sesiÓn clinicopatolÓgica a-18-16 miércoles 27 de febrero...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-16 Miércoles 27 de febrero de 2019

COORDINADOR: DRA. MARIBELLE HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ

DISCUSOR: DR. MIGUEL ÁNGEL PAREDES TÉLLEZ R-IV ONCOLOGÍA PATÓLOGO: DRA. MA. DE LOURDES CABRERA MUÑOZ

RADIÓLOGO: DR. WALTER ALEXIS PACHECO RESUMEN: DRA. ADRIANA VIRGINIA BRICEÑO GAMBOA R-I PEDIATRÍA

NOMBRE: N.A.T.I. SEXO: FEMENINO EDAD: 15 AÑOS 3 MESES PROCEDENCIA: VALLE DE CHALCO, EDO. MÉX. F. NAC.: 07.11.02 ÚLTIMO INGRESO (URGENCIAS): 06.02.18 EGRESO: 28.02.18

MOTIVO DE CONSULTA: Presentó pico febril de 4 horas de evolución, taquicardia, dolor abdominal insidioso no progresivo de localización en mesogastrio, tipo cólico de intensidad leve. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 36 años de edad, ama de casa, escolaridad: preparatoria incompleta, estado civil: soltera, negó toxicomanías, religión: católica, negó tatuajes o perforaciones, aparentemente sana, hemotipo O+. Padre fuera del núcleo familiar, ocupación: comerciante, toxicomanías negadas, negó tatuajes o perforaciones, portador de diabetes mellitus tipo 2, desconoció hemotipo. 4 hermanos de 13, 10, 7 años y 9 meses aparentemente sanos. Abuelo materno con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Abuela materna portadora de hipertensión arterial sistémica. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente del Estado de México, habita en casa prestada, cuenta con todos los servicios de urbanización, 2 habitaciones, convivencia con 6 personas y animales (5 perros vacunados). Baño cada tercer día, higiene dental 2 veces al día. ALIMENTACIÓN: Seno materno durante 6 meses, inició alimentación complementaria a los 6 meses, integrada a dieta familiar a los 12 meses de edad. DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal para la edad. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la primera gesta de madre de 20 años al momento del embarazo, percepción del embarazo a los 3 meses de gestación. Refirió ingesta de ácido fólico y hierro. Embarazo normoevolutivo. Negó infecciones de vías urinarias y cervicovaginitis. Se aplicó vacuna durante el embarazo sin referir cual. Realizó serologías VIH y VDRL con resultado no reactivas. Se obtuvo vía abdominal por oligohidramnios a las 42 SDG, peso al nacer 3,250 grs, talla no recordó, APGAR 9/9, lloró y respiró al nacer. Egresó binomio a las 24 horas sin complicaciones. 15.01.18: Conocida en HIMFG por fiebre de 15 días de evolución 2 picos al día sin predominio de horario de hasta 38.2°C acompañado de diaforesis y piloerección; pérdida de peso de 9 kg en 2 semanas; equimosis y petequias de 1 semana de evolución, agregándose astenia, hiporexia y adinamia. A la exploración con hepatomegalia de 3 cm por debajo del borde costal, esplenomegalia 6 cm por debajo del borde costal. Se tomaron paraclínicos encontrando Hb 5.2 g/dL, Hto 14.8%, leucocitos 5,000, neutrófilos 3% (NT 200), linfocitos 21%, bandas 1%, blastos 75%, plaquetas 8,000 por lo que se integró síndrome infiltrativo. 17.01.18 HEMATOLOGÍA: Se realizó aspirado de médula ósea con reporte de leucemia linfoblástica pre B, blastos 99%, LCR: negativo. Inmunofenotipo: CD10: (37.2%), CD19: (79%), CD20: (11%), CD22: (75.7%). Panel de traslocación: Negativo. Alto riesgo por edad. 18.01.18 HEMATOLOGÍA: Inició ventana esteroidea con dexametasona 6 mg/m2/día. 21.01.18 ENDOCRINOLOGÍA: Presentó sangrado vaginal asociado a trombocitopenia de 29,000 y anemia 8.8 por lo que se interconsultó a Endocrinología para inhibir sangrado uterino quienes indicaron estrógenos/progestágenos mas análogo de la GnRh. 22.01.18 CARDIOLOGÍA: Corazón estructuralmente sano con adecuada función biventricular sin contraindicación para inicio de quimioterapia. 27.01.18 HEMATOLOGÍA: Inició inducción a la remisión (1º ciclo QT) con vincristina, daunorrubicina, L-asparaginasa y dexametasona.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2018-16 miércoles 27 de febrero de 2019.

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PADECIMIENTO ACTUAL 06.02.18 URGENCIAS 19:40 HORAS: Dolor abdominal de 12 horas de evolución de inicio súbito no progresivo localizado en mesogastrio tipo cólico sin atenuantes ni exacerbantes. Fiebre no cuantificada que inició 4 horas previas a su ingreso. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

47 kg 156 cm 88 min 21 min 120/78 mmHg 36.6°C 2 segundos 92%

Adolescente de edad aparente a la cronológica con palidez de tegumentos, adecuado estado de hidratación, respirando al aire ambiente, orientada, Glasgow 15 puntos, cooperadora, normocéfala. Adecuada implantación de estructuras anatómicas, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables sin secreción, membrana timpánica sin alteraciones, cavidad oral con múltiples caries y pérdida parcial de piezas, cuello cilíndrico sin adenopatías, tráquea central móvil, tiroides palpable sin nódulos, tórax con adecuada mecánica ventilatoria sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares con murmullo vesicular sin agregados, precordio rítmico sin agregados. Abdomen con peristalsis normoaudible, blando depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho sin datos de irritación peritoneal con borde hepático 3x2x1 cm y esplenomegalia, genitales femeninos Tanner III, extremidades íntegras, pulsos de adecuada intensidad, fuerza 5/5 sin alteración aparente en la sensibilidad, ROTS ++. Laboratorios:

URGENCIAS 21:30 HORAS: Se integró diagnóstico de fiebre y neutropenia de alto riesgo por lo que se inició abordaje con cefepime 150 mg/Kg/día y amikacina 15 mg/Kg/día por 3 días. No ameritó apoyo hemodinámico. 08.02.18 URGENCIAS 12:24 HORAS: Presentó taquicardia sin fiebre, elevación del lactato (4) por lo que se decidió administrar carga de volumen a 20 ml/Kg/do con mejoría clínica de la paciente. Se aisló en hemocultivo periférico bacilo Gram negativo, morfología colonial mucoide, fermentador de lactosa aparentemente Klebsiella por lo que se ajustó tratamiento a meropenem 100 mg/Kg/día.

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

12:20 horas 7.53 265 mmHg 20.4 mmHg 17.7 mmol/L 4 mmol/L - 4.5 93.4 %

Se realizó USG abdominal por antecedente de dolor abdominal, el cual reportó: hígado 157 mm, de parénquima homogéneo sin evidencia de lesiones focales o difusas. Sin dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, colédoco de 1,9 mm. La vesícula biliar a distensión con dimensiones de 48x17x15 mm de contenido homogéneo y pared de 2.5 mm de grosor. La vena porta estaba permeable con diámetro de 9.9 mm, bazo midió 137 mm, páncreas de morfología conservada, sin evidencias de lesiones focales con diámetros anteroposteriores para cabeza de 19 mm, cuerpo de 11 mm y cola de 13 mm. Ambos riñones de morfología conservada, sin evidencia de lesiones focales, relación cortico medular conservada sin ectasias. El derecho midió 121x48x51 mm y el izquierdo 111x46x45 mm. Se realizó TAC de abdomen el cual reportó: datos compatibles con infiltración leucémica renal bilateral. Incremento de la densidad del mesenterio a nivel del tronco celíaco, no se descartó origen infiltrativo, ileítis con pared de 5 mm. Conglomerado ganglionar retroperitoneal, hepatoesplenomegalia, esteatosis hepática, líquido perivesicular de tipo reactivo, líquido libre intraabdominal, edema periportal de tipo inespecífico. Atelectasias laminares y derrame pleural laminar bilateral.

Hb Leu Neu Lin Mon Eos Plaquetas

10.7 g/dL 300/mm3

5% (NT 15) 90 % 3.9% 0% 13,000/mm3

BUN Glucosa Sodio Potasio Calcio Fósforo BT

17.6 mg/dL 172 mg/dL 131 mmol/L 4.4 mmol/L 7.6 mg/dL 1.8 mg/dL 2.59 mg/dl

BL BD AST ALT AMILASA LIPASA OSMOLARIDAD

2.02 mg/dL 0.57 mg/dL 228 U/L 321 U/L 26 U/L 99 U/L 280.96


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09.02.18 CIRUGÍA 19:00 HORAS: Se interconsultó por sospecha de colitis neutropénica. Sin criterios de manejo quirúrgico. INFECTOLOGÍA 21:30 HORAS: Se recabaron hemocultivos con crecimiento de Kleibsella BLEE + por lo que se decidió continuar con carbapenémico cambiando a ertapenem. 10.02.18 INFECTOLOGÍA 02:25 HORAS: Presentó taquicardia con y sin fiebre, datos de mala perfusión distal, llenado capilar de 4 segundos, se integró choque séptico y se decidió intubación orotraqueal para protección de vía aérea y apoyo aminérgico con dobutamina a 5 mcg/Kg/min. Por datos de choque séptico se decidió reabordaje infectológico y se progresó a vancomicina 40 mg/Kg/día cada 6 horas y meropenem 100 mg/Kg/día cada 8 horas. TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 04:00 HORAS: Ingresó a Terapia Intensiva Pediátrica para manejo hemodinámico y ventilatorio. CARDIOLOGÍA 04:16 HORAS: Se valoró función ventricular encontrando en radiografía de tórax: situs solitus, levocardia, levoapex, homoflujo pulmonar, patrón radiopaco para cardiaco derecho e intersticial. Ecocardiograma: corazón estructuralmente sano, TAPSE 18 mm, FA por áreas del ventrículo derecho 40%, E/A mitral 10, FEVI por modo M 71%, FA 39. Paciente hemodinámicamente inestable con función ventrículo izquierdo conservada. 11.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Paciente con datos de choque séptico, se retiró dobutamina por presentar TAS de 95 mmHg, sin embargo, presentó disminución de la tensión arterial hasta 65/30 mmHg por lo que se le administró carga 10 ml/Kg/do (PVC previa 2, subió a 9). Persistió con patrón hipodinámico por lo que se le inició manejo con adrenalina 0.3 mcg/Kg/min, sin mejoría, se agregó norepinefrina a 0.3 mcg/Kg/min. CIRUGÍA 13:00 HORAS: Se valoró TAC de abdomen donde se observó engrosamiento de la pared del íleon de 5mm, colon sin engrosamiento, sin criterio quirúrgico. HEMATOLOGÍA

20:10 HORAS: Presentó prolongación de tiempos de coagulación (TP 16 seg, TTPa 46.2 seg, INR 1.37) y elevación de enzimas hepáticas (BT 11.5 mg/dL, BD 8.13 mg/dL, BI 3.42 mg/dL, ALT 110, AST 114). Cursó con compromiso hepático probablemente por el estado de choque, en riesgo de instaurarse coagulación intravascular diseminada. INFECTOLOGÍA 20:40 HORAS: Se recabaron formas invasivas en orina encontrándose blastoconidias y pseudomicelios. Presentó datos de candidiasis oral por lo que se inició manejo con anfotericina B de complejos lipídicos 5 mg/Kg/día. 12.02.18 NEFROLOGÍA 05:30 HORAS: Se valoró por presentar elevación de creatinina y azoados. BUN de 20.4 a 52 mg/dL, Cr de 0.83 a 1.93 mg/dL, aumento por encima del 100% de la basal, con disminución de flujos urinarios e índice de sobrecarga hídrica de 24% por lo que se beneficiaria de tratamiento sustitutivo renal oportuno. TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 13:20 HORAS: Taquicardia persistente, patrón clínico de hipodinamia, con diferencia arteriovenosa de 3.15, índice de extracción de oxígeno de 25%, respuesta parcial a la administración de volumen, se inició manejo con milrinona a 0.5 mcg/Kg/min sin mejoría. Saturación venosa central arriba de 80%. Se decidió colocación de catéter de Swan-Ganz para medición de gasto cardiaco por termodilución. Presión capilar pulmonar 12-20 mmHg, gasto cardíaco 5 L/min, índice cardíaco de 3.52 l/min/m², resistencias vasculares sistémicas 1,793 dinas/m², RVP 295 dinas/m². Continuó manejo con aminofilina, por falla renal secundaria a choque persistente, se solicitó valoración por Cirugía al presentar choque refractario y deterioro abdominal. CIRUGÍA 14:00 HORAS: A su ingreso con TAC de abdomen con evidencia únicamente de ileítis, tratada de forma conservadora, sin embargo, durante evolución con pobre respuesta permaneciendo en choque séptico, incremento del soporte. Presentó abdomen doloroso, datos de irritación peritoneal, hiperbaralgesia en hipocondrio derecho, peristalsis disminuida; por clínica y falla a manejo de choque se pasó a quirófano para realizar colecistectomía. Hallazgos transquirúrgicos: hidrocolecisto, hígado endurecido con parches de color amarillento, superficie uniforme. Vesícula biliar engrosada con pared de 0.5 cm con contenido abundante, bilis espesa. Abundante líquido peritoneal inflamatorio con tinte amarillento. 13.02.18 CARDIOLOGÍA 06:00 HORAS: Se le realizó valoración de FEVI encontrándose paciente con mala ventana acústica, TAPSE de 12 mm, FA por áreas del VD 35%, PSVD por IT 45 mmHg, FEVI Simpson 56%, modo M 57%, FA 30, resto de parámetros no valorables. Paciente con adecuada función ventricular izquierda. NEFROLOGÍA 06:00 HORAS: Paciente con criterios para inicio de terapia sustitutiva tras evidencias de oliguria e índice de sobrecarga >25%, candidata a hemodiafiltración veno-venosa continua por susceptibilidad hemodinámica y labilidad clínica, sin embargo, no existió disponibilidad de equipo y por condiciones hemodinámicas no fue candidata para hemodiálisis convencional. MEDICINA TRANSFUSIONAL

18:00 HORAS: Se le realizó primer recambio plasmático por diagnóstico de falla orgánica múltiple. Con recambio 1:1, con solución albúmina con volumen de recambio de 1,500 ml y plasma fresco 1,500 ml. 14.02.18 NEFROLOGÍA 02:00 HORAS: Se realizó sesión de hemodiálisis convencional extendida por datos de sobrecarga hídrica, sin complicaciones. TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 14:00 HORAS: Inestable con


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norepinefrina 0.15 mcg/Kg/min se observó presión intraabdominal de hasta 9 mmHg (previo a procedimiento quirúrgico de 0 mmHg) por lo que se colocó catéter Tenckhoff y se drenó una cantidad de 950 ml. Se inició soporte nutricio con NPT. HEMATOLOGÍA 18:00 HORAS: Se realizó aspirado de médula ósea para valorar actividad de patología de base encontrándose hipocelularidad ++, no se evidenció presencia de blastos, algunos histiocitos, por la gravedad y al encontrarse con neutropenia profunda, se sugirió inicio de factor estimulante de colonias de granulocitos. MEDICINA TRANSFUSIONAL 18:00 HORAS: Se realizó segundo recambio plasmático por diagnóstico de falla orgánica múltiple sin complicaciones. INFECTOLOGÍA 18:15 HORAS: Se reportaron hemocultivos periféricos positivos para estructuras micóticas, se informó de manera verbal por el laboratorio de micología que se trató de un hongo filamentoso. Continuó con anfotericina B, sin embargo, ante la posibilidad de tratarse de aspergillus, se le agregó voriconazol al esquema. 15.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 14:00 HORAS: Aislamiento de formas micóticas en líquido biliar. galactomananos negativos. Paciente con datos de choque refractario a pesar de manejo aminérgico, se inició levosimendán. CARDIOLOGÍA 14:54 HORAS: Presentó taquicardia atrial por lo que se administró adenosina a 0.1 mg/Kg evidenciando ritmo de flúter auricular típico antihorario, se indicó bolo de amiodarona a 5 mg/Kg evolucionando bajo gasto cardiaco ameritando cardioversión eléctrica a 0.5 J/Kg con lo que se recuperó ritmo sinusal. Previo a la cardioversión se realizó rastreo electrocardiográfico sin evidencia de trombos o masa intracavitarias en aurículas. Se mantuvo con infusión de amiodarona a 5 mcg/Kg/min. INFECTOLOGÍA 18:15 HORAS: Se aisló Geotrichum candidum en hemocultivos periféricos por lo que se continuó con anfotericina B y se solicitaron nuevos hemocultivos. MEDICINA TRANSFUSIONAL 20:15

HORAS: Se realizó tercer recambio plasmático sin complicaciones. OFTALMOLOGÍA 14:15 HORAS: Queratopatía por exposición inferior, pupilas en midriasis farmacológica, fondo de ojo derecho con papilla amarillo-naranja, excavación 30%, lesiones blanquecinas, redondas, bien definidas, en retina y coroides, arcada nasal superior, temporal superior, mácula sin alteraciones. Ojo izquierdo: papila amarillo-naranja excavación 30%. IDX: Infiltración fúngica coriorretiniana. 16.02.18 MEDICINA TRANSFUSIONAL 21:00 HORAS: Se realizó cuarto recambio plasmático. NEFROLOGÍA: Se continuo manejo sustitutivo renal mediante diálisis peritoneal continua con solución al 1.5% que se aumentó a 600 ml/m2/día. 17.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Paciente dependiente de apoyo aminérgico (norepinefrina), inició con deterioro ventilatorio, infiltrado radiológico a nivel pulmonar y desaturación, requirió transfusión constante de plaquetas. 19.02.18 INFECTOLOGÍA 15:10 HORAS: Se realizó TAC de abdomen en la cual se observaron imágenes hipodensas en bazo y ambos riñones. Se consideró afección fúngica importante a pesar de contar con tratamiento de elección. Se decidió aumentar dosis de anfotericina B a 10 mg/Kg/día. MEDICINA

TRANSFUSIONAL 20:00 HORAS: Se realizó quinto recambio plasmático. 20.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Presentó lesiones petequiales en tórax y sitios de colocación de catéteres, se transfundieron 3 aféresis plaquetarias llegando a 45,000 plaquetas. Saturación venosa 80%, norepinefrina 0.2 mcg/Kg/min. CIRUGÍA ONCOLÓGICA 19:00 HORAS: A la exploración física se denotó aumento de volumen y eritema a nivel rectal, sin datos de fístula. Tacto rectal diferido ante mielosupresión de la paciente. No ameritó desfuncionalización intestinal. 21.02.18 INFECTOLOGÍA 04:30 HORAS: Se mantuvo febril con aumento en duración e intensidad con respecto a días previos, persistió en mal estado, lábil hemodinámicamente por lo que se le agregó cobertura con ciprofloxacino 400 mg IV cada 18 horas para microorganismos resistentes a carbapenémicos. TERAPIA

INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Se disminuyó infusión de norepinefrina y amiodarona hasta su suspensión. Últimos cultivos aun con aislamiento de G. candidum. Último control gasométrico con patrón hiperdinámico, DaVO 1.77, índice de extracción de oxígeno 17.7%, índice de oxigenación 5.7, reserva venosa de 85.8%. Se solicitó valoración por Cirugía para realización de biopsia renal por imágenes compatibles con fungomas a nivel renal. CARDIOLOGÍA 18:00 HORAS: Mala ventana acústica. Situs solitus, levocardia, levoapex, concordancia AV y VA, VCI con colapsabilidad del 10%, septum interventricular íntegro, sin obstrucciones en tractos de salida del VD y VI, TAPSE 19 mm, FA por áreas de VD 40%, IT 27 mmHg, PSVD por IT 37 mmHg, EA mitral 1.25, FEVI Simpson 58%, modo M 54%, arco aórtico izquierdo sin obstrucciones, ramas pulmonares confluentes de adecuado calibre. No se observaron vegetaciones en tractos de entrada ni en tractos de salida, aparatos valvulares y subvalvulares. Paciente con función biventricular conservada, sin datos de endocarditis por ecocardiograma.


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22.02.18 CIRUGÍA ONCOLÓGICA 09:00 HORAS: Se realizó biopsia renal derecha guiada por ultrasonido por imágenes compatibles con fungomas en tomografía. Hallazgos: Riñon derecho con imagen heterogénea en su interior y se realizó biopsia de 22 mm. TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 13:50 HORAS: Hemodinámicamente inestable nuevamente con vasodilatación que requirió reinicio de norepinefrina, saturación venosa de 85%con índice de oxigenación 6.3%, ameritó incremento en parámetros ventilatorios PIP 14, PEEP 8, CPM 16x, FiO2 40%, Kirby 235. INFECTOLOGÍA 18:30 HORAS: Continuó inestable con invasión, se sugirió realizar esplenectomía para disminuir la carga fúngica de la paciente. 23.02.18 HEMATOLOGÍA 14:00 HORAS: Paciente con datos de sangrado activo a través de tubo orotraqueal, trombocitopenia, tiempos de coagulación prolongados, continuó transfusión de hemoderivados. Se suspendió filgastrim. 24.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 08:00 HORAS: Persistió taquicárdica sin fiebre. Taller hemodinámico con patrón hiperdinámico (DaVO de 1.11, IEO2 8.6). Continuó con ventilación mecánica en modalidad A/C controlada por presión. Persistió con sangrado de la vía aérea a las aspiraciones. Control radiológico con presencia de infiltrado bilateral bibasal. 26.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 13:00 HORAS: Presentó paro cardiorrespiratorio súbito, no asociado a cambios de ritmo ni trastornos electrolíticos. Se inició masaje cardíaco con retorno a la circulación espontánea posterior al primer ciclo. Tiempo de paro: 2 minutos. 27.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 13:00 HORAS: Presentó edema e ictericia generalizada. Continuó con balance positivo a pesar de manejo con diálisis peritoneal. Se recabó reporte de biopsia renal en el cual se observó infarto isquémico asociado a infección por hifas y levaduras de hongo septado con gemación en ángulo agudo compatible con Aspergillus spp. 28.02.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 14:30 HORAS: Paciente con apoyo aminérgico a base de noradrenalina a 0.2 mcg/Kg/min, con sangrado masivo a través de cavidad oral, tubo endotraqueal, sitios de punción y lesiones cutáneas; continuó transfusión de hemoderivados con horario. Clínicamente con datos de resistencias vasculares disminuidas, llenado capilar en flash, extremidades calientes. Hemodinámicamente muy lábil con hiperlactatemia progresiva y choque refractario. Laboratorios:

Paciente con mala evolución clínica que no permitió retiro de apoyo aminérgico ni recuperación de órganos blanco, cursó fungemia invasiva en paciente oncológico en quien se documentó invasión a fondo de ojo, bazo, hígado y riñón. Se informa de la condición y pronóstico a los familiares, se permite acompañamiento de los mismos, presento disminución de frecuencia cardiaca y de tensión arterial presentando paro cardiorrespiratorio. Hora de defunción: 22:33 horas.

Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Plaquetas

9.7 g/dL 10,900mm3

80% (NT 10,250) 4 % 2% 0% 105,000/mm3

TP TTPa Sodio Potasio Calcio Fosforo Magnesio

14.2 seg >120 seg 127 mmol/L 4.6 mmol/L 9 mg/dl 3.4 mg/dl 2.3 mg/dL

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-16 Miércoles 27 de febrero de 2019.

RX 15.01.18 RX 07.02.18


USG 07.02.18 USG 07.02.18


USG 07.02.18


TC 08.02.18


RX 11.02.18 TC 08.02.18


USG 12.02.18


TC 16.02.18


RX 20.02.18 TC 16.02.18


RX 27.02.18 RX 28.02.18

sesiÓn clinicopatolÓgica a-18-16 miércoles 27 de febrero...

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