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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2017-27 Miércoles 27 de junio de 2018

COORDINADOR: DRA. MARÍA DEL ROCÍO MALDONADO VELÁZQUEZ

DISCUSOR: DR. CARLOS ANTONIO KANTÚN FERNÁNDEZ R-V MEDICINA CRÍTICA PEDIÁTRICA

PATÓLOGO: DR. GUILLERMO RAMÓN GARCÍA RADIÓLOGO: DRA. BERTHA LILIA ROMERO BAIZABAL

RESUMEN: DR. JORGE ARROYO ORVAÑANOS R-II PEDIATRÍA

NOMBRE: O.Q.D.E SEXO: FEMENINO EDAD: 13 AÑOS PROCEDENCIA: TLALPAN, CDMX F. NAC.: 23.07.04 ÚLTIMO INGRESO (URGENCIAS): 29.05.17 EGRESO: 27.07.17

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y aumento de volumen en codo izquierdo. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 38 años de edad, ama de casa, católica, escolaridad preparatoria completa, toxicomanías negadas, sana. Padre de 33 años de edad, comerciante de ropa, escolaridad secundaria completa, toxicomanías negadas, sano. Carga genética por rama materna y paterna para diabetes mellitus tipo 2. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes de Tlalpan, CDMX habitan en casa rentada, con todos los servicios de urbanización, convivencia con dos perros vacunados y desparasitados. ALIMENTACIÓN: Adecuada en calidad y cantidad. DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo para la edad, no mostró cartilla. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la G1, embarazo normoevolutivo con 4 consultas prenatales. Obtenida de término por parto eutócico, lloró y respiró al nacer. No recordó peso, talla ni APGAR. Egresó binomio, sin complicaciones. Hospitalizaciones, traumas, alergias y exantemáticas negadas. Reparación de hernia umbilical ambulatoria en el año 2013. 30.04.17 URGENCIAS: Ingresó a Hospital Infantil de México por presencia de edema en párpados y extremidades, oliguria, elevación de creatinina e hipertensión arterial. Ingresó a Nefrología para abordaje por síndrome nefrótico/nefrítico. 02.05.17: Se realizó biopsia renal con reporte de glomerulonefritis proliferativa difusa endo y extracapilar con medias lunas en el 100% de los glomérulos. Nefropatía lúpica clase IV con lesiones activas y crónicas globales. Índice de actividad 14/24, cronicidad 4/12. 04.05.17 REUMATOLOGÍA: Diagnóstico de LES con base en lupus discoide, afección renal, linfopenia en dos determinaciones, anti-DNAdc 318.82 (+), ANA patrón homogéneo 1:1,280. Recibió manejo con 3 bolos de metilprednisolona, ciclofosfamida y micofenolato de mofetilo. 09 al 13.05.17 UTIP: Edema agudo pulmonar por sobrecarga hídrica documentada con un índice de sobrecarga de 14%. Recibió terapia sustitutiva renal de hemodiálisis en 3 ocasiones. Requirió intubación por 4 días. Serología para citomegalovirus: Negativo. 16.05.17: Egresó sin complicaciones con el siguiente manejo: Hidroxicloroquina 6 mg/Kg/día, prednisona 2 mg/Kg/día, micofenolato 600 mg/m2/do cada 12 horas, verapamilo 7.5 mg/Kg/día, valmetrol 400 UI/día y sesiones de hemodiálisis. PADECIMIENTO ACTUAL 29.05.17 URGENCIAS 23:15 HORAS: EDEMA: 20 días de evolución en parte anterior de codo izquierdo en sitio de venopunción durante el último internamiento. Se agregó dolor y aumento de la temperatura de 24 horas de evolución. TOS: Productiva, con expectoración blanquecina, acompañada de odinofagia. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

43 kg 149 cm 132/min 22/min 109/86 mmHg 38°C 2 segundos 97 %

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Adolescente femenina de edad aparente similar a la cronológica, alerta, consciente, reactiva. Cráneo normocéfalo. Pupilas isocóricas, reactivas, narinas permeables, membranas timpánicas sin alteraciones. Presencia de lesiones blanquecinas en carrillo derecho y amígdalas. Cuello con presencia de catéter subclavio izquierdo, sin adenomegalias. Campos pulmonares con sibilancias generalizadas inspiratorias e hipoventilación en ambas bases pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada frecuencia e intensidad sin fenómenos agregados. Abdomen normal. Genitales de acuerdo a edad y sexo. Extremidades hipotróficas, aumento de volumen, hiperemia, induración y dolor en región del codo de extremidad superior izquierda. Neurológicamente íntegra. Inició manejo con ayuno, mascarilla facial 10 L/min, sin soluciones, cefepime 150 mg/Kg/día, vancomicina 120 mg/Kg/día y fluconazol 3 mg/Kg/do. Laboratorios al ingreso:

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

00:00 7.475 117 mmHg 32.8 mmHg 22.9 mmol/L 1.1 mmol/L -0.3 98.9 %

30.05.17 INFECTOLOGÍA 01:00 HORAS: Celulitis a nivel de brazo izquierdo. Continuaron tratamiento con cefepime y vancomicina. URGENCIAS 02:00 HORAS: Paciente con FC 140, TA 148/85, pulsos palpables, llenado capilar 3 segundos. Se administró una carga con solución cristaloide a 5 ml/Kg/do, sin mejoría en condiciones hemodinámicas. 03:00 HORAS: Inició dobutamina a 5 mcg/Kg.


04:00 horas 7.442 176 mmHg 32.4 mmHg 21.8 mmol/L 2.4 mmol/L -1.4 99 %

04:00 a 11:00 HORAS: Se administraron dos cargas de solución Hartmann 5 ml/Kg/do, sin mejoría. Se inició hidrocortisona dosis de estrés y gluconato de calcio. Presentó cifras tensionales de 80/44, requirió manejo con adrenalina 0.1 mcg/Kg/min, norepinefrina 0.1 mcg/Kg/min e intubación orotraqueal. Se progresó esquema antibiótico a meropenem y vancomicina. Transfusión de concentrado plaquetario. CARDIOLOGÍA 13:00 HORAS: Disfunción sistólica biventricular con derrame pericárdico sin colapso de cavidades cardiacas. FEVI Simpson 35%, FAVD 31%, PSVD 21 mmHg. 31.05.17 UTIP: Laboratorios 16:00 horas:

Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas

9.1 g/dL 2,200/ mm3

55.4 % 26.7 % 16.6 % 1 % 0.3 % 5,000/mm

3

TP TTP INR Fibrinógeno

13” 34” 1.11 493 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg Osm

135 mmol/L 4 mmol/L 103 mmol/L 6.8 mg/dl 4.6 mg/dl 1.2 mg/dl 288 mOsm

BUN Glucosa AU Cr DHL FA

54 mg/dL 135 mg/dL 4.2 mg/dL 4.36 mg/dL 835 U/L 148 U/L

BT BD BI ALT AST CPK

0.43 mg/dL 0.17 mg/dL 0.26 mg/dL 13 U/L 23U/L 398 U/L

Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Bandas Basófilos Plaquetas

6.3 g/dL 2,000/mm3

60 % 24 % 6 % 10 % 0 % 9,000/mm

3

TP TTP INR Fibrinógeno

24.9” 77.7” 2 412 mg/dL


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A su ingreso se detectó sangrado transvaginal y petequias generalizadas. Requirió manejo con dobutamina, norepinefrina, milrinona y adrenalina. Los cultivos periféricos y centrales fueron positivos para Staphylococcus aureus oxacilino sensible, se agregó clindamicina al manejo y se suspendió vancomicina, el abordaje para hongos fue negativo. Presentó oliguria persistente que requirió hemodiafiltración hasta el día 02.06.17, posteriormente terapia de sustitución convencional. Recibió 4 sesiones de plasmaféresis por beneficio frente a choque tóxico. Egresó a sala de Oftalmología a cargo de Reumatología. 08.06.17: Presentó crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas en dos ocasiones de 30 segundos de duración 6 horas posteriores al inicio de hemodiálisis, cedieron con administración de levetiracetam. TAC de cráneo: Sin alteración estructural. EEG: Disfunción generalizada sin actividad epiléptica. INFECTOLOGÍA: Cobertura amplia para agentes oxa resistentes con glicopéptido, continuó con meropenem y clindamicina. 14.00 HORAS: Presentó deterioro neurológico y se realizó intubación orotraqueal. Se reiniciaron sesiones de plasmaféresis. Pasó a UTIP.

12.06.17 MEDICINA INTERNA: RM cráneo con contraste: Eventos isquémicos múltiples en etapa subaguda. 13.06.17: USG de miembro superior: Colección a nivel de codo izquierdo con dimensiones de 30 x15 x 32, volumen 8 cc, edema de tejidos blandos. INFECTOLOGÍA: Hemocultivos positivos para Staphylococus aureus oxasensible a pesar de manejo con clindamicina. Continuó manejo con vancomicina, se suspendió meropenem y clindamicina. Se retiró catéter. Presentó incremento de volumen en miembro torácico izquierdo, alto riesgo de trombosis y síndrome compartimental. 20.06.17: Colocación de catéter Mahurkar. Extubación no exitosa, datos de sobrecarga hídrica. INFECTOLOGÍA: Inició dicloxacilina y se suspendió vancomicina. 07.07.17 REUMATOLOGÍA: Segundo bolo de ciclofosfamida. 13.07.17 NEFROLOGÍA 11:47 HORAS: Sesión de hemodiálisis. 14:00 HORAS: Hematemesis en una ocasión, tratamiento con inhibidor de bomba de protones, sonda nasogástrica, transfusión de concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado y concentrado plaquetario. Laboratorios:

Na K Cl Ca P Mg

127 mmol/L 4.9 mmol/L 91 mmol/L 8.6 mg/dL 7.2 mg/dL 1.7 mg/dL

BT BD BI Albúmina ALT AST

0.87 mg/dL 0.45 mg/dL 0.42 mg/dL 2.7 g/dL 1,140 U/L 2,558 U/L

Na K Cl Ca P Mg Cr BUN

132 mmol/L 3.3 mmol/L 96 mmol/L 8 mmol/L 3.7 mg/dL 1.8 mg/dL 2.57 mg/dL 45.5 mg/dL

PCR PCT Anti-DNAdc BT BI ALT AST Alb

2.5 g/dL 66.7 ng/mL

9.365 RU/mL 1.23 mg/dL 0.91 mg/dL 37 UL 20 UL 2.7 g/dL

Citoquímico LCR

Hemático Coagulo (-) Película (-) Prot 77 mg/dL Gluc 33 mg/dL Leu 1 mm3 Eritro 90 mm3 Gram (-)


6.4 g/dL 4200/ mm3

99 % 1 % 0 % 0 % 0 % 60000/mm

3

TP TTP INR

11.8” >120” 1.02

Na K Cl Ca P Mg Cr BUN

136 mmol/L 2.3 mmol/L 100 mmol/L 7.8 mg/dL 2.6 mg/dL 1.3 mg/dL 1.39 mg/dL 21 mg/dL


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22:30 HORAS: Deterioro neurológico súbito, crisis convulsivas e hipertensión con TA máxima de 176/103. Paro cardiorrespiratorio de 6 minutos de duración, tres ciclos de reanimación y dos dosis de adrenalina, presentó secreción sanguinolenta por tubo endotraqueal al momento de la intubación. A nivel ventilatorio se detectó edema agudo pulmonar, ameritó presiones inspiratorias elevadas PI 24 cmH2O y PEEP 9 cmH2O. Se inició metilprednisolona por hemorragia pulmonar. CARDIOLOGÍA: Disfunción sistodiastólica, insuficiencia tricuspídea leve, mitral, pulmonar, aórtica y derrame pericárdico leve. FEVI 36%, PMAP 40 mmHg. Manejo con dobutamina y milrinona, se suspendió posteriormente por riesgo de deterioro pulmonar. NEFROLOGÍA: Diálisis peritoneal cada 4 horas. INFECTOLOGÍA: Paciente con leucopenia y deterioro clínico, esquema con cefepime y amikacina.


Post paro 7.16 42.2 mmHg 63.4 mmHg 21.8 mmol/L 3.1 mmol/L -6.9 55.9 %

20.07.17: Presentó deterioro respiratorio, se incrementaron parámetros de ventilador. Radiografía de tórax: Infiltrado grueso bilateral.

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato FiO2 Sat O2

Arterial 7.12 72.4 mmHg 31.9 mmHg 20 mmol/L 0.8 mmol/L 90% 94.5 %

21.07.17: Deterioro respiratorio persistente, se realizó reclutamiento pulmonar. Desaturación a pesar de presiones ventilatorias PI 28 cmH2O, PEEP 12 cmH2O, FiO2 100%. Se integró sepsis nosocomial y se inició cobertura con meropenem y amikacina. Continuó con desaturaciones persistentes, apoyo aminérgico

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato FiO2 Sat O2

Arterial 7.32 52.5 mmHg 40.7 mmHg 20.8 mmol/L 1.3 mmol/L 100% 94.5 %

26.07.17: Paciente grave, evolución respiratoria tórpida saturación máxima 70% aún con parámetros altos de ventilador, falla sistodiastólica GIII, falla renal progresiva, sin respuesta a tratamiento. CUIDADOS PALIATIVOS: Medidas de confort: Hidralacina IV, hidrocortisona, sedación y analgesia a requerimiento, diálisis peritoneal, se retiraron el resto de medicamentos, cuidados de lesiones en piel y continuó con antibióticos. 27.07.17: Continuó con hipoxemia, posteriormente bradicardia y paro cardiorrespiratorio. Se dieron maniobras básicas de reanimación. Hora de defunción: 20:26 horas.


11 g/dL 500/mm3

57 % 0.02 % 0.11 % 0 % 0 % 75,000/mm

3


5.7 g/dL 500/ mm3

66.7 % 5.2 % 27.5 % 0 % 0 % 29,000/mm

3

TP TTP INR

12.8” 30.7” 1.1

Na K Cl Ca P Mg Cr BUN Albúmina

136 mmol/L 2.8 mmol/L 102 mmol/L 8.6 mg/dL 4.8 mg/dL 1.6 mg/dL 3.6mg/dL 84 mg/dL 1.7g/dL


ULTRASONIDO

30/04/2017


06.05.2017 10.05.2017 13.05.2017


RADIOLOGÍA SIMPLE

29.05.2017 30.05.2017 02.06.2017


TOMOGRAFÍA COMPUTADA

08/06/2017


RADIOLOGÍA SIMPLE

08/06/2017 12/06/2017 19/06/2017


12/06/2017


ULTRASONIDO 14/06/2017


ULTRASONIDO 11/07/2017


RADIOLOGÍA SIMPLE

13/07/2017 18/07/2017 21/07/2017


RADIOLOGÍA SIMPLE

23/07/2017 24/07/2017 25/07/2017

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