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SESIÓN CLINICOPATOLOGICA A-13-02 Miércoles 25 de noviembre de 2015

COORDINADOR: DR. JORGE CORTÉS SAUZA

DISCUSOR: DR. ISMAEL MEDÉCIGO COSTEIRA, RVII CIRUGÍA PED. PATÓLOGO: DR. MARIO PÉREZPEÑA DIAZCONTI RADIÓLOGO: DRA. HILDA HERNÁNDEZ CHAVERO

RESUMEN: DRA. LIZETTE CUETO ESCOBEDO

NOMBRE: A.S.S.G. SEXO: FEMENINO EDAD: 13 AÑOS PROCEDENCIA: DISTRITO FEDERAL F. NAC.: 27 JULIO 1999 1ER INGRESO (URGENCIAS): 03.12.12 EGRESO: 11.02.13

MOTIVO DE CONSULTA: Síndrome doloroso abdominal, Intolerancia a la vía oral, pérdida de peso, tumoración abdominal en estudio.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 32 años de edad, escolaridad secundaria, comerciante, con obesidad, niega toxicomanías. Padre aparentemente sano, fuera del núcleo familiar, Hermana de 3 años de edad, referida sana. Rama materna con carga genética para diabetes mellitus, resto negado.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes del Distrito Federal, vivienda rentada, que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis negada, hábitos higiénicos adecuados, con baño y cambio de ropa diario. ALIMENTACIÓN. Se integra a la dieta familiar al año de edad, refiere alimentación actual completa y balanceada. DESARROLLO PSICOMOTOR. Sin alteraciones para la edad. INMUNIZACIONES. Referidas completas, no muestra cartilla.

ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la gesta 1, curso con embarazo normoevolutivo, con mal control prenatal, niega consumo de ácido fólico o fumarato ferroso, realización de un ultrasonido a los 4 meses de gestación, obtenida por vía vaginal a las 40 SDG sin complicaciones, respiro y lloro al nacer peso: 2.8 kg, talla: desconoce, apgar: 9/9, egresa sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere alergia a la penicilina, con antecedente de amputación traumática del cuarto dedo de la mano derecha a los 3 años de edad, con quirúrgicos positivos para colocación de injerto. Traumáticos positivos para fractura de miembros torácicos a los 6 años de edad, en distintos momentos.

25 NOVIEMBRE 2012: Acude al hospital pediátrico de Tacubaya, por ascitis en estudio, permaneciendo 8 días hospitalizada, el 29.11.12: Se realiza paracentesis con envió de líquido peritoneal a estudio, con reporte de BAAR negativo, y antígeno carcinoembrionario de 7.71 UI. El 30.11.12: se coloca catéter venoso central en subclavia derecha.

03 DICIEMBRE 2012: Conocida en esta institución, referida del hospital pediátrico de Tacubaya para estudio de tumoración abdominal.

PADECIMIENTO ACTUAL: Dolor abdominal de 9 meses de evolución, de tipo insidioso, progresivo, tipo cólico, localizado en mesogastrio, irradiado a la región dorsal, manejado como infección de vías urinarias y gastritis, sin mejoría. Pérdida de peso de 8 kg de un mes de evolución. Vómito de 2 meses de evolución, intermitente, en escasa cantidad precedido de náuseas y arqueo, de contenido gastroalimentario, que hace una semana se vuelve biliar. Diarrea de 2 meses de evolución, intermitente, reportando evacuaciones liquidas en cantidad escasa, hasta 3 veces al día, alternando con periodos de estreñimiento. Fiebre en una sola ocasión 7 días previos a su hospitalización en Tacubaya, de 39°C, de menos de 2 Hrs de duración. Aumento del perímetro abdominal de aproximadamente 10 cm de una semana de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temp PA

62 kg 161cm 100 /min 29/min 100/63 mmHg 36.5°C 96cm

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-13-02 Miércoles 25 de noviembre de 2015.

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Paciente femenino de edad aparente menor a la cronológica, activa, orientada, cooperadora, adecuado estado de hidratación, palidez de tegumentos, normocefala, sin hundimientos ni exostosis. Apertura ocular espontánea, isocoria y normoreflexia. Pabellones auriculares de adecuada implantación, Canales auditivos permeables. Membranas normales. Narinas permeables, sin secreciones, septum integro, puente nasal amplio, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico corto sin presencia de adenopatías, tráquea central, desplazable, tórax simétrico con precordio normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin soplos agregados, patrón respiratorio polipneico, murmullo vesicular presente sin agregados, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis ausente, borde hepático palpable a 2cm por debajo del reborde costal, signo de la ola positivo, genitales femeninos sin alteraciones, tacto rectal diferido, extremidades hipotróficas.

LABORATORIO Y GABINETE:

Hb Hto Leu Plaq Creat Na K Cl

14.4 g/dL 43.3% 7.8 200,000 0.6 141 mEq/L 5 mEq/L 103 mEq/L

BT BD BI PT ALB ALT AST DHL Amilasa Lipasa

0.86mg/dl 0.37mg/dl 0.49mg/dl 7.4 gr/dl 3.9 gr/dl 26 U/L 15 U/L 156 U/L 33 U/IL 199 U/L

04 DICIEMBRE 2012: Se realiza TOMOGRAFÍA TORACOABDOMINOPELVICA con doble contraste y ventana pulmonar: Lesión en topografía de cuerpo y cola del páncreas, a descartar proceso neoplásico. Nódulos pulmonares y hepáticos en relación a enfermedad por deposito secundario, probables implantes peritoneales. Líquido libre intrabdominal, hepatoesplenomegalia. MANEJO INICIAL: ayuno, SDB 1500/2:1/30, Paracetamol 15mgkgdo cada 8 Hrs, Omeprazol 1mgkgdia IV pp 60mg cada 24 Hrs.

06 DICIEMBRE 2012. Se realiza laparoscopia diagnostica convertida, con los siguientes hallazgos: abundante liquido color café rojizo con puntilleo discreto blanquecino, peritonel parietal con apariencia de un infiltrado algodonoso, hígado con múltiples lesiones en ambos lóbulos de 1 cm y menores, de apariencia blanquecina, que se palpan duras, epiplón con aspecto empedrado, todas las estructuras friables. 06 Diciembre 2012 Infectología: Paciente que presenta distermias en el postquirúrgico, con fiebre de alto grado, con datos de hipoperfusión, integrando cuadro de sepsis, con un probable foco abdominal, por lo que se sugiere cobertura antibiótica empírica contra bacilos gram negativos anaerobios y enterococos. Se inicia piperacilina-tazobactam 300mgkgdía IV C/8 hrs.

Examen de líquido peritoneal.

Aspecto: Turbio, Color : amarillo, Coagulación y película: negativo, Proteínas : 3906 mg/dl, Glucosa: 102 mg/dl, Leucocitos : 594 mm3, Eritrocitos : 16, 192 PMN: 7, Mononucleares : 93, No se observan bacterias.

07 DICIEMBRE 12 INGRESA A TERAPIA INTERMEDIA: Paciente con diagnóstico de tumor abdominal diseminado con primario a determinar / op. Laparoscopia convertida con toma de biopsia hepática en cuña, con omentectomia parcial, que ingresa con choque séptico refractario a aminas, valorada por terapia intensiva, con infusión de norepinefrina 0.1mcgkgmin que se mantiene por 48 hrs.

10 DICIEMBRE 2015. Ingresa a piso de cirugía general, para completar esquema antimicrobiano, se recaba reporte oficial de patología: 1.-Líquido de ascitis: positivo para células neoplásicas, 2.- Biopsia de Hígado: Carcinoma poco diferenciado metastásico. 3.- Biopsia de Epiplón: Carcinoma poco diferenciado metastásico. El aspecto histológico de la neoplasia sugiere tumor primario en páncreas, estomago o colon. Reporte de inmunohistoquímica de biopsia de epiplón e hígado: Adenocarcinoma con diferenciación neuroendocrina. 14 DICIEMBRE 12. ONCOLOGÍA: Se presenta en sesión clínico-patológica, revisando estudios de imagen con lesión probablemente dependiendo de páncreas, con infiltración extensa a peritoneo e hígado con probable infiltración a pared del intestino y antro gástrico con evidencia de lesiones pulmonares múltiples, por parte de patología se comenta tumor con datos de adenocarcinoma probable dependiente de páncreas o intestino, se comenta la utilidad de identificar sitio de origen para dirigir quimioterapia, por lo que se sugiere realizar endoscopia con toma de biopsia, y gammagrama con octreotide a descartar origen en páncreas.

Marcadores tumorales.

Alfafetoproteína : 1.90 ng/ml

Beta gonadotropina : 8.50 mIu/ml

Antígeno carcinoembrionario : 4.7 ng/ml


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15 DICIEMBRE 12. INFECTOLOGÍA: Paciente que presenta 2 picos febriles en su día 8 de tratamiento con piperacilina-tazobactam, cuenta con antecedente de E. cloaceae en hemocultivo periférico y punta de catéter, sin estudios de imagen de control, se sugiere descartar colecciones secundarias a cirugía.

16.12.12: Se revalora por crecimiento de bacilos gram negativos en hemocultivos periféricos de control, por lo que se inicia manejo con Meropenem 100mgkgdia y amikacina 15mgkgdo. Y se suspende manejo previo.

17 DICIEMBRE 12. CIRUGÍA: Se realiza panendoscopía, donde se observa estomago con anatomía modificada, distensibilidad disminuida a expensas de compresiones extrínsecas, principalmente en la pared posterior y la cisura angularis. Se aprecia la mucosa con patrón infiltrativo, antro en piel de serpiente, se toma biopsia de antro cuerpo y esófago. Con los siguientes hallazgos: Biopsia de esófago: cambios mínimos, Biopsia de cuerpo gástrico: gastritis superficial con leve hiperemia, biopsia de cuerpo y antro: cambios mínimos. En manejo actual con diurético furosemida 1mgkgdo y espironolactona 1mgkgdo para la ascitis. 10.12.12: Se agrega octreotide por síndrome carcinoide.

21 DICIEMBRE 12. Tomografía SPECT-TAC con análogos de receptores de somatostatina: Se identifican zonas de aumento de captación en antro gástrico que continua hacia páncreas y ganglios mesentericos así mismo a nivel de hígado pequeñas zonas de captación, así como en pulmón en ganglios mediastinales derechos con derrame pleural izquierdo. También se encuentra líquido libre en cavidad abdominal sin captación. Pb. Tumor neuroendocrino de estomago sin poder diferenciar si es primario de páncreas o estómago.

26 DICIEMBRE 12. CARDIOLOGÍA: Se solicita valoración para determinar función ventricular, Ecocardiograma: FE: 61%, FA: 32%, PSVD: 28mm de Hg, PSVI: 29, arco aórtico izquierdo, sin obstrucciones; corazón estructuralmente sano, función ventricular conservada.

27 DICIEMBRE 12- 31 DICIEMBRE 12. ONCOLOGÍA: Recibe primer ciclo de quimioterapia con adriamicina, dexrazoxane, cisplatino, leucovorin y 5 fluoracilo.

6 ENERO 13. INFECTOLOGÍA: En nadir de quimioterapia, inicia con fiebre y datos de respuesta inflamatoria sistémica, se integra neutropenia febril, sin foco se inicia manejo con meropenem y amikacina. 07.01.13: Se reporta hemocultivo central con desarrollo de coco gram positivo, indicando colonización de catéter, por lo que se sugiere retiro del catéter y cultivo de la punta.

8 ENERO 13. Colocación de catéter peridural por algología. Ese mismo día presenta desequilibrio hidroelectrolítico con K+ hasta 6.4, presentando taquicardia ventricular sin pulso. Recibe un ciclo de reanimación avanzada, una dosis de cardioversión a 4 Joules por kilo, evento total con duración de 2 minutos, saliendo a ritmo sinusal, con gasometría postparo con acidosis metabólica hiperlactatemica, clínicamente bien perfundida, se procede a intubación orotraqueal, no es candidata a terapia intensiva por mal pronóstico. Se valora el día de hoy por el servicio de infectología quien agrega al manejo vancomicina 40mgkgdia por datos sugestivos de celulitis en región periumbilical e infraesternal.

9 ENERO 13. Paciente con estabilidad hemodinámica, se realiza extubación programada con éxito.

Gasometría postextubación. pH: pCO2: pO2: HCO3: Lac:

7.45 26.4 137 18.4 1

14 ENERO 13. TAC ABDOMEN: Se observan cambios no significativos en comparación con estudio previo, sin embargo llama la atención el engrosamiento de la pared peritoneal de manera generalizada en el abdomen, probable infiltración pleural de pulmón izquierdo, a nivel hepático múltiples imágenes hipodensas compatibles con metástasis.

17 ENERO 13. INFECTOLOGÍA: Paciente con diagnóstico oncológico de base, sin datos de infección por hongos, en esto momento sin neutropenia, en su día 11 de meropenem y 9 de vancomicina, se completara esquema el día de mañana debido a que no se considera que brinde beneficio continuar con un número mayor de días, se considera la necesidad de nuevo abordaje infectológico por continuar febril sin embargo con poca probabilidad de causa infecciosa y más neoplásica.

18 ENERO 13. Se revalora por servicio de infectología por persistir febril y taquicardica, se decide iniciar cobertura con anfotericina B 1mgkgdia, valorando respuesta las próximas 48 hrs, y al ser positiva se decide completar esquema a 10 días. Se recaba manano de candida positivo 500.


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23 ENERO 13. Se realiza ultrasonido renal bilateral; engrosamiento de la pared vesical y detritus, riñones dentro de límites normales. 24 ENERO 13. Ecocardiograma de control: FE: 64%, TSVI: 0.75m/seg, gradiente: 2.

28 ENERO 13-02 FEBRERO 2013: Recibe segundo ciclo de quimioterapia (Día 1 de doxorrubicina 60mgm2scd, Dexrazoxane, día 1, 2, 3, 4, 5, Cisplatino 20mgm2día, Leucovorin 200mgm2 y 5 FU 600mgm2scd. Dosis acumulada de antracíclico: 120mgm2sc.

31 ENERO 13: INFECTOLOGÍA: Se inicia esquema antimicrobiano, por presentar nuevo pico febril de 38.5°C, sin embargo se valorara tratamiento de acuerdo a evolución, ya que no se descarta que la fiebre sea actividad de la enfermedad. (cefepime 150mgkgdía, amikacina 15mgkgdía).

7 FEBRERO 13: INFECTOLOGÍA: paciente con datos clínicos de choque séptico, actualmente con neutropenia de 112, por lo que se progresa esquema a meropenem 100mgkgdia y vancomicina 40mgkgdia y se agrega anfotericina 1mgkgdia. ONCOLOGÍA: Paciente que presenta choque séptico, con deterioro hemodinámico, que requirió progresión de esquema antimicrobiano y cargas con cristaloidea, si bien su pronóstico no es favorable, aun no es posible valorar respuesta de tratamiento quimioterapéutico, por lo que deberá recibir todo el soporte que necesite para mejorar su estado clínico.

9 FEBRERO 13: CIRUGÍA GENERAL: Nota de gravedad: Paciente con epistaxis anterior abundante, se realiza taponamiento anterior, se toman exámenes de laboratorio con anemia y trombocitopenia, por lo que se decide transfundir concentrado eritrocitario y plaquetario, además de pasar una carga de solución fisiológica a 20mlkgdo.

Hb Hto Leu Seg NT LF Mono Plaq TP TTP

8.60 g/dL 25.3% 600 0.7% 4.2 98.7 % 0.3 % 4,000 16 26.2

Na K Cl P Mg Ca Glu BUN Cr DHL FA 137 mmol/L 4.1

mmol/L 110 mmol/L 2 mg/dl 1.4 mg/dl 9.8 mg/dl 163 mg/dl 26 mg/dl 0.7mg/dl 135 U/L 146 U/L

CO2 AU TG BT BD BI PT ALB GLOB AST ALT

19.8mmol/L 2.1 mg/dl 157 mg/dl 1,6 mg/dl 1.0 mg/dl 0.56 mg/dl 5.2 g/dl 1.9 g/dl 3.3 g/dl 20 U/L 28U/L

11 FEBRERO 13 INFECTOLOGÍA: Paciente con neoplasia sólida, con progresión tórpida de la enfermedad, con invasión tumoral de prácticamente la totalidad de la cavidad abdominal, con 2 ciclos de quimioterapia empírica, en este momento cursando con cuadro de neutropenia febril y choque séptico, con mala evolución, pese a su manejo antibiótico de amplio espectro, a pesar del mal pronóstico del paciente, se otorga el beneficio de continuar con la ruta crítica de manejo de neutropenia febril y solicitamos abordaje hasta que se determine su estatus de paliativo. Ampliamos cobertura a hongos de manera empírica y solicitamos abordaje. (Anfotericina B desoxicolato 1mgkgd cada 24 HRS).

11 FEBRERO 13: Paciente que el día de hoy, se encuentra hemodinamicamente inestable, sin apoyo aminérgico, con disminución del gasto urinario, llenado capilar de 1 segundo, pulsos saltones, con tendencia a la taquicardia e hipertensión, ventilatoriamente con apoyo de oxigeno suplementario con mascarilla bolsa reservorio a 10 l/min, con silverman de 2, a expensas de tiraje subcostal y retracción xifoidea, infectológicamente ha permanecido febril, con datos de respuesta inflamatoria sistémica, cursando su día 4 de meropenem y vancomicina, por lo que se escala cobertura por ruta crítica con anfotericina, gastrointestinalmente se mantiene en ayuno con nutrición parenteral, persistiendo con dolor abdominal manejada con infusión de morfina por catéter peridural además requiriendo bolos de morfina, presentando vomito en 8 ocasiones. Paciente que presenta bradicardia a las 17:23 HRS, que progresa a asistolia, sin responder a maniobras básicas de reanimación con deceso a las 17:25 HRS


TOMOGRAFÍA 03-12-2012


DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

LESION TUMORAL EN MESOGASTRIO DE ORIGEN A DETERMINAR

DEPÓSITOS SECUNDARIOS PULMONARES , HEPÁTICOS Y

PERITONEALES

ASCITIS

HEPATOMEGALIA

ATELECTASIAS PULMONARES

sesiÓn clinicopatologica a-13-02 miércoles 25 de...

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