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Plan de Calidad y Seguridad del

Paciente 2016

QPS

P L A N D E C A L I D A D Y S E G U R I D A D D E L P A C I E N T E

Dirección General Nombre

Plan de Calidad y Seguridad del Paciente Código:

SAIU-PLN-DG-CC-QPS-01 Emisor

Calidad Y Mejora Continua

Inicio de Implantación

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Cent ro Hosp i ta lar io Uni ve rs idad, S .A de C.V. , Mayorazgo N° 130, Co l . Xoco. Ben i to Juá rez, 03339 Ciudad de

México . Te l (55) 5623 6363 , L ic . San i ta r ia 13 -A M-09-014-0006

Elaboró: Revisó: Revisó y Autorizó:

Lic. Erenia Esther Sánchez Medina Jefe de Calidad y Mejora Continua

Comité de Calidad y Seguridad del

Paciente COCASEP

Ing. Roberto Félix Bonilla de la Garza

Dirección General







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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

1.1. PRESENTACIÓN 1. 2. PROPÓSITO DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 1.3. MARCO CONCEPTUAL 1.4. ALCANCE DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

2. MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL PARA LA ATENCIÓN CON CALIDAD Y SEGURIDAD

2.1. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP) 2.1.1 COMITÉS HOSPITALARIOS DEL HOSPITAL SAN ANGEL INN UNIVERSIDAD 2.1.2 FUNCIONES DEL COMITÉ (COCASEP) 2.1.3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A CONTROLAR

3. EVALUACION INTEGRAL DE RIESGOS Y PROBLEMAS EN EL HOSPITAL SAN ANGEL INN UNIVERSIDAD

4. SISTEMA DE NOTIFICACION Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELA Y CUASIFALLAS

4.1. DEFINICIONES OPERATIVAS 4.2. MECANISMO PARA NOTIFICACIÓN

4.2.1. PROCESO DE ATENCION A EVENTOS ADVERSOS /EVENTOS CENTINELA CON IMPLICACION DIRECTA EN LOS PACIENTES 4.2.2. PROCESO DE ATENCIÓN A EVENTOS ADVERSOS / EVENTOS CENTINELA CON IMPLICACIÓN EN INFRAESTRUCTURA, EQUIPO Y MANTENIMIENTO 4.2.3. PROCESO PARA NOTIFICAR CUASIFALLAS, EVENTOS ADVERSOS O EVENTOS CENTINELA DE FORMA INMEDIATA ANTE SU PRESENCIA O DETECCION 4.2.4. PROCESO DE REPORTE DE EVENTOS POR MEDIO DE LOS BUZONES

4.3. ATENCION A EVENTOS CENTINELA CON ANALISIS CAUSA-RAIZ 4.3.1. CLASIFICACIONES PRINCIPALES DE EVENTOS ADVERSOS, CUASIFALLAS, EVENTOS CENTINELA Y DESVIACIONES DE PROCESO 4.3.2. ANALISIS POR TENDENCIAS Y PATRONES

4.4. TOMA DE DECISIONES 4.4.1. CLASIFICACION DE EVENTOS REPORTADOS PRIMER SEMESTRE 2016.

4.5. MEJORA ESTABLECIDA Y RETROALIMENTACION PERIODICA 4.6. TABLAS DE RANGOS OFICIALES QUE SE UTILIZAN PARA DETERMINAR PONDERACION DE FORMA OBJETIVA

5. ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS

5.1. DETERMINACIÓN DE GUIA CLINICA CON ALTA VARIABILIDAD EN LA ATENCION

6. INDICADORES DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

6.1. TABLA DE CLASIFICACION DE INDICADORES 6.2. REFERENCIA DE INDICADORES DE PROCESO 2016

6.2.1. METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 6.2.2. SISTEMAS CRITICOS 6.2.3. PROCESOS

6.3. REDISEÑO DEL PROCESO – EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA 6.3.1. PROCESO INICIAL DE EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA 6.3.2. ARTICULO SOBRE EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA 6.3.3. REDISEÑO DEL PROCESO HOY DIA

7. PROGRAMA DE CAPACITACION







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8. BITACORA DE COPIAS CONTROLADAS

9. REGISTRO DE CAMBIOS







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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Presentación

La innovación permanente de los servicios de salud ha ocasionado un gran dinamismo técnico y científico en el proceso

clínico asistencial de los pacientes. Los Profesionales de la salud disponen, en la actualidad, de una gama de elementos

para la toma de decisiones clínicas. De ello se deriva la necesidad de contar con documentos que establezcan la forma

aceptada por la institución para la realización de los procedimientos de atención directa de los pacientes. El presente es un

documento estratégico que refleja el compromiso con la Calidad y Seguridad del Paciente.

Misión: Somos una organización que privilegia la vida, a través del compromiso con el desarrollo humano; innovando servicios con excelencia operativa, rentable y reconocida dentro de los más altos estándares del sector.

V I S I Ó N : Poner al alcance de la población del Valle de México la mejor alternativa del cuidado de la salud, maximizando la seguridad del paciente, gracias a:

1. El trato humano 2. La permanente actitud de servicio. 3. El más alto nivel de talento médico. 4. Y la tecnología más avanzada.

La Misión y la Visión de la Organización expresan la importancia de ofrecer calidad y seguridad a través de la capacidad de

su personal, la búsqueda de las mejores prácticas y la satisfacción de todos los involucrados. En el Hospital San Angel Inn

Universidad se ha determinado como un objetivo estratégico la mejora continua de la calidad y seguridad del paciente, que

se gestiona a través de un Plan de Calidad y Seguridad del mismo.

Dicho Plan de Calidad y Seguridad del paciente, se consolida de acuerdo al análisis de los riesgos y problemas que surgen

de los procesos del Hospital, los cuales se les debe tratar de acuerdo a las siguientes premisas:

Identificación

El Hospital debe conocer e identificar sus procesos que conforman la atención y que generan problemas reiterativos o que pueden generar

fallas en algún momento, se tienen que considerar a aquellos procesos que se llevan a cabo de manera informal y aquellos procesos que

se van implementando de acuerdo a las necesidades de la operación y a los cambios dinámicos que la estructura del hospital maneja día

con día.

Priorización

El análisis multidisciplinario de los problemas o riesgos, nos lleva a considerar acciones más específicas en aquella parte del proceso en

donde hay mayor vulnerabilidad.

Análisis

El análisis consiste en llegar a la causa raíz del problema o riesgo y en tomar acciones que pueden ser evaluadas, y así llegar al control o

mejoras del proceso, siempre en conjunto con el equipo multidisciplinario

Gestión

Los procesos siendo dinámicos pueden tener fallas significativas para con los pacientes, mismas que deben ser tratadas desde un enfoque







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Proactivo (preventivo) o Reactivo (correctivo). La detección oportuna ante fallas en los procesos que pueden ocasionar daño a los pacientes

o afectar en su tratamiento y cuidados nos lleva a gestionar de manera proactiva acciones que prevengan errores ante el paciente, por otro

lado, los problemas deben ser tratados con enfoque reactivo, o sea, soluciones mediatas que permitan mejorar los procesos minimizando

errores hasta erradicarlos.

1.2. Propósito del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

Establecer lineamientos dentro del Hospital San Angel Inn Universidad para la reducción permanente y continua de

los riesgos para el paciente y personal; a través de la mejora continua.

Impulsar una cultura de calidad y seguridad del paciente mediante el compromiso de todos los mandos altos y

medios, siendo responsables de integrar todos los procesos de forma homogénea y ordenada.

Describir las metodologías y estrategias estándar para alinear la forma de gestión de los riesgos y problemas

detectados en los procesos del día a día con la finalidad de generar acciones efectivas que minimicen errores

durante la atención del paciente o que pongan en riesgo al propio personal.

Monitoreo y medición de la efectividad de las acciones implementadas de mejora por medio de indicadores de

procesos.

Establecer un componente de monitoria de la calidad y seguridad, así como de la evaluación del propio programa.

Este Plan es de carácter oficial para su aplicación en el Hospital San Angel Inn Universidad.

1.3. Marco conceptual

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, busca implantar de forma multidisciplinaria, una cultura de mejora continua de

la calidad de la atención, así como incrementar la seguridad del paciente. Por ello, para homologar los conceptos y hablar el

mismo idioma, enseguida se definen los principales conceptos1:

Calidad de la atención: Grado al cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la

probabilidad de obtener los resultados deseados y grado al que son congruentes con el conocimiento profesional

actual. Las dimensiones del desempeño incluyen: aspectos desde la perspectiva del paciente; seguridad del ambiente

de la atención; y accesibilidad, idoneidad, continuidad, efectividad, eficiencia y oportunidad de la atención.

Eficiencia: es la relación entre los resultados de la atención y los recursos utilizados para proveer la atención.

Incrementar la eficiencia implica lograr los mismos resultados con menos recursos; o bien, lograr más resultados con

menos recursos.

Mejora continua: Es el logro progresivo y sostenido de mejores niveles de calidad, en relación al cumplimiento o

superación de los estándares. A través de ciclos repetitivos de mejora, la organización logra mantener niveles de

excelencia de sus procesos y elevar ese nivel permanentemente.

Seguridad del paciente: Es el resultado de contar con una estructura y procesos que identifiquen, eviten o minimicen

los riesgos a los que un paciente se enfrenta durante su contacto con la organización. Para lograr la seguridad del







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paciente, el hospital debe tener un programa permanente, claramente definido y coordinado.

Comunicación Efectiva: Proceso por cuyo medio se transmiten mensajes de una fuente a un receptor, que se realiza

de forma completa y satisfactoria en la cual la información transmitida es clara y oportuna la cual se retroalimenta.

Evento adverso: incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica (cualquier tipo de alteración del

estado del paciente producida como consecuencia de un accidente médico) u otro suceso desafortunado que ocurre en

asociación directa con la prestación de la atención.

Evento centinela: Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el

riesgo potencial de que esto ocurra.

Cuasifalla: El acontecimiento o la situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o

enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna.

1.4. Alcance del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente es de aplicación a:

Todas las áreas o servicios donde se prestan servicios al paciente, de internamiento y ambulatorios.

Todos los servicios clínicos subrogados: Hemodiálisis, Rehabilitación, Patología, Neurofisiología, SAFE (mezclas

oncológicas o alimentación parenteral).

Todos los grupos de interés relacionados con la atención directa o indirecta al paciente, incluyendo proveedores

externos (QUEST, PACAL, Mantenimiento a equipo biomédico y a planta de luz, ambulancias, servicio de

lavandería, etc.)

La comunidad circundante en los aspectos relacionados con seguridad (instalaciones, manejo de emergencias,

etc.).

2. MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL PARA LA ATENCIÓN CON CALIDAD Y SEGURIDAD

El Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atención con Calidad y Seguridad considera que la máxima

hipocrática es “primero no dañar”, sin embargo, todos los hospitales, tratándose de sistemas vivos, personas atendiendo a

personas puede conllevar en ocasiones en daños a los pacientes, daños que no son contemplados durante su atención,

razón por la cual el Hospital San Angel Inn Universidad, da un enfoque de atención con calidad basado en el aprendizaje de

dichos errores con la finalidad de implementar acciones o barreras de seguridad, que puedan ser estandarizadas y por lo

tanto replicadas en toda la organización.

El hospital San Angel Inn Universidad, genera el Plan de Acción de manera anualizada, con el fin de monitorear y controlar

resultados, de acuerdo al análisis de los riesgos y problemas presentados o detectados durante la atención de los pacientes,

familiares, visitantes e incluso tomando en cuenta la seguridad de los trabajadores de la salud, sean que pertenezcan al







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hospital o provean algún tipo de servicio. Para la conformación del Plan, es primordialmente importante considerar cuatro

sistemas críticos citados a continuación:

Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos

Sistema de Prevención y Control de Infecciones

Sistema de Competencias y Educación del Personal

Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones

Así mismo, el Plan de Calidad y Seguridad del paciente consta de los siguientes elementos:

Base

La evaluación integral de riesgos y problemas de toda la organización

El sistema de Notificación y Análisis de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas así como de Quejas.

El resultado del análisis de la información y el uso de la herramienta de calidad

La implementación de protocolos de atención (Estandarización de procesos)

Implementación de barreras de seguridad y sus mediciones (indicadores)

Rediseño de procesos de riesgo (Herramienta proactiva AMEF)

El Plan de Calidad y Seguridad del paciente deberá ser actualizado o reestructurado de manera anual, esto debido a

que su estructura va de la mano con los resultados que emanen del análisis de información que genera el hospital en cuanto

a eventos adversos, centinelas y casi fallas, riesgos y problemas de los procesos implementados, análisis y cumplimiento de

las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, y los Sistemas Críticos (Medicación, Prevención y Control de

Infecciones, Gestión y Seguridad de las instalaciones y Competencias y Educación del personal).

Para este fin se cuenta con buzones de “Reporte de Eventos Adversos” en los diferentes servicios, disponibles para que

tanto el personal como los médicos externos, así como familiares o cualquier persona que detecte un desviación en los

procesos, pueda notificar para su respectivo análisis y medidas. La información que se proporcione se toma con carácter de

confidencial, a fin de lograr confianza en las personas y lograr una cultura de reporte con la finalidad de generar procesos

más fortalecidos para la seguridad de los pacientes.

Además de los buzones se cuenta con la INTRAMED, una plataforma interactiva que incluye el apartado de “Notificación

de eventos” facilitando el acceso a todo el personal del Hospital.

Así mismo se cuenta con diferentes formas de recolección de información como son las encuestas aplicadas por Relaciones

Púbicas, las quejas explícitas que dejan los pacientes / familiares, la visita hospitalaria diaria, el reporte que se genera de la

junta de operaciones, los diferentes Comités hospitalarios, y los reportes que emanan de las “Redes Sociales”, Terceros

pagadores, médicos, etc.

Todos estos en conjunto son una fuente de información valiosa para su respectivo análisis y toma de decisiones.







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INTRAMED

www.hsaiu.intramed.mx

Una vez que se cuenta con toda la información, se analiza para la mejora de los procesos y los protocolos de atención (tanto

clínica, operativa y administrativa).

Cada proceso debe ser analizado de forma que se detecte la causa raíz de las desviaciones, siempre procurando el enfoque

en el proceso, nunca en las personas. La detección adecuada de la falla real en el proceso, permitirá generar barreras

seguras que impacten de manera multidisciplinaria en los procesos y a fin de ser mejor controlados para minimizar o evitar

definitivamente errores durante la atención del paciente, durante las diferentes etapas de la estancia del mismo.

Considerando un enfoque preventivo (proactivo), también la información analizada, permitirá considerar rediseños en los

procesos que hayan demostrado tener un riesgo latente y por lo tanto no generan seguridad hacia nuestros pacientes.

El Hospital San Angel Inn Universidad cuenta con servicios y áreas que definitivamente están vinculados con la atención del

paciente, ya sea de forma directa o indirecta, ya que para poder brindar una atención adecuada, todos los servicios tienen

que estar bien organizados y en conocimiento de los procesos en los que están involucrados.







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ÁREAS CLÍNICAS ÁREAS OPERATIVAS ÁREAS ADMINISTRATIVAS

Hospitalización (Pediátrica,

Adultos, Ginecología y Obstetricia)

Quirófano

Tococirugía

Enseñanza

Control de infección

Farmacovigilancia

Imagenología

CEyE

Check Up

Laboratorio

Banco de Sangre

Endoscopia

Hemodinamia

Nutrición

Medicina Respiratoria

Medicina Nuclear

Cunero fisiológico

UTI – Unidad de Terapia Intensiva

Adultos

UTM – Unidad de Cuidados

Intermedios

UCIN – Unidad de cuidados

intensivos neonatales

UTIP – Unidad de Terapia

Intensiva Pediátrica

Mantenimiento

Servicios Generales

Ropería

Ingeniería Biomédica

Relaciones Públicas

Recepción

Vigilancia

Servicios Alimenticios

Tecnologías de la Información

Capital Humano

Compras

Almacenes

Calidad y Mejora Continua

Admisión (General, Urgencias,

Servicios Clínicos)

Mesa de Control

Cajas

Contabilidad y contraloría

Atención a médicos

Archivo Clínico

Mercadotecnia







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UCC- Unidad de Cuidados

Coronarios

Terapia de Infusión

Subrogados:

Patología

Hemodiálisis

Rehabilitación

Centro de mezclas

2.1. COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP) Planeación de la Mejora de Calidad y Seguridad del Paciente

La estructura orgánica para la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente, debe considerar la integración de un equipo multidisciplinario conformado por los Líderes de la organización. Es indispensable que éstos, cuenten con las competencias para cumplir con las responsabilidades que exige la toma de decisiones en pro de la seguridad del paciente. (Deberán estar en constante formación). El Hospital San Angel Inn Universidad, considera como integrantes del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) a los siguientes Líderes de la Organización: Dirección General como Presidente, Calidad y Mejora Continua como Coordinador del Comité, Dirección de Capital Humano, Dirección Médica, Gerencia de Enfermería, Gerencia Administrativa, Gerencia Comercial, Gerencia Operativa, Responsable de Farmacovigilancia, Responsable de Vigilancia y Control de Infecciones, Responsable de áreas quirúrgicas, Responsable de Seguridad e Infraestructura y Responsable de Capacitación y Competencias del Personal, esta inclusión tiene como finalidad el contar con los líderes de los sistemas críticos, y algunos invitados de acuerdo a las necesidades del COCASEP. El COCASEP, planifica, coordina, supervisa y controla las acciones prioritarias para la Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente de forma anual, a través del Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente. El COCASEP, articula y monitorea de manera calendarizada el Desempeño de los diferentes Comités Hospitalarios según sus funciones. Los miembros de los Comités, deben contar con las competencias necesarias para poder emitir recomendaciones específicas para la prevención de riesgos del paciente y del personal, jerarquizando los problemas identificados y estableciendo acciones de contención, preventivas, correctivas o de mejora; así como evaluar los resultados de las mismas. 2.1.1. Comités hospitalarios del hospital San Angel Inn Universidad:

Prevención y Control de Infecciones y la UVEH

Comité de Farmacia y Terapéutica

Farmacovigilancia y Tecnovigilancia

Comité de Morbimortalidad

Comité de Morbilidad Materna y perinatal







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Comité de Medicina Transfusional

Comité de Trasplantes

Comité de RCP

Comité de Seguridad Hospitalaria

Comité de COCAEDU

Comité de Credencialización

Comisión de Seguridad e Higiene

Comité de Expediente Clínico y el subcomité de Expediente Clínico

Comité de Seguridad Radiológica y Bioseguridad

***Comité de Bioética

***Comité de Ética en investigación

Principales Comités rectores (Sistemas Críticos)

MMU PCI FMS SQE

COFAT Comité de Farmacia y

Terapéutica

Farmacovigilancia

CODECIN Prevención y Control de

Infecciones UVEH

Comisión de Seguridad e Higiene

Comité de Seguridad

Hospitalaria y Atención Médica en Caso de Desastre

COCAEDU Comité de

Credencialización

Comités enfocados a la seguridad del paciente, con enfoque clínico, ético y de acuerdo a Normativa

Estándares Centrados en la atención del paciente

Comité de Seguridad Radiológica

Comité y Subcomité de Expediente Clínico

Comité de Morbimortalidad

Comité de Mortalidad Materna Perinatal

Comité de Medicina Transfusional

Comité de Trasplantes

Comité de RCP

Comité de Bioseguridad

A su vez se cuenta con comités operativos que permiten la gestión financiera y operativa del hospital

MCI GLD

Juntas operativas

Comité Directivo Comité Operativo







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***Comités que requieren registro oficial expedido por la Comisión Nacional de Bioética

Comité de Bioética Registro: CONBIOETICA09CHB09320160713

Comité de Ética en investigación

Este Comité está en proceso de llevar a cabo el trámite para su registro correspondiente

ante CONBIOETICA, por lo pronto sesiona y lleva a cabo reuniones calendarizadas

Del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente deberá emanar el Programa correspondiente, mismo que deberá ser supervisado mensualmente por el COCASEP. El COCASEP, revisa de forma mensual los avances del Programa de Calidad y Seguridad del Paciente correspondientes al año. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente avala de forma sistémica (todos los servicios del Hospital San Angel Inn Universidad), el diseño y rediseño de los procesos que los implicados propongan, tomando en cuenta su debido monitoreo y evaluación para su cumplimiento y mejoras. Los directivos y responsables de las áreas del hospital deben gestionar que las acciones necesarias para la mejora de procesos estén en cumplimiento y apego a las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. 2.1.2. Funciones del Comité (COCASEP)

Elaborar e Implementar el Plan de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Analizar los principales Riesgos (procesos críticos y no críticos) del Hospital.

Establecer acciones a favor de la mejora continua.

Verificar el apego a los estándares, políticas, reglamentos, códigos, procesos y normas establecidas para la operación de los servicios.

Participar en la estandarización y optimización de los procesos de atención.

Vigilar y gestionar la atención de los riesgos para la seguridad del paciente.

Revisar y analizar los indicadores de calidad por Dirección de área.

Elaborar y proponer al Cuerpo de Gobierno, el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, realizando el seguimiento de las acciones contenidas en éste y actualizando sus contenidos y metas.

Monitorear el funcionamiento continuo y efectivo de todos los Comités Hospitalarios.

Promover la adhesión, asociación y participación del hospital a las líneas de acción e iniciativas institucionales destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la normativa aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.

Analizar y formular recomendaciones sobre los principales procesos asistenciales, promoviendo medidas correctivas para la mejora de la satisfacción de los usuarios y sus familias.

Asegurar la atención basada en evidencias, mediante la incorporación a la práctica profesional de las Guías de Práctica Clínica (GCL).

Fomentar el registro de los eventos adversos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas.

Analizar los eventos adversos, centinela y cuasi falla reportados en el mes y establecer acciones.

Vigilar la seguridad del paciente mediante la implementación de Barreras de Seguridad y de Estándares del CSG.

Implementar acciones derivadas de las quejas y sugerencias.







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Implementar un Programa de Reconocimientos a las Mejores Prácticas dentro del HSAIU.

2.1.3. Priorización de Procesos a Controlar

Para la Mejora de los Procesos, los Procesos deben ser Clasificados en:

Procesos de Gestión: Planeación Estratégica por la Dirección General, Control de Documentos y Registros, Control de Eventos y Quejas, Satisfacción del Cliente, Gestión de Indicadores, Auditorías, Gestión de Riegos, enfoque proactivo y enfoque reactivo

Procesos Críticos o de Alto Riesgo: Urgencias, Atención Quirúrgica y Anestésica, Atención Crítica Adultos y Neonatal, Atención Hospitalaria, Hemodinámica, Endoscopia.

Procesos Clave: Ingreso, Servicios Auxiliares de Diagnóstico (Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología, Patología Medicina Respiratoria, Medicina Nuclear, Nutrición, Fisiología Cardiaca, Check Up), Alta o Egreso.

Proceso de Apoyo: Servicios Generales, Mantenimiento, Ingeniería Biomédica, Ropería, Tecnología de la Información, Servicios Alimenticios, Almacén, Farmacia.

Proceso de Soporte: Gestión Financiera, Gestión de los Recursos (Humanos, Tecnológicos, Materiales, Almacén,

Farmacia) Gestión de los Servicios Subrogados, Gestión Departamental.

3. EVALUACIÓN INTEGRAL DE RIESGOS Y PROBLEMAS EN EL HOSPITAL SAN ANGEL INN UNIVERSIDAD

INTRODUCCIÓN

Aspectos generales del riesgo en la atención hospitalaria.

No hay actividad humana sin riesgos y la Medicina no es una excepción. La posibilidad de que ocurran eventos adversos se incrementa por la combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que caracterizan la atención brindada en el Hospital San Angel Inn Universidad. La preocupación por estos riesgos es tan antigua como la propia medicina, pero es mucho más actual el abordaje sistemático de su conocimiento para elaborar estrategias de prevención. La conjunción de esta preocupación por parte de los profesionales, junto con la implicación de las administraciones sanitarias, organismos internacionales, sociedades científicas e instituciones privadas, han permitido llegar a la situación actual de interés generalizado por la seguridad del paciente y la gestión de riesgos.

Sin duda, uno de los grandes retos es trasladar de modo efectivo a los diferentes servicios del Hospital San Angel Inn Universidad la prevención de estos riesgos. Para organizar la gestión de riesgos en un hospital se necesita formación sobre la gestión de riesgos, contar con la participación de la dirección y de los mandos medios, disponer de la información necesaria para identificar los riesgos existentes y establecer circuitos de comunicación y acciones para prevenirlos o disminuirlos.

Mantener un enfoque preventivo de acción es parte importante para la gestión del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente. La identificación de riesgos integrales dentro de los procesos de atención y de apoyo ayudarán al Hospital a implementar acciones preventivas enfocadas a reducir el riesgo de ocurrencia de eventos inesperados e indeseables, no solo enfocados a la seguridad de los pacientes y / o familiares, sino también a la de los trabajadores y las instalaciones.







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Como parte fundamental del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, el Hospital San Angel Inn Universidad gestiona la mejora en la atención y seguridad de los pacientes, familiares, visitantes, y trabajadores de la salud, mediante una evaluación integral de riesgos y problemas que emanan de los procesos de los sistemas críticos como son Gestión y Seguridad de las instalaciones, Prevención y control de Infecciones, Competencias y Capacitación del personal, y Manejo y uso de medicamentos; así como Metas Internacionales de Seguridad del paciente, procesos clínicos y procesos de gestión, esto incluye la consideración de los resultados de la supervisión de estos procesos, resultado de las evaluaciones de desempeño, accidentes de trabajo, información de las quejas, notificaciones de eventos adversos, centinela y cuasifallas. La Evaluación integral de riesgos y problemas considera en el Programa a desarrollar, los siguientes factores: Identificación de los problemas y riesgos. Priorización de atención de los problemas o riesgos identificados. Análisis de dichos problemas o riesgos. Gestión de las acciones para minimizar el impacto generado por dichos problemas y/o riesgos. Por medio de la Identificación, priorización y análisis de los principales riesgos y problemas a los que están expuestos los pacientes, personal y ocupantes del Hospital San Angel Inn Universidad, se puede gestionar acciones preventivas de mejora, o acciones correctivas mismas que serán descritas y desarrolladas de acuerdo al Programa de Calidad y Seguridad del Paciente vigente, ya sea considerarlas desde un enfoque proactivo o un enfoque reactivo.

En el Hospital San Angel Inn Universidad se ha definido una metodología para establecimiento de mejoras permanentes y

sistemáticas dentro de los procesos prioritarios del hospital. Dicha metodología se basa en las siguientes fases:

Identificación de Riesgos / Problemas:

El Hospital San Angel Inn Universidad identifica sus principales riesgos específicos que pueden afectar la seguridad, plasmándolo en una matriz de riesgo. Se toman en cuenta los siguientes factores entre otros:

Factores epidemiológicos

Estructura física del hospital

Calificaciones y competencia del personal

Procesos de atención del paciente

Resultado de un análisis de procesos (Errores, cuasi errores y eventos centinela)

IDENTIFICAR PROCESOS CON

RIESGOS O

PROBLEMAS

PRIORIZAR PROCESOS DE

ACUERDO A

MATRIZ DE RIESGO

ANALIZAR EL PROCESO CON

APOYO DE UN

AMEF

GESTIONAR Y ESTABLECER

ACCIONES

(BARRERAS DE SEGURIDAD)

EJECUCIÓN DE

BARRERAS DE

SEGURIDAD

MONITORIA EVALUACION







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Quejas

Resultado de la evaluación de satisfacción

Cumplimiento con las normas oficiales, estándares de certificación, etc.

Resultado de la medición de indicadores.

Resultado de auditorías y rastreos.

Resultado de auditorías externas o instituciones gubernamentales como por ejemplo COFEPRIS, CONAMED, etc. Priorización de Riesgos / Problemas:

Una vez identificado el riesgo específico se procede a priorizarlo por medio de un número prioritario de riesgo (NPR), el cual se determina tomando en consideración el Impacto que podría ocasionar el riesgo (I), la probabilidad de ocurrencia del mismo (P), y la posibilidad de detección que tenga dicho Riesgo (D)

Análisis de Riesgos / Problemas:

El Hospital San Angel Inn Universidad ha incorporado como herramienta de análisis de la información al Análisis de Modo y Efecto de la falla (AMEF), con la cual se puede detectar cuál es aquella parte o etapa del proceso en donde se tiene que

implementar barreras de seguridad, aquellas acciones específicas que permitan minimizar los riesgos o corregir los puntos que generan problemas durante la operación del día a día. Esta herramienta sirve para dar prioridad a los puntos críticos de un proceso. También se cuenta con la implementación de la Espina de pescado (Diagrama de Ishikawa) en donde se puede analizar por separado los siguientes factores: personal, medio ambiente, métodos y procedimientos, materia prima, maquinaria o equipo. Utilizando esta herramienta se puede detectar específicamente cual es el punto más vulnerable a atacar y corregir errores. Gestión del Establecimiento para las acciones de mejora:

Una vez identificados, priorizados y analizados los riesgos potenciales, así como de los problemas prioritarios del Hospital San Angel Inn Universidad, se decide a través del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) presidido por la Dirección General incorporar las acciones de mejora al programa de calidad y seguridad del paciente (QPS).

La gestión de la organización comienza con la especificación del problema o riesgo a controlar, para esto se establecen barreras de seguridad, las cuales son acciones específicas a implementar en la operación con la finalidad de generar en los trabajadores implicados una cultura de alertamiento y a su vez de aseguramiento de que el proceso se está haciendo adecuadamente y de forma segura para los pacientes y para con los mismos compañeros de trabajo o aquellos que están involucrados en el proceso. Estas acciones deben ser medibles de forma tal que se pueda comprobar su eficacia y a la vez sea demostrable que se controló el efecto (riesgo o problema). Los pasos que se deben llevar para el Comité de Calidad y Seguridad del paciente, son los siguientes:

Presentación de proyecto de mejora

Definición de acciones o barreras de seguridad a implementar

Informes mensuales al COCASEP por medio de indicadores de resultado y de proceso

Análisis de la información

Redefinición de estrategias y acciones

Elaboración y presentación de informe







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4. SISTEMA DE NOTIFICACION Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS, EVENTOS CENTINELA Y CUASIFALLAS

Todos los hospitales enfrentan a diario una gran cantidad y variedad de situaciones que los pueden llevar a sufrir pérdidas

o daños de diferente índole. Reconociendo esta vulnerabilidad, en la administración hospitalaria moderna se han integrado

programas para afrontarlos. Como parte del manejo de riesgos de una organización de salud está el contar con un proceso

para la prevención y manejo de incidentes que pueden causar algún daño en el tratamiento o integridad física del paciente

derivada del proceso de atención (Casi errores, eventos adversos y eventos centinela).

OBJETIVO

Contar con un proceso definido para manejar y prevenir incidentes relacionados con la atención médica: casi errores,

errores y eventos centinela.

DEFINICIONES GENERALES Seguridad del Paciente. De acuerdo a la OMS se define como la ausencia de un daño innecesario real o potencial

asociado a la atención sanitaria. Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias Sistema de Reporte. Análisis de registros de información. Se refiere al análisis de datos de registros de infecciones

nosocomiales, registro de complicaciones no relacionadas con la enfermedad, registro de fallas de equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados a diferentes niveles siendo lo más habituales los registros a nivel servicio o unidad de atención. Análisis Causa - Raíz. Una causa raíz es el motivo fundamental de una falla o de una situación donde ha ocurrido un

desempeño que no cumplió los requisitos esperados. Uno de los objetivos fundamentales del ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ (ACR) es explicar porque ocurren variaciones en el desempeño de los distintos profesionales, especialmente cuando estas variaciones producen resultados adversos inexplicados o indeseados, como por ejemplo, un evento centinela. Incidente. Cuando un evento o circunstancia ha ocasionado o ha podido ocasionar un daño innecesario al paciente. Se

habla de incidente relacionado con la seguridad del paciente. Si el incidente produce daño al paciente hablamos de un evento adverso. Evento adverso. Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos

adversos pueden ser previsibles y no previsibles. Evento Centinela. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO) le define como un incidente o

suceso inexplicado que produce la muerte o serias consecuencias físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas. Cuasi- falla. Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero

no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna o porque se dio cuenta a tiempo el personal de salud del error que iba a cometer y no lo cometió. Reacción adversa a medicamentos (RAMS). Todo efecto de un medicamento que es perjudicial y no deseado, que ocurre

a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.

LEVE – La reacción no interfiere con el funcionamiento normal del sujeto

MODERADO – La reacción produce algún grado de limitación funcional pero no es peligrosa para la vida







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SEVERO – La reacción produce limitación funcional o incapacidad significativa y constituye un peligro para la salud

del sujeto.

Reacción adversa a medicamento:

Pone en riesgo la vida del paciente.

Causa o prolonga la hospitalización.

Causa incapacidad persistente.

Produce abuso o dependencia. Error médico. Errores o equivocaciones cometidos por profesionales de la salud que traen por resultado daños al paciente. Accidente. Evento que involucra daño a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema. Riesgo. Probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo enfermedad o fallecimiento. Probabilidad de que ocurra un

suceso adverso o un factor que incremente tal probabilidad. Barrera De Seguridad. Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento

adverso. Acciones de Reducción de Riesgo. Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de

atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso. POLÍTICAS

Todo evento adverso, centinela cuasi falla debe ser reportado sin excepción.

A los eventos centinela se les deberá realizar un análisis de causa raíz con la finalidad de generar barreras de seguridad

Todo evento centinela deberá ser analizado en el Comité de Calidad y Seguridad del paciente (COCASEP)

4.1. DEFINICIONES OPERATIVAS

Las definiciones Operativas que establece el Hospital San Ángel Inn Universidad, para Eventos relacionados con la Seguridad del Paciente son:

a) Cuasi Falla (Evento Adverso SIN DAÑO)

• Incidente que pudo haber provocado daño al paciente pero fue evitado • Incidente que pudo haber provocado daño al paciente pero no lo hubo b) Evento Adverso (Evento Adverso con DAÑO BAJO O MODERADO)

• Incidente que provocó daño mínimo al paciente • Incidente que haya provocado aumento moderado al tratamiento • Incidente que provocó daño significativo pero no permanente







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La Clasificación de Eventos Adversos de Acuerdo a la Gravedad establecida en la Guía Técnica para el Análisis Causa –

Raíz de Eventos Adversos en hospitales 2013, debe apegarse a la siguiente tabla:

NIVELES DE GRAVEDAD DE DAÑO

c) Evento Centinela (Evento Adverso con DAÑO GRAVE O MUERTE)

Incidente que provocó daño permanente al paciente, ya sea una función, daño psicológico, físico, fisiológico o neurológico.

Incidente quirúrgico, ya sea dentro o fuera de quirófano (cualquier procedimiento invasivo en el paciente), que ocasionó un daño permanente o atrofió alguna función vital, o alargó la estancia hospitalaria.

Incidente que provocó la muerte imprevista no relacionada al curso natural de la enfermedad

Muerte materna

Trasmisión de enfermedades o afección crónica por causa de una transfusión de sangre o Hemocomponentes

Trasmisión de enfermedades o afección crónica por causa de un trasplante de órganos o tejidos. d) Reacción Adversa al Medicamento (RAM)

Reacción nociva no intencionada, que aparece a dosis terapéuticas empleadas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, tratamiento o para la modificación de una función fisiológica. e) Cuasi Falla de Medicación

• Incidente relacionado al Sistema de Medicación que pudo haber provocado daño al paciente pero fue evitado • Incidente relacionado al Sistema de Medicación que pudo haber provocado daño al paciente pero no lo hubo f) Error de Medicación

Incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de los medicamentos, relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación (distintiva o genérica), preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.







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El Hospital San Angel Inn Universidad ha definido e identificado los distintos incidentes derivados de la atención médica de

acuerdo a la siguiente clasificación:

Tipo de incidente Definición Ejemplo

Evento administrativo

sin daño Cuasi falla

Eventos que afectan exclusivamente en procesos indirectos de atención al

paciente con potencialidad de daño al paciente, institución o instalaciones.

Error en el llenado de papelería o facturas, omisión completa o parcial en la implementación de algún

estándar o protocolo.

Evento clínico sin daño

Cuasi falla

Error en un proceso de atención directa al paciente que es interceptado antes de

tocar al paciente. Toda variación del proceso que no afectó un resultado pero cuya recurrencia implica una probabilidad importante de resultados

adversos graves.

Error en la solicitud, en el montaje de una dieta, en la identificación de resultados de imagen o laboratorio, error en el envío o recepción de un medicamento, alimento o

componente sanguíneo, error en el Marcaje de sitio quirúrgico, Time out, etc.

Evento con daño bajo y moderado “Evento adverso”

Error en un proceso de atención directa que llega al paciente, sin embargo no

causa un daño aparente. Un suceso imprevisto, indeseado o

potencialmente peligroso en un establecimiento de atención médica.

Pueden ser: Atribuibles al curso natural o condición del paciente, reacciones alérgicas a medicamentos,

soluciones o alimentos; reacciones confirmadas a trasfusión sanguínea.

Atribuibles al personal que da la atención: caídas de pacientes, errores en medicación (cambio de dosis,

horario, aplicación de un medicamento a otro paciente, etc.), omisión de dieta o errores de dietas, cargos dobles o inadecuados, eventos relacionados con la aplicación de sedación / anestesia, alteraciones hemodinámicas o del

estado de conciencia por efecto de fármacos mal administrados, diferencias importantes entre el

diagnóstico pre y post-operatorio.

Evento con daño grave o muerte

“Evento Centinela”

Error en un proceso de atención directa que causa un daño directo al paciente.

Un suceso imprevisto que implica la muerte, una pérdida permanente grave de una función, daño psicológico grave o una

cirugía incorrecta.

Muerte inesperada o sin causa aparente, pérdida funcional de algún miembro u órgano, lesiones

permanentes, transfusiones equivocadas, caídas con daño cerebral o fracturas, cirugía en el lugar incorrecto, al paciente incorrecto con procedimiento incorrecto y muerte

materna.

4.2. MECANISMO PARA NOTIFICACION

El Hospital San Angel Inn Universidad ha establecido el siguiente mecanismo para notificación de eventos adversos, cuasifallas y centinelas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Generar una cultura de registro y notificación de incidentes relacionados con la atención médica (Cuasifallas, Eventos Adversos y Eventos Centinela).

Establecer una metodología de análisis con un enfoque preventivo para el manejo de incidentes relacionados con

la atención médica (Casi errores, Eventos Adversos y Eventos Centinela).







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ALCANCE

Este procedimiento aplica a todas las áreas del hospital y con todos los incidentes que se pudieran presentar durante la

atención al paciente en todos los procesos de atención.

POLITICAS GENERALES

1.1. Cualquier persona que labora en el Hospital San Angel Inn Universidad podrá identificar incidentes que se

presentan durante la atención del paciente.

1.2. Ante cualquier incidente que se presente, el responsable en turno del área deberá establecer las acciones

inmediatas correspondientes.

1.3. El responsable en turno del área debe realizar el registro

del incidente en forma inmediata.

1.4. La notificación se deberá registrar en forma inmediata en

la página de INTRAMED, la cual se localiza en todas las

máquinas del hospital (PC’s y Wises), será reconocido

por el Ícono representando un hospital. www.hsaiu.intramed.mx

1.5. En la sección encontrada a mano derecha de la página, se encuentra un apartado que dice “Notificación de

eventos”, ahí cualesquiera de los prestadores de servicio de salud que hayan presenciado o participado en el

evento, podrán y deberán notificar los incidentes detectados durante la atención de los pacientes.

1.6. Si no se tiene acceso a la página de INTRAMED, es responsabilidad del jefe o responsable del área, el registrar en

forma inmediata en el formato de Control de Eventos todo incidente relacionado con la atención del paciente con

su respectiva investigación y seguimiento en el formato

1.7. El Director o Gerente de área es responsable de verificar las acciones inmediatas realizadas, de igual forma deberá

analizar el incidente estableciendo compromisos con el personal involucrado.

1.8. Si se trata de un evento centinela, el responsable en turno del área dónde se presentó el evento deberá notificar en

forma inmediata a la Supervisora de guardia de enfermería, al Director o Gerente del área correspondiente o al

Ejecutivo de Guardia.

1.9. Todos los eventos centinela deberán informarse en forma inmediata al Director General y al COCASEP.

1.10. Todos los eventos centinela deberán analizarse en el COCASEP en conjunto con los implicados y dejar

constancia de su revisión, análisis Causa-Raíz y Plan de Acción en respuesa al hecho ocurrido en la minuta del

Comité.

1.11. Los Jefes de servicio son los responsables de entregar los primeros 6 días de cada mes el reporte de los eventos

adversos, centinela y cuasifallas de su departamento en los Indicadores al área de Calidad y Mejora Continua.

1.12. El área de Calidad y Mejora Continua es responsable de recopilar sistemáticamente todos los indicadores

mensuales, verficando los datos que reporta Relaciones Públicas con base a los Reportes de Incidentes, a los

comentarios o quejas reportadas documental y verbalmente por los usuarios (pacientes, familiares, médicos, etc.).

1.13. Mensualmente el área de Calidad y Mejora Continua presentará en el COCASEP el resultado de los indicadores

mensuales para que en conjunto se realice un análisis y clasificación (eventos adversos, centinela y cuasifallas).

http://www.hsaiu.intramed.mx/







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NOTA: El manejo de incidentes se considera no punitivo en cualquiera de sus fases.

4.2.1. PROCESO DE ATENCION A EVENTOS ADVERSOS / EVENTOS CENTINELA CON IMPLICACION DIRECTA EN LOS PACIENTES

ACTIVIDAD RESPONSABLES

Detección del evento adverso Personal a cargo del paciente

Da atención inmediata al paciente y avisa a médico de guardia / Jefe de servicio

Personal a cargo del paciente

Acude a revisar al paciente y verificar gravedad del evento Médico de guardia /supervisor de enfermería

En caso de tratarse de una situación grave se informa al médico tratante de forma inmediata para recibir indicaciones

Médico de guardia /supervisor de enfermería

Realiza anotaciones en el expediente clínico Médico de guardia y personal clínico a cargo del paciente

Se informa a supervisor de enfermería en turno (en caso de no haberle informado)

Personal a cargo del paciente / Jefe de servicio

Acude al servicio a verificar la información Supervisor de enfermería

Revisa al paciente y las medidas de acción ejecutadas previamente Supervisor de enfermería

Reporta el incidente de forma inmediata a la Dirección Médica o a Gerencia de Enfermería

Jefatura de servicio / supervisor de enfermería

De acuerdo al evento adverso el Director Médico con la Gerente de Enfermería acuden a revisar al paciente

Director Médico /Gerente de Enfermería / supervisor de enfermería (turnos nocturnos o fines de semana)

Realiza levantamiento de información y evidencias Supervisor de enfermería /Médico de guardia

Realiza reporte de evento adverso y entrega a Gerencia de Enfermería y Dirección Médica

Jefatura de servicio /supervisor de enfermería

Se entrega informe de evento adverso a Calidad y Mejora Continua, previa revisión de la Gerencia de Enfermería y la Dirección Médica.

Médico de guardia /supervisor de enfermería

De acuerdo al caso presentado, solicitará a la Gerencia implicada o Dirección Médica, las medidas de acción implementadas para prevenir eventos similares.

Jefatura de Calidad y Mejora Continua

Informa a Dirección General de la situación presentada Director Médico/Gerente de Enfermería

En caso de tratarse de eventos centinela, solicitará la creación de un equipo de ACR (análisis causa raíz) para presentar caso en el Comité de Calidad y Seguridad del paciente

Dirección General /Calidad y Mejora Continua

Presenta estadística de forma mensual de eventos adversos y cuasifallas presentadas.


Prepara análisis y presenta en el Comité de Calidad y Seguridad del paciente las acciones a implementar o barreras de seguridad.

Equipo ACR conformado y avalado por las respectivas Gerencias y/o Dirección Médica







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Valida acciones y medidas a implementar para minimizar la presencia del eventos adverso o centinela

Comité de Calidad y Seguridad del paciente.

4.2.2. PROCESO DE ATENCION A EVENTOS ADVERSOS / EVENTOS CENTINELA CON IMPLICACION EN INFRAESTRUCTURA, EQUIPO Y MANTENIMIENTO

Los eventos adversos pueden presentarse también de forma aislada por fallas en los sistemas de servicios prioritarios como lo son los sistemas de electricidad, agua y demás sistemas de servicios prioritarios, esto incluye fallas en los equipos médicos o caída de los sistemas de comunicación. Por lo tanto, también ameritan contar con barreras de seguridad. PROCESO


Detección del evento adverso / evento centinela Personal del hospital

Avisa al área de mantenimiento / Ingeniería Biomédica /Tecnologías de la información

Personal del hospital

Acude a revisar al sitio reportado y verificar gravedad del evento, avisando al o a los jefes de los servicios de Mantenimiento, Ingeniería Biomédica o Tecnologías de la Información, quienes a su vez informan a la Gerencia Operativa.

Personal de mantenimiento / Ingeniería Biomédica / Tecnología de la Información (según corresponda o todos)

Evalúan la situación y en caso de tratarse de un evento grave, informan a Dirección Médica y Gerencia de Enfermería para planificar la atención a los pacientes.

Gerencia operativa y jefes de Mantenimiento, Ingeniería Biomédica / Tecnología de la Información

Informa a Dirección General para toma de decisiones. Gerente de Operaciones

Dan directrices al personal a cargo para que aseguren la atención adecuada de los pacientes mientras se corrige el evento.

Gerencia de Enfermería y Dirección Médica

Se realiza las acciones para resolver el evento Personal operativo, Jefaturas de Mantenimiento y/o Jefatura de Ingeniería Biomédica y/o Jefatura de Tecnología de la información y Gerencia de operaciones.

Gestiona las acciones extraordinarias que amerite el evento Gerencia de Operaciones / Jefaturas de Mantenimiento, Ingeniería Biomédica y/o Tecnologías de la Información.

De ser necesario se activa el llamado a las brigadas de Protección Civil Jefatura de Mantenimiento

Apoya en la logística de resguardo del perímetro afectado Coordinación de Vigilancia

En caso de requerir apoyo de proveedores externos, se encarga de contactarlos y dar seguimiento directo

Jefaturas de Mantenimiento y/o Jefatura de Ingeniería Biomédica y/o Jefatura de Tecnología de la información

Es responsable de mantener informada a la Dirección General de los relevantes y avances

Gerencia Operativa

Una vez solucionado el evento, se avisa a los servicios implicados, Gerencias y Direcciones de la corrección y restablecimiento de operación.

Gerencia Operativa







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4.2.3. PROCESO PARA NOTIFICAR CUASIFALLAS, EVENTOS ADVERSOS O EVENTOS CENTINELA DE FORMA INMEDIATA ANTE SU PRESENCIA O DETECCION.

Ante la presencia de eventos adversos, cuasifallas o eventos centinela, la mayoría de las veces genera desconfianza en el personal para reportarlos, esto debido al temor de sanciones o acciones punitivas por parte de los jefes o superiores, aunado a la falta de cultura del reporte. Por esta razón, el Hospital San Angel Inn Universidad, ha creado una plataforma interactiva que permite entre otras cosas, reportar de manera anónima, eventos detectados o realizados por el propio personal o personal de la salud involucrado en la atención del paciente (médicos externos). Dicha plataforma permite obtener la información a manera de poder rastrear los eventos y tener una fuente de captación real de información, misma que puede ser nutrida por profesionales de la salud, servicios de apoyo, así como médicos tratantes o todo aquel personal involucrado en la atención de los pacientes.

INTRAMED, es una herramienta interactiva, de fácil acceso, se encuentra disponible en todas las computadoras y WISES del hospital, a las cuales, el persona tiene acceso. 1. Ingresar a www.hsaiu.intramed.mx 2. Entrar a Calidad y desplegar 3. Entra a Notificación de Eventos 4. Llenar datos precisos como son:

Fecha y hora en que ocurrió el evento

Datos del paciente /personal / familiar/ otro que sufrió el evento

Fecha de nacimiento (opcional)

Área en donde se presentó el evento

Tipo de evento: cuasifalla, evento adverso, evento centinela, etc.

Descripción del evento 5. Registrar el incidente 6. Fin

INTRAMED

El Hospital San Angel Inn Universidad, también cuenta con buzones para notificación de eventos en los servicios, de tal forma que se pueda hacer el reporte de forma anónima. Dichos buzones son revisados de forma diaria y son exclusivos para su apertura por parte del área de Calidad y Mejora Continua. La información notificada, se investiga de forma inmediata y se notifica a las áreas involucradas para su seguimiento.

http://www.hsaiu.intramed.mx/







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Los reportes o notificaciones pueden ser realizados por cualquier persona, ya sea médicos a cargo del paciente, familiares o el mismo personal de la institución. 4.2.4. PROCESO DE REPORTE DE EVENTOS POR MEDIO DE LOS BUZONES


Detección del evento adverso / evento centinela Personal del hospital, médicos, familiares, etc.

Realiza reporte en el formato para notificación que se encuentra en los buzones

Personal del hospital, médicos, familiares, etc.

Revisa de forma diaria los buzones y recolecta los formatos depositados Calidad y Mejora Continua

Corrobora la información y hace el rastreo correspondiente Calidad y Mejora Continua

Si el reporte es validado, se avisa al jefe del área y se le solicita el seguimiento del caso, y se informa a la Gerencia o Dirección correspondiente


Gestiona las acciones correspondientes mediatas, en un lapso no mayor a 3 días

Jefe del área o responsable

Entrega seguimiento y acciones realizadas a Calidad, validado por la Gerencia o Dirección correspondiente

Jefe del área o responsable

Concentra la información y presentarla en el Comité de Calidad y Seguridad del paciente a fin de realizar el análisis multidisciplinario.


Se realiza análisis de la información mensual tomando en cuenta patrones y tendencias.

COCASEP

Generan plan de acción de acuerdo a la información presentada COCASEP

4. 3. ATENCION A EVENTOS CENTINELA CON ANALISIS CAUSA – RAIZ Los eventos centinela tienen una categoría de impacto “Grave” e incluso “Muerte”, por esta razón, cuando ocurre un

evento centinela, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, solicita la conformación del equipo de ACR (Análisis Causa Raíz) en donde los integrantes deberán ser aquellos que estuvieron involucrados en el evento, el jefe de área y al menos un integrante del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), esto con la finalidad de orientar al equipo en la búsqueda de la causa raíz así como en la obtención de las evidencias pertinentes y las decisiones a tomar para mejora del proceso. Una vez sucedido el evento centinela, el equipo deberá conformarse de manera inmediata, previo conocimiento del Comité de Calidad presidido por la Dirección General, quien dará Visto Bueno a la conformación del equipo y a la fecha establecida para presentar los resultados. El Comité de Calidad sesionará de forma extraordinaria en caso de presentarse un evento centinela, mismo que deberá de ser analizado en conjunto con el equipo conformado de ACR. Los resultados de la investigación así como la presentación de las barreras de seguridad propuestas, no deberán tardar más de 15 días para su exposición en el Comité. Una vez presentado el caso, con las respectivas acciones de seguridad (mejora), el COCASEP será responsable de dar la autorización a las medidas y dar seguimiento puntual durante seis meses, con el equipo multidisciplinario a fin de que haya apego a las propuestas a implementar. El caso podrá a su vez, ser presentado en el Comité Hospitalario correspondiente, para exposición de caso y conclusiones de acciones definidos por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente.







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DESARROLLO DEL ANALISIS CAUSA – RAIZ POR PARTE DEL EQUIPO ACR

Pasos a seguir Paso 1. Identificar el incidente a investigar

Definir de manera breve qué es lo que se hizo de manera incorrecta

Paso 2. Recopilar la información del incidente con daño

Entrevistas

Evidencia física

Visita al sitio en donde ocurrió el incidente

Revisión del expediente clínico

Paso 3. Elaborar el mapa de los hechos

Descripción detallada del incidente

Cronología narrativa

Línea de tiempo

Preguntas ¿por qué? En cascada

Paso 4. Analizar la información

Diagrama de Ishikawa

Paso 5. Categorizar las causas y analizar las barreras

Causas Físicas

Naturales

Humanas

Administrativas

Etc.

Barreras Proximales

Subyacentes

Raíz

Paso 6. Elaborar estrategias de mejora y el plan de acción

Recomendaciones

Difusión

Paso 7. Realizar el informe final y compartir las lecciones aprendidas







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EQUIPO ACR (ANALISIS CAUSA – RAÍZ)







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4.3.1. CLASIFICACIONES PRINCIPALES DE EVENTOS ADVERSOS, CUASIFALLAS, EVENTOS CENTINELA Y DESVIACIONES DE PROCESO ***Todo evento Centinela deberá de reportarse de forma inmediata al Jefe, Gerente del área para la activación del Comité de Calidad y

Seguridad del Paciente QF EA EC DESV Procesos Clínicos

X X X X traslados incorrectos

X X entrega equivocada de Recién Nacido

X X X paciente erróneo

X X X servicio erróneo

QF EA EC DESV Administración Clínica

X X X traslados incorrectos

X X X paciente erróneo

X X X servicio erróneo

QF EA EC DESV Procedimientos clínicos

X X X procedimientos inoportunos

X X procedimientos en sitio incorrecto

X X X muestras equivocadas

QF EA EC DESV Procedimientos Quirúrgicos

X X X Discrepancias importantes entre diagnóstico pre y postoperatorio

QF EA EC DESV Documentación

X X X Documentos de otro paciente

X X X Pérdida de documentos

X X X Interpretaciones erróneas

QF EA EC DESV Infección asociada a la atención sanitaria generadas por

X X X Una mala técnica

X X X Contaminación

X X X Sitio quirúrgico

X X X Colocación inadecuada de sonda

QF EA EC DESV Medicación

X X Medicamento incorrecto

X X Vía incorrecta

X X X Dosis incorrecta

X X Omisión

X X Reacciones adversas relacionadas a la anestesia o sedación o cualquier tipo de medicamento

X Etiquetado incorrecto o incompleto de medicamentos unidosis o multi dosis

X Elaboración de indicaciones médicas incompletas o ilegibles

X Falta de higiene en preparación de medicamentos

X X Velocidad de infusión incorrecta

X Temperatura de refrigerador fuera de rango

QF EA EC DESV Sangre y hemocomponentes

X X Paciente erróneo

X X Tipo de sangre equivocada

X X X Conservación inadecuada

X X Reacciones adversas ocasionadas por transfusión

QF EA EC DESV Nutrición

X X Dietas equivocadas

X X Omisiones

X X X Conservación inadecuada

X X alergias

QF EA EC DESV Oxígeno, gases y vapores







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X X X contraindicación

X X paciente erróneo

X X omisión

X X velocidad errónea

X X concentración incorrecta

QF EA EC DESV Dispositivos

X X X falta de disponibilidad

X X X no estéril

X X X mal funcionamiento

QF EA EC DESV Accidentes del paciente

X X ahogamiento

X X X caídas

QF EA EC DESV Caídas

X X X por falta de apoyo

X X X movilidad

X X X resbalón

X X X descuido

QF EA EC DESV Recursos / Gestión de la organización

X X X Falta de disponibilidad

X X X Falta de competencias en el personal

X X X Falta de protocolos

QF EA EC DESV Infraestructura / instalaciones

X X X X Peligros en el entorno de trabajo

X X X X Amenaza de bomba (código morado)

X X X X Agresión física o verbal (código gris)

X X X Persona sospechosa (código negro)

X Arribo masivo (código bronce)

X X X Manejo no adecuado de RPBI

X X X Manejo inadecuado de tanques portátiles

X X X Manejo no seguro de sustancias químicas peligrosas

X X X Manejo no seguro de residuos peligrosos (CRETI)

X X X Falla en equipo biomédico que pone en riesgo la vida del paciente

X X X X Falla de equipo biomédico en uso con el paciente

X X X X Peligro en procedimiento durante las actividades del personal

X X X Accidente por punción

X X X Falla en suministro de agua

X X X X Falla en suministro de energía eléctrica

X X X Falla en sistema de refrigeración

X X X Falla en sistema de ventilación

X X X Falla en sistema de comunicación

X X X Falla en sistema de información

X X X X Falla de suministro de gases medicinales, oxígeno

X X X X Falla de suministro de gases medicinales óxido nitroso

X X X X Falla de suministro de gases medicinales nitrógeno

X X X Lesión accidental por entorno de trabajo

X X X Lesión accidental por proceso de trabajo

X X X X Falla de suministro de gases medicinales Bióxido de carbono

X X X X Falla de suministro de gases medicinales Aire

X X X X Falla de suministro de gases medicinales Vacio

X X Choque en estacionamiento

X X X X Fuga abundante de agua

X X X Falla del Elevador

X X X Reporte de robo de equipo, material, medicamentos, insumos

X X X Reporte de pérdidas o robo de artículos personal de pacientes, visitantes y colaboradores

X X X Extravío o robo de infante (Código Amber)







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X X X Extravío o robo de Recién nacido (Código Amber)

X X X Presencia de fuego (Código rojo)

X Sismo (Código Naranja)

4.3.2. ANALISIS POR TENDENCIAS Y PATRONES

El Hospital San Angel Inn Universidad, de acuerdo al análisis de impacto y de mayor frecuencia (patrones y tendencias), de los eventos adversos y cuasifallas reportados, establece de forma semestral, en el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, acciones de mejora (barreras de seguridad) con la finalidad de minimizar los puntos de riesgo en los procesos, principalmente cuando se presenten eventos adversos o cuasifallas en procesos que a continuación se citan, entre otros:

Medicación / Líquidos administrados I.V. (medicamentos incorrecto, vía incorrecta, dosis incorrecta, omisión,

reacciones adversas relacionadas a la anestesia o sedación o cualquier tipo de medicación, etc.)

Infecciones asociadas a la atención (generadas por una mala técnica, contaminación, sitio quirúrgico, colocación

inadecuada de sondas, etc.)

Documentación (documentos de otro paciente, pérdidas, interpretaciones erróneas, etc.)

Procedimientos Clínicos ( procedimientos inoportunos, en sitio incorrecto, muestras equivocadas)

Procedimientos quirúrgicos (discrepancias importantes entre diagnósticos pre y post operatorio)

Administración Clínica ( traslados incorrectos, paciente erróneo, servicio erróneo)

Sangre o Hemoderivados (paciente erróneo, tipo de sangre equivocada, conservación inadecuada, reacciones

adversas ocasionadas por transfusión, etc.)

Nutrición (dietas equivocadas, omisiones, conservación inadecuada, alergias)

Oxigeno / Gases / vapores (contraindicación, paciente erróneo, omisión, velocidad o concentración errónea, etc.)

Dispositivos médicos / equipo (falta de disponibilidad, no estéril, mal funcionamiento, etc.)

Accidentes del paciente (ahogamiento, caídas, etc.)

Caídas (por equipo, falta de apoyo para la movilidad, resbalón, etc.)

Infraestructura o instalaciones (inexistente, inadecuado, fallas, etc.)

Recursos / gestión de la organización (falta de disponibilidad, falta de competencias del personal, falta de

protocolos, etc.)

*** Referencia: Catálogo de descripción de Eventos Adversos, Centinelas y Cuasifallas, SAIU-GUI-DG-CC-01, 2015

A fin de descartar o confirmar fallas en la atención, El Comité de Calidad y Seguridad del paciente, de forma permanente deberá analizar además aquellos eventos reportados como:

Reacciones adversas por transfusión de sangre y/o Hemocomponentes Discrepancias importantes entre los diagnósticos pre y post operatorios Falta de congruencia diagnostica Reacciones adversas relacionadas a la sedación o anestesia Todas las infecciones relacionadas a la atención médica Todas las reacciones adversas a medicamentos







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En caso de que se hayan detectado fallas en la atención se deberá realizar la implementación de acciones que permitan corregir y evitar la reincidencia en estos procesos de forma específica. 4.4. TOMA DE DECISIONES

El área de Calidad y Mejora Continua realizará un concentrado mensual de la información que emana de los reportes o notificaciones que las áreas identifican y entregan, ya sea por medio de buzones o por notificaciones vía sistema. Las notificaciones son agrupadas y clasificadas por eventos adversos o cuasifallas y se presenta en el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, en donde se llevará a cabo el análisis minucioso de la información. De forma multidisciplinaria deberán generarse estrategias proactivas o acciones específicas que impacten en minimizar o erradicar las tendencias negativas o patrones que conllevan a fallas en el proceso. En cada sesión del Comité se revisará la información relevante, sin embargo de forma semestral se tomarán decisiones para la mejora de los procesos clínicos y de gestión. A su vez, el personal involucrado será retroalimentado de las decisiones o aportaciones que tome el Comité presidido por la Dirección General. Los sistemas críticos, deberán contar con el concentrado de los reportes concerniente a los procesos en que impactan, será su responsabilidad establecer las barreras de seguridad o acciones para controlar los procesos o implementar mejoras en los mismos. Una vez establecidos los indicadores, éstos deberán ser presentados en el COCASEP a fines de evaluar su cumplimiento, una vez que se llegue a las metas estimadas, se medirá el sostenimiento del mismo (de forma semestral), pasando a la creación de otro indicador de acuerdo a un nuevo análisis de riesgo, esto se realizará de forma anual y de acuerdo a los resultados que vayan arrojando las barreras.

Calendario anual

Año vigente Año siguiente

1er. Semestre Revisión de concentrado de información clasificada por eventos adversos y cuasifallas

Revisión de sostenimiento de resultados y revisión de concentrado de información actualizada

2° semestre Presentación de resultados de indicadores implementados

Presentación de resultados de indicadores implementados

CICLO DEMING







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4.4.1. CLASIFICACIÓN DE EVENTOS REPORTADOS PRIMER SEMETRE 2016-09-26

Clasificación Etapa Conceptos Ene Feb Mar Abr May JunSubtotal por

conceptos

Almacenamiento Medicamento abierto, en almacenamiento inadecuado 2 - - - - - 2

Dispensación Retraso de administración de medicamentos - - 1 - 1 1 3

Preparación Medicamento abierto sin etiqueta de datos de

identificación del paciente2 - - - - - 2

Administración de Anestesico por personal no

calificado- - - - - 1 1

Administración de dosis incorrecta 1 - - - 1 1 3

Administración de medicamento en horario diferente al

indicado por médico tratante1 - - - - 1 2

Administración de medicamento en presentación

diferente a la indicada- - - - - 2 2

Administración de medicamento incorrecto - 1 1 - 3 2 7

Administración de solución incorrecta - - - - 1 - 1

Omisión de administración de medicamento - - 1 - 1 - 2

Omisión de doble verificación en medicamentos de alto

riesgo- - 1 - - - 1

Retraso de administración de medicamentos 6 2 3 - 4 8 23

Omisión en cuidados del Paciente 1 - 2 - 2 6 11

Incumplimiento en terapia de Infusión/Catéter 1 6 1 - 2 - 10

Incumplimiento a Indicaciones Médicas 4 2 - - - - 6

Omisión en alimentación de R.N - - - - 2 - 2

Estudio de Imagen a paciente embarazada - - - - 1 - 1

Etiquetado de muestra - - - - - 1 1

Omisión de Enlace de turno - 1 - - - - 1

Omisión de solicitud de estudios para cirugía - 1 - - - - 1

Omisión en Protocolo de Transfusión - - - - - 1 1

Realizan procedimiento no indicado - 1 - - - - 1

Registro erróneo del Nombre del Paciente - 1 - 6 1 6 14

Omisión de brazalete de identificación 2 1 1 - - 1 5

Registro erróneo de la Fecha de Nacimiento - - - 3 - 1 4

Identificación con nombre incorrecto - - - 1 1 - 2

Sin datos del paciente en Médicamentos 2 - - - - - 2

Omisión de identificación antes de un procedimiento

invasivo 1 - - - - - 1

Registro erróneo del Sexo del Paciente - - - 1 - - 1

Registro incompleto del Nombre del Paciente - - - - 1 - 1

Resultados de paciente equivocado 1 - - - - - 1

Omisión en el Expediente clínico (Registro de

Valoraciones)- - 5 - - 5 10

Registro falsificado en el Expediente Clínico - 4 - - - - 4

Documento enmendado - - 1 - - 2 3

Omisión de Consentimiento Informado 1 - - - - - 1

Omisión en el registro de indicaciones médicas - 1 - - - - 1

Omisión de brazalete de caídas 1 2 - - - 1 4

Omisión en protocolo de caídas - 2 - - - - 2

Caída de Paciente - 1 - - - - 1

Retraso en la entrega de muestra 1 1 - - - - 2

Incumplimiento en terapia de Infusión/ Catéter - 1 - - - - 1

Incogruencia entre resultados y etiologíagoría - - 1 - - - 1

Estudio de Urgencia por omisión de alertamiento - - - 1 - 1

Incumplimiento al Tiempo fuera - - - - - 4 4

Interpletación Errónea - - - 1 1 - 2

Entrega de estudio equivocado - - - - - 1 1

Mala Cocción - - - - - 2 2

Tardanza dieta - - - 1 - - 1

Reprogramación de Cirugía por falla de Equipo - - - - - 1 1

Estudio diagnóstico en sitio anátomico equivocado - - - - - 1 1

Subtotal Mes 27 28 18 13 23 49 158

Expediente Clínico

Administración

Sistema de

Medicación

Normativa/Protocolo

MISP.1

Nutricion

Procedimiento clínico

Equipo biomédico

MISP.6

Sangre y Hemoderivados

MISP.4

Documental







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4.5. MEJORA ESTABLECIDA Y RETROALIMENTACIÓN PERIÓDICA

El COCASEP, de acuerdo a resultados de las medidas implementadas para mejorar los procesos, hace presentaciones en las Juntas Operativas, en donde todos los jefes, coordinadores, gerentes y directores se encuentran convocados. Así como está programada la revisión semestral de resultados globales, se presenta en la Junta, tanto resultados favorables de los indicadores establecidos, así como de aquellos en los que hay que cambiar la estrategia o reforzar el apego a los lineamientos establecidos. Aunado a esto de forma diaria, se reportan resultados enfocados al cumplimiento de los estándares que el Consejo de Salubridad General, recomienda para la seguridad del paciente. Ejemplo: cumplimiento con los lineamientos de la comunicación efectiva, cifras de alerta; identificación correcta del paciente; reporte de idoneidad, satisfacción del paciente, quejas, eventos adversos, etc.

MATRIZ DE RIESGO Y AMEF

La matriz de riesgo permite realizar la concentración o agrupación de la información, así como su respectivo análisis, basado en tablas preestablecidas que permiten una ponderación objetiva.

QUE PUEDE SALIR MAL DE

LA ACTIVIDAD

CUAL ES EL EFECTO

INMEDIATO A ESA

ACTIVIDAD

CUAL ES LA SEVERIDAD

DEL EFECTO

CUAL ES LA CAUSA DE

QUE SE PRESENTE

CON QUE FRECUENCIA SE

PRESENTAN ESTAS

CAUSAS

QUE CONTROLES SE

TIENEN

QUE DETECTABILIDAD

HAY CON ESOS

CONTROLES

NUMERO PRIORITARIO DE

RIESGO

PROCESO IDENTIFICADO

ACTIVIDAD (ES) DEL

PROCESO

MODO POTENCIAL DE

FALLA EFECTO DE LA FALLA SEVERIDAD CAUSA POTENCIAL OCURRENCIA CONTROL ACTUAL DETECCION NPR

0

0

0

SISTEMAS CRITICOS

De acuerdo al análisis de impacto (I), severidad (S) y detectabilidad (D), se lleva a cabo la priorización del riesgo a atender, y apoyado con un análisis causa raíz (ACR), se determina cuales serán las acciones recomendadas o las barreras de seguridad a implementar, se determinan los indicadores de proceso (aquellos que miden el apego) y cuáles son los indicadores de resultado (los que determinan el impacto)

ACCIONES RECOMENDADAS

(BARRERAS DE SEGURIDAD) ENTREGABLE RESPONSABLE

FECHA DE

CUMPLIMIENTO

REDISEÑO DE PROCESO

MAS SEGURO SEVERIDAD OCURRENCIA DETECCION NPR

50

0

0

0

0

IMPLEMENTACION Y RESULTADOS

TABLA PARA REPORTE DE INDICADORES DE PROCESO (Barreras de seguridad)







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NOMBRE DEL

INDICADOR FORMULA META MUESTRA

FRECUENCIA DE LA

MEDICION REPONSABLE

INDICADORES DE PROCESO (BARRERAS DE SEGURIDAD)

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Este diagrama permite analizar de forma minuciosa la causa raíz de los eventos adversos, cuasifallas y eventos centinela.







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4.6. TABLAS DE RANGOS OFICIALES QUE SE UTILIZAN PARA DETERMINAR PONDERACION DE FORMA OBJETIVA TABLA. 1 SEVERIDAD

TABLA. 2 OCURRENCIA

Ocurrencia

Ocurrencia Rango Criterio Probabilidad de Falla

Remota 1 Falla improbable. No existen fallas asociadas con este proceso o con un producto casi idéntico. <1 en 20,000

Muy Poca 2 Sólo fallas aisladas asociadas con este proceso o con un proceso casi idéntico. 1 en 2,000

Poca 3 Fallas aisladas asociadas con procesos similares. 1 en 400

Moderada

4

Este proceso o uno similar ha tenido fallas ocasionales

1 en 60

5 1 en 10

6 1 en 2

Alta 7

Este proceso o uno similar han fallado a menudo. 1 en 1

8 1 en 1

Muy Alta 9

La falla es casi inevitable >1 en 1

10 >1 en 1

TABLA.3 DETECCION

Detección

Probabilidad Rango

Criterio Probabilidad de detección de la falla.

Alta 1 El defecto es una característica funcionalmente obvia 99.99%

Medianamente alta 2-5 Es muy probable detectar la falla. El defecto es una característica obvia. 99.70%

Baja 6-8 El defecto es una característica fácilmente identificable. 98%

Muy Baja 9 No es fácil detecta la falla por métodos usuales o pruebas manuales. El defecto 90%

Severidad

Efecto Rango Criterio

No 1 Sin efecto

Muy poco 2 Cliente no molesto. Poco efecto en el desempeño del artículo o sistema.

Poco 3 Cliente algo molesto. Poco efecto en el desempeño del artículo o sistema.

Menor 4 El cliente se siente algo insatisfecho. Efecto moderado en el desempeño del artículo o sistema.

Moderado 5 El cliente se siente algo insatisfecho. Efecto moderado en el desempeño del artículo o sistema.

Significativo 6 El cliente se siente algo inconforme. El desempeño del artículo se ve afectado, pero es operable y está a salvo. Falla

parcial, pero operable.

Mayor 7

El cliente está insatisfecho. El desempeño del artículo se ve seriamente afectado, pero es funcional y está a salvo. Sistema afectado.

Extremo 8 El cliente muy insatisfecho. Artículo inoperable, pero a salvo. Sistema inoperable

Serio 9

Efecto de peligro potencial. Capaz de descontinuar el uso sin perder tiempo, dependiendo de la falla. Se cumple con el reglamento del gobierno en materia de riesgo.

Peligro 10 Efecto peligroso. Seguridad relacionada - falla repentina. Incumplimiento con reglamento del gobierno.







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es una característica oculta o intermitente

Improbable 10

La característica no se puede checar fácilmente en el proceso. Ej: Aquellas características relacionadas con la durabilidad del producto.

Menor a 90%

TABLA.4 PUNTAJE

500-1000 Alto riesgo de falla

125-499 Riesgo de falla medio

1-124 Riesgo de falla bajo

5. ESTANDARIZACION DE PROCESOS

Con el fin de garantizar la integración, la coordinación y la estandarización de los procesos de atención clínica, así como de eficientar los recursos, la Dirección Médica debe promover el uso de Guías de Práctica Clínica o Protocolos de Atención por parte de los Profesionales Clínicos que otorgan atención en el Hospital. Desde el análisis de los riesgos y problemas que se han presentado durante la atención hospitalaria, San Angel Inn Universidad, determina qué guía de atención clínica deberá implementarse en toda la organización de manera uniforme. Por lo que para ello, considera los siguientes factores:

- Analizar los procesos clínicos que generan mayor riesgo en el paciente, considerando no solo la frecuencia de eventos presentados sino el impacto que resulta ante su presencia.

- Evaluación de la guía clínica o protocolo, de acuerdo su aplicabilidad y respaldo científico. - Adaptación de la guía, incluyendo tecnología, medicamentos e insumos. - Consideración de alta variabilidad durante la atención con la finalidad de reducir riesgos en los pacientes durante la

aplicación de la guía clínica. 5.1. Determinación de Guía Clínica con alta variabilidad en la atención

El Hospital San Angel Inn Universidad, establece como VISIÓN la de ofrecer durante el año 2016 una guía de atención

integral a las personas con ictus, para cuya consecución debe jugar un papel importante la participación de los diferentes

profesionales relacionados con la salud o que intervienen en su atención. Debe por lo tanto ser un protocolo equitativo,

centrado en las personas, basado en el conocimiento, en estrategias de seguridad del paciente y orientado a resultados.

El objetivo de la implementación de esta guía es proporcionar al personal médico, de enfermería y administrativo del Hospital San Ángel Inn Universidad, las bases fundamentales para poder otorgar a todos aquellos pacientes que tienen necesidad de ser atendidos como consecuencia de un Evento Cerebrovascular.

La selección de la guía está basada en considerar todas las áreas por las que el paciente transita dentro del hospital, para buscar su rescate, proporcionando a cada una de estas, los lineamientos de atención requeridos. El apego del personal de estas áreas es importante para garantizar una atención adecuada y evitar al máximo que sucedan errores operativos durante la atención clínica.

La evaluación de la guía fue realizada por personal médico que cuenta con la competencia y el conocimiento de su aplicabilidad, la guía seleccionada cuenta con respaldo bibliográfico y ha sido adaptada para su aplicabilidad dentro del hospital San Angel Inn Universidad por un equipo multidisciplinario.







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La Dirección Médica del Hospital aprobó dicha guía y se cuenta con el “Programa de Rescate Neurovascular”, así como la implementación del “Código ICTUS” para garantizar respuesta inmediata ante los casos que se presenten. Se cuenta con la guía autorizada y avalada por el Hospital San Angel Inn Universidad así como capacitación al personal en general para la detección y activación del código. Para la implementación de la guía, se llevo a cabo capacitación a todo el personal implicado y en los diferentes turnos, con la finalidad de que puedan detectar eventos relacionados en cualquier parte de las instalaciones del hospital. Para evaluar el apego a la guía, se ha implementado un Check list que servirá para las auditorias ante estos eventos, mismas que pueden realizarse durante el evento o mediante el expediente clínico. La actualización de la guía se llevará a cabo de forma anual o cuando se considere necesario y en apego a la práctica médica y normatividad vigente. Los resultados que emanen de la aplicación del Programa de Rescate Neurovascular, son analizados en las sesiones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), así como en el comité de Morbimortalidad, con la finalidad de

valorar su cumplimiento y apego cabal durante el año. Análisis para selección de Guía Clínica

PROCESO

IDENTIFICADO

ACTIVIDAD (ES) DEL

PROCESO

MODO POTENCIAL DE

FALLAEFECTO DE LA FALLA SEVERIDAD CAUSA POTENCIAL OCURRENCIA

CONTROL

ACTUALDETECCION NPR

IDENTIFICACION AL

INGRESO

REGISTRO Y PRIORIDAD

DE ATENCION

PRIORIZACION

INCORRECTA DEL

PACIENTE CON ICTUS

RETRASO EN EL

INGRESO Y

DIAGNOSTICO

10

PERSONAL SIN CAPACITACION EN DETECCION

DE PACIENTE CON ICTUS

FALTA DE INTERES POR LA DETECCION

OPORTUNA.

FALTA DE INFORMACION OTORGADA POR

PACIENTE O FAMILIAR CON RESPECTO A SU

MOTIVO DE ATENCION.

4

DETECCION DE

FOCOS ROJOS Y

SHORT

10 400

CRITERIO

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA Y

EXPLORACION FISICA

DIRIGIDA.

SOLICITUD DE ESTUDIO

DE IMAGEN ADECUADO

DIAGNOSTICO

INCORRECTO

ESTUDIO DE IMAGEN

INADECUADO.

COMPROMISO DE LA

INTEGRIDAD Y SALUD

DEL PACIENTE

(MUERTE,

DISCAPACIDAD)

10

PERSONAL CLINICO SIN CAPACITACION EN

DETECCION DE PACIENTE CON ICTUS.

FALTA DE INFORMACION OTORGADA POR

PACIENTE O FAMILIAR CON RESPECTO A SU

MOTIVO DE ATENCION.

RETRASO EN LOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS

SOLICITUD DE ESTUDIO DE IMAGEN

INADECUADO

6 TRIAGE 10 600

TRATAMIENTO

ESPECIFICO

IDENTIFICAR PACIENTE

CON INDICACION DE

REVASCULARIZACION

IDENTIFICAR PACIENTE

CON INDICACION DE

TROMBOLISIS

NO IDENTIFICAR AL

PACIENTE CON CRITERIOS

DE REVASCULARIZACION

MECANICA O

TROMBOLISIS

TRATAMIENTO SIN NIVEL

DE EVIDENCIA.

COMPROMISO DE LA

INTEGRIDAD Y SALUD

DEL PACIENTE

(MUERTE,

DISCAPACIDAD)

10

FALTA DE COOCIMIENTODE LOS CRITERIOS

DE INCLUSION PARA TROMBOLISIS O

REVASCULARIZACION MECANICA.

FALTA DE PROCESO MULTIDISCIPLINARIO

ESTANDARIZADO PARA LA ATENCION DE

PACIENTE CON ICTUS

8

CAPACITACION

EN FORMACION

PROFESIONAL10 800







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Indicador a controlar

NOMBRE DEL

INDICADORFORMULA META MUESTRA

FRECUENCIA DE LA

MEDICIONREPONSABLE

APEGO A LISTA DE

VERIFICACION CODIGO ICTUS

NUMERO DE ITEMS QUE CUMPLEN/NUMERO DE

ITEMS QUE CUMPLEN

+ NUMERO DE ITEMS QUE NO CUMPLEN X 100

80%

TODOS LOS PACIENTES QUE

SOLICITEN ATENCION

MEDICA CON DEFICIT

NEUROLOGICO EN

URGENCIAS

DE SAN ANGEL UNIVERSIDAD

DIARIA DURANTE EL PERIODO

COMPRENDIDO DEL 1o DE

AGOSTO DEL 2015 AL 30

AGOSTO DEL 2016

ERICK GOMEZ LEON







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Check List para evaluación de diagnóstico de ICTUS







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Resultados de medición







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6. INDICADORES DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Para dar seguimiento al Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, por medio del COCASEP, el Hospital Angel Inn Universidad ha determinado, de acuerdo al análisis de los procesos con mayor incidencia de problemas o riesgos, cuáles serán las prioridades a atender durante el año en curso y/o a partir de la fecha en que se detecta la necesidad de implementación o necesidad de cambios necesarios para brindar mayor seguridad al paciente durante su atención. A estas acciones las conoceremos como “barreras de seguridad” las cuales deberán ser monitoreadas para demostrar el

apego del personal a su implementación. Indicadores

Los Indicadores deben contar con los siguientes criterios de calidad:

Eficacia: corresponden a la realización de las actividades planificadas y al cumplimiento con los resultados

planificados.

Eficiencia: corresponden a la relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

Para la construcción de indicadores es necesario estructurarlos de forma tal, que puedan ser Específicos,

Medibles, Alcanzables, Relevantes y Ubicados en un tiempo determinado.

Específicos. El objetivo del indicador debe ser claro sin redundancia; ya que de no serlo, los datos

obtenidos pueden no ser lo suficientemente efectivos.

Medibles. En indispensable poder contar con datos precisos y completos. Para ello se necesitan métodos

estadísticos, recursos tecnológicos y humanos que faciliten la medición.

Alcanzables. Si un indicador tiene una meta no alcanzable, los objetivos nunca podrán ser cumplidos y la

motivación del equipo por consecuencia, puede ser reducida; afectando significativamente al desarrollo y

seguimiento del programa. Por lo que es necesario establecer una meta, que represente un reto para el

equipo de trabajo, pero que al mismo tiempo pueda ser alcanzada.

Relevantes. Si un indicador no obtiene información clave para la toma de decisiones, es obsoleto. Es

necesario que el equipo de trabajo defina los indicadores que representen datos que evalúen o guíen el

programa.

Ubicados en el Tiempo. Independientemente de la vigencia del programa, es necesario que se

establezcan tiempos de inicio y fin de cada indicador antes de ser modificados o mejorados; para que el análisis

de resultados permita la mejora continua del Plan y el logro de sus objetivos.

El diseño de cada indicador requiere de un trabajo conjunto entre el Responsable de Calidad y el responsable del Indicador, el cual deberá ser capacitado para recolectar la información y llevar a cabo completo el proceso. Para ello es necesario detallar los elementos que integraran la Ficha Técnica del Indicador, así como los criterios para construcción y validación. No todos los Indicadores requieren de una Ficha Técnica. La elaboración de éstas, quedará sujeta a los acuerdos entre el responsable del indicador y del Departamento de Calidad; o por petición de la Dirección.







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A continuación presentamos la tabla de clasificación de indicadores sustentado por la Matriz de Riesgo 2016, previamente analizada (VER ANEXO): 6.1. TABLA DE CLASIFICACION DE INDICADORES

ENFOQUE PROCESO INDICADOR DE PROCESO INDICADOR DE RESULTADO

Meta. 1. Identificar correctamente a los pacientes

Traslado de Recién Nacido de Cunero Fisiológico a habitación

Apego a correcta identificación de Recién nacido antes de cambio de servicio

Eventos adversos por mala identificación de Recién nacidos a la entrega

Meta .2. Mejorar la Comunicación efectiva

Reporte de Cifras de alerta Apego al reporte y registros de cifras de alerta

Eventos adversos relacionados con reporte de cifras de alerta

Meta. 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Control de velocidad de infusión durante la Administración de medicamentos de alto riesgo

Apego a la doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo

Eventos adversos relacionados a la velocidad de infusión de medicamentos de alto riesgo

Meta. 4. Procedimientos seguros

Solicitud de materiales a vistas

Verificación de arribo de materiales a vistas en las cirugías programadas

Eventos adversos por falta de materiales a vistas

Meta. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria

Control de brote de influenza Apego al programa de Higiene de manos

Número de casos de personas infectadas por influenza

Meta. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

Atención a pacientes ambulatorios

Apego al protocolo de caídas en el paciente ambulatorio

Cuasifallas relacionadas a la atención de pacientes ambulatorios

MMU. Sistema de medicación

Manejo de medicamentos en áreas críticas

Detección de Interacciones de grado mayor suspendidas posterior a la notificación

Total de interacciones detectadas

PCI. Sistema de Prevención y control de infecciones

Atención a pacientes que requieren proceso quirúrgico

Apego a programación de exhaustivos en salas quirúrgicas

Total de infecciones de sitio quirúrgico

S.Q.E. Sistema de Competencias y capacitación del personal

Retención de personal Apego a la inducción de puesto por parte de jefes

Rotación de personal de Servicios Generales

FMS. Sistema de Gestión y Seguridad de las instalaciones

Protocolo universal: pre verificación quirúrgica

Evaluaciones complementarias a máquinas de anestesia previas al procedimiento quirúrgico

Desviaciones de funcionamiento de máquinas de anestesia

Procesos clínicos Atención a pacientes postquirúrgicos de ortopedia

Apego a protocolo de manejo de dolor

Continuidad en la atención del manejo del dolor en servicios de ortopedia

Procesos de gestión Solicitud de fuera de línea Apego a tiempos de entrega Validación del correcto llenado de fuera de línea

Los indicadores de proceso, son analizados de forma mensual en la siguiente tabla, en donde se analiza también el impacto que incide en indicadores de resultado. En caso de no obtener el resultado proyectado, se realiza nuevamente un análisis causa raíz, ajustando el indicador, aplicando medidas y se vuelve a medir la efectividad.







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6.2. REFERENCIA DE INDICADORES DE PROCESO 2016

6.2.1. METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)

META 1 Identificación correcta de pacientes

META 2 Comunicación efectiva

META 3 Manejo de medicamentos de alto riesgo

META 4 Procedimientos correctos

META 5 Prevención de Infecciones

META 6 Prevención de caídas







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6.2.2. SISTEMAS CRITICOS

MMU - Manejo y uso de medicamentos

PCI - Control y Prevención de Infecciones

FMS – Gestión y Seguridad de las instalaciones

SQE - Competencias y capacitación del personal







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6.2.3. PROCESOS

COP - PROCESO CLINICO

GLD - PROCESO DE GESTION

6.3. REDISEÑO DE PROCESO – EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA

Debido a las fallas en el tiempo de respuesta en el rescate de pacientes hospitalizados y que en su momento no se detectaron signos de alarma durante finales de 2014 y el año 2015, el Hospital San Angel Inn se dedicó a realizar la planificación del protocolo a seguir con la finalidad de disminuir el ingreso no planificado a la Terapia Intensiva. A partir del año 2016, se concreta el protocolo de atención para la respuesta rápida y se lleva a cabo el rediseño del proceso quedando de la siguiente forma:







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6.3.1. PROCESO INICIAL DE EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA

6.3.2. ARTICULO SOBRE EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA







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Referencia

Revista de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Vol.XXX. No. Enero-Marzo pp-25-29.







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6.3.3. REDISEÑO DE PROCESO HOY DIA

Equipo de respuesta rápida

Médico de urgencias/hospitalizaciónEnfermera de hospitalización Médico de áreas críticas Equipo de respuesta rápida

Fase

Realiza escalas de detección

¿Estatus?

Continua cuidados rutinarios

Deciden si es candidato a evaluación por el equipo de

respuesta rápida

Da aviso

Da aviso

Activación del equipo

Acuden a evaluación del paciente

VerdeAmararillo

Rojo

¿Requiere evaluación por el equipo de

respuesta rápida?

Monitoreo

No

Evaluación, resolución de urgencia y decisión del nivel de cuidados necesarios para el paciente

Nivel de cuidados requerido

Hospitalización

Monitoreo estándar

Cuidados intensivos,

intermedios o coronarios

Monitoreo avanzado

¿Requiere evaluación consentimiento informado?

Obtienen consentimiento informado

Si

No

Da aviso a Médico de

áreas críticas

Si







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FORMATO DE EVALUACION DE PACIENTE PARA EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA







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MEDICION DEL INDICADOR DE RESPUESTA RAPIDA







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7. PROGRAMA DE CAPACITACION

El COCASEP siendo el Comité rector del Hospital San Ángel Inn Universidad, considera para complementar el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente que dentro de sus actividades se cuente con la planificación de capacitación periódica en temas específicos como lo es el generar una cultura de reporte de eventos/incidentes, así como la metodología para realizar análisis de acuerdo a los riesgos y problemas que se detecten dentro de la Institución. Aunado a este punto, se cuenta con el apoyo y asesoría de Grupo Mexicano de Hospitales S. de R.L. de C.V. , el cual apoya en la implementación de una plataforma interactiva en donde se puede tener acceso y visualizar de manera muy amigable cuales son los procesos de atención, políticas, misión y visión del establecimiento, implementación de indicadores de resultado y de procesos, sistema de notificación de eventos, cumplimiento con la respectivas normatividades, etc. Dentro de este programa de capacitación también se considera la notificación de eventos y otros tipos de desviaciones de los procesos que sean reportados, ya que estos nos permiten detectar las necesidades de capacitación del personal del hospital y por medio de la capacitación se pueden mejorar el desempeño de ellos al realizar tanto procesos clínicos y administrativos que impactan en la seguridad del paciente. Otras situaciones en las cuáles se deberá capacitar al personal es cada vez que se genere un proceso nuevo o un proceso sea modificado. En el programa de capacitación del plan de calidad y seguridad del paciente, corresponde a la Jefatura de Calidad y Mejora Continua dar los lineamientos y capacitar a un equipo multidisciplinario para que maneje las herramientas de calidad, como lo es:

Manejo de la matriz de riesgo

AMEF

Diagrama de Ishikawa

Técnica de los 5 porque’s

Lluvia de ideas

Procesos vs. Procedimientos

Diagramas de flujo, etc. Siempre considerando los conceptos que el Modelo del Consejo de Salubridad General para la atención en salud con calidad y seguridad nos establece. Los estándares son reforzados también a nivel operativo durante la inducción general, en donde personal del área de Calidad y Mejora Continua, participa en la capacitación del personal de nuevo ingreso en actividades básicas de la operación, y en los siguientes conceptos: TEMAS DE CALIDAD QUE SE DA EN CURSO DE INDUCCION

Derechos de los pacientes

Derechos de las enfermeras y enfermeros

Derechos de los médicos

Derechos de los trabajadores de la salud

Sistema hospitalario (enfoque proactivo y reactivo, barreras de seguridad)

Procesos de atención

Comités hospitalarios

Metas internacionales de seguridad del paciente

Control de eventos (adversos, centinela, cuasifallas)

Estándares centrados en la atención (evaluación inicial, barreras de atención, pacientes de alto riesgo, pacientes vulnerables)







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Estándares de calidad en el servicio

Cortesía telefónica

Normas del servicio







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8. BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS

Área donde se localiza

Número de Copias Medio de Almacenamiento

Firma

Dirección General 2 Impreso /Electrónico

Dirección Médica 1 Electrónico

Dirección de Capital Humano

1 Electrónico


2 Impreso/Electrónico

Gerencia de Operaciones

1 Electrónico

Gerencia de Enfermería

1 Electrónico

Gerencia Comercial 1 Electrónico

9. REGISTRO DE CAMBIOS

Sección Fecha Revisión Resumen del cambio 01-04-2014 0 Emisión inicial. TODAS 15-01-2015 1 Revisión de todo el Plan, actualización del Procedimiento de

Satisfacción de Usuarios y de la Filosofía Empresarial-Misión y Visión. TODAS 15-01-2016 2 Revisión de todo el Plan, actualización en base a Estándares del CSG

2ª. Versión 2015. TODAS 15/09/2016 3 Actualización del plan e indicadores con enfoque de estándares 2015







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