programa calidad y seguridad del paciente 2014
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Programa calidad y seguridad del paciente 2014
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MARCO NORMATIVO
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
2. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
3. Ley Federal de Procedimiento Administrativo
4. Ley General de Salud
5. Ley Federal sobre Metrología y Normalización
6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica
7. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización
8. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud
9. Reglas de Operación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación,
Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud
Artículo 4o párrafo cuarto, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
Artículo 4o.-(Se deroga el párrafo primero) Toda persona tiene derecho a la protección de la
salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá
la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general,
conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. Artículo 39
fracciones VI, VII, VIII Y XXII, de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
Artículo 39.- A la Secretaría de Salud, corresponde el despacho de los siguientes
asuntos: VI. Planear, normar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Salud y proveer a la
adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que presten servicios de salud, a
fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la protección de la salud. Asimismo, propiciará y
coordinará la participación de los sectores social y privado en dicho Sistema Nacional de Salud y
determinará las políticas y acciones de inducción y concertación correspondientes. VII. Planear,
normar y controlar los servicios de atención médica, salud pública, asistencia social y regulación
sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de Salud. III. Dictar las normas técnicas a que
quedará sujeta la prestación de servicios de salud en las materias de Salubridad General,
incluyendo las de Asistencia Social, por parte de los Sectores Público, Social y Privado, y verificar su
cumplimiento. Artículo 13 inciso "A" fracción I, de la Ley General de Salud.
Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia de
salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente: A. Corresponde al Ejecutivo
Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: I. Dictar las normas oficiales mexicanas a que
quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de
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salubridad general y verificar su cumplimiento. Artículo 40 fracciones I y III de la Ley Federal sobre
Metrología y Normalización.
Artículo 40.- Las normas oficiales mexicanas tendrán como finalidad establecer: I. Las
características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando éstos
puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana, animal,
vegetal, el medio ambiente general y laboral, o para la preservación de recursos naturales. III. Las
características y/o especificaciones que deban reunir los servicios cuando éstos puedan constituir
un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana, animal, vegetal o el medio
ambiente general y laboral o cuando se trate de la prestación de servicios de forma generalizada
para el consumidor.
Artículo 18 fracciones I, II, III, IV y V del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
Artículo 18.- Corresponde a la Dirección General de Calidad y Educación en Salud: I. Conducir la
política nacional para elevar la calidad de los servicios de atención médica y asistencia social, así
como para la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para la
salud. II. Establecer los instrumentos de rectoría necesarios para mejorar la calidad y la seguridad
de los pacientes en los servicios de atención médica y de asistencia social, así como promover,
supervisar y evaluar su cumplimiento. III. Proponer normas oficiales mexicanas y demás actos
administrativos de carácter general, en términos de las disposiciones aplicables, a los que deberá
sujetarse en las instituciones públicas, sociales y privadas, la prestación de los servicios de
atención médica y asistencia social, así como los de formación, capacitación y actualización de los
recursos humanos para la salud y, en esta última materia, promover y vigilar su cumplimiento, con
la participación que corresponda a las unidades administrativas competentes. IV. Proponer
normas oficiales mexicanas y demás actos administrativos de carácter general, en los términos de
las disposiciones legales aplicables a las que deberán sujetarse la construcción, infraestructura,
equipamiento y remodelación de todo tipo de establecimientos para los servicios de atención
médica, sin perjuicio de las atribuciones que correspondan a otras unidades administrativas de la
Secretaría de Salud, así como promover su cumplimiento, dando la participación que corresponda
a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos, en términos del artículo 11
Bis de este Reglamento. V. Proponer normas oficiales mexicanas y demás actos administrativos, en
los términos de las disposiciones jurídicas aplicables, a las que deberá sujetarse la investigación
para la salud que se desarrolla en seres humanos, así como promover su cumplimiento y dando la
participación que corresponda a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos
Humanos en términos del artículo 11 Bis de este Reglamento
Reglas en operación en el Diario Oficial de la Nación
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_20
13.pdf
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http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_20
12.pdf
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_20
11.pdf
http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_20
08-09.pdf
Capítulo I. Diagnóstico
El Área de Calidad en la Atención Clínica del Hospital Infantil de México busca articular
los esfuerzos de los diferentes Departamentos y Servicios con que cuenta la Institución,
para construir un sistema de atención moderno, efectivo, eficiente, pero sobre todo,
humano, como lo marca la propia Misión este Instituto Nacional de Salud:
Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños;
formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia.
Para tal propósito, entendemos que la Calidad consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud, sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos.
El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención
suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.
La búsqueda de la calidad es un anhelo, un derecho fundamental de la humanidad, que
existe como tal desde el origen de la especie humana. El grado de calidad es la medida
que se espera lograr, un equilibrio favorable de riesgos y beneficios en la atención a los
usuarios.
En este tenor, el Área de Calidad ha planteado como parte del proceso de atención,
diferentes atributos, que deberán de regir la calidad de la atención prestada en nuestro
Instituto, y con ello, alinearse a lo que en 1991 la Organización Mundial de la Salud
presentaba: “Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades
de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de
la población, de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de
forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”. Por
ello, en el Hospital Infantil de México, las características o atributos con que cuenta la
calidad de la atención prestada son:
Este plan define estrategias y objetivos que permitan garantizar la máxima calidad de
la atención sanitaria a todos los ciudadanos.
Los principios que inspiran este Plan de Calidad están alineados con los Plan nacional de
desarrollo, siendo éstos los de ofrecer garantías a pacientes, usuarios y profesionales
para conseguir un sistema:
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Centrado en las necesidades de pacientes y de usuarios
Orientado a la asistencia médica de excelencia
Preocupado por el fomento cultura de calidad
Decidido a fomentar la excelencia clínica
Interesado en impulsar la evaluación de tecnologías y procedimientos con base
en la mejor evidencia disponible
Capaz de generalizar el uso de las nuevas tecnologías de la información para
mejorar la atención a pacientes, usuarios y ciudadanos y asegurar la cohesión
de los servicios
Capaz de planificar sus recursos humanos con suficiente anticipación para cubrir
adecuadamente las necesidades de los servicios
Transparente para todos los actores
Evaluable en el resultado de sus acciones
A partir del postulado anterior, junto con la experiencia existente en el mundo
respecto de la calidad en la atención médica, englobamos en tres componentes,
la calidad, que ofrece en sus diferentes departamentos y servicios el HIMFG:
El componente científico - técnico.
La actuación científico-técnica se compone de los aspectos relacionados con el
correcto diagnóstico y tratamiento, y depende de los conocimientos y juicios utilizados
para llegar a las estrategias de asistencia adecuada, así como de la destreza en
ejecutarlas.
El componente interpersonal.
La relación interpersonal comprende dos características: es el canal para llevar a cabo
una asistencia técnica correcta por medio del cual el paciente comunica la información
necesaria para llegar a un diagnóstico y por otro lado recoge gran parte de los factores
determinantes de un buen servicio desde el punto de vista de los pacientes.
Las amenidades
Se incluyen elementos como el grado de comodidad logrado, los servicios de hostelería
proporcionados, el sistema de información, la situación de intimidad en la que se
atiende al paciente, etc.
De tal manera, el Programa de Calidad que se presenta, se basa en una
conceptualización global y operativa que aborda la Calidad desde el punto de vista de la
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excelencia. Éste, servirá de guía a la Institución a identificar los contenidos operativos y
por ende, los correspondientes objetivos de forma continuada.
Así mismo, se tiene por objetivo, que además de los apartados técnicos, se identifique
que estructura organizativa será la idónea para la implementación y desarrollo del
Programa, es decir, quienes serán los líderes que tomarán las decisiones, quienes las
implementarán, los circuitos de información así como quienes evaluarán tales logros.
El diagnóstico situacional esta basado en el planteamiento inicial de una matriz de riesgos que surge de la metodología rastreadora propuesta por el Consejo de salubridad general. Se identificaron 315 riesgos derivados de observaciones del consejo de salubridad general y de recorridos por parte del área de calidad enfocados en cuatro áreas prioritarias: Prevención y control de infecciones, Seguridad de las instalaciones, Educación y capacitación del personal y Manejo y uso de medicamentos. Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución.
Alineación con las metas nacionales PLAN NACIONAL DE DESARROLLO.
El Hospital Infantil de México Federico Gómez contribuye de manera activa en el
proceso asistencial de la comunidad pediátrica de México. Incidiendo directamente en
la salud de la población pediátrica sus acciones se encuentran enmarcadas con la
generación de conocimientos a través de la investigación y la formación de recursos
humanos para la salud. Por lo anterior resulta imperioso contar con elementos de
convergencia con el PNS, los cuales a través de su objetivos y líneas de acción
específicas resultan de especial interés para las políticas públicas en materia de salud.
El Artículo Cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
establece el derecho de toda persona a la protección de la salud. En respuesta a dicho
artículo se ha construido un amplio Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, éste se
caracteriza por estar fragmentado en múltiples subsistemas, donde diversos grupos de
la población cuentan con derechos distintos. En 2012, aproximadamente uno de cada
cuatro mexicanos no contaba con acceso en algún esquema de salud.
En 2004, el Seguro Popular inició con la “finalidad de brindar protección “financiera a la
población no afiliada a las instituciones de seguridad social. Este programa representa
un avance en términos de igualdad y protección social de la salud. Sin embargo, su
paquete de servicios es limitado en comparación con la cobertura que ofrecen
actualmente el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) a sus derechohabientes.
Adicionalmente, el Seguro Popular representa un reto para promover la formalidad del
empleo con el tiempo.
Si bien el Sistema de Salud Pública cuenta con una amplia red de atención médica, en
ocasiones la falta de respuesta ha propiciado que la población busque la atención en el
ámbito privado, la asistencia social e incluso mediante la automedicación. Para lograr
mayores niveles de eficiencia y poder atender de mejor manera las necesidades de la
población, es necesaria una planeación interinstitucional de largo plazo, una mejor
administración de riesgos, así como solidaridad, compromiso y corresponsabilidad
entre las instituciones y los diferentes grupos poblacionales.
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Área de calidad
Entre 2000 y 2010, el gasto público en salud como porcentaje del PIB creció de 2.6 a
3.1%, lo que representa un incremento del 19.2%. A pesar del aumento observado, este
nivel de gasto sigue siendo bajo en comparación con el de los países de la OCDE. Para
avanzar en la calidad y el alcance de los servicios de salud no sólo debemos pensar en
el nivel de gasto. La experiencia en los últimos años indica que existen áreas de
oportunidad para hacer un mejor uso de los recursos. Para mejorar el Sistema de Salud
también se requiere un fortalecimiento de los modelos de atención de entidades
federativas y municipios, así como una regulación adecuada en diversos ámbitos.
Existen logros sustantivos en diversos indicadores como el aumento en la esperanza de
vida y la disminución de la mortalidad infantil en el país. Sin embargo, queda pendiente
avanzar en algunos indicadores clave de salud. Por ejemplo, la mortalidad materna se
encuentra lejos de alcanzar la meta de 22 defunciones propuesta para 2015, como parte
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que fueron pactados con países miembros de
la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para alcanzar una mejo calidad de vida
de la población.
Los datos demográficos y epidemiológicos indican que las presiones sobre el Sistema
Nacional de Salud serán cada vez mayores, poniendo en riesgo la sustentabilidad
financiera de las instituciones públicas… hay situaciones que atentan contra la salud,
como la pobreza y los estilos de vida poco saludables y de riesgo. Por ejemplo, la falta
de actividad física, la nutrición inadecuada, sexo inseguro, consumo de tabaco, alcohol
y drogas ilícitas, así como la falta de educación vial repercuten de manera significativa
en la salud de la población. Estos factores explican, en gran medida, la alta incidencia
de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del
corazón y los tumores malignos, así como el alto número de personas lesionadas por
accidentes.
El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y la hipertensión han llegado a niveles muy
elevados en todos los grupos de la población. Entre los hombres mayores de 20 años
de edad, 42.6% presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres
estas cifras corresponden a 35.5 y 37.5%, respectivamente.
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Área de calidad
Por otra parte, en la población escolar (5-11 años) la prevalencia de sobrepeso y
obesidad fue de 19.8 y de 14.6%, respectivamente. Dado su papel como causa de
enfermedad, la obesidad aumenta la demanda por servicios de salud y afecta el
desarrollo económico y social de la población. De acuerdo con estimaciones de la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el costo de la obesidad fue de
67,000 millones de pesos en 2008.
Existen tres factores que inciden negativamente en la capacidad del Estado para dar
plena vigencia al derecho a la salud y que, por tanto, requieren atención. Primero, el
modelo con que fueron concebidas las instituciones del sector ha estado enfocado
hacia lo curativo y no a la prevención. En segundo lugar, no han permeado políticas con
enfoque multidisciplinario e interinstitucionales hacia el mejoramiento de la calidad de
los servicios de salud. En este sentido, destaca como un reto a enfrentar la diversidad
de hábitos y costumbres de la población en materia de conocimiento y cuidado de la
salud. Tercero, en la rectoría y arreglo organizacional vigentes, donde prevalece la
participación de instituciones verticalmente integradas y fragmentadas, que limitan la
capacidad operativa y la eficiencia del gasto en el Sistema de Salud Pública.
1. México Incluyente
Un México Incluyente propone enfocar la acción del Estado en garantizar el ejercicio de
los derechos sociales y cerrar las brechas de desigualdad social que aún nos dividen. El
objetivo es que el país se integre por una sociedad con equidad, cohesión social e
igualdad sustantiva.
Esto implica hacer efectivo el ejercicio de los derechos sociales de todos los mexicanos,
a través del acceso a servicios básicos, agua potable, drenaje, saneamiento,
electricidad, seguridad social, educación, alimentación y vivienda digna, como base de
un capital humano que les permita desarrollarse plenamente como individuos.
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Área de calidad
Por ende, es de vital importancia ligar las actividades educativas de nuestra institución
con las necesidades de la población, la responsabilidad social con la misma y su
interacción con el desarrollo constante de la sociedad. En este tenor, se establecen con
principales estrategias:
2. México con Educación de Calidad
El futuro de México depende en gran medida de lo que hagamos hoy por la educación
de nuestros niños y jóvenes. Por tanto, es fundamental que la nación dirija sus
esfuerzos para transitar hacia una Sociedad del Conocimiento.
Un México con Educación de Calidad propone implementar políticas de estado que
garanticen el derecho a la educación de calidad para todos los mexicanos, fortalezcan
la articulación entre niveles educativos, y los vinculen con el quehacer científico, el
desarrollo tecnológico y el sector productivo, con el fin de generar un capital humano
de calidad que detone la innovación nacional.
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Área de calidad
3. México Próspero
Un México Próspero que detone el crecimiento sostenido de la productividad en un
clima de estabilidad económica y mediante la generación de igualdad de
oportunidades.
Lo anterior considerando que una infraestructura adecuada y el acceso a insumos
estratégicos fomentan la competencia y permiten mayores flujos de capital, insumos y
conocimiento hacia individuos y empresas con el mayor potencial para aprovecharlo.
Asimismo, esta meta busca proveer condiciones favorables para el desarrollo
económico a través de fomentar una regulación que permita una competencia sana
entre las empresas y el desarrollo de una política moderna de fomento económico
enfocada a generar innovación y desarrollo en sectores estratégicos.
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Área de calidad
MISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia
VISIÓN DEL HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación
pediátrica.
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Área de calidad
Matriz de riesgos Observaciones relacionadas con el grado de cumplimiento de los estándares para la certificación de hospitales Objetivo. Evaluar el grado de cumplimiento de los estándares para la certificación de hospitales del consejo de salubridad general. Alcance de la auditoría La auditoría se llevo a cabo con un enfoque multidisciplinario y sistémico del 2 al 13 de Diciembre de 2013 por 8 auditores internos del Hospital Infantil de México. Método de la auditoría La evaluación se llevo a cabo a través de elementos medibles. Los cuales precisan los requisitos a calificar. La presente auditoría fue realizada conforme a las normas de auditoría para la certificación de hospitales 2012. Auditores Auditor líder: Dra. Miriam G. Herrera Segura Auditores: Lic. Clemencia Ortega Lic. Laura Alatorre Lic. Graciela Martínez Diego Ruiz Osorno Lic. Tanía Díaz Becerra Angélica Ávila Alberto Cruz Metas internacionales de seguridad del paciente MISP. 1
Los medicamentos, no están identificados correctamente con los identificadores del paciente, de acuerdo a las Políticas institucionales
En los membretes de soluciones, no registran el número de registro del paciente, conforme a las políticas institucionales
No se encuentran identificadas las muestras de laboratorio, en distintos servicios de hospitalización
La identificación de las dietas, licuados y fórmulas sólo se realiza mediante el número de cama
MISP.2 El Médico y de Enfermería desconocen si existe Bitácora de Comunicación Efectiva El personal Médico y de Enfermería consideran innecesaria la existencia de la Bitácora El personal Médico y de Enfermería desconocen la existencia de Políticas de operatividad
de comunicación efectiva MISP.3
Hay inconsistencia en el Etiquetado de identificación de las Jeringas cargadas con Electrolitos concentrados
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Área de calidad
No se cuenta con doble verificación para la prevención de errores MISP.4
Hay inconsistencia en el llenado del Formato del Verificación de Cirugía Salvavidas Refiere el personal de Enfermería que no todo el Equipo Quirúrgico participa en el Tiempo
Fuera Falta reforzar el marcado de sitio quirúrgico
MISP.5 Hay falta de apego al proceso de lavado de manos, principalmente: Médicos Adscritos,
Residentes, Relaciones Públicas, Trabajo Social, Radiólogos MISP.6
Los residentes de Pediatría y de Sub especialidad desconocen la existencia de políticas, referente a la MISP.6
Dentro de las políticas de operación de la MISP.6, de la Institución, falta integrar el uso de Recomendaciones de Prevención de Caídas para Neonatos, Quimioterapia Ambulatoria, Consulta Externa y Banco de Sangre.
No hay evidencia de la utilización de los Dispositivos de seguridad (sujetadores). En los Quimioterapia Ambulatoria, Consulta Externa y Banco de Sangre, faltan las tarjetas
de semaforización sobre las Recomendaciones de Prevención de Caídas. Los registros de Enfermería sobre la Valoración del Riesgo de Caídas, documentados en los
distintos formatos de Enfermería, son poco legibles. En algunas hojas de Enfermería, Forma 27, no hay registro de la Valoración del Riesgo de
Caídas La Valoración del Riesgo de Caídas es incongruente con la Tarjeta de Semaforización.
Estándares centrados en el paciente MMU. Manejo y uso de medicamentos
El Plan Integral del Sistema de Medicación, no incluye a otros profesionales que almacenan y administran medicamentos: Anestesiólogos, Oncólogos, Radiólogos, Inhaloterapistas
Falta actualizar el Plan Integral del Sistema de Medicación En el Plan Integral de Uso y Manejo de Medicación, no contempla el uso de abreviaturas. Hay medicamentos preparados por SAFE, qué de acuerdo a las recomendaciones de la
empresa, deben almacenarse a temperatura ambiente, como: ACICLOVIR, METRONIDAZOL, TRIMETROPRIM/SULFAMETOXAZOL, DICLOXACILINA, MESNA, IFOSFAMIDA, ACIDO FOLÍNICO. No obstante, éstos se almacenan en refrigeración.
Existen medicamentos multidosis abiertos SIN FECHA DE APERTURA, en las áreas clínicas. Hay en existencia medicamentos con fechas próximas a caducar en menos de tres meses Algunos refrigeradores no cuentan con la curva térmica de manera regular En cada Servicio de hospitalización, hay sub almacenes de medicamentos En la oficina del Depto. De Medicina Interna, existe un refrigerador que almacenan
medicamentos de Reumatología, sin bitácora de medicamentos existentes, sin registro de la curva térmica, y sin control de las fechas próximas a caducar.
Falta de seguimiento en la recepción de los medicamentos controlados, qué se almacenan en los botiquines de las distintas Salas de Hospitalización
Falta instructivo de llenado del Formato MP5317-113-01 de Retiro de Medicamentos Caducos, así mismo, los elementos que solicitan son irrelevantes para detectar la cantidad de medicamento que se retira.
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Área de calidad
Indicaciones médicas con tachaduras, errores, borrones, poco visibles y letra ilegible Las prescripciones no se realizan inmediato a las interconsultas, y los tratamientos se
retrasan Falta concretar y documentar el proceso de Conciliación de medicamentos al ingreso
hospitalario, ya que la mayoría de los pacientes qué atiende la Institución, tienen tratamientos crónicos
El área física de preparación de medicamentos, no cuenta con una bitácora y calendarización establecida de limpieza exhaustiva
La preparación del Alcohol 70%, no garantiza las propiedades adecuadas de desinfectante y antiséptico, debido a qué se re envasa en los mismos contenedores en qué se almacena el alcohol 96º
Inadecuadas medidas de higiene en el abastecimiento de tabletas en presentación multidosis.
Falta de apego para las buenas prácticas del empleo de técnicas asépticas El Servicio de Reumatología prepara y administra medicamentos en el espacio de Cirugía
Ambulatoria, sin las mínimas medidas de higiene. El personal de Inhaloterapia prepara y transporta medicamentos en las bolsas de su ropa. El personal de Enfermería del Turno Vespertino, transporta las Jeringas con medicamentos
dentro de la mica de las tarjetas de medicamentos. El Sistema para dispensar los medicamentos en la dosis correcta, paciente y hora
correctas, no incluye a otros profesionales que almacenan y administran medicamentos: Anestesiólogos, Oncólogos, Radiólogos, Inhaloterapistas
El personal Oncólogos, Radiólogos, Inhaloterapistas, desconocen la existencia de Etiquetas para Identificar los medicamentos.
No hay evidencia de que el profesional de Enfermería realice el doble cotejo al administrar medicamentos de alto riesgo.
Hay inconsistencia en la aplicación de los Siete correctos de la administración de medicamentos
Hay en existencia medicamentos caducos No hay políticas y procedimientos que rigen la documentación y el manejo de todo
medicamento que el paciente ingrese al establecimiento No hay evidencia de que haya un proceso de detección de Reacción Adversa
Medicamentosa El personal de Enfermería confunde el término Reacción Adversa Medicamentosa vs
Evento Adverso por medicación Algunos errores de medicación y cuasi fallas no se reportan oportunamente No hay políticas y procedimientos que describan la conservación y almacenamiento
adecuados y la administración oportuna de las vacunas No se encuentra actualizado el Plan de manejo y uso de medicamentos. No hay evidencia del funcionamiento de la recta electrónica hospitalaria.
ACC Acceso y continuidad de la atención
Los familiares refieren que en ocasiones el lenguaje es demasiado técnico y poco entendible
Se encuentra inconsistencia en la sistematización del personal que lleva a cabo el tamizaje en el servicio de urgencias.
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Área de calidad
No se mide el tiempo de espera en el servicio de urgencias El transporte no se adecua a las necesidades de los pacientes, ya qué sólo una de
tres ambulancias tiene tanque de oxigeno Hay incumplimiento con licencias de funcionamiento. No hay evidencia de capacitación del personal de transportes No hay evidencia de programa de mantenimiento preventivo para todas las
ambulancias. El aseo de las unidades no están incluidos en el programa de prevención y control
de infecciones de la Institución. No hay evidencia del perfil de puesto, qué describa a una persona calificada para
operar las ambulancias No se encuentran las políticas de operatividad para el traslado intrahospitalario.
PFR. Derechos del paciente y su familia
Las Políticas de la Institución, no incluyen todos los apoyos espirituales, qué en ocasiones los pacientes y la familia requiere.
En el Servicio de Urgencias, no se cuenta con un espacio para qué el Médico de informes al familiar.
Dentro de la Institución se resguardan las cosas personales de los pacientes en el guardarropa, no obstante, frecuentemente se reciben quejas sobre el extravío de objetos personales
Falta agregar políticas, en las que se defina la participación del paciente y su familia en los procesos de atención
Familiares de los pacientes refirieron desconocer el procedimiento para emitir una queja. Se carece de consentimiento informado para hemotransfusión Falta difusión acerca de las políticas que rigen el manejo de información del paciente.
AOP. Evaluación de pacientes
Falta de sistematización de la evaluación inicial que contempla los catorce puntos. La evaluación del dolor no se realiza de manera sistemática No se encuentra documentado el consentimiento informado para transfusión La evaluación funcional no se encuentra sistematizada
SAD. Servicios de apoyo al diagnóstico
El sistema de control de calidad de radiología no contempla las medidas correctivas ante la identificación de una deficiencia.
No se cuenta con un control de los reactivos próximos a caducar en el laboratorio clínico.
No se encuentra sistematizado el proceso para entrega de tubos para la toma de muestras.
COP. Atención de pacientes
Las notas de evolución no se encuentran actualizadas con las indicaciones de interconsultante en relación a pruebas auxiliares de diagnóstico por imagen y resultados de laboratorio clínico.
Los resultados de laboratorio están integrados en el expediente clínico, pera en las notas de evolución no documentan dichos resultados.
Refieren los residentes desconocer las políticas y procedimientos guían la atención de los pacientes de urgencias.
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Área de calidad
Las políticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del día, los 365 días del año o los mecanismos para conseguirla, sin embargo se ha observado que cuando hay inexistencia de Plaquetas, se omiten los procedimientos.
"En las Unidades de mínimo contacto, se encuentra demasiados fómites, alimentos qué el paciente no consumió
Falta documentar el control del Balance hídrico en la atención de los pacientes que reciben tratamiento con hemodiálisis, ya qué, en las indicaciones médicas describen estricto control de líquidos.
Hay inconsistencia en el levantamiento del acta por parte del Jurídico, aunque el Médico tratante notifique al Jurídico la sospecha de maltrato.
Hay indicaciones en el expediente del tipo de dieta, no obstante, se cometen errores en la transcripción de la indicación y preparación: cuando son fórmulas especiales indicadas por el Departamento de Gastronutrición las prepara el banco de leches.
No hay evidencia de que los familiares que suministran los alimentos, reciban educación sobre las limitaciones de la dieta del paciente.
No hay control de temperatura para la conservación de insumos para la preparación de alimentos
Existe una bitácora de errores en dieta el personal la desconoce y no hay ninguna notificación ni seguimiento
Se carece de políticas actualizadas relacionadas con COP 3.1 a 3.9 ASC. Anestesia y atención quirúrgica
Las Políticas del Estándar ASC.3 Políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes que se someten a sedación moderada y profunda no específica el uso del Formato MP2480-114-02 Hoja de Registro para la Realización de Procedimientos de Sedación fuera de Quirófano por Médicos no Anestesiólogos.
Las políticas de operación sobre procedimientos sometidos a sedación moderada incluye sólo a los pacientes de 1 a 5 años, pero no a R. N. ni lactantes menores.
No hay evidencia de la evaluación del buen funcionamiento y correcto llenado del Formato MP2480-114-02 Hoja de Registro para la Realización de Procedimientos de Sedación fuera de Quirófano por Médicos no Anestesiólogos.
No hay evidencia del registro del conteo de gasas y compresas, por el equipo Quirúrgico
PFE. Educación del paciente y su familia
No se documenta la educación que se le da al cuidador primario En Nefrología, un cuidador primario refirió que el médico nefrólogo no ha explicado sobre
los cuidados específicos, así como el manejo del paciente.
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Área de calidad
ESTANDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN QPS. Mejora de la calidad y la seguridad No se establece guía clínica o protocolo de atención que seguirá el proceso de adopción, adaptación y evaluación El reporte de incidentes relacionados con el paciente carece de claridad para todo el personal No se ha realizado un análisis de patrones y tendencias de riesgos, para anticiparse a la ocurrencia del error. Se debe documentar cada año el AMEF. PCI. Prevención y control de infecciones
La supervisión de las actividades de prevención y control de infecciones, están enfocadas sólo a las áreas de Hospitalización
Hay inconsistencia en la capacitación hacia el personal de Intendencia, en el uso adecuado de desinfectantes, y medidas de protección universales.
Falta actualizar la Acta constitutiva del CODECIN Falta actualizar y reestructurar el Plan Integral para reducir los riesgos de infecciones El Programa integral para reducir los riesgos de infecciones, no cuenta con un programa
de aseo y exhaustivos en: Almacén de víveres, Almacén general, Laboratorio de Farmacia La ropa contaminada se revuelve con la ropa sucia en el Servicio de Lavandería Frecuentemente se utiliza clorhexidina 2% para realizar la desinfección de las mesas
Pasteur y áreas de trabajo. Falta retroalimentación en la separación adecuada de los desechos y los RPBI, en los
Cuidadores primarios, así como en los contenedores de Medicamentos Caducos Falta capacitación en la separación adecuada de los desechos y los RPBI, ya que en
ocasiones el personal de Control de Medio ambiente ha presentado accidentes por agujas inadecuadamente colocadas
Los contenedores rígidos para punzocortantes, se encuentran junto al lavabo en los cubículos de pacientes, en las distintas salas de hospitalización
No hay seguimiento de los resultados de cultivos realizados en los últimos meses, del medio ambiente, del Edificio de Hemato-oncología, Cisterna, etc.
Existe cantidad considerable de polvo, por algunos pasillos de los Servicios de Hospitalización
En las unidades de mínimo contacto resguardan los familiares de pacientes, abundantes fómites
Hay falta de apego al proceso de lavado de manos, se ha observa qué principalmente el personal: Médicos Adscritos, Residentes, Relaciones Públicas, Trabajo Social, Radiólogos
Falta suministro de Clorhexidina 2%, y Toallas de papel. No se han establecido estrategias proactivas para reducir el impacto de las áreas en
construcción o remodelación. No se han identificado los procesos asociados a riesgo de infección en el instituto con un
enfoque sistémico que permitan implantar estrategias para disminuir riesgos. No se encontró documentado el Plan maestro de infecciones nosocomiales.
GLD. Gobierno, liderazgo y dirección
No existe evidencia de contratos por servicios subrogados Los servicios subrogados no se controlan en el plan de calidad y seguridad del paciente, ya
que se desconocen cuales contratos hay
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Área de calidad
Existe documentación qué describe el perfil de puesto y descripción de funciones, sin embargo en la operatividad, no se lleva a cabo.
No hay evidencia de la evaluación sobre la capacitación qué recibe el personal que han asistido a cursos.
No se evalúa el desempeño de subdirectores ni jefes de departamento FMS. Gestión y seguridad de las instalaciones
No se encuentra actualizado el Plan Maestro de gestión y seguridad de las instalaciones.
El Plan Maestro de Gestión de Instalaciones, no incluye la identificación de riesgos específicos del hospital, así mismo no describe las condiciones actuales dentro del establecimiento.
Se encuentra personal sin identificación en todos los lugares de verificación. El Plan Maestro de Gestión y Seguridad de las Instalaciones, falta actualización
conforme a la nueva estructura física de la Institución No hay evidencia de la conformación del Comité de Seguridad e Higiene, conforme
a la NOM-019-STPS-2004, Constitución, organización y funcionamiento de ésta comisión
No están definidas quienes son las personas calificadas qué supervisan la planificación e implantación del programa para manejar los riesgos en el entorno de atención.
No hay evidencia de que la dirección planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno físico seguro y protegido, con la nueva estructura física
El establecimiento no cuenta con un programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso seguro de materiales y sustancias peligrosas, así como para el control y desecho de residuos y desperdicios peligrosos.
Las Salidas de Emergencia, no se respetan, ya que en repetidas ocasiones las puertas se encuentra abiertas o algunas se encuentran selladas.
Hay colillas de cigarros en algunas áreas dentro del hospital: salidas de emergencia, sótano
No hay estandarización en la inspección, pruebas y mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos
No hay cotejo de los datos entre el Departamento de biomédica y los servicios de Enfermería, cuando se proporciona mantenimiento preventivo
Hay inconsistencia en el Proceso del retiro de Circulación de productos y equipos, debido a que no hay comunicación entre el Departamento de Biomédica y Activo Fijo
Hay equipos en el Servicio de UTIP, que no se han retirado por falta de valoración del Departamento de Biomédica.
No se encuentran documentados, la planificación de fuentes alternas de electricidad y agua para emergencias.
Hay una empresa de comodato que realiza el control periódico de la calidad del agua, no obstante no se encontró documentación.
Se encontraron en el estacionamiento instalaciones eléctricas improvisadas y fugas de agua.
El personal de limpieza no cuenta en su totalidad con señalamientos para alertar el riesgo de caídas por piso mojado.
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Área de calidad
Frascos con sustancias sin medidas de seguridad para el adecuado almacenamiento
No se ha documentado simulacros en caso de recepción masiva de pacientes. No se identifica la contaminación del agua como un riesgo. No se documentan las pruebas realizadas a fuentes alternas de servicios básicos.
SQE. Calificaciones y educación del personal
No se encuentra documentado el Plan de Calificaciones y educación del personal No hay evidencia del cambio de Servicio o Departamento El programa académico no identifica, la capacitación de acuerdo a las actividades de cada
área... El proceso de selección y contratación no se implanta correctamente. Hay inconsistencia en las Evaluaciones del desempeño laboral en el personal de toda la
Institución Falta por lo menos una evaluación anual del desempeño laboral en todo el personal de la
Institución Falta actualizar los Expedientes del personal que se ha capacitado de manera formal, o
incidental Del personal Médico, falta actualizar los Expedientes personales, qué incluya la
Certificación Vigente, Títulos y Cédulas profesionales, así como cursos de actualización Falta la reasignación del personal de un área o servicio a otro, en respuesta a las
necesidades cambiantes de los pacientes o a la falta de personal Falta implantar una primera evaluación para determinar la funcionalidad del personal de
nuevo ingreso. Falta reforzar la información proporcionada al personal voluntariado Falta actualizar la documentación en los Expedientes del personal de Enfermería que se
ha preparado académicamente, capacitado de manera formal, o incidental. Se carece de verificación de fuente original en el personal médico, enfermería y otros
profesionales de salud. No se cuenta con un programa de seguridad y saluden el trabajo. No se encuentra evidencia del funcionamiento del comité de seguridad e higiene
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Área de calidad
Anexo 1.
ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD
DICTAMEN DE ACREDITACION VIGENCIA
CLUE: DFSSA004084 PROXIMA
Implante Coclear 2010-07-15 2015-07-15
Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez
2010-06-09 2015-06-09
Trasplante de Medula Osea
2009-06-29 2014-7
Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2009-7-2 2014-8
Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular
2012-01-02 2017-01-02
Trasplante de Cornea
2012-01-02 2017-01-02
Hematopatías Malignas 2011-9-20 Permanente
Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central
2011-9-20 Permanente
Tumores Sólidos del Sistema Nervioso 2011-9-20 Permanente
Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal
2011-08-16 2016-8- 16
Hemofilia 2011-08-16 2016-8-16
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-05-17 2017-05-17
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-10-26 Permanente
Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2012-10-26 Permanente
Trasplante renal en el paciente pediátrico. 2012-10-26 Permanente
Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Acreditada Permanente
Cirugía de corta estancia Acreditada Permanente
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Área de calidad
Gastos catastróficos 2013 2014 2015 2016 2017
Primer
semestre Segundo semestre
Primer semestre
Segundo semestre
Primer semestre
Segundo semestre
Primer semestre
Segundo semestre
Primer semestre
Segundo semestre
1. Implante Coclear 2015-07-
15
2. Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez 2015-06-
09
3. Trasplante de Medula Ósea 2014-7
4. Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2014-8
5. Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extra capsular 2017-01-
02
6. Trasplante de Cornea 2017-01-
02
7. Hematopatías Malignas Permanente
8. Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central Permanente
9. Tumores Sólidos del Sistema Nervioso Permanente
10. Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal 2016-8-
16
11. Hemofilia 2016-8-16
12. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
2017-05-
17
13. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
Permanente
14. Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.
Permanente
15. Trasplante renal en el paciente pediátrico. Permanente
16. Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Permanente
17. Cirugía de corta estancia Permanente
18. Hospital pediátrico
Vencimiento Auditoría Autoevaluación
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Área de calidad