pae final terminado norma

7/23/2019 PAE Final Terminado Norma

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ndice

Portada

Introduccin

Metodologa

Objetivo

Gua de valoracin por patrones funcionales de M. Gordon.

Exploracin fsica

Cuadro de patrones

Datos relevantes

Ejes de diagnostico

Diagnsticos

Modelo para la validacin priori!acin de los diagnsticos de enfer"era

Es#ue"a para los resultados esperados

Eli"inacin $rinaria

%esultado de salud personal

Es#ue"a para las intervenciones de enfer"era

Es#ue"a de ejecucin del plan de cuidados evaluacin

&or"ato de evaluacin de cada una de la etapas del P'E


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Introduccin

En este Proceso de Atencin de Enfermera se va a realizar la toma de datos

personales, antecedentes patolgicos, y se realizara la exploracin en el pacientey tambin se brindara apoyo para ue el paciente tenga una me!ora en su

enfermedad ya ue si no tomamos en cuenta como debe de ser cada paso no

vamos a encontrar como solucionar la enfermedad ya ue necesitamos de cada

uno de los datos relevantes" #e tomara en cuenta su registro clnico para saber

cual e su diagnostico redactado por el medico y ue tipo de laboratorios se le $an

realizado"


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%etodologa

&tilice la metodologa de %arriner de '()* ue dice ue PAE es laresolucin cient+ca de problemas, a los cuidados de enfermera"

A-A, I. y /. me ayudaron a realizar los 0ltimos pasos para dar

por terminada mi 1A2/3A.I4 ya ue en ello me especi+caba el tipo

de patrn el tipo de cuidado y el tipo de intervencin"

#on unas de las fuentes mas usadas en la lnea de la educacin

E5E3%E3A ya ue viene muy bien complementado"


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/b!etivo

El ob!etivo ue yo uiero lograr es ue el paciente no me!ore si no ue

alivie su enfermedad y yo poder $acer el traba!o ue a mi me

corresponda ya ue no es traba!o mo si no ue tambin es traba!o de

el personal medico como el de enfermera incluso el de su familia

tambin" 2ograr ue el paciente conozca del porue esta postrado enesa cama y como comenzaron sus dolencias y darle a conocer cuales

fueron las razones por las cuales contra!o esta enfermedad"


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6ua de valoracin por patrones funcionales de %" 6ordon"

Identi+cacinEl paciente M.A.CH de edad de 66 aos, con una escolaridad de hasta 1 Grado de primaria terminado, es casado actualmente viviendoen la colonia Revolucin, calle Gilerio Gar!a "#1$, actualmente internado en Hospital %niversitario del area de ur&encias con 1 '(a

de internamiento dia&nosticado con una Glomerulone)ritis crnica.

Antecedentes 7eredofamiliares 8Abuelos, $i!os, padres, $ermanos9"En sus antecedentes personales no presento ningn sntoma con tuberculosis, en Diabetes Mellitus me dael dato de que su papa y su to murieron de esta enfermedad y sin ningn tipo de tratamiento. Ninguno desus familiares presenta antecedentes de hipertensin, relata que no tiene conocimiento de algn familiar

que tenga alguna patologa de carcinoma, me reere que su papa tambin tu!o " infartos, no presentaninguna hepatopata, no presentando nefropata, no presenta enfermedades endocrinas ni enfermedadesmentales, relata que no epilepsias, no enfermedades #ematolgicas ni slis.

Antecedentes personales no patolgicosEn su higiene bocal nos reere que no tiene dientes debido a su diabetes, y que reali$a solamente uncambio de ropa por da, tabaquismo de ningn tipo de tabaco consume hasta hace %& a'os que lo de(o, aligual que el alcoholismo, mucho menos las to)icomanas, *nmuni$aciones especicando la !acuna deNeumoccica polisac+rida, d -tanos y difteria, *n/uen$a, 0re!encin de 1*#23*D4 e infecciones detransmisin se)ual, la alimentacin que conlle!a el paciente normalmente es hue!o con tortillas de masa,

sopa, y fri(oles, no practica ningn tipo de acti!idad fsica y sus horas de sue'o son 5 horas diurnas y 6nocturnas.

Antecedentes personales patolgicos7eere que durante su infancia el paciente no presento ninguna patologa, pero a la edad de 8& a'os nosreere que comen$ a subir sus ni!eles de a$car y tambin su presin, presenta problemas renales,retencin de lquidos, no presenta traumatismo, presento una transfusin de sangre debido a que en su

(u!entud lo muerde una !bora y le tienen que cortar el pie.


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%otivo de .onsultaEl paciente reere que comen$ con un dolor pun$ante deba(o de la ltima costilla pero eso comen$ unmes antes de entrar a #ospital.

Principio Evolucin y Estado ActualEl paciente inicio con una le!e puncin deba(o de su ltima costilla, reriendo que llego con un simple dolorde espalda despus de unas semanas el dolor fue mas intenso que tu!o la necesidad de ir a consultar conel medico. El paciente como era de edad adulta no se acuerda del nombre del medico que le atendi, soloutili$aba pomadas para aminorar el dolor creyendo que era algo muscular, el dolor se a controlado a tenidola e!olucin de hincha$n de testculos y pene el paciente solo lle!a un da de internado.

:ratamiento e Indicaciones %dicas ActualesEl medico le indico solamente aplicar -estrocon para controlar sus ni!eles de a$car, reali$are estudiosde sangre, en cuidados de enfermera se le reali$aba el de)tro)tis, cuanticacin de orina cada ora, conuna dieta semiblanda, reposo absoluto.

Patrn Precepcin de la #aludEn este momento internado el paciente se siente bien, anteriormente se senta muy mal, para mantenersesano el se alimenta bien, e!itando consumo de sal, a$ucares, grasas, harinas, alcohol y drogas.3e ba'a 9 !e$ al da y se la!a las manos cada !e$ que !a al ba'o apro)imadamente unos 5 o : !eces alda.4ctualmente internadoNo se ha ba'ado, tampoco se la!a sus manos, y sus dientes no se los la!an debido a que no tiene, no

reali$a ningn tipo de acti!idad fsica. No conoce sobre la autoe)ploracin testicular ni tampoco se lareali$a, no acude al medio constantemente, no se reali$a e)+menes de laboratorio, cuando se enferma y ledan un tratamiento no lo termina solamente cuando el dolor paso ya no sigue con el tratamiento, se a automedicado solo en casos como dolor de cabe$a.

Patrn utricional;%etablico4l da reali$a dos comidas debido a que en su hogar no hay para m+s y pues tienen que administrarse losalimentos, solamente come con su esposa y su mama, durante la comida su familia pl+tica y cuandocomen no !en tele!isor, habitualmente comen en su casa, el ambiente donde se alimentan es limpio, algo


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peque'o pero agradable, no tiene entre comidas y solamente se sir!e una !e$. 3us comidas de la semanaincluyen; carnes, frutas, !erduras, agua natural, tortilla de masa echas en casa, pan dulce a !eces, dulces.istula -muy fuerte el olor como a acido o cloro.En este momento internado cuales son las caractersticas de su orina;4hora ha reali$ado una rutina para orinar de " !eces en la ma'ana una en la tarde y % en lo que !a de lanoche. 3us genitales los asea con papel de adelante hacia atr+s, presenta un problema de retencin de

lquidos una in/amacin de pene y testculos y por tanto no es posible aplicar sonda, con "&& mnimo y5&& m+)imo de orina, ha tenido problema para orinar en la ma'ana del da 9@ de mayo a las 9& de lama'ana, ha presentado retencin de lquidos desde hace " meses solamente orinaba poco, no tiene uso depa'al, tiene indicado diurticos, no tiene indicado medicamentos que cambien el color de la orina, e!acua" !eces o % al da con una consistencia en forma de salchicha pero con bordes, con un olor ftido, con uncolor marrn, con poca cantidad de 8&& gramos, no ha presentado problemas para e!acuar.No ah presentado melena, diarrea de !e$ en cuando, no a tenido estre'imiento, gases si en las ma'anas,no hemorroides no incontinencia fecal, no usa la)antes, no uso de enemas. Desde el momento deinternamiento no ha e!acuado, no usa pa'al, tampoco tiene indicado enema.


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Patrn Actividad;E!ercicioNo reali$a ningn tipo de acti!idad, su ni!el de energa es ba(o, se cansa f+cilmente, no tiene ningn tipode ocupacin, tiene problemas para caminar ya que le cortaron una pierna por moti!o de una mordedurade !bora, no tiene ningn problema cardio!ascular, no tiene problemas con su respiracin, no tiene ningn

tipo de e(ercicio, usa silla de ruedas.

.uadro de capacidad de auto cuidado*ndependiente para alimentarse, necesita ayuda de otros para ba'arse, para !estirse necesita ayuda deequipo, para ba'arse necesita de equipo, mo!ilidad en cama apto de ayuda, para trasladarse apto deayuda.

iene un reposo absoluto de mo!ili$ar en cama, libremente escogida su posicin, en este momento nopuede caminar y no tiene sandalias para hacerlo. No presenta problemas con su columna, y tiene una!enoclisis que no lo de(a mo!erse libremente en su cama

Patrn #ue


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Patrn 3ol;3elaciones


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8B3inceridad5B0untualidad:B7espondabilidad@B#onestidad

6B7espetoCB3olidaridad9&B3alud4hora en su estancia hospitalariaEl paciente reere que necesita que sus hermanas de iglesia lo !isiten y ore por el y le den esperan$a,reere que su creencia no le prohbe ningn tratamiento.

Exploracin 5sica#ignos 1itales

El paciente tenia una ; %:@y una 24; 98&26& con un 0; ::, 7; "&, 0eso; 6& alla; 9.@& *M=; "%

Piel=olor moreno con una hidratacin humectada, e)tura muy arrugada, #igiene sucio, con una lesin en laparte del sacro, u'as amarrillas, gruesas y duras, poca presencia de !ello.

.abeza=on un tama'o normo cef+lica, frontales palpables, con ninguna lesin en cr+neo.

.abello0resenta un cabello color gris+ceo de apariencia delgada, grasoso sucio con mucha cantidad de cabellocuero cabelludo sucio y grueso.

.ara0resenta una cara de color morena de una simetra redonda con sus facies bien distinguidas donde pona

atencin si alguna pregunta no la entenda responda con algn gesto y no haba in!oluntariedad del rosto./!os0resenta unos o(os caf oscuros con una c+pita blanca a$ulada de un tama'o mediano de esclerticaamarillenta sin ningn tipo de lesin, de un buen re/e(o de una distancia de un metro mas haya poca!isibilidad y re/e(o, amarilla cubierta de nubes peque'as de color amarillitas. =e(as pobladas de colornegro con presencia de canas y de un tama'o grandes, presentaba unas pesta'as de tama'o peque'ascolor negras poco pobladas.

ariz


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0resentaba un nari$ de forma riangulo in!ertido de tama'o mediana con el tabique nasal des!iado, nadade mucosidad con presencia de !ello con permeabilidad en las dos fosas nasales.

=oca4usencia por completo de pie$as dentales con poca mucosidad en boca, con un paladar blanco y seco, nopresento gingi!itis, con una lengua de tama'o peque'a y de color entre rosada y blanca, con el frenillogrande y muy poca !isibilidad -por la ausencia de dientes los labios superiores ba(aron mucho y tenia queele!arlos mucho para poder locali$arlos. en sus amgdalas poco !isibilidad para locali$arlas pero seencontraban en un estado bien, faringe color ro(a, de labios entre rosados.

/dos0resentando un par de odos grandes de con sus pabellones bien marcados, con presencia de serosidad enconducto auditi!o de membrana timp+nica annima -debido a que no haba material para hacerloagude$a auditi!a muy bien.

.uello

De cuello simtricamente derecho con una mo!ilidad perfecta si ningn dolor al mo!er su cabe$a los %:&Ade su cuello, de ganglios linf+ticos ausentes, glandula tiroides palpable, de pulso rtmico, de intensidadmedia.

:rax=on tra) #ipostnico con simetra totalmente buena, de alineacin de columna

:rax 3espiratorio0resenta una respiracin profunda entre sus campos pulmonares la respiracin es limpia aunquenecesitaba de puntas nasales para respirar.

%amasDe un tama'o peque'o, con pe$n de color caf obscuro, forma redonda, ninguna presencia de ndulos o

masas.AbdomenEl adomen es prominente, a la palpacin no presenta !onas de dolor a la auscultacin se encuentran ruidos normales. Ruidos

perist*lticos presentes, se encuentran estr(as en la ma+or parte del adomen.

Extremidades superioresEl paciente presentaba totalmente simetra en sus hombros en una integrida completa desde bra$os hastadedos, su pulso totalmente palpable con una frecuencia rtmica, en sus mo!imientos encontramos que elpaciente no poda mo!er su bra$o derecho, en su piel encontramos una piel arrugada y de color morena en


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la piel de la palma de sus manos en el dedo anular y medio presenta +mpulas de agua probablementePanadizo, con poca fuer$a muscular del bra$o derecho, sus u'as son amarillas y gruesas.

Extremidades InferioresEn su integridad incompleta debido a que el paciente perdi su pierna derecha debido a una mordedura de!bora, su simetra de la pierna derecha era un poco des!iada, el pulso de la pierna es rtmico, dbil peroconstante, no presentaba !arices ni edema al presionar, re/e(os de total mo!ilidad al mencionarle quemo!iera su pierna, con fuer$a muscular en su pierna i$quierda.

6enitalesEn sus genitales la glande no se poda obser!ar debido a la in/amacin de pene y testculos, prepucio noretirable, ningn tipo de secrecin, al igual la bolsa escrotal de los testculos in/amada de color caf, contemperatura estable, al momento de mo!er los testculos se presentaba dolor, con un tama'o deapro)imadamente el triple de lo normal.

Patrones Objetiv (ubjetivo 'ntecedente


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o s s). Percepcin de la salud *ospitali!ado

De ++ a,os

Masculino

De - /g de peso01'2 )31-

De talla de ).4

Con Diabetes

e sent(a ien de

salud.-o se reali!aa e*menes de

laoratorio.-o cumple con el tratamiento

cuando se le indica.

Diabetes

*ipertensin

%etencin de l#uidos

5. 6utricional7Metablico Pesa - /g/MC0 230264

5iel morena-o tiene dientes

Consume alimentos

variados + de acuerdoa su dieta

Conlleva una dieta se"i7

blanda

8. Eli"inacin 'ntes de9ospitali!arserinaa 7 veces-o tiene rutina

Retencin de rina'9ora internado

-o presento camios

5resenta prolemas deretencin

A causa de retencin le

duele en la !ona delhipo&astrio al palpar

0iene proble"as con los

ri,ones

3. 'ctividad :Ejercicio 8alta de etremidadin)erior derecha

espec()icamentehasta la rodilla.-o reali!a actividad )(sica

5rolema respiratorio%tili!a silla de ruedas

Reposo asoluto

u nivel de ener&(a es a9oe cansa mu+ r*pido

/mpedimento para caminarpor venoclisisA+uda asoluta para comer,

aarse, vestirse, paramoverse en cama.

Debilidad en tejido

"uscular de la "ano

derec9a la piernaderec9a.

;. (ue,o7Descanso 5osicin lire de esco&er.Reposo de tipo asoluto.

5resenta camios de

sueo en estancia

Cansado con ganas de

salir de esa ca"a.


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8acies, cansado +

)astidiado.

hospitalaria.

:a lu! le ;uita el sueo

El hi9o preso lo morti)ica + aveces no puede dormir.

A veces se siente cansado porel hecho de estar siempre

acostado.

+. Cognitivo7Perceptual 'olor enHipo&astrio alpercutir.

'olor presentado despu


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2. Edad de ++ a,os 2,1,>,6 Ries&o de ca(das e&uridad 5roteccin :esin )(sica

3. %etencin de

l#uidos

7,4 Retencin urinaria Eliminacin e

intercamio

8uncin %rinaria

;. &alta de

extre"idad

inferior derec9a.

e&uridad 5roteccin :esin )(sica

+. $sos de (illa de

ruedas

e&uridad=5roteccin :esiona 8(sica

4. *inc9a!n de

genitales

4,7 Ries&o de in)eccin e&uridad 5roteccin /n)eccin

-. Dolor de

9ipogastrio al

percutir.

? 'olor a&udo Con)ort Con)ort )(sico

Eje de Diagnostico Eti#ueta de Diagnostico &actores relacionados o de

%iesgo

Manifestacin o Caractersticas

Definitorias

). Concepto Diagnostico5. (ujeto Diagnostico

8. @uicio

3. Edad

;. 0ie"po

+. Estado de Diagnostico

4. Aocali!acin

). %etencin de A#uidos 'eterioro de la Eliminacin struccin anatmica. 'isuria.


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5. 'dulto de ++ a,os

8. Deteriorado

3. Infeccion de genitales

%rinaria @$$16 Multicasualidades.'eterioro sensitivoBmotor.

/n)eccin del tracto urinario

8recuencia.acilacin.

Retencin.%r&encia.

Edema 3esticular). Denticin 'eterioro de la 'enticin @$$$7? Ausencia de dientes Consumo prolon&ado de ca)> Edad i&ual o superior a los 6> aos

%so de dispositivo de a+uda comocilla de ruedas.

). Dolor 9ipogBstrico 'olor a&udo @$$12 Relacionado con lesin )(sica en

)allido intento de sonda 8ole+

/n)orme veral del dolor

8acies de dolor/n)lamacin testicular

5. *inc9a!n de genitales Ries&o de in)eccin @$$$$7 Relacionado con )alta de laeliminacin completa de li;uido

amittico.

upresin de la respuestain)lamatoria.

-iagnostico'eterioro de la eliminacin urinaria relacionado con ostruccin anatmica, multicasualidades, deterioro sensitivoBmotor, in)eccin del tractourinario mani)estado por disuria, )recuencia, vacilacin, retencin urinaria, ur&encia, edema testicular.

'eterioro de la denticin relacionado con ausencia de placa mandiular mani)estado por a9os niveles de &licemia.

'eterioro de movilidad de la cama relacionado con )uer!a muscular insu)iciente, oesidad, dolor, )alta de etremidad in)erior derecha. Mani)estado

por /ncapacidad para trasladase de la cama a la silla, para levantarse de la cama, para levantarse del suelo o para levantarse de la silla.


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Ries&o de ca(das relacionado con edad i&ual o superior a los 6> aos uso de dispositivo de a+uda como cilla de ruedas.

'olor a&udo relacionado con Relacionado con lesin )(sica en )allido intento de sonda 8ole+ mani)estado por /n)orme veral del dolor 8acies dedolor /n)lamacin testicular.

Ries&o de in)eccin relacionado con )alta de la eliminacin completa de l(;uido amittico.

MODELO PARA LA VALIDACIN Y PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Diagnsticos Identiicados

Va!idacin te"ica(confrontacin con las caractersticas

definitorias y factores relacionados deldiagnstico, con el libro de diagnsticos de

enfermera)

Diagnsticos de ene"#e"$a %%a!idados &o" e! &aciente

(Mostrar evidencia formato firmado por lapaciente de aceptar los diagnsticos de

enfermera)

P"io"i'acin( mencionar en que se bas)


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7iesgo de *nfeccin-:58&

Deterioro de eliminacin

-&&9:

'olor a&udo @$$12

'eterioro de la 'enticin @$$$7?

'eterioro de :a movilidad en

cama @$$$D1

Ries&o de ca(das @$$1>>

Se realizo la comprobacin analizando losdatos relevantes, en manifestacionesclnicas dl paciente y tomando en cuentalos factores relacionados basndonos en lataxonoma !"!#

Este diagnostico fue !alidadopor el paciente ya quemenciono y presenta signosy sntomas de la eliminacinurinaria.

Deduje los 5 diagnsticos deacuerdo a la TaxonomaNANDA:3iesgo deInfeccin8>?@9

-eterioro de eliminacin8'>9Dolor agudo )85

Deterioro de la Denticin3-

Deterioro de Aa "ovilidad enca"a =)

%iesgo de cadas );;

'e acuerdo al tiempo ;ue reali!olas pr*cticas en el hospital elhorario en ;ue me presente a

reali!arlas, + los d(as en ;ue vo+,decid( la priori!acin de lasi&uiente manera.5riori!o el ries&o de in)eccindeido a ;ue es poca la

permanencia de el paciente en elhospital, + el prolema +a est*

presente, lo cual si no se le dan lasintervenciones necesarias podr(atener complicaciones, aun +

despu


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E#B&E%A PA3A 2/# 3E#&2:A-/# E#PE3A-/#

3E#&2:A-/ E#PE3A-/Nombre y nmero de 7esultado Esperado con escalade medicinDenicin de resultado, dominio, clase y escala

.ontrol de 3iesgo; 0roceso de infeccin-ominio; =onocimiento y conducta de salud.lase; =ontrol del riesgo y seguridad

-e+nicin; acciones personales para pre!enir,eliminar o reducir la amena$a de una infeccin.

?b(eti!os para lograr los resultados esperados.En este aparatado

El ob(eti!o de resultado debe reunir los siguientescriterios para ser e)acto; real, medible, e incluye unmarco de tiempo para su cumplimiento.


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E#B&E%A PA3A 2A# I:E31E.I/E# -E E5E3%E3A


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E#B&E%A -E ECE.&.I4 -E2 P2A -E .&I-A-/#Para ejecutar el plan, hay que tomar en cuenta que las interenciones han de ser !ticas y seguras" Para lo cual se requiere de:

*NE71EN=*FN -nombre y

nmero de inter!encin

7E=G73? - tiempo, materiales; humanos, habilidades; cogniti!as,

interpersonales y psicomotorasControl de infecciones (6540)

igilancia de la piel (!5"0)

-:58& De %9 a 85 minutos, trpticos de informacin de cmo puede contraeruna infeccin. #abilidad cogniti!as debido a que debo anali$ar y tener unconocimiento sobre lo que !oy a ense'ar al paciente. H habilidadesinterpersonales para tener una buena comunicacin con el paciente.

-%5C& De 9: a %& minutos con material como guantes, gasas estriles,isodine. #abilidades cogniti!as para dar a conocer al paciente el ob(eti!o de!igilar las e)tremidades de mayor riesgo de infeccin. #abilidadesinterpersonales para una buena comunicacin para dar las indicaciones al

paciente.

EVALUACIN7esultado esperado Ni!el del logro Moti!os por lo cual no se logro el

resultado=ontrol de infecciones; que elpaciente logre tener desinfectado losgenitales a base de lasinter!enciones que se leproporcionaron. =on estas

Espero lograr una puntuacin mayorya que las inter!enciones como elcontrol de las infecciones si se lopodre reali$ar durante el tiempolimitado que tengo de pr+cticas. No

0or el tiempo de asistencia apr+cticas ya que la e!olucin es demayor tiempo para presentaralteracin o me(ora.


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inter!enciones aplicadas esperoobtener un resultado ptimoagradable para que el paciente nopresente alteracin y no sufra algunacomplicacin.

!a a ser posible darle seguimiento apaciente debido a que dura pocosdas de internamiento.

5/3%A:/ -E E1A2&A.I4 -E .A-A &A -E 2A E:APA# -E2 PAEEtapa del 04E ?bser!aciones 3ugerencias =onclusin1aloracin

En la !aloracin e)istendemasiados puntosintrahospitalario como e)tra

hospitalario que son repetidos.

Deberan de #acer unagua de !aloracin masresumida.

En conclusin no deberamos dehacer todo ese tipo de preguntas.

Diagnstico Es de mucha ayuda ese libro deN4ND4 ya que nos indica el tipoy no hay necesidad de estudiosen algunos casos.

Iue son para m la parte m+simportante ya que descubres su cura.

0laneacin Debera de ser suciente conlos diagnsticos, un diagnosticolo haces y pues aunque noencuentres la enfermedad perote quitas de dudas.

No deberan de resumiren planeacin.

0laneacin nos ayuda a darle inicio aldiagnostico.

E(ecucin


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ibliografa2

6'6D'

6IC

6OC

&$6D'ME60O( DE E6&E%ME%I' DE PO00E%

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