Carlos Canelo Aybar

Medico InternistaEpidemiologo Clinico

UNAGESP- Instituto Nacional De SaludMiembro de la Red Internacional de Guias (G-I-N)

Antecedentes

• Institute of Medicine (IOM): Concepto moderno de GPC (1992)

• Clearinghouses(1999 y 2001): AHRQ GuidelineClearingHouse(www.guideline.gov).

• Sistemas de evaluación de calidad (AGREE I y II)

• Organizaciones de nivel nacional encargadas de desarrollo de GPC : NICE, SIGN, New Zealand Group

• Organizaciones a niveles específicos: Ontario Cancer Guideline Program, Canadá

• Sociedades: American Thorax Society, European Respiratory Society, Guidelines International Network

Antecedentes

• Fundación del Guidelines International network(G-I-N) –2002 (www.g-i-n-net)

• Red mundial de desarrollo e investigación en GPC, 93 organizaciones, 127 miembros, 48 países (2013)

• Promueve la disminución en la variabilidad clínica injustificada y la mejoría en los desenlaces clínicos en los pacientes.

• Fortaleció e impulsó a las GPC como un área de conocimiento e investigación en todo el mundo

• Guías se convirtieron en prioridad, y en un área de gran avance metodológico

Definición

Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente con el fin de asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud mas apropiado en circunstancias clínicas específicas. Su elaboración se basa en la combinación de la mejor evidencia disponible con aspectos de la experiencia clínica y las preferencias de los pacientes.

Guías desarrolladas informalmente

• Basadas fundamentalmente en opinión de expertos

• Se decide que recomendar, con base en la experiencia personal, juicios globales subjetivos

• No hay criterios claros para definir en que se basan las recomendaciones

• La evidencia científica es citada en la discusión, pero no se provee información del método empleado para fundamentar las recomendaciones. Puede

• Estas Guías son de baja calidad metodológica por ausencia de pasos y procesos explícitos, y por ende están predispuestas a elevada cantidad de sesgos

GPC basadas en evidencia

• Tiene criterios explícitos y sistematizados para revisar y seleccionar la evidencia

• Incluye un análisis y evaluación de la calidad evidencia científica disponible asociada a la opinión (experiencia) de los expertos y las preferencias de los pacientes.

• Todas las recomendaciones se establecen con el nivel de evidencia en que están basadas

• Separan de forma clara las recomendaciones basadas en opiniones de las basadas en evidencia

• Son de alta calidad metodológica, por lo que los sesgos son mucho menos probables

¿Cuándo desarrollar una GPC?

• Alta prevalencia / incidencia de la enfermedad o elevado uso de un procedimiento médico

• Costos asociados elevados

• Efectos importantes en morbilidad y mortalidad

• Evidencia o sospecha que el mejor cuidado médico puede hacer diferencia en los desenlaces

• Conocimiento de variabilidad en la práctica clínica

Opciones en el desarrollo de la GPC

• Adopción de una GPC escogida

• Proceso estructurado de adaptación de GPC

• Elaboración de una nueva Guía:

• Desarrollo de novo

Factores a considerar

• Beneficios y danos

• Preferencias sobre los beneficios danos potenciales

• Recursos (costos, personal, etc)

• Equidad

• Aceptabilidad

• Feasiblity

AGREE II

• Herramienta global de evaluación de calidad de las GPC

• Permite identificar suspuntos débiles

• Marco para su desarrollo

• Cualquier usuario de GPC=Pacientes, clínicos, administradores, tomadoresde decisión, etc.

• No requiere de gran experticia en revisiones sistemáticas o GPC

• Su uso indiscriminado favorecerá la lectura crítica, antes de tomardecisiones, y permitira identificar la mejor GC para una condiciónparticular

AGREE II

• Las puntuaciones de los seis dominios son independientes

• Calcular la puntuación de cada dominio:

• Las puntuaciones de los dominios se calculann sumando todos los puntosde los ítems individuales del dominio y estandarizando el total

• Evaluación Global:

• Se deben realizar dos evaluaciones globales de la guía. Esta evaluaciónglobal requiere del usuario un juicio sobre la calidad de la guía

• También se pregunta al usuario sobre si recomendaría el uso de la guía

Impacto de usar GPC basadas en evidencia en eventos clinicos o financieros finales

Implementacion de Guias de Practica Clinica

Implementacion

• En Estados Unidos, solo el 55% de los pacientes recibenel tratamiento recomendado en alguna de las 439 guiasen los servision preventivos, agudos o cronicos de alrededor de 30 condiciones

• En Canada diversos estudios han demostrado una bajaadherencia con las recomendaciones de guias de practica clinica de diveras condiciones incluyendo: asma, hipertension, diabetes y cancer de mama.

Implementacion

• Estudios de base poblacional han reportado que lasguias producidas por agencias importantes son sub-utilizadas (Browman et al. 1995; McGlynn et al. 2003)

• Un analisis de modelamiento por la OrganizacionMundial de Salud encontro que un tercio de casos de cancer podria ser prevenido, otro tercio podria sercurado y el resto ser manejado efectivamente si el tratamiento fuese consistente con las guias existentes(World Health Organization: Cancer, 2012)

Implementacion

• Implementacion de GPC comprende “ lasactividades concretas e intervencionsrealizadas para convertis las politicas en los resultados deseados” [9].

• Se define implementabilidad como al conjuntode caracteristicas que predicen la facilidadrelativa para implementar lasrecomendaciones de las GPCs.

Implementación

• Todas las guías debería plantear una propuesta de implementación

• El verdadero “problema” de las GPC en todo el mundo• Las GPC no son obligatorias, pero si referentes.• Deben articularse con los procesos prestablecidos en el

sistema de salud• Deben establecerse normas y resoluciones que al

desarrollarse, tengan en cuenta las las recomendaciones de las GPC

• Establecer indicadores de seguimiento, basados en acciones recomendadas.

Implementacions

• Factores intrinsecos

• Factores extrinsicos

Implementacion

• Tailoring guidelines

• Identifying barriers of guideline use

• Selecting and tailoring interventions to promote guideline use

• Evaluating guideline implementation, use and outcomes

Implementacion

• Considerable research has examined the effectiveness of strategies to implement guidelines, including educational (materials and meetings), social engagement (opinion leaders and educational outreach), embedding (clinical support systems and reminders) and incentive (audit and feedback and pay-forperformance) approaches.

• These strategies can have a small to moderate impact either alone or in combination, but not consistently

Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies.Health Technol Assess 2004;8(6).

Implementacions

• Guideline implementation is meant to be iterative. Following implementation, guideline use and outcomes should be monitored, and the findings used to inform ongoing quality improvement efforts.

Indicadores y evaluación del impacto

• Debe plantearse una propuesta de implementación en el sistema de salud o en la institución de salud

• Construcción de indicadores con base en las recomendaciones claves

• Escoger entre 5 y 10 recomendaciones y hacerle seguimiento a la implementación de ellas

• Se debe monitorizar el impacto de la implementación

Muchas Gracias

Carlos.canelo@hotmail.com

Atributos

• Reliability/Reproducibility

• Clinical Applicability

• Clinical Flexibility:

• Clarity

• Multidisciplinary Process

• Scheduled Review

• Documentation

IOM (1990).