Seguridad del PacienteGeneralidades

Capitulo 1.

Fernando Maya Londoño

Médico. Magister en Administración de Salud.

Consultor de Calidad en Salud

Antecedentes

En el estado de New York, 1984.

• El 3,7% de los pacientes Hospitalizados sufren efectos adversos. El 13,6% fallecen (98.000) muertes al año.

En los Estados de Colorado y Utah, 1992.

• El 2,9 % de los pacientes hospitalizados sufren efectos adversos. El 6.6% fallecen ( 44.000 muertes/año).

• La mitad son prevenibles. Muchos de ellos son evitables

Antecedentes

• Err is Human: Building a Safer Health Care System

• Un millón de lesiones y 44.000-98.000 muertos/año por efectos adversos previsibles

• Coste: entre $17 Y $29 billones/año

Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.

La mortalidad atribuible a los errores supera a la mortalidad por:

ACCIDENTES DE TRAFICO

CANCER DE MAMA

SIDA

Error Clínico Accidente deTransito

Cancer Mama SIDA

Muertes /año en USA 70000 40000 40000 12000

Títu

lo d

el e

je

Título del eje

Muertes /año en USA

Muertes /año en USA

Eventos Adversos

Incidentes

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2-Comprender

las causas

3- Identificar soluciones

4- Evaluar el impacto

5- Trasladar a la practica

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2-

3-4-

5-

Segundo desafío global dela seguridad

• 234 M cirugías del mundo

• Muerte 0.4-0.8%

• Complicaciones 3-16%

• 1 millón de muertes

• 7 millón complicaciones incapacitantes

9

Estudios de Incidencia

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2- Comprender las causas

3-4-

5-

FUENTE DE INFORMACIÓN

DE INCIDENTES

Sistemas de notificación

Auditorias

Sesionesclínicas

Registros de enfermería

Atención al usuario

Farmacia

Comité de infecciones

Comités de mortalidad

Indicadores

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2-Comprender

las causas

3- Identificar soluciones4-

5-

Estr

ateg

ia: n

uev

e So

luci

on

es

par

a la

Seg

uri

dad

del

Pac

ien

te 1•1Medicamentos de aspecto o

nombre parecidos

2

• Identificación de pacientes

3

•Comunicación durante el traspaso de pacientes

4 Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo

correcto

5 Control de las

soluciones concentradas

de electrólitos

6 Asegurar la precisión de

la medicación

en las transiciones asistenciales

7 Evitar los errores de

conexión de catéteres y

tubos

8 Usar una sola vez los dispositivos de inyección

9 Mejorar la higiene de las manos

para prevenir las

infecciones asociadas a la atención

de salud

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2-Comprender

las causas

3-Identificar soluciones

4- Evaluar el impacto

5-

Neumonias nosocomiales; 9,40%; 10%

Infección herida quirurgica; 8,20%; 8%

Ulceras por presión; 7,20%; 7%

Otros relac con Cx y proced; 6,40%; 6%

Sepsisis o bacteremia; 5%; 5%resto; 63,80%; 64%

LOS CINCO EA MAS FRECUENTES IBEAS

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%

Cuidados

Uso medicamentos

Infecc. Nosocomiales

Cdiagnóstico

prev. Antes de hospitalización

prev. Antes de hospitalización

El 62% de los EA aumentaron el tiempo de hospitalización 16,1 días

El 18% de los EA causaron un reingreso

1,8% : Muerte directa por EA

EAEVITABLES

EA NO EVITABLES

EV.ADVERSOS

Ciclo de Investigación en Seguridad del Paciente

1-Medir el daño

2-Comprender

las causas

3- Identificar soluciones

4- Evaluar el impacto

5- Trasladar a la practica

Que es la Seguridad del Paciente?

Riesgo mínimo de EV

Elementos estructurales

InstrumentosMetodologías científica mente comprobadas

Acción insegura.

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.

En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Acción insegura.

Características esenciales

• 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

• 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

Ejemplos

• 1. No monitorizar, observar o actuar.

• 2. Tomar una decisión incorrecta.

• 3. No buscar ayuda cuando se necesita.

Falla de la Atención en Salud:

• lo cual se puede manifestar como: • falla de acción: mediante la ejecución de procesos incorrectos o

• falla de omisión : mediante la no ejecución de los procesos correctos, en las fases de planeación o de ejecución.

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto,

Las fallas son por definición no intencionales.

Falla

act

iva:

• Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. F

alla

late

nte

: • Fallas en los sistemas de soporte.

Rie

sgo

: • Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Evento Adverso

Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

pueden ser

• prevenibles y

• no prevenibles.

Triada del EA

Daño o lesión

Atribuible a la atención en salud

No intencional, por el personal de salud

Evento Adverso Prevenible:

• Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento Adverso No Prevenible:

• Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Evento Centinela:

• Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.

Terminología

Terminología

• Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Incidente:

• Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Complicación:

• Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

Violación de la Seguridad de la atención en salud

Terminología

• Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

Barrera de Seguridad:

• Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

Sistema de gestión del Evento Adverso:

• Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Acciones de reducción de riesgo:

ACTOS INSEGUROS

ERROR CLÍNICO

AUDITORIA

NO PRODUCE

DAÑOS

PRODUCE DAÑOS

•REPORTE•AUTOREPORTE

ANALISIS CAUSAL

•INFRAESTRUCTURA•INSUMOS •MEDICAMENTOS•EQUIPOS•PROCESOS

COMPORTAMIENTOS SEGUROS

MONITOREO

ACCIONES

AMBIENTE FISICO

Principios orientadores de una política de SP

Centrada en el Usuario

Cultura de seguridad

Integración con el SOGCS

Multicausalidad

Validez

Alianza con Paciente y

Familia

Alianza con Personal de salud

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

Cultura de SP

Principios orientadores de la política

de SP

Política institucional

de SP

Objetivos de la política de

SP

Modelo Explicativo

Terminología

Proceso de Identificación,

reporte, análisis y plan

de acción

Política nacional de

Prestación de servicios de

salud

Vamos a implementar …..

Ahora…