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SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-18-37 Miércoles 10 de julio de 2019

COORDINADOR: DR. ALEJANDRO BOLIO CERDÁN

DISCUSOR: DR. MIGUEL ANGEL MINERO HIBERT R-V INFECTOLOGÍA PATÓLOGO: DRA. MA. DE LOURDES CABRERA MUÑOZ RADIÓLOGO: DR. EDUARDO MIGUEL FLORES ARMAS

RESUMEN: DR. LUIS ANTONIO OCAMPO RAMÍREZ R-III PEDIATRÍA

NOMBRE: J.P.V.M. SEXO: MASCULINO EDAD: 12 AÑOS 3 MESES PROCEDENCIA: GUANAJUATO F. NAC.: 14.02.06 ÚLTIMO INGRESO (CIRUGÍA CARD.): 13.05.18 EGRESO: 18.05.18

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente con diagnóstico de miocardiopatía dilatada más insuficiencia pulmonar, tricuspidea y mitral, operado de trasplante cardiaco, ingresó al servicio de Cirugía Cardiovascular por presentar neumonía adquirida en la comunidad en paciente inmunocomprometido. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 37 años de edad, casada, negó toxicomanías, bachillerato completo, ama de casa, religión católica, aparentemente sana. Padre de 41 años de edad, toxicomanías negadas, bachillerato completo, comerciante, aparentemente sano. Hermano de seis años de edad, aparentemente sano. Bisabuelo paterno con cardiopatía no especificada. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originario y residente de Guanajuato, habitan casa prestada donde habitan cuatro personas, construida de materiales perdurables, dos habitaciones. Cuentan con todos los servicios de urbanización. Negó convivencia con animales. Baño y cambio de ropa diario, cepillado de dientes dos veces al día. ALIMENTACIÓN: Fórmula de inicio desde el nacimiento, sin otorgar seno materno, inició alimentación complementaria a los 6 meses, integrado a dieta familiar a los 8 meses. DESARROLLO

PSICOMOTOR: Sonrisa social: 3 meses, sostén cefálico: 4 meses, sedestación: 6 meses, bipedestación: 1 año. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo para la edad. ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la tercera gestación, percepción del embarazo a las 4 SDG. Refirió control prenatal con médico particular a razón de 9 consultas, se realizó cuatro ultrasonidos referidos como normales. Consumo de ácido fólico y hierro. Negó infecciones urinarias, cervicovaginitis u otras complicaciones durante el embarazo. Nació de término por vía abdominal secundario a falta de progresión de trabajo de parto, con peso de 3.8 Kg, no recordó talla ni Apgar. Recibió maniobras básicas de reanimación neonatal y egresó en conjunto con madre a las 24 horas de vida. Tamiz metabólico reportado sin alteraciones, grupo sanguíneo O+. 04.09.15: Conocido en el Hospital Infantil de México Federico Gómez a los 9 años de edad, referido de Hospital de segundo nivel de su lugar de origen con diagnóstico de miocardiopatía dilatada, antecedente de dos internamientos por insuficiencia cardiaca requiriendo apoyo aminérgico, último ecocardiograma 01.09.15 con FEVI 28-30%, VTSVI 94 ml. 09.10.15 CARDIOLOGÍA: Ingresó por presentar insuficiencia cardiaca descompensada con presencia de ascitis, hepatomegalia y reflujo hepatoyugular, requirió infusión de dobutamina y levosimendan, ecocardiograma del 10.10.15 reportó FEVI 22%, insuficiencia tricuspidea severa, insuficiencia mitral moderada. Se inició protocolo de transplante cardiaco. 23.05.17 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Se realizó trasplante de corazón de donador masculino 9 años, peso aproximado de 35 Kg, grupo sanguíneo O+. Hallazgo transquirúrgico de: corazón dilatado, relación aorto/pulmonar 1/1, trasplante ortotópico con técnica bicaval. En el estado postquirúrgico presentó disminución de volúmenes urinarios acompañados de aumento de la creatinina sérica por lo que se integró lesión renal aguda, no ameritó manejo de sustitución renal. 30.05.17: Se realizó biopsia cardiaca la cual se reportó sin evidencia de rechazo. 07.06.17: Egresó con profilaxis antimicrobiana (trimetoprima-sulfametoxazol y nistatina), tacrolimus, azatioprina, prednisona, furosemide y captopril. 31.10.17: Se realizó ecocardiograma que reportó hipertrofia concéntrica del VI, derrame pericárdico global sin repercusión hemodinámica, adecuada función ventricular.

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05.12.17: Se realizó biopsia cardiaca que reportó sin evidencia de rechazo. 22.01.18 CARDIOLOGÍA: Valoración y ecocardiograma que reportó insuficiencia mitral leve, insuficiencia aórtica leve, ventrículo derecho con disfunción diastólica con función sistólica conservada.

PADECIMIENTO ACTUAL 13.05.18 URGENCIAS 18:00 HORAS: Ingresó a Urgencias por dolor abdominal de un mes de evolución, localizado en epigastrio, de intensidad moderada, acompañado de pujo y tenesmo y distensión abdominal, disminuyó posterior a evacuaciones reportadas como disminuidas de consistencia, las últimas tres líquidas. Sintomatología respiratoria caracterizada por tos de 2 semanas de evolución en accesos cortos, disneizante hasta presentar disnea de medianos esfuerzos de predominio matutino, productiva en los últimos tres días y acompañada de fiebre intermitente en los tres últimos días hasta 39°C. Hiporexia de cuatro días de evolución. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temperatura Llenado Capilar Sat O2

36 kg 137 cm 133 / min 28 / min 104/65 mmHg 37.4°C 2 segundos 88 %

Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, postrado en cama, palidez mucocutánea generaliza, cabeza normal sin hundimientos ni exostosis, orejas de implantación normal, ambas membranas timpánicas íntegras y aperladas, ojos con pupilas fotorreactivas, nariz con tabique nasal central sin puentes hialinos, mucosa oral húmeda, faringe y amígdalas no hiperémicas sin exudados, cuello sin adenopatías, tórax con cicatriz longitudinal a nivel de la línea media, simétrico, expansible, campos pulmonares con disminución del murmullo vesicular bilateral, corazón rítmico, no se auscultó soplo, abdomen distendido, suave, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no se palpó hepatoesplenomegalia, no red venosa colateral, miembros móviles, simétricos, pulsos periféricos perceptibles, neurológico sin datos de focalización. Estudios de laboratorio:

Gasometría pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB Sat O2

03:16 horas 7.57 No report. 21.8 mmHg 20.4 mmol/L 1.4 mmol/L -1.5 99 %

INFECTOLOGÍA: Paciente que ingresó con cuadro respiratorio, taquicárdico, requirió una carga con solución

Hartmann y colocación de oxígeno suplementario a 10 l/min, a la exploración física con murmullo vesicular bilateral disminuido, biometría hemática con pancitopenia y radiografía de tórax con infiltrado bilateral retículo-nodular integrando cuadro de neumonía adquirida en la comunidad en paciente

inmunocomprometido, inició tratamiento con ceftriaxona y claritromicina. CARDIOLOGÍA: Paciente con

cuadro infeccioso a nivel pulmonar, se realiza ecocardiograma se reporta situs solitus, levoapex, insuficiencia tricuspidea leve, PSVD 34 mmHg, TAPSE 22 mm, FA 46%, E/A mitral 1.88, FEVI 62%, modo M 70%, FA 38%. Paciente con adecuada función ventricular izquierda sistólica, con disfunción diastólica biventricular.

14.05.18 CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Durante sus primeras horas de estancia en piso presentó

evacuaciones disminuidas en consistencia, amarillentas, fétidas, con moco y dos evacuaciones sanguinolentas. Procalcitonina 1.82 ng/ml.

Hemoglobina Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Plaquetas

9 g/dL 1000/mm3

93 % 5.1 % 1.5% 0.4% 16,000/mm3

Na K Cl Ca P Mg

136 mmol/L 3.7 mmol/L 105 mmol/L 7.8 mg/dL 4.2 mg/dL 1.9 mg/dL

DHL BD BI Albúmina ALT AST

448 U/L 0.21 mg/dL 0.37 mMol/L 2.6 g/dL 21 U/L 23 U/L


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15.05.18 INFECTOLOGÍA: Se encontró con tratamiento antimicrobiano con cobertura para microorganismos

de la comunidad, con historia de evacuaciones disminuidas en consistencia por lo que se sugirió toma de coprocultivo para salmonela, shigella, Campylobacter y Yersinia.

ONCOLOGÍA: Valoración por presencia de pancitopenia a descartar asociación con medicamentos

inmunosupresores y síndrome linfoproliferativo, se sugirió disminución de la inmunosupresión y biometría

hemática de control a las 3 semanas del padecimiento para control de líneas celulares. CIRUGÍA

CARDIOVASCULAR: Persistió febril, taquicardico, llenado capilar en flash, pulsos saltones, con datos de

sepsis que requirió administración de carga a 10 ml/Kg/do con solución Hartmann y mascarilla reservorio a 10 l/min como apoyo hemodinámico.

16.05.18 TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA: Se trasladó por presentar deterioro hemodinámico, tendencia a

taquicardia, hipotensión sin alcanzar cifras tensionales para la edad, llenado capilar en flash, pulsos saltones, a su ingreso se le administraron 2 cargas con solución Hartmann y albúmina al 5% a 10 ml/Kg/do y segunda carga a 5 ml/Kg/do, con datos de hiperdinamia iniciándose norepinefrina 0.1 mcg/Kg/min hasta un máximo de 0.2 mcg/Kg/min. Se recibió paciente polipnéico, con tiraje intercostal, disociación toracoabdominal y aleteo nasal, gasométricamente con hiperlactatemia de 2.9, decidiéndose intubación orotraqueal con PIP 20 y PEEP 10; posteriormente con control radiográfico en el que se observó infiltrado bilateral aumentado respecto a radiografías previas.

17.05.18 CARDIOLOGÍA: Revaloración de paciente taquicardico, hipoperfundido, con score aminérgico alto,

se realizó ECOTT que reportó situs solitus, TAPSE 12 mm, FAVD 33%, PSVD 55 mmHg, FEVI 75%. Paciente con datos de choque, mantuvo adecuada función ventricular, continuó control hidroelectrolítico

estricto. INFECTOLOGÍA: Se revaloró paciente con datos de choque séptico por fiebre, taquicardia,

hipotensión y uso de aminas con score alto, dentro del abordaje infectológico con PCR para CMV negativa, EBV negativo, formas invasivas negativas, PCT 25.7 ng/ml, con deterioro respiratorio así como datos de falla orgánica pulmonar, cardiaca y hematológica, se sugirió ampliar cobertura, se inició carbapenémico (meropenem) y glucopéptido (vancomicina) y por hallazgo de nódulo pulmonar se inició manejo antifúngico con anfotericina B. Se solicitó índice de galactomananos(IGM).

18.05.18 NEFROLOGÍA: Paciente en estado crítico que presentó elevación de creatinina sérica y oliguria.

Durante la evaluación del paciente se encontró hemodinámicamente con apoyo de milrinona, adrenalina por caída de cifras tensionales con TAM <50 mmHg, volúmenes urinarios de 20 a 50 ml, con apoyo de ventilación mecánica con parámetros altos, datos radiológicos de hemorragia pulmonar, continuó pancitopénico desde su ingreso, con creatinina de 1.86 mg/dL con tasa de filtrado glomerular de 29.7 ml/min/m2; cursó con inestabilidad hemodinámica que repercutió a nivel renal sin respuesta a pesar de uso

Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Bandas Linfocitos Monocitos Plaquetas

11.3 g/dL 32.8 % 1400/mm3

60% 29% 6% 4 % 16,000/mm3

PCR Coccidia Leu en moco fecal Copro 3/3

13 mg/dL Negativo 90% PMN / 10% MN Negativo

pH pO2 pCO2 HCO3 Lactato EB SatO2

7.37 191 mmHg 34.7 mmHg 19.7 mmol/L 2.9 mmol/L

-4.7 99 %


8.4 g/dL 24.9 % 600/mm3

83.9% 0% 7.6% 6.4 % 9,000/mm3

Creatinina Ácido Úrico Glucosa BUN Osm

1.86 mg/dL 8.7 mg/dL 122 mg/dL 38.2 mg/dL 294


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de furosemide en infusión 100 mg/Kg/min, se sugirió mejorar condiciones hemodinámicas para mejorar función renal.

TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA 01:00 HORAS: Paciente con presencia de deterioro ventilatorio y

neurológico, hemodinámicamente inestable a pesar de apoyo aminérgico con milrrinona 0.5 mcg/Kg/min, adrenalina y norepinefrina ambas en 0.5 mcg/Kg/min, vasopresina sin mejoría de cifras tensionales, mantuvo TAM <50 mmHg, en lo ventilatorio con parámetros altos de ventilación sin mejoría de patrón ventilatorio, metabólico renal con disminución de la función renal respecto a su ingreso, sin respuesta a diuréticos, candidato a inicio de hemodiafiltración colocándose catéter Niagara femoral derecho, sin embargo, no se logró iniciar manejo por deterioro progresivo, datos de coagulación intravascular diseminada, hipotensión refractaria a aminas, sin respuesta a esteroide con dosis de estrés, acidosis metabólica severa, sin respuesta a corrección aguda de bicarbonato 1 mEq/Kg/do, con datos francos de falla orgánica múltiple, malas condiciones en general. Se informó ampliamente a los familiares las condiciones y el alto riesgo de muerte; se solicitó por parte de familiares no reanimación cardiopulmonar en caso de presentar paro cardiorrespiratorio. Continuó con soporte vital, sin embargo, presentó paro cardiorrespiratorio sin retorno a la circulación espontánea. Hora de defunción: 05:50 horas. Estudios de laboratorio:

NOTA: Índice de galactomananos(IGM): Positivo 6.201(resultado postmortem).


7.15 68.8 mmHg 32.5 mmHg 10.9 mmol/L 6.1 mmol/L

-16.1 88 %


12.1 g/dL 35.7 % 1100/mm3

17.7% 0% 31.6% 43.9 % 33,000/mm3

TP TTP INR Fibrinógeno

16.8” >56” 1.46 325 mg/dL

Na K Cl Ca P Mg

134 mmol/L 5.3 mmol/L 104 mmol/L 9.9 mg/dL 7 mg/dL 3 mg/dL


6.7 41.8 mmHg 56.4 mmHg 7.8mmol/L 15 mmol/L

-23.9 47.8 %

Creatinina Ácido Úrico Glucosa BUN Osm

2.68 mg/dL 5 mg/dL 78 mg/dL 44.56 mg/dL 296


04.09.15 09.10.15


23.05.17 25.05.17


31.08.17 13.05.18


15.05.18


17.05.18


17.05.18 18.05.18

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