pae diapositivas

CARACTERÍSTICAS DE LA VALORACIÓN

MÉTODOS PARA RECOGER DATOS

MÉTODOS PARA FACILITAR LA RECOGIDA DE DATOS

CARACTERÍSTICAS DE LA RECOGIDA DE DATOS

VALORACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

I

II

III

IV

V






I

II

III

IV

V

¿ Te gustaría aprender el Proceso de Atención de Enfermería en forma

didáctica y entretenida ?

¿ Te gustaría aprender el Proceso de Atención de Enfermería en forma

didáctica y entretenida ?

Siguiente

Aprenderás una de las etapas del PAE: La etapa de VALORACIÓN

Este programa computacional te ofrece la oportunidad de experimentar esta nueva metodología de enseñanza.






I

II

III

IV

V

¿ Qué utilizarás para conocer y desarrollar este

¿ Qué utilizarás para conocer y desarrollar este

CONTENIDOS TEÓRICO-PRÁCTICOS

HIPERVÍNCULOS

VIDEOS

SONIDOS

DIÁLOGOS

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

?






I

II

III

IV

V

“Esperamos que esta nueva metodología educacional sea de tu agrado y aporte en tu proceso de formación como

futuro profesional de Enfermería”.






I

II

III

IV

V

¿ Cómo puedes desarrollar

este programa ?Muy fácilmente, a continuación encontrarás un ítem con la simbología. Esta ayudará a guiarte, indicándote el uso de cada botón de acción.

Cando quieras ver la simbología, deberás presionar este botón que se encuentra ubicado en cada diapositiva.

OJO: Cuando vayas a la simbología y quieras volver a la última diapositiva que estabas estudiando, debes presionar este botón el cual será el único que se encontrará activado en la diapositiva destinada para la simbología. (Las letras las encontrarás de color burdeo y subrayadas).






I

II

III

IV

V

= Haz click para continuar con el mismo tema

= Haz click para avanzar a la siguiente diapositiva

= Haz click para ver videos

= Haz click para ver información complementaria

= Haz click para volver a la diapositiva anterior

= Haz click para escuchar sonidos o para continuar el texto respectivo

= Haz click para volver a la última diapositiva mostrada






I

II

III

IV

V

DEFINICIÓN

OBJETIVO

ETAPAS DEL PAE






I

II

III

IV

V

DEFINICIÓN

“El proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de la Enfermería, que proporciona el

mecanismo por el cual el profesional de Enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y

habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o

potenciales de la salud”.

Patricia W. Iyer






I

II

III

IV

V

OBJETIVO

Proporcionar un sistema dentro del cual se pueden cubrir las necesidades individuales del

paciente, de la familia y de la comunidad.






I

II

III

IV

V

ETAPAS DEL PAE

El PAE está organizado en 5 etapas, las cuales tienen una secuencia e interrelación:

1. VALORACIÓN2. Diagnóstico

3. Planificación

4. Ejecución

5. Evaluación






I

II

III

IV

V

Este programa desarrolla la ETAPA DE VALORACIÓN en 5 items (I-II-III-IV y V), los cuales están señalados en la siguiente diapositiva.

Cada uno de estos items se encontrarán en la mayoría de las diapositivas con la finalidad que tengas la posibilidad de estudiar algún ítem en particular.






I

II

III

IV

V

I CARACTERÍSTICAS DE LA VALORACIÓN

Los siguientes items son diferentes mecanismos que contribuyen a que los datos obtenidos sean completos y exactos, estos son:





II

III

IV

V

Estos son los 5 items, en los cuales desarrollarás la etapa de VALORACIÓN






I

II

III

IV

V

FUENTE DE INFORMACIÓN O DE DATOS

1. Primaria: El paciente.

2. Secundaria: Familiares o seres queridos del paciente, examen del hogar y la comunidad, registros médicos, sociales, del desarrollo, resultados de pruebas diagnósticas, sistemas computarizados, notas de Enfermería, visitas e informes de Enfermería, etc.






I

II

III

IV

V






I

II

III

IV

V


La valoración es el primer paso del proceso de atención de Enfermería. Se define como el proceso sistemático y organizado de recogida de datos (procedentes de diversas fuentes) para el estado de salud del paciente.

La valoración consta de dos componentes:

Recogida de datos

Documentación

I






I

II

III

IV

V

RECOGIDA DE DATOS

Cuando realices la etapa de valoración, es necesario recoger cuatro tipos de datos:

a. Datos Subjetivos

b. Datos objetivos

c. Datos Actuales

d. Datos Históricos

= Ver prioridades en la recogida de datos






I

II

III

IV

V

DATOS SUBJETIVOS

Es la percepción individual de una situación o de una serie de acontecimientos.

Ejemplo: dolor, debilidad, náuseas, mareos, etc.






I

II

III

IV

V

DATOS OBJETIVOS

Es la información susceptible de ser observada y medida.

Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto).

Ejemplo: medir el peso, la temperatura, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, etc.






I

II

III

IV

V

DATOS ACTUALES

Se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento y son susceptibles de ser medidos y observados por otras personas.

Ejemplo: presión arterial, temperatura radiografía, electrocardiograma, etc.






I

II

III

IV

V

DATOS HISTÓRICOS

Consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado.

Estos datos son importantes para identificar las características de la salud normal del paciente y para determinar las experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud actual del paciente.

Ejemplo: Hospitalización o cirugías previas, resultados de electrocardiogramas realizados anteriormente, enfermedades crónicas, etc.






I

II

III

IV

V

DOCUMENTACIÓN

Es el registro de datos valorados en la ficha médica del paciente.

Aunque generalmente la documentación se dirige principalmente hacia el registro de datos acumulados durante la valoración, la documentación forma parte de de todas las fases del proceso de Atención de Enfermería.

OBJETIVOS DE LA DOCUMENTACIÓN






I

II

III

IV

V

OBJETIVOS DE LA DOCUMENTACIÓN

Favorece la comunicación.

Facilita la prestación de una asistencia de calidad al paciente.

Proporciona mecanismos para la evaluación de la asistencia.

Forma un registro legal permanente.

Es una fuente de datos para la investigación.






I

II

III

IV

V

PRIORIDADES EN LA RECOGIDA DE DATOS

La valoración de Enfermería aborda al paciente en forma biopsicosocial, es por eso, que esta etapa, incorpora sistemas de obtención de datos que ayudan a recolectar la información, en una forma jerarquizada e integral.

Uno de los mecanismos más utilizados es la Jerarquía de Necesidades Humanas de Abraham Maslow (1943)

* Modelo de Maslow






I

II

III

IV

V

MODELO DE MASLOW

Autorea-lización

Fisiológicas

Inocuidad/seguridad

Sociales

Estima

Maslow describió las necesidades humanas

en estos 5 niveles. Sugirió que la persona

va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer necesidades.

Las necesidades fisiológicas tienen una mayor prioridad para la persona que las demás. Por consiguiente, cuando estas necesidades básicas no están satisfechas, la persona no va a ser capaz de satisfacer las necesidades de un nivel más alto.






I

II

III

IV

V

MODELO DE MASLOW

1. Necesidades Fisiológicas: oxígeno, líquido, nutrición, Tº corporal, eliminación, abrigo, etc.

2. Necesidad de Inocuidad/Seguridad: Seguridad física, biológica y psicológica (Resiliencia).

3. Necesidad Social: amor – pertenencia.

4. Necesidad de Estima: respeto por uno mismo y por los demás.

5. Necesidades de Autorrealización: realización física, mental, emocional y social.






I

II

III

IV

V


1. ENTREVISTA

2. OBSERVACIÓN

EXAMEN FÍSICO

II






I

II

III

IV

V

ENTREVISTA

2. Objetivos de la entrevista

3. Segmentos de la entrevista

Introducción

Cuerpo

Cierre

1. Definición






I

II

III

IV

V

DEFINICIÓN

La entrevista de Enfermería es un complejo proceso que exige capacidades de comunicación e interacción refinadas.

Se diferencia de otros tipos de entrevistas realizadas por profesionales de la salud que se abocan explícitamente a la identificación de las respuestas del paciente; en cambio, la entrevista de Enfermería tiene como finalidad permitir que tanto el profesional de Enfermería como el paciente den y reciban información.






I

II

III

IV

V

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA

a. Adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico y la planificación.

b. Facilitar la relación Enfermera(o) – paciente.

c. Permitir que el paciente reciba la información y participe en la identificación de problemas y establecimiento de objetivos.

d. Identificar áreas para mayor valoración.






I

II

III

IV

V

INTRODUCCIÓN

En esta fase, se entabla una relación terapéutica entre el paciente y el profesional de Enfermería.

La actitud del profesional, es uno de los factores que más influyen en la creación de un ambiente óptimo para la realización de la entrevista.

Debes explicar el objetivo de la entrevista, calcular el tiempo necesario y valorar los factores que puedan inhibir la participación.






I

II

III

IV

V

INTRODUCCIÓN

Su enfoque debe estar basado en:

1. El Respeto: lo ideal es tratar al paciente como él se sienta cómodo

2. La confidencialidad: asegurar al paciente que todos los datos obtenidos son de carácter personal.

3. La comodidad: para que el paciente sea capaz de compartir información confidencial.






I

II

III

IV

V

CUERPO

Esta segunda parte de la entrevista va dirigida a dialogar sobre áreas concretas, con el propósito de obtener los datos necesarios.

Generalmente comienza preguntando la molestia principal del paciente, luego se continua conociendo otras áreas, como por ejemplo su historia médica, los medicamentos que usa habitualmente, el tipo de alimentación que consume habitualmente, etc.






I

II

III

IV

V

CIERRE

En esta fase, es necesario que prepares al paciente para terminar la entrevista.

Lo ideal sería no introducir ningún tema, pero si el paciente tiene alguna pregunta o duda, puedes contestarla si queda tiempo y si no, fija una segunda entrevista para aclararla con más tiempo.






I

II

III

IV

V

CIERRE

Deberás hacer un resumen con los puntos más relevantes de la entrevista con el fin de:

Aclarar y disipar las dudas

Que el paciente confirme o niegue la percepción de los problemas por parte del profesional

Terminar la entrevista de una manera que transmita afecto y agradecimiento.






I

II

III

IV

V

OBSERVACIÓN

Es el primer método de recogida de datos utilizado durante la fase de valoración.

La observación sistemática consiste en el uso de los sentidos para adquirir información sobre el paciente, sus seres queridos, el entorno y las interacciones entre estas tres variables.

La observación es una habilidad que exige disciplina y práctica.






I

II

III

IV

V

OBSERVACIÓN

Exige una amplia gama de conocimientos y el uso y desarrollo consciente de los siguientes sentidos:

Visión

Olfato

Audición

Tacto






I

II

III

IV

V

VISIÓN

Actitud, higiene personal, características de la respiración, cianosis, úlceras por presión, distensión abdominal, edema, características de apósitos y gasas, etc.

A través de este sentido, tú podrás observar en el paciente, por ejemplo:

Córnea

Cuerpo vítreo

Iris

Lente

Nervio óptico

Fóvea central






I

II

III

IV

V

OLFATO

A través de este sentido, tú podrás percibir en el paciente, por ejemplo:

Halitosis, secreción purulenta de una herida (herida infectada), sudoración, etc.

Bulbo olfatorio

Nervios olfatorios

Tracto olfatorio






I

II

III

IV

V

AUDICIÓN

A través de este sentido, tú podrás escuchar en el paciente, por ejemplo:

Ruidos respiratorios: sibilancias, estertores, afonía, respiración de Kussmaul, etc.

Ruidos cardiacos: latidos, soplos, etc.

Ruidos hidroaéreos, reflujo gastroesofágico, etc.

Conducto auditivo externo Membrana

timpánica

Cóclea

Nervio coclear

Nervio vestibular






I

II

III

IV

V

TACTO

A través de este sentido, tú podrás sentir en la piel del paciente, por ejemplo:

Asperezas, frialdad, edema, sequedad, turgencia, diaforesis, masas anormales, pulsaciones, etc.






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO

Es el tercer método principal de recogida de datos durante la etapa de valoración.

La exploración física te ayudará a:

Tener mayor definición de la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad (especialmente las susceptibles a las intervenciones de Enfermería).

Establecer los datos básicos para la evaluación de la eficacia de la intervención de Enfermería.

Comprobar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO

Se clasifica en:

1. Examen físico general

2. Examen físico segmentario






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO GENERAL

En el examen físico general, debes considerar los siguientes aspectos:

Datos personales del paciente

Estado de conciencia

Signos Vitales

Estado de la piel

Postura y actividad motoraActitud del paciente

Estado nutricionalEstado higiénico






I

II

III

IV

V

Datos personales del paciente

Ejemplo: nombre, edad, sexo, raza, etc.

Estado de conciencia

Ejemplo: conciente, letárgico, desorientado, delirante, obnubilado, estuporoso, comatoso, etc.

Signos Vitales: respiración, presión arterial, temperatura, pulso.







I

II

III

IV

V

Estado de la piel

Ejemplo: color, hidratación, temperatura, turgor, etc

Postura y actividad motora

Ejemplo: decúbito (prono, supino), sentado, de pie, etc.

Actitud del paciente

Ejemplo: tranquilo, indiferente, aburrido, alegre, agresivo, triste, etc.

Estado higiénico







I

II

III

IV

V

Estado nutricional

Ejemplo: peso, talla, índice de masa corporal (IMC*), etc.

Tipo constitucional mesomórfico de Sheldon

(atlético)

Tipo constitucional ectomórfico de Sheldon (leptosómico)

Tipo constitucional endomórfico de

Sheldon

*IMC= Peso/Talla2






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Se divide en 3 partes:

1. Cabeza y cuello

2. Tronco: Tórax anterior

Tórax posterior

Columna vertebral

Abdomen

Genitourinario

3. Extremidades






I

II

III

IV

V

CABEZA Y CUELLO

Cabeza: posición, movimiento, tamaño, cicatrices, traumatismos, cuero cabelludo (ej: pediculosis, higiene, etc.)

Oído: audición (ej: hipoacusia, sodera), secreciones

Pabellón auricular: tamaño, simetría, posición

Concha

Lobulillo

Hélix






I

II

III

IV

V

CABEZA Y CUELLO

Ojos: capacidad visual (ej: miopía, astigmatismo, ceguera, etc.), infecciones (ej: conjuntivitis).

Párpados: simetría, color, ptosis (caída de los párpados), inflamación, traumatismos.

Escleras: color, humedad, secreciones.

Conjuntivas: humedad, inflamación, color.

Pupila

Iris

Conjuntiva

Conjuntiva palpebral suprior






I

II

III

IV

V

CABEZA Y CUELLO

Pupilas: tamaño, movimiento, simetría.

Nariz: olfato, alineación, permeabilidad, características de la mucosa (humedad, coloración), secreciones.

1.Isocoria; 2. Miosis, 3. Midriasis, 4. Anisocoria, 5. Ectopia, 6.Discoria






I

II

III

IV

V

BOCA:

Labios: coloración, hidratación, lesiones, infecciones (ej: herpes simplex).

Encías y mucosas: humedad, coloración, integridad de la mucosa.

Dentadura: completa, incompleta, caries, prótesis, oclusión.

Cavidad bucal: olor del aliento (ej: halitosis)

Paladar y úvula: forma anatómica, inflamación

Lengua: color, tamaño, humedad, higiene (ej: lengua saburral).

Cuello: tamaño, simetría, presencia de ganglios linfáticos, inflamación, pulsos carotídeos, movilidad, lesiones.

CABEZA Y CUELLO






I

II

III

IV

V

TRONCOTORAX ANTERIOR

Tamaño, forma.

Mamas: tº, coloración, simetría, tamaño, lesiones, dolor, nódulos, secreción del pezón.

Región axilar: lesiones, vellosidades, nódulos.

Costillas: lesiones.

Ombligo: presencia, posición, forma, higiene, tamaño.

Abdomen: contorno general, simetría, distensión, lesiones, configuración venosa, pigmentación, ruidos hidroaéreos.

9 regiones del abdomen

Hipocondrio derecho

Hipocondrio izquierdo

Flanco izquierdoFlanco derecho

Fosa iliaca derecha

Fosa iliaca izquierda

2

1

31= Epigastrio 2= región periumbilical

3=hipogastrio






I

II

III

IV

V

TRONCO

Genito urinario:

Femenino: vello pubiano, forma, coloración, labios mayores, labios menores, lesiones, secreción.

Masculino: vello pubiano, secreción.

Región perianal: lesión, secreción.

TORAX POSTERIOR

Columna vertebral: lesiones, simetría.

Glúteos: lesiones.






I

II

III

IV

V

EXTREMIDADES

EXTRMIDADES SUPERIORES

Movilidad (hombro, codo), sensibilidad, lesiones, configuración venosa, forma, tamaño, turgor, elasticidad de la piel, pulsos, color, tº de la piel, deformaciones, edema, coloración, longitud, textura de uñas, movilidad de las manos.

EXTREMIDADES INFERIORES

Movilidad (cadera, rodilla, pie), sensibilidad, lesiones, vellos, configuración venosa, pulsos, deformaciones, edema.






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO

Durante la fase de exploración física se utilizan cuatro tipos de técnicas:

1. Inspección

2. Palpación

3. Percusión

4. Auscultación






I

II

III

IV

V

INSPECCIÓN

Es la exploración visual del paciente para determinar estados o respuestas normales, no habituales o anormales.

Es un tipo de observación enfocado en conductas o características físicas específicas.

La inspección es más detallada que la observación, ya que define características como tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría.






I

II

III

IV

V

PALPACIÓN

Es el uso del tacto para determinar características de estructuras del organismo.

Permite evaluar tamaño, textura, forma, temperatura, humedad, pulsación, vibración, consistencia y movilidad.

La palpación suave es el método que más se utiliza para explorar la mayor parte del cuerpo.

OBS:OBS: Es preferible que uses tu mano dominante para aplicar esta técnica.






I

II

III

IV

V

PALPACIÓN

Ejerce una suave presión hacia abajo, mientras tu mano sigue un movimiento circular.

Esta técnica se utiliza frecuentemente para explorar la mama o para detectar la presencia y características de masas abdominales.

Ejemplo de esto son la palpación cardiaca, pulmonar y la palpación de mamas






I

II

III

IV

V

PALPACIÓN

Palpación Cardiaca Palpación Cardiaca

Palpación Pulmonar

Palpación Pulmonar






I

II

III

IV

V

EXAMEN FÍSICO DE MAMAS

El examen físico de mamas se realiza siguiendo una pauta previamente establecida:

1. Inspección estática: la paciente debe permanecer sentada frente al examinador, para visualizar diferencias entre ambas mamas, retracciones, ulceraciones, enrojecimiento o edema.

2. Inspección dinámica: solicita a la paciente que levante ambos brazos por encima de la cabeza, para pesquisar posibles alteraciones mamarias.






I

II

III

IV

V

3. Examen de ambas axilas: con la paciente sentada frente al examinador; observa la presencia, cantidad y tipo de adenopatías.

4. Examen de ambas fosas supraclaviculares: se examinan con la paciente sentada. Facilita la palpación el descenso del mentón para relajar la musculatura del cuello.







I

II

III

IV

V


5. Búsqueda de derrame por el pezón: el examen de la aréola y el pezón también debe realizarse sistemáticamente tanto con la técnica de inspección como la técnica de palpación. Si existe la presencia de derrame por el pezón, debes consignar si es espontáneo o provocado, el tipo de derrame (seroso o hemático), si es unilateral, multiorificial o uniorificial.






I

II

III

IV

V

PALPACIÓN

La palpación profunda es eficaz en la exploración del abdomen, para localizar órganos o identificar masas abdominales anormales.

Para esta técnica, es necesario utilizar tus dos manos, una para aplicar presión y otra para percibir las sensaciones (con tu mano dominante).






I

II

III

IV

V

PERCUSIÓN

Consiste en golpear una superficie del cuerpo con los dedos para provocar sonidos, permitiendo determinar: tamaño, densidad, límites de un órgano y su localización.

Existen 2 tipos de percusiones:

1. Percusión Directa

2. Percusión Indirecta






I

II

III

IV

V

PERCUSIÓN

1. Percusión Directa: se aplica cuando golpeas o percutes la superficie del cuerpo directamente con uno o más dedos de una mano, como lo muestra esta figura:






I

II

III

IV

V

PERCUSIÓN

2. Percusión Indirecta: se aplica cuando colocas el dedo índice o medio de una mano sobre la piel y golpeas con el dedo medio de la otra mano, como se muestra en esta figura:

Repercusión dígito-digital






I

II

III

IV

V

PERCUSIÓN

Los sonidos producidos por la percusión se pueden clasificar en:

Mates

Sordos

Resonantes

Timpánicos






I

II

III

IV

V

SONIDOS MATES

Estos sonidos son de tono grave y bruscos y se producen al percutir músculo o hueso, por ejemplo de la extremidad inferior, como se muestra en esta figura:

Músculo y hueso de la extremidad inferior






I

II

III

IV

V

SONIDOS SORDOS

Estos sonidos son de tono medio y se pueden escuchar sobre el hígado y bazo.

Anatomía de Hígado y Bazo

Bazo

Hígado






I

II

III

IV

V

SONIDOS RESONANTES

Estos sonidos son claros y huecos producido por la percusión sobre un pulmón normal.

Anatomía del pulmón

Ver percusión torácica






I

II

III

IV

V

SONIDOS TIMPÁNICOS

Estos sonidos son de tono alto y agudo, se pueden escuchar sobre un estómago lleno de gas o sobre la mejilla inflamada.

Abdomen distendido (anterior)

Abdomen distendido (lateral)






I

II

III

IV

V

Percusión torácica en el plano anterior y posterior

A. Cl=sonoridad pulmonar (sonido claro pulmonar), M= sonido mate,T= sonido timpánico.

B. Percusión torácica en el plano posterior: cl= sonoridad pulmonar (Cl2 sonoridad franca y Cl1 sonoridad menos acentuada). M=sonido mate.






I

II

III

IV

V

AUSCULTACIÓN

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo.

Existen 2 tipos de auscultación:

1. Auscultación directa: se aplica cuando utilizas solamente tu oído (sin ayuda de un instrumento anexo).

2. Auscultación indirecta: se aplica cuando utilizas un instrumento que amplifica los sonidos del cuerpo: El estetoscopio. Característic

as del estetoscopio






I

II

III

IV

V

ESTETOSCOPIO

El estetoscopio debe medir de 25 a 30 cms, con un diámetro interno de aproximadamente 0.3 cm.

Debe contar con un diafragma plano y una campana.

El diafragma es utilizado para sonidos de tono elevado (ej: sonidos bronquiales).

La campana transmite mejor sonidos de tono bajo (ej: sonidos cardíacos)

Diafragma en forma de disco plano

Diafragma en forma de campana






I

II

III

IV

V


Son factores que ayudan a realizar una adecuada recogida de datos.

1. Factores ambientales

2. Técnicas de recogida de datos

Los más utilizados son:

Debes tener presente que estos métodos se aplican en todo el proceso de VALORACIÓN.

III






I

II

III

IV

V

FACTORES AMBIENTALES

El ambiente en el que tiene lugar la recogida de datos, afecta con frecuencia a la capacidad del paciente y del profesional de Enfermería para participar en este proceso.

Consejos:






I

II

III

IV

V

TÉCNICAS DE RECOGIDA DE DATOS

Estas técnicas se clasifican en:

1. Técnicas verbales

2. Técnicas no verbales

• Anamnesis

• Reflexión• Declaraciones complementarias






I

II

III

IV

V

ANAMNESIS

Permite al profesional de Enfermería obtener información del paciente, aclarar percepciones de las respuestas del paciente y confirmar otros datos subjetivos y objetivos.

Las preguntas se clasifican en:

1. Abiertas

2. Cerradas

3. SesgadasGuiadas

Intencionadas

Ejemplos

Ejemplos






I

II

III

IV

V

REFLEXIÓN

Consiste en repetir o expresar de manera distinta la respuesta del paciente, según su percepción.

1º Ejemplo

2º Ejemplo






I

II

III

IV

V

DECLARACIONES COMPLEMENTARIAS

Es la tercera técnica que estimula al paciente a continuar hablando de un determinado tema durante el proceso de recogida de datos.






I

II

III

IV

V

TÉCNICAS NO VERBALES

Los métodos NO verbales facilitan y potencian la comunicación durante la recogida de datos.

Es frecuente que que los componentes NO verbales de una interacción entre enfermera(o) y paciente trasmiten un mensaje de forma más eficaz y concreta que las palabras habladas.

Los componentes No verbales más utilizados son:

1. La expresión de la cara2. La postura y posición corporal






I

II

III

IV

V

TÉCNICAS NO VERBALES

3. El contacto

4. La voz

5. El silencio

6. La escucha activa






I

II

III

IV

V


La recogida de datos tiene la característica de ser:

IV

SISTEMÁTICA

CONTINUA






I

II

III

IV

V

RECOGIDA DE DATOS SISTEMÁTICA

Existen variados enfoques, útiles y prácticos que emplea el profesional de Enfermería para valorar en forma sistemática a los pacientes:

1. Céfalo-caudal

2. Principales sistemas corporales

3. Tipos de respuestas humanas






I

II

III

IV

V


1. Céfalo - caudalCabeza

Cara

Ojos

Oídos

Boca/gargantaCuello

Tórax anterior

Tórax posterior

AbdomenGenitalesExtremidades

Nariz






I

II

III

IV

V

RECOGIDA DE DATOS SISTEMÁTICA Principales sistemas corporales

Cardiovascular

Musculoesquelético

Tegumentos

Respiratorio

Gastrointestinal

GenitourinarioReproductor

Neurológico






I

II

III

IV

V


Esta metodología, te permitirá explorar al paciente, basándote en 9 tipos de respuestas humanas que reflejan la interacción de éste con su entorno.


Ver cuadro con los 9 tipos de respuestas humanas






I

II

III

IV

V

DE INTERCAMBIO

Cardiaca

Periférica

Oxigenación cerebral

Nutrición

Integridad cutánea

Regulación física

Eliminación

DE CONOCIMIENTO

Problemas actuales de salud

Medicamentos actuales

Historia clínica

Factores de riesgo

Estado mental

DE COMUNICACIÓN

Lee/escribe/comprende español

Dificultades del habla, otras formas de comunicación

DE RELACIÓN

Relaciones

Socialización

DE ELECCIÓN

Afrontamiento

Criterio

Participación en el régimen de salud

DE VALORES

Preferencia religiosa

Preocupaciones espirituales

Prácticas culturales

DE MOVIMIENTO

Actividad

Recreo

Mantenimiento de la salud

Descanso

Mantenimiento del ambiente

Autocuidado

Sensopercepción

DE PERCEPCIÓN

Autoconcepto

Sensopercepción

Significado

DE SENTIMIENTOS

Dolor, molestias/agravantes/que alivian

Integridad/estado emocional








I

II

III

IV

V

RECOGIDA DE DATOS CONTINÚA

Estos datos demuestran la posibilidad de cambiar, ampliar o suspender las intervenciones de Enfermería.

Puesto que la valoración es un proceso continuo, los datos de las valoraciones repetidas también te permitirán identificar otras respuestas que pueden haberse desarrollado debido a la hospitalización, el proceso de la enfermedad o las modalidades de tratamiento.






I

II

III

IV

V


Los signos vitales son señales objetivas que te permitirán observar, registrar y analizar el

comportamiento de importantes órganos blancos, ya que del buen funcionamiento de

éstos depende la vida del paciente.

Consideraciones generales para controlar signos

vitales

V






I

II

III

IV

V


Los signos vitales o cardinales son los siguientes:

RESPIRACIÓN

PRESIÓN ARTERIAL

PULSO

TEMPERATURA CORPORAL






I

II

III

IV

V

Consideraciones generales

para controlar signos vitales

Debe hacerse en forma sistemática siempre debes tomar los signos vitales en las mismas condiciones, es decir, misma hora, lugar y persona.

Se deben considerar los datos basales de cada paciente. Debes tener presente que el control de signos vitales es un proceso seriado por lo tanto, es preciso que evoluciones al paciente en cada control, es decir, que evalúes los parámetros encontrados para ver si éste presenta signos de recuperación.






I

II

III

IV

V

1 2 3

4

5

6

7

8

9

Haz click en cada número, en

forma correlativa






I

II

III

IV

V

TEMPERATURA CORPORAL (tº)

Representa el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el calor que pierde el organismo.

La temperatura se altera en muchos casos de enfermedad, por ende su medición, es un examen rutinario y de gran utilidad en la práctica clínica.

Se postula que Galileo habría inventado el primer instrumento para medir la temperatura.






I

II

III

IV

V


Se produce calor cuando:

Tenemos calosfríos

Nos abrigamos

Ingerimos alimentos (sobre todo los que se caracterizan por ser ricos en calorías)

Hacemos ejercicios






I

II

III

IV

V

Se pierde calor por:


Radiación

Sudoración ( evaporación)

Conducción

Circulación de corrientes de aire (convección)






I

II

III

IV

V

Existen 3 tipos de temperatura corporal:

Temperatura interna = mide la tº bucal, la cual, se considera normal cuando registra alrededor de 37ºC

Temperatura superficial = mide la tº axilar, la cual, se considera normal cuando registra alrededor de 36,6ºC

Temperatura central = mide la tº rectal la cual, se considera normal cuando registra alrededor de 37,5ºC

TIPOS DE TEMPERATURA CORPORAL






I

II

III

IV

V

Factores que afectan la producción de calor del cuerpo

1. Tasa metabólica basal: es la proporción utilizada por el cuerpo, requerida para mantener las actividades esenciales, como por ejemplo respirar. La tasa metabólica disminuye con la edad.

2. Actividad muscular: La actividad muscular, incluyendo los calofríos, producen un aumento de la tasa metabólica.

3. Producción de tiroxina: su aumento incrementa la velocidad del metabolismo celular en todo el organismo (termogénesis química).






I

II

III

IV

V

4. Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática: estas hormonas aumentan instantáneamente la velocidad del metabolismo celular de diversos tejidos corporales, afectando en forma directa al hígado y a las células musculares a través del incremento de la actividad celular.

5. Fiebre: la fiebre produce un incremento de la velocidad metabólica celular, por consiguiente, produce un aumento de la temperatura corporal.

FACTORES QUE AFECTAN LA PRODUCCIÓN DE CALOR DEL CUERPO






I

II

III

IV

V

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA Tº CORPORAL

Edad (valores normales)

Sueño

Clima (ambiente)

Desnutrición

Ejercicio

Variaciones diurnas (ritmos circadianos)

Estrés

Hormonas






I

II

III

IV

V

VARIACIONES EN LA Tº SEGÚN EDAD

Edad Promedio de tº

RN Axilar 36.1-37.7 ºC

1 año Oral 37.7 ºC

3 años Oral 37.2 ºC

5 años Oral 37.0 ºC

Adulto Oral 37.0 ºCAxilar 36.4 ºCRectal 37.6 ºC

Anciano (>70 años) Oral 36.0 ºC

Fuente: Kosier B. “Fundamentos de Enfermería: Conceptos, proceso y práctica”. Volumen 1. Quinta edición.






I

II

III

IV

V

Características del Termómetro

Consta de un tubo capilar de vidrio con una escala graduada en su superficie. Contiene en su interior una cierta cantidad de mercurio susceptible de dilatarse con el calor.

Bulbo

Vástago

Capilar

º F

º C






I

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III

IV

V

Los termómetros pueden tener un:

Bulbo delgado = mide la tº axilar

Bulbo corto y redondo = mide la tº bucal

Bulbo en forma de pera = mide la tº rectal

Características del Termómetro

Tipos de termómetros






I

II

III

IV

V

Tipos de Termómetros

Termómetros desechables = se utilizan una sola vez.

Termómetros electrónicos = proporcionan una lectura en sólo 2 a 60 segundos (según el modelo).

Termómetros químicos desechables = tienen pequeños puntos químicos en un extremo que responden al calor corporal con cambios de color, proporcionando los resultados de la temperatura corporal del paciente.






I

II

III

IV

V

Termómetros infrarrojos = captan el calor corporal en forma de energía infrarroja, desprendida por una fuente de calor. Ej: la energía de calor del canal auditivo es la membrana timpánica.


Ver imágenes de tipos de termómetros






I

II

III

IV

V

Termómetro electrónico

Termómetro químico


Termómetro infrarrojo






I

II

III

IV

V

Procedimientos generales para el control de la tº corporal mediante el uso de un termómetro

de mercurio

P

A

E

Haz click en cada cuadrado en forma

descendente






I

II

III

IV

V

EQUIPO A UTILIZAR

Termómetro oral, axilar o rectal.

Toalla de papel para secar transpiración (solamente se debe absorver y no restregar).

Lubricante y guantes de procedimiento (si controlas tº rectal).






I

II

III

IV

V

VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA AXILAR

Explica al paciente el procedimiento que vas a realizar.

Seca la axila del paciente con una toalla absorvente (clinic) sin frotar.

Coloca el bulbo bajo la axila y dobla el brazo del paciente sobre el pecho.

Deja el termómetro por 3 a 5 minutos aproximadamente.






I

II

III

IV

V

VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA BUCAL


Verifica si el paciente ha tomado alimentos líquidos, caliente o fríos o si ha fumado.

Coloca el bulbo bajo la lengua, en su base (derecha o izquierda del frenillo).Pide al paciente que cierre los labios (no los dientes).Deja el termómetro por 2 a 3 minutos aproximadamente.

frenillo






I

II

III

IV

V

VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA RECTAL


Proporciona al paciente un ambiente de intimidad y seguridad.

Ayuda a ponerse al paciente en decúbito lateral.

Aplica el lubricante (con guantes) al termómetro aprox. 2.5 cm por encima del bulbo (el lubricante facilita la inserción del termómetro sin irritar la mucosa.

OJO: La medición de la temperatura rectal SÓLO se realiza en casos especiales y no es

común utilizarla frecuentemente.






I

II

III

IV

V

Utiliza guantes de procedimiento en tu mano dominante.

Eleva la nalga superior, debes exponer el ano e introducir el termómetro 4 cm.

Manten el termómetro por 2 minutos.

VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA RECTAL






I

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III

IV

V

ACCIONES FINALES

Retira el termómetro.

Límpialo con una toalla de papel absorvente desde el vástago hasta el bulbo (de lo más limpio a lo más sucio).

Lee la temperatura que se marca en el termómetro y regístrala en la hoja de enfermería (con lápiz rojo).

Observa además mecanismo activados por:

•Frío: palidez, piloerección, calosfríos.

•Calor: enrojecimiento, sed, fatiga, sudoración.






I

II

III

IV

V

ACCIONES FINALES

Lava el termómetro con agua jabonosa tibia, enjuágalo, sécalo y guárdalo.

Si lo consideras necesario, puedes desinfectar el termómetro con alcohol.

Debes bajar el mercurio.






I

II

III

IV

V

SÍNDROME FEBRIL

Es necesario confirmar y cuantificar la fiebre con un termómetro; pero en ausencia de este instrumento, es posible pesquisarla por los síntomas que acusa el enfermo y los signos que puedes descubrir en el examen físico.

Ver tabla de signos y síntomas de el síndrome febril






I

II

III

IV

V

SÍNDROME FEBRIL

Síntomas Signos

Sensación de calor

Facies febril

Calosfríos Taquicardia

Cefalea Polipnea

Malestar general Disminución de la presión arterial

Decaimiento Lengua saburral, sequedad de la boca

Sed Piel caliente

Anorexia Orina escasa, oscura y con albuminuria

Polialgias Sudoración

Goic A; Chamorro G;Reyes H. “Semiología Médica”. Segunda edición.






I

II

III

IV

V

Tipos de fiebre

Los tipos de fiebre más encontrados en clínica son:

Fiebre continua

Fiebre intermitente

Fiebre recurrente

Fiebre remitente






I

II

III

IV

V

Tipos de fiebre

Fiebre continua: se produce cuando la tº experimenta variaciones diarias menores de un grado entre la mañana y la tarde.






I

II

III

IV

V

Tipos de fiebre

Fiebre intermitente: se produce cuando la variaciones diarias de tº llegan por momentos a a la temperatura normal.






I

II

III

IV

V

Tipos de fiebre

Fiebre recurrente: se produce cuando se alternan varios días de fiebre con otros tantos donde la tº corporal es normal.






I

II

III

IV

V

Tipos de fiebre

Fiebre remitente: se produce cuando la tº experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a la tº normal.






I

II

III

IV

V

¿Qué son las febrículas?

La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa. La fiebre leve (alrededor de los 37,5ºC) se denomina febrícula.

Recuerda: cuando la fiebre sobrepasa los 41ºC se habla de hiperpirexia y si es menor a 35ºC, se llama hipotermia.






I

II

III

IV

V

P

U

L

S

O

S

Haz click en cada cuadrado en forma

descendente






I

II

III

IV

V

El pulso es la expansión rítmica que experimentan las arterias por el paso periódico de una onda de presión producida por el corazón en cada sístole ventricular.

Esto significa que para movilizar 4-6 litros de sangre por el cuerpo (en una persona sana y en reposo), el corazón debe latir 70-80 veces por minuto.






I

II

III

IV

V

Debes saber diferenciar entre el pulso periférico y el pulso apical; el primero es el que se encuentra en la periferia del cuerpo ej. en el cuello, la mano o el pie; el segundo, en cambio, es el pulso central, es decir, es el que se encuentra en el vértice del corazón.

EL PULSO

Localización del pulso apical en un niño menor de 4 años (1), en uno de 4 a 6 años (2) y en un adulto (3)

1

2

3






I

II

III

IV

V

1. Edad: a medida que envejecemos, el pulso va disminuyendo en forma gradual.

2. Fiebre: la frecuencia del pulso aumenta por dos razones:

a. En forma compensatoria, debido a que la presión arterial disminuye

como resultado de la vasodilatación periférica producida por el alza de la temperatura corporal.

b. Debido al aumento de la actividad metabólica.

FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA DEL PULSO






I

II

III

IV

V

3. Ejercicio: la frecuencia del pulso normalmente tiende a aumentar.

4. Sexo: después de la pubertad, el promedio de pulsaciones en el hombre es un poco más bajo que el el de la mujer.

5. Medicamentos: existen medicamentos que aumentan la frecuencia del pulso (ej. Adrenalina) y otros que la disminuyen (ej. Digitálicos).

6. Hemorragias: en forma de compensar, el organismo responde ante una hemorragia aumentando la frecuencia del pulso.

FACTORES QUE MODIFICAN

LA FRECUENCIA DEL PULSO






I

II

III

IV

V

7. Estrés: produce un aumento en la frecuencia de las pulsaciones, así como también en la fuerza del latido cardíaco, debido a la estimulación nerviosa simpática del organismo.

8. Cambios de posición: cuando una persona se encuentra de pie o sentada, generalmente la sangre tiende a permanecer en los vasos venosos, por ende, se produce un enlentecimiento del retorno venoso (que viaja hacia el corazón) con una reducción subsiguiente de la presión arterial y un incremento en la frecuencia cardiaca.

FACTORES QUE MODIFICAN

LA FRECUENCIA DEL PULSO






I

II

III

IV

V

MÉTODOS EXISTENTES PARA ESTUDIAR EL PULSO

Registro gráfico: ej. Monitor cardíaco

Palpatorio: a través de la percepción de sensaciones.

Auscultatorio: a través de la audición o con métodos más sofisticados como el estetoscopio de ultrasonido (doppler), el cual se utiliza para los pulsos que son difíciles de examinar.

Combinado: palpatorio y auscultatorio, se utiliza cuando existe la presencia de asimetrías en el pulso de un paciente.






I

II

III

IV

V

PROPIEDADES DEL PULSO PERIFÉRICOVALORACIÓN DEL PULSO

Cuando valoras el pulso, es necesario que recojas los siguientes datos de este signo vital:

P

U

L

S

O

Haz click en cada cuadrado siguiendo las

letras P-U-L-S-O






I

II

III

IV

V

FRECUENCIA

Se define Taquicardia, como la frecuencia cardiaca que se encuentra sobre las 100 pulsaciones por minuto (en un adulto).

Se define bradicardia, como la frecuencia cardiaca bajo o igual a 60 pulsaciones por minuto.

Si el paciente presenta taquicardia o bradicardia, debes valorar el pulso apical.

Los valores normales del pulso






I

II

III

IV

V

RITMO

El ritmo del pulso de define como el patrón de la pulsaciones y de los intervalos entre las mismas.

“Un pulso normal se caracteriza por presentar lapsos iguales de tiempo entre las pulsaciones”.

Un pulso anormal o irregular se conoce como arritmia o disritmia, en donde existe una diferencia entre el intervalo de las pulsaciones.






I

II

III

IV

V

VOLUMEN O AMPLITUD

También denominado fuerza o volumen del pulso.

La amplitud se define como la fuerza de la sangre expulsada en cada latido.

Un pulso normal se siente con presión moderada de los dedos y se puede obliterar con una presión mayor.






I

II

III

IV

V

VOLUMEN O AMPLITUD

El puso, desde el punto de vista de su amplitud, se pude definir como lleno o débil:

Pulso lleno: pulso enérgico o que se percibe con sensación de plenitud en la arteria, en donde se oblitera sólo con dificultad.

Pulso débil o filiforme: el el pulso que fácilmente se oblitera con la presión de los dedos.






I

II

III

IV

V

ELASTICIDAD DE LAS PAREDES ARTERIALES

• Esta propiedad del pulso, pretende medir la capacidad de expansión o deformidad de las arterias.

• Una arteria normal sana, se palpa rectilínea, lisa blanda y elástica.

• En paciente mayores de edad, las arterias generalmente, se presentan tortuosas e irregulares al palparlas.

• La elasticidad de las arterias generalmente no afecta a la frecuencia, ritmo o amplitud del pulso pero permite evaluar el estado del sistema vascular.






I

II

III

IV

V

PRESENCIA O AUSENCIA

DE IGUALDAD BILATERAL

Esta propiedad del pulso la puedes pesquisar valorando el flujo sanguíneo de ambas hemipartes del cuerpo, por ejemplo, si valoras el pulso pedio derecho, también debes valorar el pulso pedio de la extremidad izquierda y así sabrás si los pulsos son bilateralmente iguales (cuando ambos pulsos pedios son iguales).






I

II

III

IV

V

VARIACIONES DEL PULSO SEGÚN EDAD

Frecuencia del pulso/minutoPromedio

130

120

110

100

70

80

Intervalo

80-180

80-140

80-130

75-120

50-90

60-100

Edad

Recién nacido-1 mes

1 año

2 años

6 años

10 años

AdultoFuente: Kosier B. “Fundamentos de Enfermería: Conceptos,

proceso y práctica”. Volumen 1. Quinta edición.






I

II

III

IV

V

PUNTOS DE PALPACIÓN DEL PULSO

Son nueve puntos donde generalmente se toma el pulso, estos son los siguientes:

1. Temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal de la cabeza, por encima y hacia lateral del ojo

2. Apical: se encuentra en el vértice del corazón. En el adulto este pulso se localiza en el quinto o sexto espacio intercostal izquierdo.






I

II

III

IV

V


3. Carotídeo: a un costado del cuello, por debajo del cóndilo maxilar inferior

Ojo: observa la zona circunscrita






I

II

III

IV

V


4. Braquial o humeral: se encuentra inmediatamente medial al tendón del bíceps braquial o en la parte medial del espacio antecubital (pliegue del codo).






I

II

III

IV

V


5. Radial: este pulso se encuentra en la superficie interna de la muñeca por el lado del dedo pulgar, sobre el hueso radial.






I

II

III

IV

V


6. Femoral: se puede encontrar en la región superior interna del muslo por debajo del anillo crural.

7. Poplíteo: este pulso se encuentra en la cara posterior de la rodilla.






I

II

III

IV

V

8. Tibial posterior: en la superficie media del tobillo, bajo maléolo medial o interno de la tibia.

9. Pedio (dorsalis pedis): se encuentra en la cara dorsal del pie (anterior) sobre los huesos del pie.






I

II

III

IV

V

MEDICIÓN DEL PULSO

POR MÉTODO PALPATORIO

Equipo

* Un reloj con segundero o indicador de segundos

* Un lápiz pasta azulHaz click en cada

triángulo en forma descendenteP

A

E






I

II

III

IV

V

* Valora el estado emocional y el nivel de actividad del paciente.

* Ayuda al paciente a colocarse en una posición cómoda.

* Selecciona el punto del pulso.

1. Preparación del paciente






I

II

III

IV

V

2. Palpación y cálculo del pulso

Coloca los pulpejos de 2 o 3 dedos medios (índice, medio y anular) con una ligera presión sobre el punto del pulso.

OBS: no debes utilizar el dedo pulgar ya que éste tiene su propio pulso

Si el pulso es regular, puedes contabilizar las pulsaciones durante 30 segundos y luego multiplicar por 2. Si el pulso es irregular o lo estás tomando por primera vez, debes contar las pulsaciones durante todo un minuto y así obtendrás una valoración correcta y fidedigna.






I

II

III

IV

V

3. Valoración del ritmo y amplitud del pulso

En esta etapa debes valorar el ritmo del pulso detectando el patrón de intervalos entre pulsaciones.

Además debes valorar la amplitud o volumen del pulso: la cual se registra como pulso lleno o débil.






I

II

III

IV

V

4. Valoración de la pared arterial

* Recuerda que una arteria normal y sana, se palpa rectilínea, lisa, blanda y elástica.






I

II

III

IV

V

4. Valoración de la pared arterial






I

II

III

IV

V

5. Registrar sobre los datos de valoración pertinentes

Registra la frecuencia, ritmo, y amplitud del pulso y las características de la pared arterial.

Debes informar a la enfermera responsable del servicio sobre datos pertinente, tales como:

Palidez y frialdad cutánea

Frecuencia del pulso mayor o menos de lo habitual

Pulso lleno o débil

Ritmo de pulso irregular

Pared arterial tortuosa






I

II

III

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V

1

2

3

4

5

6

Haz click en cada número, en forma

correlativa






I

II

III

IV

V

1. RESPIRACIÓN

La respiración se define como el acto que incluye la entrada de oxígeno (02) y la salida de dióxido de carbono (CO2).

Existen dos tipos de respiración:

1 Respiración externa: es el intercambio de O2 y CO2 a nivel de los alvéolos y la sangre pulmonar.

2. Respiración interna: ocurre a nivel tisular y se produce cuando el CO2 es intercambiado por el 02, con el fin de alimentar los procesos celulares.






I

II

III

IV

V

La entrada y salida de aire de los pulmones es generada por diferencias de presión dentro y fuera del cuerpo. El músculo principal que interviene en este proceso es el diafragma, el cual es ayudado por los músculos intercostales internos y externos.

2. FISIOLOGÍA

Esternocleidomastoídeo

Intercostales externos

Intercostales externos

Musc. abdominales






I

II

III

IV

V

En la inspiración: el diafragma se contrae (se aplana), las costillas ascienden y se mueven hacia fuera (al igual que el esternón) a su vez, desciende la presión dentro de los pulmones (presión:756 mmHg) y el espacio pleural, lo que permite la expansión del tórax y la entrada de aire atmosférico (presión atmosférica: 760 mmHg).

Los músculos que participan primordialmente en este proceso son los intercostales externos.

INSPIRACIÓN






I

II

III

IV

V

En la espiración: el diafragma se relaja (se curva), las costillas descienden y se mueven hacia abajo, además aumenta la presión en el pulmón por lo que la persona tiende a espirar para equilibrar la presión.

Los músculos intercostales externos se relajan para disminuir el tamaño de la cavidad del tórax y a su vez se contraen los músculos intercostales internos y abdominales.

= Ver dibujo

ESPIRACIÓN






I

II

III

IV

V

Diafragma758 mmHg (espacio pleural)

760 mmHg (pulmones)

756 mmHg

759 mmHg

Antes de la inspiración

Durante la espiración Durante la inspiración

Si pº

760 mmHg

754 mmHg

763 mmHg756 mmHg

INSPIRACIÓN-ESPIRACIÓN

1 2

34






I

II

III

IV

V

3. Factores que influyen en la frecuencia respiratoria

(FR)

Ejercicios Aumenta FR

Estrés Aumenta FR

Ambiente caluroso Aumenta FR

Aumento de la altitud Aumenta FR

Algunos medicamentos

(narcóticos o analgésicos) Disminuye FR

Factor Influencia






I

II

III

IV

V

4. Variaciones de la FR según edad

RN 35 30-38

1 año 30 20-40

2 años 25 20-30

8 años 20 15-25

16 años 18 15-20

Adulto 16 12-20

Edad Media

Intervalo

Frecuencia respiratoria/ minuto







I

II

III

IV

V

5. VALORACIÓN RESPIRATORIA

La respiración del paciente la debes valorar cuando éste se encuentre en reposo, debido a que el ejercicio y la agitación alteran la respiración, incrementando su frecuencia y profundidad.

Antes de realizar la valoración respiratoria, debes tener presente:

El patrón respiratorio normal del paciente






I

II

III

IV

V

La enfermedad base que tenga el paciente y si ésta afecta a la respiración.

Tratamiento farmacológico que pudiera estar alterando la respiración.

La relación existente entre la respiración y la función cardiovascular.







I

II

III

IV

V


Cuando valoras la respiración, debes tomar en cuenta la(s) o el:

F

P

R

Frecuencia

Profundidad

Ritmo

Características especiales






I

II

III

IV

V

FRECUENCIA

Ejercicios

Estrés

Ambiente caluroso

Aumento de la altitud

Algunos medicamentos

(narcóticos o analgésicos)

La frecuencia respiratoria está determinada por diferentes factores:






I

II

III

IV

V

PROFUNDIDAD

La profundidad de la respiración, la debes pesquisar observando el movimiento del tórax

Existen respiraciones superficiales, normales y profundas:

Respiraciones superficiales: se produce un intercambio de un pequeño volumen de aire y habitualmente se utiliza un mínimo de tejido pulmonar.

Respiraciones profundas: se produce un gran intercambio de aire inspirado y espirado. Aumenta en gran medida el volumen pulmonar.






I

II

III

IV

V

RITMO

También llamado patrón respiratorio. Determina la regularidad de las espiraciones y las inspiraciones.

Normalmente las respiraciones están espaciadas uniformemente.

Los ritmos respiratorios se pueden clasificar como regulares o irregulares.






I

II

III

IV

V

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE LA RESPIRACIÓN

En esta clasificación incluyen los aspectos de la respiración que difieren de una respiración normal y sin esfuerzo.

Ejemplo de estas características especiales son:

Cantidad de esfuerzo: que debe realizar el paciente para respirar: generalmente, la respiración no requiere esfuerzo notable.

El sonido de la respiración: debes tener en cuenta que la respiración normal es silenciosa, por lo que cualquier sonido extraño que pesquises, puede ser signo potencial de una alteración.






I

II

III

IV

V

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DE LA

RESPIRACIÓN






I

II

III

IV

V

TERMINOLOGÍA RESPIRATORIA

Patrones respiratorios

1. Frecuencia:

Eupnea: respiración normal, calmada, rítmica y sin esfuerzo

Taquipnea: respiración acelerada. Respiraciones rápidas y superficiales. Valor: > de 24 respiraciones por minuto.

Bradipnea: respiración anormalmente lenta. Valor < 10 respiraciones por minuto

Apnea: cese de la respiración






I

II

III

IV

V

2. Amplitud:

Hiperventilación: incremento en la cantidad de aire en los pulmones. Respiraciones prolongadas y profundas.

Hipoventilación: reducción de la cantidad de aire e los pulmones. Presencia de respiraciones superficiales.







I

II

III

IV

V


3. Ritmo:

Respiración de Cheyne Stokes: aumento y disminución rítmica de las respiraciones, desde muy profundas, pasando a superficiales, hasta llegar a períodos de apneas temporales. Generalmente se asocia a falla cardiaca, aumento de la presión intracraneana o lesión cerebral. Ver

Respiración acidótica o de Kussmaul: respiración profunda y acompasada, como una sucesión interrumpida de suspiros, que generalmente se presenta con ningún malestar subjetivo. También se observa taquipnea y agitación en las en las crisis histéricas.






I

II

III

IV

V


4. Facilidad o esfuerzo:

Disnea: respiración difícil y laboriosa. El paciente presenta falta persistente de aire y sensación de angustia.

Ortopnea: habilidad para respirar sólo en posición incorporada: sentado o de pie.

5.Sonidos respiratorios:

Audibles sin utilización de estetoscopio

Estridor: sonido agudo y áspero que se escucha durante la inspiración, es casos de obstrucción laríngea.






I

II

III

IV

V

Sonidos respiratorios (continuación)

Audibles sin utilización de estetoscopio

Estertor: respiración ruidosa y ronca, generalmente debida a la obstrucción parcial de la vía aérea superior.

Sibilancias: sonidos aéreos que asemejan a silbidos, que se producen durante la espiración. Cuando es demasiada la obstrucción de la vía aérea, se pueden pesquisar durante la inspiración.

Burbujeo: sonidos de gorgoteo que se escuchan cuando el aire pasa a través de las secreciones húmedas en el tracto respiratorio.







I

II

III

IV

V


Sonidos respiratorios audibles con utilización de estetoscopio

Estertores broncopulmonares o crepitantes: son sonidos crepitantes húmedos o secos, semejantes al ruido profundo al hacer rozar un mechón de cabello cerca de la oreja.

Roncus o gorgoteos: sonidos secos, que semejan silbidos o ronquidos audibles durante la espiración, mientras el aire pasa a través de secreciones muy viscosas y adherentes a los bronquios estrechos.

Frote o roce pleural: sonido áspero, producido por el deslizamiento de las pleuras inflamadas.






I

II

III

IV

V

TERMINOLOGÍA RESPIRATORIA6. Movimientos torácicos

Retracción o tiraje intercostal: depresión de los espacios intercostales.

Retracción subesternal o subcostal: depresión debajo del esternón.

Retracción supraesternal: depresión sobre las clavículas.

7. Secreciones y tos

Hemoptisis: presencia de sangre en el esputo (expectoración).

Tos productiva: tos acompañada de expectoración de secreciones.

Tos no productiva: tos seca, áspera y sin secreciones






I

II

III

IV

V

RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES

También llamada “respiración periódica”, caracterizada por periodos de apnea que alternan regularmente con respiraciones que van aumentando paulatinamente de amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar nuevamente en apnea y así sucesivamente.

Volver a última diapositiva mostrada






I

II

III

IV

V

P

R

E

S

I

Ó

N

A.

...RHaz click en cada

cuadrado en forma descendente






I

II

III

IV

V

DEFINICIÓN

La presión arterial se define como la presión que ejerce la sangre en las paredes de las arterias.

Debido al movimiento ondular de la sangre, existen dos valores de la presión arterial:

1. La presión sistólica: es la presión de la sangre que resulta de la contracción de los ventrículos. Esta presión refleja la parte más alta de la onda sanguínea.

2. La presión diastólica: es la presión que se produce cuando los ventrículos se encuentran en reposo. Es la presión mínima que existe en todo momento al interior de las arterias.






I

II

III

IV

V

DEFINICIÓN

La diferencia entre la presión diastólica y sistólica se denomina presión diferencial.

Cálculo para medir la presión arterial media (PAM):

PAM= PS + 2PD

3

La presión sistólica (PS) la debes registrar antes que la presión diastólica (PD).

La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg) y se registra en fracciones.






I

II

III

IV

V

Clasificación de la P/A en mayores de 18 años

CATEGORIA Presión arterial (mmHg)

SISTÓLICA DIASTÓLICA

NormalNormal-alta

< 130130-139

<8585-89

HIPERTENSIÓN

Etapa 1Etapa 2Etapa 3Etapa 4

140-159160-179180-209

> O = 210

90-99100-109110-119

> O = 120

Fuente: Ministerio de Salud; “Hipertensión Arterial”, Normas Técnicas. Chile, 1995.






I

II

III

IV

V

FISIOPATOLOGÍA

La presión de la sangre dentro del árbol arterial depende del (la):

GASTO CARDIACO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

VOLEMIA






I

II

III

IV

V

GASTO CARDIACO

Se define como el volumen de sangre bombeada por las arterias del corazón.

Cuando la acción de bombeo del corazón es débil, es bombeada menos sangre hacia las arterias, disminuyendo la presión arterial.

Cuando la acción de bombeo del corazón es intensa y se produce un aumento de sangre bombeada a la circulación, la presión arterial también tiende a aumentar.






I

II

III

IV

V


Existen factores que tienden a aumentar la resistencia en el sistema arterial,estos son (el) (la):

Tamaño de arteriolas y capilares

Adaptabilidad de las arterias

Viscosidad de la sangre






I

II

III

IV

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Además la resistencia periférica también aumenta por la acción de la Angiotensina II y localmente por la acción de la endotelina.

Existen, por el contrario, factores que reducen activamente la presión arterial, tales como las bradiquininas, prostaglandinas y el factor relajante endotelial.







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VOLEMIA

Cuando la volemia disminuye (ej. ante la presencia de hemorragias o deshidrataciones severas) la presión arterial desciende debido a la disminución del volumen de líquidos dentro de las arterias; Al contrario, cuando el volumen aumenta (ej. Como resultado de una perfusión endovenosa), la presión arterial se incrementa a raíz del aumento de volumen en el interior del sistema circulatorio.






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FACTORES QUE AFECTAN LA PRESIÓN ARTERIAL

EDAD

EJERCICIO

ESTRÉS

RAZA

OBESIDAD

SEXO

MEDICAMENTOS

VARIACIONES DIURNAS

ENFERMEDADES






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La presión arterial va aumentando con la edad, llega a valores máximos al comienzo de

la pubertad y luego tiende a disminuir levemente. En las personas mayores, la elasticidad de las arterias se encuentra

disminuida; las arterias son más rígidas y ceden menos ante la presión de la sangre. Esta situación produce una presión sistólica

elevada. La presión diastólica, generalmente, también se encuentra elevada debido a que las paredes no se retraen tan fácilmente con

la presión disminuida.

EDAD






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EJERCICIO

En el ejercicio físico, aumenta tanto el gasto cardiaco como la presión arterial, por lo tanto, es necesario que valores la presión arterial 30 minutos después de haber realizado la actividad física.

Ojo: Existe una excepción, en donde se realiza la valoración de la presión arterial durante o después del ejercicio. La realización de este examen dependerá de los factores biológicos que se quieran estudiar del paciente.






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ESTRÉS

Cuando tenemos estrés, el sistema nervioso simpático es activado, incrementando el gasto cardiaco y la vasoconstricción arteriolar, esto produce, generalmente, un aumento de la presión arterial.






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RAZA

Los varones de origen afroamericano, mayores de 35 años presentan presiones arteriales más altas que los europeos y

americanos de la misma edad.






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OBESIDAD

La presión arterial, generalmente, es más alta en personas que presentan cierto grado de sobrepeso en comparación con personas que tienen un peso adecuado para su edad.






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SEXO

Después de la pubertad, la mujeres presentan generalmente presiones arteriales más bajas que los varones de la misma edad. Se postula que esta diferencia es debido a diferencias hormonales que presentan ambos sexos.

Después de la menopausia, las mujeres, tienden a presentar presiones arteriales más elevadas que antes.






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MEDICAMENTOS

Existen muchos medicamentos tienden a aumentar o disminuir la presión arterial. Es

por eso que como buenos estudiantes de Enfermería, debemos conocer, cada

medicamento que está recibiendo el paciente (acciones farmacológicas, usos terapéuticos, RAMs, etc.) para que así, podamos evaluar y

considerar su posible impacto.






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VARIACIONES DIURNAS

Generalmente, la presión arterial es más baja en la madrugada (cuando el nivel metabólico es menor); luego tiende a incrementarse durante el día, llegando al pick al final de la tarde o principio de la noche.






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ENFERMEDADES

Cualquier patología que afecte al gasto cardiaco, la viscosidad de la sangre y/o la elasticidad de las arterias, va a tener un efecto directo en la presión arterial, ya sea aumentándola o disminuyéndola.






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Tamaños del manguito para personas con diferente circunferencia del brazo

Grupo etáreo Dimensiones Circunferencia máxima

del brazo

1. Niños pequeños 4 x 13 cm 17

2. Adolescentes 10 x 18 cm 26

3. Adultos 12 x 26 cm 33

4. Adultos obesos 12x 43 cm 50

= ver características del manguito






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CARACTERÍSTICAS DEL MANGUITO

El ancho de la cámara de goma debe corresponder al 40% de la circunferencia del brazo el ancho de la cámara, multiplicado por 2,5: define la circunferencia del brazo por el cual es adecuado ese manguito.







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LUGARES DE TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

1. Brazo: se usa la arteria braquial y un estetoscopio estándar.

2. Pierna: se decide tomar la presión en esta zona cuando el brazo es muy grande o se encuentra gravemente deforme. Para tomar la presión en la pierna, debes colocar un manguito de tamaño estándar sobre la parte inferior de la pierna con el borde distal del manguito en el maléolo, luego auscultas los sonidos de tensión arterial sobre las arterias tibial posterior o pedio.






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3. Muslo: debes colocar un manguito adecuado en la pierna, luego auscultas las pulsaciones de la sangre sobre la arteria poplítea.

La valoración de la presión arterial en el muslo está indicada en las siguientes situaciones:

Brazos con quemaduras o traumatismos severos

Fístula arteriovenosa (ej: para diálisis renal)

4. Antebrazo: colocas un manguito de tamaño adecuado al antebrazo del paciente, a 13 cm por debajo del codo. Los sonidos de presión arterial los auscultas sobre la arteria radial.

LUGARES DE TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL






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MÉTODOS DE VALORACIÓN

La presión arterial se puede valorar en forma directa o indirecta.

La medición directa consiste en insertar un catéter en la arteria braquial, radial o femoral. La presión arterial se representa en forma de onda registrado en un osciloscopio.

La medición indirecta utiliza generalmente 3 métodos: el auscultatorio, el palpatorio y el de capilaridad.






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MÉTODO AUSCULTATORIO

Es el más comúnmente utilizado: los elementos que se utilizan son un esfigmomanómetro, un manguito y un estetoscopio.

Tipos de instrumentos de medición:

Aneroide De mercurio






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Cuando tomas la presión arterial, identificarás cinco fases en la serie de sonidos denominados ruidos de korotkoff.

Primero, debes insuflar el manguito hasta unos 30 mmHg por encima del punto donde fue escuchado el último sonido; en este punto, el flujo de sangre en la arteria se detiene.

A continuación la presión de la arteria se libera lentamente (2 a 3 mmHg por sonido) mientras tú observas las lecturas de presión en el manómetro y las relacionas con los ruido que escuchas a través del estetoscopio.







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Los ruidos de Korotkoff tienen lugar en 5 fases:

Fase 1: nivel de presión en el que se perciben los primeros sonidos de golpeteo claros y débiles. Estos sonidos se hacen cada vez más intensos. Para que no te equivoques en interpretar esta fase, debes asegurarte que los ruidos escuchados sean al menos 2 ruidos consecutivos.

Fase 2: Período en que se desinfla el manguito, es decir, cuando los sonidos tienen una calidad de chasquido.






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Fase 3: Período en que los sonidos son más intensos y secos.

Fase 4: Los sonidos se amortiguan y son suaves, disminuyendo progresivamente.

Fase 5: Nivel de presión en que los sonidos desaparecen.







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Ruidos de Korotkoff






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La presión sistólica se considera como el punto donde se aprecia el primer sonido de golpeteo durante el período en que desinflas el manguito (Fase 1), en seguida, dejas que continúe desinflándose el manguito y esperas que cese el sonido: ésto se registrará como la presión diastólica (Fase 5).






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VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Consideraciones especiales:

• Explica al paciente el procedimiento que vas a realizar.

• Verifica que la bolsa de compresión del manguito, abarque al menos 2/3 partes del brazo y que el ancho del manguito es el adecuado.

• El paciente debe estar sentado o semisentado (en el caso que se encuentre en cama).

• El brazo debe estar levemente flexionado con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo apoyado a nivel del corazón.






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Las mediciones de la presión arterial en cualquier otra posición, deben ser especificadas.

Normalmente la presión arterial no varía en posición de pie o sentada pero se debe respetar la posición del brazo (señalado en punto nº 4).

Recuerda que la P/A aumenta cuando el brazo se encuentra por debajo del nivel del corazón y disminuye cuando está por encima del nivel del corazón.






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VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (P/A)

Intervención:

Descubre la parte superior del brazo del paciente.

Coloca el manguito desinflado alrededor de la parte superior del brazo.

Aplica el centro de la bolsa de compresión directamente en la zona central del brazo (en la arteria braquial), para que la medición sea correcta y exacta.






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Ojo: en una persona adulta, coloca el borde inferior del manguito aproximadamente 2.5 cm. sobre el espacio antecubital.

En un niño pequeño, el extremo inferior del manguito puede estar más cerca del espacio antecubital. Si la valoración de la P/A se realiza por primera vez (en el consultorio, en el primer día de hospitalización, etc.), debes realizar un examen palpatorio preliminar de la presión sistólica de la arteria.






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Este examen palpatorio te ayudará a conocer la presión máxima a la que tendrás que elevar el manómetro de mercurio en la siguientes mediciones.

Palpa la arteria braquial con la punta de los dedos índice y anular.

Cierra la válvula de la pera insufladora girando el tornillo en sentido de los punteros del reloj.

Arteria Braquial






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Coloca los auriculares del estetoscopio en tus oídos, cuidando que los primeros tengan una dirección hacia delante, esto te ayudará a escuchar con mayor claridad los sonidos.

Pesquisa que el estetoscopio cuelgue libremente, así evitarás el roce contra algún objeto que pueda alterar los sonidos tanto sistólico como diastólico.

Coloca el diafragma del estetoscopio sobre el pulso braquial. Sostén el diafragma con los dedos índice y pulgar.

Ver Información sobre el estetoscopio (recordatorio)






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ESTETOSCOPIO

El estetoscopio debe medir de 25 a 30 cms, con un diámetro interno de aproximadamente 0.3 cmDebe contar con un diafragma plano y una campanaEl diafragma es utilizado para sonidos de tono elevado (ej: sonidos bronquiales)

La campana transmite transmite mejor sonidos de tono bajo (ej: sonido cardíaco)Diafragma en forma

de disco plano

Diafragma en forma de campana






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Comienza a soltar la válvula de la pera insufladora, girando el tornillo en sentido contrario a los punteros del reloj, a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg de mercurio por segundo.

Mientras el mercurio baje, identifica la lectura del manómetro en la fase sistólica y diastólica de la arteria.

Retira el manguito del brazo del paciente.


Insufla el manguito hasta que el esfigmomanómetro registre +- 30 mmHg por encima donde el punto braquial desaparece.






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Consejos: Si quieres realizar más mediciones, espera unos 2 a 3 minutos después de haber valorado la presión arterial. Así darás tiempo a que los vasos sanguíneos vuelvan a su flujo normal.

Puedes repetir la medición de la P/A 1 a 2 veces si es necesario, para confirmar la exactitud de la lectura.

Si la valoración de la P/A se realiza por primera vez, debes medir de la P/A en el otro brazo también.






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La diferencia entre ambos brazos no debe ser mayor a 5-10 mmHg.

Recuerda que el brazo que presente la presión más alta,

es el que se ocupará para realizar la medición de las

próximas presiones arteriales.






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REGISTRO DE LOS DATOS DE LA VALORACIÓN DE LA P/A

Registra la P/A según la clasificación de la P/A en adultos mayores de 18 años Ver

Registra de la siguiente manera Ej: 130/85 mmHg donde 130 es la presión sistólica y 85 es la presión diastólica.

Debes avisar a la enfermera encargada del servicio sobre cualquier cambio significativo en la presión arterial del paciente.






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Clasificación de la P/A en mayores de 18 años

CATEGORIA Presión arterial (mmHg)

SISTÓLICA DIASTÓLICA

NormalNormal-alta

< 130130-139

<8585-89

HIPERTENSIÓN

Etapa 1Etapa 2Etapa 3Etapa 4

140-159160-179180-209

> O = 210

90-99100-109110-119

> O = 120

Fuente: Ministerio de Salud; “Hipertensión Arterial”, Normas Técnicas. Chile, 1995.






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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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