ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO:

PAE

Dulce Casado FernándezGrupo A

Subgrupo 1

ÍNDICEValoración:

Presentación del caso: Datos generales. Valoración física. Escalas de valoración.

Valoración según Virginia Henderson: Necesidades Básicas Otros datos relevantes.

Diagnóstico: Problemas de colaboración. Problemas de autonomía. Diagnósticos enfermeros (NANDA – I).

Planificación de cuidados: Criterios de resultados e indicadores (NOC). Intervenciones y actividades (NIC)

PRESENTACIÓN DEL CASODATOS GENERALES

VARÓN

67 AÑOSVIVE CON SU

ESPOSA (CUIDADORA PRINCIPAL)

2 HIJAS Y UN HIJO

(FALLECIDO)

ESPAÑOL

NIVEL DE INSTRUCCIÓN BÁSICO

JUBILADO

BUENA RED DE APOYO SOCIAL

NO PROBLEMAS

ECONÓMICOS

CASADO

PATOLOGÍA ACTUAL

Episodio Depresivo Grave con riesgo

de Autolisis

DATOS GENERALES

Antecedentes Psiquiátricos de años de evolución.

TCA Lumbalgia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

TTO ACTUAL (Prescrito)

Mirtazapina 45 mg v.o. (0-0-1)

Lorazepam 1mg v.o. (1-1-1)

Quetiapina 50 mg v.o. (1-1-1)

Lormetazepam 2 mg v.o. (23h)

OTROS

Renutryl 300 mg v.o. c/12h Ensure Plus Advance 220

mg v. o. c/12 h

DIETA: Normal

Triturada

VALORACIÓN FÍSICA INICIALTA: 102/64

FC: 97 lpm rítmico

FC: 14rpm regular,

nasal

Tª: 36,5ºC

Peso: 45 kgTalla: 1,70 cm

IMC: 15,57Consciente y Orientado

Buena hidratación

Sistema Renal y Digestivo sin

alteración

Paciente Dependiente

Equilibrio Inestable

No DM

ESCALAS DE VALORACIÓN

• Puntuación: 65• Dependencia Leve para ABVD

ÍNDICE DE BARTHEL

• Aciertos/ 1 Error• Paciente OrientadoTEST PFEIFFER

• Puntuación: 12• Depresión Establecida

ESCALA DE YESVAGE

ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY

• Puntuación 0• Dependencia Total para

Actividades Instrumentales• 7 Afirmaciones/ 2 Negaciones (Subescala

de Ansiedad)• 8 Afirmaciones/ 1 Negación (Subescala de

Depresión)• Ansiedad y Depresión Establecidas.

ESCALA DE GOLDBERG

VALORACIÓN 14 NB (V. HENDERSON)

Respirar Normalmente

Alimentarse e Hidratarse

Eliminación

Moverse y Mantener Posturas

Dormir y Descansar

Vestirse y Desvestirse

Mantener Tª Corporal

Gran Fumador hasta antes del ingresoBuen estado de mucosa oral. Rechazo a la alimentación: ingesta de batidos casi exclusiva (Depresión)

Independiente

Dependiente: Movimientos muy limitados. Falta de tono muscular. No AF. Ayuda para moverse

Independiente. Lormetazepam si insomnio

Indiferencia (ayuda de su mujer) : Independiente*

Independiente. Sensación habitual de frío

VALORACIÓN 14 NB (V. HENDERSON)Mantener Higiene

Corporal

Evitar Peligros

Comunicarse

Valores y Creencias

Autorrealización

Participar en Acts. Recreativas

Aprender

Indiferencia. Ayuda de su mujer: Independiente*

Intentos de Autolisis y Suicidio. No evita lesiones. No vacunación o autoexploración. Revisiones periódicas SM

Depresivo y Apático. Principal soporte: su mujer. Falta de ilusión y Desgana

No Valorable.

Indiferente. Ver la TV

Independiente. . Presenta capacidad pero se muestra desinteresado

Desinteresado: no realiza nada para autorrealizarse.

OTROS DATOS RELEVANTESHijo Fallecido hace 7 años en accidente de

tráfico.Baja laboral permanente por problema lumbar

incapacitante a los 40 años.Recursos Económicos adecuados.Principal cuidadora: su mujer.Desilusión, Desgana y Apatía Generalizada

PLANIFICACIÓN DE LOS

CUIDADOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Efectos Secundarios y RAM 2º Tratamiento con Psicofármacos.

Episodio depresivo Grave con riesgo de Autolisis

NOC: 1409 Autocontrol de la depresión.Indicadores:09 Refiere mejora del Estado de ánimo23 Utiliza la medicación prescrita.

NOC:1406 Autocontrol de la mutilaciónIndicadores:01 Se abstiene de acumular medios para autolesionarse04 Mantiene el compromiso de no autolesionarse05 Mantiene el autocontrol sin supervisión.06 No se autolesiona13 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas

NOC: 1405 Autocontrol de ImpulsosIndicadores:01 Identifica conductas impulsivas perjudiciales02 Identifica sentimientos que conducen a conductas impulsivas04 Identifica consecuencias de las acciones impulsivas07 Verbaliza control de los impulsos12 Mantiene el autocontrol sin supervisión16 Obtiene ayuda cuando presenta impulsos

CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

NOC: 1836 Conocimiento: manejo de la depresiónIndicadores: - 01 Signos y síntomas físicos de depresión.- 02 Signos y síntomas emocionales de depresión- 04 Beneficios del manejo de l enfermedad- 06 Régimen terapéutico personal- 07 Relación del régimen terapéutico con los objetivos- 10 Importancia de cumplir el régimen terapéutico- 12 Factores que contribuyen a la depresión.- 13 Factores que alivian la depresión.- 15 Estrategias para facilitar la recuperación.- 16 Efectos de la depresión en el funcionamiento diario- 20 Efectos secundarios de la medicación- 25 Cuando contactar con un profesional sanitario.

NOC: 1808 Conocimiento: medicación.Indicadores: - 19 Efectos terapéuticos de la medicación.- 05 Efectos secundarios de la medicación- 20 Efectos adversos de la medicación.- 10 Uso correcto de la medicación prescrita

CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

INTERVENCIONES ENFERMERAS: NICNIC: Asesoramiento.

Actividades:• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el

respeto, demostrando calidez, empatía y sinceridad.• Establecer metas realistas.• Favorecer la expresión de sentimientos• Proporcionar información objetiva• Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión

de preocupaciones.• Utilizar herramientas autovaloración para ayudar a aumentar la

autoconciencia del paciente• Fomentar la sustitución de hábitos y conductas indeseables por

deseables.

NIC: Control del estado de ánimo.Actividades:• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí

mismo y de los demás.• Poner en prácticas medidas para salvaguardar al paciente del riesgo

de daños físicos.• Vigilar el estado físico del paciente.• Ayudar al paciente a identificar los pensamientos subyacentes al

estado de ánimo disfuncional.

.

INTERVENCIONES ENFERMERAS: NICNIC: Disminución de la Ansiedad.

Actividades:• Establecer las expectativas del comportamiento del paciente.• Escuchar con atención.• Identificar cambios en el nivel de ansiedad• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos• Apoyar y reforzar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

NIC: Entrenamiento para controlar los impulsos.Actividades:• Seleccionar estrategia de solución adecuada a la situación del

paciente.• Utilizar un plan de modificación de conductas.• Animar a la puesta en práctica de solución de problemas.• Reforzar positivamente.• Enseñar a ·”Detenerse y Pensar”

Otros NIC R/C Problemas de Colaboración:- Alimentación.- Administración de medicación oral.- Ayuda con el autocuidado.- Apoyo al cuidador principal.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente (Suplencia Parcial)

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia Parcial)

Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse (Suplencia Parcial)

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de piel y faneras (Suplencia Parcial)

Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar a otros (Suplencia Parcial)

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA DxE: 00140 Riesgo de violencia autodirigida R/C

problemas emocionales, historia de múltiples intentos de suicidio, problemas de salud mental y verbalización.

DxE: 00069 Afrontamiento inefectivo R/C falta de confianza en la capacidad de afrontar la situación y crisis situacionales M/P conducta destructiva hacia sí mismo, incapacidad para satisfacer las necesidades básicas, solución inadecuada de los problemas, falta de conductas dirigidas hacia el logro de objetivos, asunción de riesgos y empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.

CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

DxE 1: 00140 Riesgo de Violencia Autodirigida.

NOC: 1406 Control de la Automutilación.Indicadores: - 02 Busca ayuda cuando siente la necesidad urgente de autolesionarse.- 05 Mantiene el autocontrol sin supervisión.

NOC: 1302 Afrontamiento de los problemas.Indicadores:- 04 Refiere disminución del estrés.- 12 Utiliza estrategias de superación efectivas.

NOC: 1208 Nivel de Depresión.Indicadores: - 01 Estado de Ánimo deprimido.- 02 Pérdida de interés por las actividades.

CRITERIOS DE RESULTADOS: NOC

DxE 1I:00069 Afrontamiento Inefectivo

NOC: 1302 Afrontamiento de ProblemasIndicadores: - 04 Refiere disminución del estrés.- 05 Verbaliza la aceptación de la situación.- 09 Utiliza el apoyo social disponible.

NOC: 0906 Toma de Decisiones.Indicadores:- 03 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.- 08 Compara entre varias alternativas.- 09 Escoge entre varias alternativas.

INTERVENCIONES: NICDxE I: Riesgo de Violencia Autodirigida.

NIC: 5330 Control del Humor.Actividades:- Evaluar el humor como progreso del tratamiento.- Administrar cuestionarios de autoinformación.- Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al

paciente del riesgo de daños físicos.- Comprobar la capacidad de autocuidados y valorar evolución.- Animar al paciente para que tome un papel activo en la rehabilitación.- Ayudar a una asunción de mayor responsabilidad en los autocuidados.- Relacionarse con él a intervalos regulares para dar oportunidad de hablar

acerca de su sentimientos.

NIC: 4354 Manejo de la Conducta: Autolesión.Actividades:- Animar al paciente a que hable con los cuidadores cuando surja el

impulso de autolesionarse.- Retirar objetos peligrosos del entorno del paciente- Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la

autolesión e intervenir para evitarlas.

INTERVENCIONES: NICDxE I: Riesgo de Violencia Autodirigida.

NIC: 5240 Asesoramiento.Actividades:- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.- Establecer metas realistas.- Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y la conducta del

paciente.- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por deseables.

NIC: 5230 Aumentar el Afrontamiento.Actividades:- Facilitar las salidas constructivas la ira y la hostilidad.- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

NIC: 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos.Actividades:- Seleccionar la estrategia de solución de problemas adecuada al nivel de

problemas adecuado al nivel de desarrollo y la función cognoscitiva del paciente.

- Enseñar al paciente a “Detenerse y Pensar” antes de comportarse impulsivamente.

- Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción elegido.

INTERVENCIONES: NICDxE II: Afrontamiento Inefectivo.

NIC: 5230 Aumentar el Afrontamiento.Actividades:- Facilitar las salidas constructivas la ira y la hostilidad.- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

NIC: 5440 Aumentar los sistemas de apoyo.Actividades:- Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.- Fomentar la relaciones con personas que tengan los mismos intereses o

metas.- Implicar a la familia en los cuidados y la planificación

NIC: 5250 Apoyo en la toma de decisiones.Actividades:- Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden

ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.- Informar sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las

soluciones de forma clara y con todo el apoyo.- Ayudar a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa.

EJECUCIÓN DEL PROCESO

OBJETIVO: En un plazo de 21 días, nuestro paciente experimentará una mejora en el afrontamiento de su situación y de su estado de ánimo, disminuyéndose así el riesgo de autolisis actualmente existente y fomentando la recuperación de su patología a través de los cuidados prestados por el personal de enfermería (y del resto de profesional sanitario en lo que concierne)Para el logro de resultados, se llevarán a cabo las intervenciones y actividades desde el ámbito de enfermería anteriormente propuestas en su rol independiente y en su rol de colaboración con el resto de profesionales integrantes del equipo multidisciplinar

A continuación se procederá a evaluar la evolución del paciente mediante una escala Likert que determine el progreso del paciente desde su ingreso hasta concluidas las 3 semanas de actuación enfermera

EVALUACIÓN DEL PROCESO

  Criterio de Resultados(NOC) Indicadores Evaluación al ingreso

Evaluación a las 3 Semanas de Intervención

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN y

DxE

1409 Autocontrol de la depresión:09 Refiere mejora del Estado de ánimo23 Utiliza la medicación prescrita.    

1406 Autocontrol de la mutilación

01 Se abstiene de acumular medios para autolesionarse04 Mantiene el compromiso de no autolesionarse05 Mantiene el autocontrol sin supervisión.06 No se autolesiona13 Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas

   

1405 Autocontrol de Impulsos

01 Identifica conductas impulsivas perjudiciales02 Identifica sentimientos que conducen a conductas impulsivas04 Identifica consecuencias de las acciones impulsivas07 Verbaliza control de los impulsos12 Mantiene el autocontrol sin supervisión16 Obtiene ayuda cuando presenta impulsos

   

1836 Conocimiento: manejo de la depresión

01 Signos y síntomas físicos de depresión.02 Signos y síntomas emocionales de depresión04 Beneficios del manejo de l enfermedad06 Régimen terapéutico personal07 Relación del régimen terapéutico con los objetivos10 Importancia de cumplir el régimen terapéutico12 Factores que contribuyen a la depresión.13 Factores que alivian la depresión.15 Estrategias para facilitar la recuperación.16 Efectos de la depresión en el funcionamiento diario20 Efectos secundarios de la medicación25 Cuando contactar con un profesional sanitario.

   

1808 Conocimiento: Medicación

19 Efectos terapéuticos de la medicación.05 Efectos secundarios de la medicación20 Efectos adversos de la medicación.10 Uso correcto de la medicación prescrita

   

12

45

1

1111

5

5555

11

1111

45

5455

34545

55554

35

11121

11111

22

1211

5555

  Criterio de Resultados(NOC) Indicadores Evaluación al ingreso

Evaluación a las 3 Semanas de Intervención

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y

DxE

1302 Afrontamiento de los Problemas04 Refiere disminución del estrés05 Verbaliza la aceptación dela situación.09 Utiliza el apoyo social disponible12 Utiliza estrategias de superación efectivas

   

1208 Nivel de Depresión01 Estado de Ánimo deprimido.02 Pérdida de interés por las actividades.    

0906 Toma de Decisiones03 Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.08 Compara entre varias alternativas.09 Escoge entre varias alternativas.

   

1111

455544

11

4

11

4

44

En resumidas cuentas podría decirse que nuestro paciente vio una notable mejoría de su estado de salud tanto física como psicológica. Además gracias a las intervenciones enfermeras y en general del profesional sanitario, se observaron unos cambios de conducta y de actitud en el paciente al subsanar el problema principal como son:

- Vuelta a la ingesta normal y ganancia de peso.- Abandono del hábito tabáquico- Mejora en los autocuidados.