of calidad y seguridad del paciente - …hospitaldemelipilla.cl/wp-content/uploads/2015/11/... ·...

OF CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

María Elena Encina P.

Denisse Catalán G.

Evaluación realizada la semana entre 9 y 13 Noviembre 2015. Participan en la evaluación: - Dra. Marisol Concha. - EU. Carmen Luz Nachar. - EU. Katherine Bustos. - EU. Claudia Ramírez. - EU. Marcela Aguirre. - EU. Tamara Tarride.

Evaluación Estándar de Acreditación para prestadores de Atención Cerrada Hospital

San José de Melipilla

CARACTERISTICAS OBLIGATORIAS

DP 2.1

Primer elemento medible

• Se sugiere agregar en el documento que no esta permitido el uso de abreviaturas.

• Se constata presencia de dos formularios con formato distinto.

Segundo elemento medible

• Elaboración de listado por punto de

verificación del estándar. Limpiar los listados con los procedimientos que corresponden, ya que los revisados no contienen la información exclusiva solicitada.

• Revisar si realmente no existen procedimientos de Imagenología intervencional, si es así, elaborar listado ya que aplicaría en esta característica de acuerdo a Nota técnica N° 8 procedimientos de Imagenología intervencional: Definiciones.


CAL 1.1

Tercer elemento medible

• Se recomienda que el Programa de Calidad mencione las metas de Calidad.


CAL 1.2

Primer elemento medible

• Difundir en las Unidades que el responsable de la Calidad es el que dirige y coordina las actividades de mejoría continua de la cada en cada Servicio/Unidad. Se recomienda dejarlo explícito en la próxima resolución de encargados.

• Difundir que el encargado de CMA es parte del Servicio de Cirugía.

Segundo elemento medible

• Se sugiere agregar en formato de metas el plazo destinado a alcanzarlas.

• UPC Adulto presenta meta de Calidad 2014. • Elaborar meta de Calidad para Oficina de

Anatomía Patológica. • Sacar meta de CMA.


GCL 1.1

Primer EM • Se sugiere que al definir el parámetro de Identificación del paciente se redacte “al menos nombre y apellido” ya que en la constatación no todos cumplen con lo actualmente escrito que es nombre y dos apellidos.

• Agregar que los Médicos pueden usar timbres.

• En Ficha técnica de Indicador agregar como fuente de datos la Plataforma digital de Pabellón.

Segundo EM Sin observaciones.

Tercer EM • Encargado de Pabellón debe ordenar base de datos extraída de plataforma para que le coincidan los valores reportados.

• Realizar resumen mensual de valores a presentar en Pabellón central, P. Mater y CMA.

Cuarto EM • Cumple si se modifican observaciones del primer elemento medible.


GCL 1.5

Primer EM

• Describir criterios de ingreso y egreso

para UTI Adulto. • Agregar que los pacientes adultos que

requieran UCI también serán derivados a UGCC.

• Vincular con protocolo de AOC 2.1.


GCL 1.7

Primer EM • Especificar las Unidades a transfundir por

hemocomponente.

Segundo EM Sin observaciones

Tercer EM • Se recomienda que formula escrita en informe

emitido por UMT sea igual a la que esta descrita en la Ficha técnica del indicador del protocolo institucional.

• Si existe una Unidad que no transfunde, esta también debe tener un Informe de UMT que describa que no hubo transfusiones en el periodo.

• Formalizar los informes emitidos por UMT con Nombre y firma de quien los elabora.


GCL 1.11

Primer EM • Agregar el responsable del registro en todas

las etapas. • No se describen los dos procesos de

recepción con que cuenta la institución.

Segundo EM • Definir si se presentaran ambos puntos de verificación o solo uno.

• Si se presentan ambos, deben prepararse 2 listados. Uno para Pabellones indiferenciados y otro para los procedimientos endoscópicos.

• Las muestras extraídas en procedimientos endoscópicos deben dar cuenta de cada muestra contenida en cada frasco.


GCL 1.12

Primer EM • Especificar el tipo de identificación que se usa en la institucion.

No queda claro en documento actual. • Redactar de mejor forma el color de cada brazalete, ya que el

actual documento causa confusión.

Segundo EM

Sin observaciones.

Tercer EM • Las Unidades deben contar con las pautas de evaluacion aplicadas en el periodo y además contar con un informe de los resultados de cada medición que incluya el cálculo de la formula y el % obtenido.

• El número de informes con resultados debe ser coincidente con la periodicidad descrita en la Ficha técnica del Indicador. En la mayoría de las Unidades tienen aplicación de pautas mensuales pero realizan cálculo trimestral y Ficha técnica dice Mensual. Corregir esto en las Unidades respetando lo que dice la Ficha técnica del Indicador.

Cuarto EM Sin observaciones.


GCL 2.2

Primer EM • En protocolo de prevención de error de medicación dice que la Enfermera es la única que administra drogas de alto riesgo, y Matronería?.

• En protocolo de caídas se recomienda vincular anexo con la parte en donde se nombra la pauta de evaluación del riesgo que usa la institución.

• En protocolo de prevención de caídas agregar pauta de cotejo.

Segundo EM • El indicador de prevención de caídas, las Unidades deben conocer cuáles son las dos medidas con las que dan por cumplidas su pauta de evaluación.

Tercer EM • Las Unidades deben contar con las pautas de evaluación aplicadas en el periodo y además contar con un informe de los resultados de cada medición que incluya el cálculo de la formula y el % obtenido.



GCL 3.2

Primer EM • Res. Ex.Nº3516 Hosp. Melipilla. Documento Protocolo de Vigilancia IAAS. (Descripción se encuentra en pág. 28 de doc.).

• En pag. 7, punto 4 y en los criterios epidemiológicos, existe incongruencia a normativa nacional vigente. Revisar según ORD: C13 Nº 171 de Minsal: Modificaciones y aclaraciones sobre Vigilancia IAAS 18/01/2013.

Segundo EM • Se constata existencia de tasas y umbrales por cada una de las IAAS vigiladas.

Tercer EM • Se debe presentar cuadernos, PC , formularios u otros que demuestren la existencia de información base con la cual se construyen los informes de vigilancia.


GCL 3.3

Primer EM

• Precaución estándar y precaución basada en mecanismo de transmisión: Doc. vigente. En pág. 29 se encuentra Indicador y umbral.

• Prevención de IHO: Doc. vigente, en pág. 13 se constata Indicador y Umbral. • Prevención de Endometritis: doc. no vigente, no se encuentra Indicador ni umbral de

cumplimiento. Se requiere actualizar y completar con Indicador y umbral de cumplimiento.

• Prevención infección asociada a Proc. Invasivo: • Protocolo de Instalación de CVC: se constata vigencia y firmas de doc.,pta. Indicador

y umbral de cumplimiento. • Protocolo Prevención de Infección asociada a Mantención y retiro de Catéter venoso

central. Doc. vigente, presenta responsables, indicador y umbral de cumplimiento. Revisar pauta de supervisión referente al indicador creado. La pauta es de Mantención y el indicador es de Manejo??

• Precaución estándar y precaución basada en mecanismo de transmisión: Doc. vigente. En pág. 29 se encuentra Indicador y umbral.

• Prevención de IHO: Doc. vigente, en pág. 13 se constata Indicador y Umbral.

Segundo EM

Tercer EM

• Las Unidades deben contar con las pautas de evaluación aplicadas en el periodo y además contar con un informe de los resultados de cada medición que incluya el cálculo de la formula y el % obtenido.



AOC 1.1

Primer EM • Se recomienda redactar en forma más clara el proceso del sistema de organización frente a una emergencia. Los funcionarios describen que siempre va la Urgencia lo cual no está explícito en el documento.

Segundo EM • Reforzar Imagenología ya que el día de la evaluación, había personal nuevo que no conocía el código azul.


AOC 1.2

Primer EM • Se sugiere agregar tiempo de respuesta en pacientes C1. • No queda explicito el proceso de registro. • Se usa el sistema informático Trakcare y también se registra

acá pero no se describe esto en el protocolo. • Describir mejor las responsabilidades, que hace cada

funcionario. • Esto es en ambos documentos (Urgencia Obstétrica y

Urgencia Pediátrica/Adulta)


Tercer EM • Las Unidades deben contar con las pautas de evaluación

aplicadas en el periodo y además contar con un informe de los resultados de cada medición que incluya el cálculo de la formula y el % obtenido.



AOC 1.3

Primer EM • En Anatomía Patológica: Explicitar responsabilidades, actualizar diagnósticos.

• Laboratorio: documento se debe ser más explícito en las responsabilidades y especificar que se podrá usar el registro para otras notificaciones relevantes en caso de dejarlas (ERV)

• Revisar las situaciones y diagnósticos críticos a notificar.

Segundo EM • Evaluar medir subprocesos, en vez de las totalidades. Redactar indicadores de acuerdo a decisión tomada.

Tercer EM • Evaluar medir Universo v/s subproceso. • En Imagenología no concuerdan diagnósticos con las

evaluaciones encontradas. • La medición del indicador de Laboratorio está separado en

ambulatorio y hospitalizado y la formula de la Ficha técnica habla de uno general. Revisar.

Cuarto EM • En el caso de Imagenología y anatomía patológica no se logra constatar, las notificaciones reportadas en el documento.


RH 1.1

RH 1.2

Primer EM

• Elaborar listados separados de acuerdo a lo solicitado en Estándar de Acreditación.

• Los listados deben ser confeccionados en formato Excel y el código verificador de los Rut debe estar en celda separada.


REG 1.1

Primer EM • Describir el acceso de la Ficha por los diferentes profesionales.

• Incluir el manejo. • Incluir DAU como prestación específica y el TAONET

como parte de la Ficha clínica. • Reconocer parte del Trakcare que es usada como

Ficha clínica. • Especificar que la vinculación es a través del RUT. • Vincular con proceso descrito en REG 1.4.

Segundo EM • Arreglar bodega de almacenamiento de DAU

ambulatorios.


EQ 2.1

Primer EM Sin observaciones

Segundo EM • Definir periodo de vigencia de cada programa. • Definir estado de mantenimiento de equipos que

ingresan a la institución por primera vez. • Formalización de la Carta Gantt. • Crear carta Gantt para ambulancias. • Especificar periódica de mantenimiento en

ambulancias en garantía.

Tercer EM • Ordenar carpeta de cada ambulancia. • Formalizar y completar información de acta de

cambios de aceite. • Revisar informes de empresas que cumplan con los

parámetros de programa.


INS 1.1

Primer EM

Sin observaciones


APL 1.4

Primer EM Sin observaciones.

Segundo EM • Revisar redacción de análisis de PEEC con resultados

insatisfactorios.


APL 1.5

Primer EM • Agregar eliminación (REAS).

Segundo EM • Se sugiere implementar señalética.


APF 1.3

Primer EM • Resolución no habla de los responsables de la mantención que es lo que solicita el elemento.

Segundo EM • Definir que Urgencia es la que se incluye en este protocolo.

• Se sugiere agregar que hace el responsable que aparece arriba de cada stock.

• En reposición en la primera parte solo habla de medicamentos.

• Describir como se entera la jefatura que se usó el stock ya que él es el responsable de su revisión y

mantención.

Tercer EM • Se recomienda usar un formato único para todas las Unidades y que incluya insumos y medicamentos que se usaron o si no se usó.

Cuarto EM • Se recomienda usar un formato único para todas las Unidades y que incluya insumos y medicamentos que se usaron o si no se usó.


APE 1.2

Primer EM Sin observaciones.



APE 1.3

Primer EM • Describir en forma más completas los métodos de esterilización usados en la institución de acuerdo al tipo de material.

Segundo EM • Definir cuáles serán los dos indicadores que se presentaran en la Acreditación y estos dejarlos en una carpeta individual para no crear confusión al momento de la evaluación.

• Los indicadores a elegir deben cumplir con la periodicidad y evaluación de todos los meses.

Tercer EM Sin observaciones.


APA 1.2

Primer EM • Documento no describe el proceso de obtención

de muestras.

Segundo EM • Especificar cuál es el rechazo que se evalúa en la

Ficha técnica del indicador.

Tercer EM • No se constata cálculo del indicador.

of calidad y seguridad del paciente - …hospitaldemelipilla.cl/wp-content/uploads/2015/11/... ·...

Documents