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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2017-44 Miércoles 7 de noviembre de 2018

COORDINADOR: DR. LUIS ENRIQUE JUÁREZ VILLEGAS

DISCUSOR: DR. FEIZZAR DAVID MADERA MEJÍA R-V NEFROLOGÍA PATÓLOGO: DR. STANISLAW W. SADOWINSKI PINE

RADIÓLOGO: DR. WALTER ALEXI PACHECO ORTEGA RESUMEN: DR. ABRAHAM DE JESÚS GONZÁLEZ MARTÍNEZ R-II PEDIATRÍA

NOMBRE: M.M.J.E. SEXO: MASCULINO EDAD: 8 MESES 18 DÍAS PROCEDENCIA: TULTITLAN, EDO. MEX. F. NAC.: 19.02.17 ÚLTIMO INGRESO (URGENCIAS): 05.11.17 EGRESO: 06.11.17

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria y fiebre. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 18 años de edad, ama de casa, católica, escolaridad secundaria completa, rinitis alérgica, O+. Padre de 17 años de edad, estudiante, negó toxicomanías, sano, O+. Hijo único. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del Estado de México, habitan casa con todos los servicios de urbanización. ALIMENTACIÓN: Adecuada en calidad y cantidad. DESARROLLO

PSICOMOTOR: Normal. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación incompleto pendiente 1° y 2° dosis de pentavalente, 2° dosis de rotavirus, 2° dosis de neumococo, mostró cartilla. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la G1 de curso normal, con 7 consultas de control prenatal, 1 ultrasonido reportado como normal, obtenido por vía abdominal por oligohidramnios y sufrimiento fetal a las 40 SDG, lloró y respiró al nacer, APGAR no recordó, peso: 3,050 g, talla: 50 cm, egresó binomio a las 72 horas. 30.05.17: Conocido en el Hospital Infantil de México referido por sospecha de tumor abdominal de 7 cm aproximadamente, se solicitó ultrasonido abdominal que reportó imagen de probable tumor de Wilms. 31.05.17: TAC de abdomen contrastada: Lesión ocupativa dependiente de riñón izquierdo de 84x82x92 mm, no se observó sistema colector izquierdo, desplazando estructuras vasculares y riñón contralateral a la derecha. 09.06.17: Nefroureterectomía izquierda más resección y anastomosis colónica. Tumor rabdoide maligno con infiltración a la cápsula y seno renal e infiltración vascular intratumoral. Borde de sección quirúrgica de uréter y vena renal sin evidencia de tumor. 06 a 11.07.17: 1er ciclo de quimioterapia: Carboplatino, etopósido, ciclofosfamida. 11.07.17: TAC toracoabdominal: Imágenes nodulares en parénquima pulmonar sugerentes de depósitos secundarios de primario conocido, hepatomegalia y hernia umbilical. 17 al 28.07.17: Internamiento por sepsis con foco abdominal, recibió tratamiento durante 10 días con piperazilina/tazobactam. 07 al 22.08.17: recibió radioterapia 10.5 Gy en 7 fracciones a abdomen +9 Gy en 5 fracciones a lecho quirúrgico. 07 a 09.09.17: 2o ciclo de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida. 12 a 23.10.17: Ingresó a Urgencias por tos productiva de una semana de evolución y fiebre de 1 día de evolución. Inició cefepime y amikacina. 14.10.17: Inició 3er ciclo de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida. 18.10.17: Se presentó caso con equipo de Cuidados Paliativos. Egresó con aporte de oxígeno. 31.10.17 ONCOLOGÍA: Se valoró paciente en servicio de Consulta Externa en donde se decidió iniciar quimioterapia paliativa con temozolomida. PADECIMIENTO ACTUAL 05.11.17 URGENCIAS 12:16 HORAS: Ingresó por datos de dificultad respiratoria de 8 horas de evolución de inicio súbito caracterizada por aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal, requirió aumento del aporte de oxígeno suplementario por puntas nasales de 1 a 2 lpm; fiebre de 8 horas de evolución, 3 picos de hasta 38.4°C que cedió con paracetamol y que se

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corroboró al ingreso; vomito de 8 horas de evolución en 5 ocasiones de contenido gastroalimentario, precedido de náuseas y evacuaciones disminuidas en consistencia de 1 hora de evolución en 2 ocasiones, semilíquidas, con moco y sin sangre. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

5.9 kg 64 cm 200/min 45/min 122/97 mmHg 38.6°C 2 segundos 90 %

Masculino de edad similar a la cronológica, con regular estado de hidratación, adecuada coloración de mucosas y tegumentos, alerta, intranquilo, Glasgow 15, cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa, pupilas isocóricas, normorreflécticas. Conductos auditivos externos permeables, cerumen escaso, membranas timpánicas íntegras, aperladas, sin eritema, no abombadas, puente nasal sin alteraciones, narinas permeables, mucosa oral poco hidratada, sin lesiones, orofaringe hiperemica ++, con descarga retronasal hialina, amígdalas no hipertróficas, cuello cilíndrico, tráquea central, sin adenopatías, tórax simétrico con movimientos de amplexión y amplexación conservados, murmullo vesicular presente, con estertores bilaterales, crepitantes de predominio basal izquierdo, sin sibilancias, precordio hiperdinámico con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, abdomen blando, globoso, perístalsis normoactiva, a la palpación depresible, con hepatomegalia 5-5-4 cm, esplenomegalia 4 cm, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, genitales externos de acuerdo a la edad y sexo, fenotípicamente masculinos, Tanner 1, extremidades íntegras, simétricas, movimiento y sensibilidad conservados, pulsos periféricos amplios, extremidades calientes. Coulter:

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Infiltrado alveolar en región basal izquierda, desplazamiento de vía aérea a la izquierda, atelectasia apical izquierda. ONCOLOGÍA 13:00 HORAS: Cursó con progresión de la enfermedad a nivel pulmonar ante cuadro súbito de deterioro de la función respiratoria asociado a síndrome febril, podría tratarse de infección de vías respiratorias bajas, cursó con insuficiencia respiratoria grave por lo que ameritó manejo de con ventilación invasiva y sedoanalgesia, se comentó estado crítico del paciente a la madre quien autorizó intubación orotraqueal; se comentó con los padres del mal pronóstico a corto plazo, medidas de sostén con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente. Se solicitó valoración por Infectología, Terapia Intensiva e ingresó al servicio de Oncología. SALA DE URGENCIAS: Pasó al área de choque para manejo de la vía aérea por deterioro de la función respiratoria, se intubó a las 14:52 horas, fiebre asociada a taquicardia, se indicó reanimación hídrica con cristaloide 20 ml/Kg, sin control gasométrico y con mejoría parcial persistiendo taquicardico y taquipneico. ALGOLOGÍA 15:35 HORAS: Paciente con manejo de la vía aérea con intubación orotraqueal por el cual se solicitó manejo algológico escala Confort 10, se inició infusión endovenosa de fentanilo 2 mcg/Kg/do. INFECTOLOGÍA 16:30 HORAS: Paciente con diagnósticos antes comentados quien ingresó por cuadro de fiebre y tos, sin neutropenia, recibió quimioterapia 5 días previos con lo que se integró neumonía adquirida en la comunidad en paciente oncológico, se inició cefepima. UTIP 19:36 HORAS: Lactante de 4 meses a quien se encontró taquicárdico, hipertenso, normoperfundido, con manejo avanzado de vía aérea con ventilación mecánica invasiva modalidad A/C controlado por presión con PI 16, FiO2 70%, PEEP 5, se solicitó gasometría arterial, biometría hemática, electrolitos séricos, pruebas de función renal y pruebas de función hepática, examen general de orina y tiempos de coagulación; se optimizó ventilación según datos clínicos, se catalogó como prioridad lll, se sugirió valorar pronóstico, se presentó a Comité de Ética, no contó con espacio físico. Laboratorios:

Hemoglobina Leu Neu Linf Mon Eos Bas Plaquetas

11.7 g/dl 10,500/ mm3

No reportados 9.7 % No reportados 1.0 % 0.8 % 323,000/mm3

Hemoglobina Leu Neu Linf Mon Bas Plaquetas

10.8 g/dL 11000/ mm3

71.4 % 3.8 % 24.3 % 0.5 % 220,000/mm

3


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Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

Post valoración UTIP 7.27 70.7 mmHg 64.7 mmHg 29.4 mmol/L 1.3 mmol/L 3.2 93.8 %

INGRESÓ A SALA DE ONCOLOGÍA 19:00 HORAS: Se recibió paciente con manejo ventilatorio invasivo PI 16, PEEP 6, FiO2 80%, ciclado 30, con saturación de 100%; ayuno con soluciones de base a requerimientos y con infusión de midazolam y fentanil para vigilancia y completar antibiótico. 06.11.17 CUIDADOS PALIATIVOS: Sin respuesta a quimioterapia, se indicó manejo paliativo en caso de incremento de dificultad respiratoria, aumentar dosis de midazolam, continuar fentanil y no maniobras de reanimación.

Gasometría

pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

6.95 67 mm Hg 135 mm Hg 28.8 mmol/L 0.8 mmol/L -2.6 82.4 %

Con escasa mejoría en las primeras 24 horas de tratamiento establecido, presentó desaturaciones de hasta 60% con parámetros altos del ventilador, presentó bradicardia no dándose maniobras avanzadas de reanimación por encontrarse en Cuidados Paliativos, se corroboró ausencia de signos vitales y trazo electrocardiográfico en asistolia. Hora de defunción: 13:48 horas.

Na K Cl Ca P Mg

140 mmol/L 3.9 mmol/L 106 mmol/L 8.8 mg/dL 2.6 mg/dL 1.8 mg/dL

Glucosa Creatinina Ácido Úrico BUN Osm TP TTP INR

143 mg/dL 0.35 mg/dL 3.4 mg/dL 8 mg/dL 295 13.2” 21.3” 1.13

BT BD BI Albúmina ALT AST

0.48 mg/dL 0.23 mg/dL 0.23 mmol/L 2.3 g/dL 17 U/L 23 U/L


TC 30.05.17 TC 30.05.17


TC 30.05.17


RX 08.06.17 RX 08.06.17


RX 09.06.17 RX 11.06.17


USG 14.06.17


RX 15.06.17


TC 11.07.17


RX 13.10.17 RX 12.10.17


TC 13.10.17


RX 15.10.17 RX 16.10.17


RX 17.10.17 RX 05.11.17


RX 06.11.17 RX 06.11.17

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