad inferior, la mitad de los pacientes presenta cojera o se niega a andar. El dolor a la palpacin sobre un hueso largo puede ser un hallazgo significativo. El edema y eritema local pueden indicar que la infeccin se ha propagado fuera de la metfisis al espacio subperiostico, lo que representa una respuesta inflamatoria secundaria a partes blandas. La osteomielitis se localiza con ms frecuencia en los huesos largos. El fmur y la tibia estn afectados con frecuencia similar y entre ambos suponen la mitad de todos los casos. Los huesos de la extremidad superior estn afectados en un cuarto de los casos. Los huesos planos se ven afectados en menor frecuencia. La infeccin suele localizarse tan solo en un hueso o articulacin, puede presentar una localizacin mltiple en menos del 10% de los casos.

Infecciones en recin nacidos, se afectan dos o ms huesos casi en la mitad de los casos. Nios con clnica subaguda y focalidad en la metfisis, presentan ABSCESO de BRODIE (Zona radiotransparente rodeada de hueso reactivo).

DIAGNOSTICOSe tiene que obtener Hemocultivo en todos los casos de sospecha de Osteomielitis. La tcnica diagnostica definitiva es la Aspiracin del foco de infeccin para una tincin de Gram y Cultivo. Esta se debe realizar con una aguja de acero para penetrar en la cortical hasta la metfisis. Si se encuentra pus en el espacio subperiostico, no se debe profundizar ms. La aspiracin de Pus en el hueso proporciona la mejor muestra para cultivo bacteriolgico. Para identificar K. kingae realizar la reaccin en cadena de Polimerasa Otros estudios que nos ayudan al diagnostico son: Recuento y Formula de leucocitos, Velocidad de sedimentacin globular y Protena C-reactiva, estas son sensibles a infecciones del hueso y articulacin pero inespecficas y no sirven para distinguir entre infeccin esqueltica y otros procesos inflamatorios.

EVALUACIN RADIOLGICARadiografa simple Se ocupa en la evaluacin inicial y para descartar otras causas Tomografa Computarizada y Gammagrafa Contribuyen al diagnostico Resonancia Magntica Prueba muy sensible y especifica, se emplea de forma generalizada para el diagnostico RADIOGRAFAS SIMPLES A las 72 hrs. Del inicio de los sntomas, las radiografas simples del foco con tcnica de partes blandas, pueden mostrar desplazamiento de los planos musculares profundos de la metfisis adyacente causado por el edema de los tejidos profundos. Los Cambios seos lticos son visibles hasta que se destruye el 30-50% de la matriz sea. En los huesos largos tubulares se observan cambios lticos hasta los 7-14 das de infeccin.

Absceso de Brodie

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNETICA La tomografa computarizada puede demostrar las anomalas Oseas y de partes blandas. Es ideal para detectar gas en dichas partes La resonancia magntica es la mejor tcnica de imagen para la identificacin de abscesos y para diferenciar entre infeccin sea o de partes blandas. La RM aporta un detalle anatmico preciso del pus subperiostico y de restos purulentos en la mdula sea y en la metafisis para una posible intervencin quirrgica. La administracin de Gadolinio realza las imgenes. Es muy til en la evaluacin de la Osteomielitis vertebral y discitis. GAMMAGRAFIA til como complemento de la RM, si se sospecha un foco infeccioso mltiple. El bifosfonato de metileno de tecnecio 99 (Tc99m), es el agente de eleccin para la gammagrafa (Exploracin sea en 3 fases). La osteomielitis produce aumento de la vascularizacin, inflamacin e incremento de la actividad osteoplastia, esto eleva la concentracin de Tc99m. En la Osteomielitis se produce una elevacin de la captacin de Tc99m en la tercera fase (4-6h) La exploracin tiene una sensibilidad (84-100%) y una especificidad (70-96%) excelentes en la osteomielitis hematgena y puede detectar la osteomielitis a las 24-48 hrs del comienzo de los sntomas.

DIAGNOSTICO DIFERECIALTraumatismos, tanto accidentales intencionados Leucemia Neuroblastoma con afectacin sea Tumores seos primarios como Sarcoma de Ewing Osteomielitis multifocal recidivante crnica Sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustolosis, hiperostosis y ostetis).

TRATAMIENTONeonatos Penicilina antiestafiloccica Naficilina u Oxacilina (150-200 mg/kg/24h IV cada 6hrs) + Cefalosporina de amplio espectro Cefotaxima (150-200mg/kg/24h IV cada 8 hrs) Vancomicina en infeccin por resistentes * Aminoglucosidos caso de sospecha de estafilococos meticilin Lactantes y Nios Mayores Cefazolina (100-150mg/kg/24h IV cada 8 hrs) o Naficilina (150-200mg/kg/24h IV cada 6 hrs)

Vancomicina en caso de sospecha de infeccin por estafilococos meticilin resistentes

Nios no vacunados contra H. Influenzae tipo B Cefotaxima (200mg/kg/24h IV cada 8 hrs) o Ceftriaxona

Pacientes con anemia de clulas falciformes Cefalosporina de amplio espectro Cefotaxima (200mg/kg/24h IV cada 8 hrs) + Antibitico estafiloccico Clindamicina (40mg/kg/24h IV cada 6 hrs)

Pacientes inmunocomprometidos Tratamiento combinado Vancomicina y Ceftazidima o PiperacilinaClavulanico y aminoglucsido.

INFECCIONES POR S.aureus resistentes a meticilina Clindamicina y Vancomicina (40mg/kg/24h IV cada 6 hrs)

DURACIN DEL TRATAMIENTOInfecciones causadas por S. aureus o bacilos gramnegativos dar tratamiento por 28 DIAS Siempre que: El paciente tenga una resolucin rpida de los signos y sntomas (5-7dias). La VSG se haya normalizado Infecciones por estreptococos del grupo A, S. pneumoniae o H. influenzae tipo B dar tratamiento de 10 14 DIAS como mnimo Puede cambiarse la VI por la VO para administrar el antibitico cuando el estado del paciente se estabiliza. Por lo general, despus de 1 SEMANA de tx intravenoso.

TRATAMIENTO QUIRURGICODrenaje Quirrgico Este se realiza cuando se obtiene pus mediante aspiracin metafisaria o subperiostica, tras una lesin penetrante y cuando exista cuerpo extrao y en casos de osteomielitis de la cabeza femoral con afectacin de la articulacin. En la Osteomielitis Crnica se realiza la Extirpacin quirrgica de las fistulas y secuestros ms tx antibitico durante meses.

FISIOTERAPIASe realiza como manera PREVENTIVA. Se debe mantener la extremidad afectada en extensin con sacos de arena, frulas o escayola. Despus de 2-3 das se inician ejercicios pasivos de arco de movilidad. En Casos de Contractura en flexin la Fisioterapia es prolongada.

PRONOSTICOExiste una mejora rpida de los signos y sntomas habiendo una deteccin oportuna y un tratamiento adecuado. Los Reactantes de fase aguda son indicadores tiles:

La PCR Srica se normaliza a los 7 das del inicio del tratamiento y la VSG aumenta durante 5-7 das y desciende hasta un descenso brusco a los 10-14 das En menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva de la enfermedad o infeccin crnica tras el tratamiento. Las secuelas de las infecciones esquelticas pueden aparecer meses o aos despus.