PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PAE)

REGISTRO DE INFORMACIÓN

Por favor anota con letra clara los datos que se solicitan a continuación.Toda la información proporcionada será totalmente confidencial y utilizada únicamente para el control interno del programa.

DATOS DEL EMPLEADO

Nombre: ______________________________________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Empresa:______________________________ Planta:_____________________________________Fecha de Nacimiento:________/______/______ Estado Civil: _________________________________Zona/Colonia y Delegación donde habita: __________________________________________________________________________________________________________________________________________Teléfono Particular:______________________ Teléfono Trabajo:_____________________________Teléfono Celular:________________________ Autorización para Recado:______________________Puesto: Dirección Supervisión. Técnico Operativo

Gerencia Técnico Prof. Administrativo _______________________Antigüedad en la Empresa: ___________ Correo electrónico______________________-

Sindicalizado Posición de Seguridad _________________________________ No Sindicalizado

DATOS DEL USUARIO Nombre: ______________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Relación de Parentesco con el Empleado: Cónyuge Hijo (a) Correo electrónico:_____________________ Padre / Madre Hermano (a) Otro: ______________________________

Teléfono: _____________________________ (este número es el que el Consultor usará para efectos decoordinación de citas y seguimiento)

Nivel de Estudios:_______________________ Ocupación: ____________________________________Empresa donde labora y Puesto: ___________________________________________________________

SI EL USUARIO ES MENOR DE 18 AÑOS Nombre: ______________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Datos de la Persona Responsable del MenorNombre: ______________________________________________________________________________

Apellido Paterno

Apellido Materno Nombre(s)

Relación de Parentesco con el Menor: Padre / Madre Hermano (a) Otro: ______________________________

Si la persona responsable no es el titular, favor de indicar:Teléfono: _____________________________ (este número es el que el Consultor usará para efectos de

coordinación de citas y seguimiento)

MIEMBROS DE LA FAMILIA INMEDIATA Nombre Edad Relación

1_________________________________________________ __________ _______________________

2_________________________________________________ __________ _______________________

3_________________________________________________ __________ _______________________

4_________________________________________________ __________ _______________________

PAE/1

CARTA COMPROMISO

En esta fecha, estoy iniciando el servicio de sesiones de Consultas de Apoyo que proporciona el PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PAE). Este servicio incluye asesoría psicológica confidencial, seguimiento y referencia externa si es necesario para resolver el problema presentado.

Estos servicios no tienen costo para el empleado ni para su familia directa, puesto que la empresa del empleado paga por los mismos como una prestación. Sin embargo, si fuera necesario recibir un proceso de psicoterapia de largo plazo o servicios especializados para resolver favorablemente mi problema, el PAE podrá ayudarme a encontrar el servicio profesional de la localidad que más convenga a mi situación presente. Entiendo que el pago por estos servicios complementarios externos al PAE es responsabilidad del USUARIO.

Tengo la confianza de que toda la información que proporcione durante las sesiones del programa, será absolutamente confidencial, y de que mi derecho de confidencialidad será protegido en todos los casos, excepto en aquellas situaciones en que se considere un posible daño o peligro físico o moral para mi persona, para otros o para la empresa que me ofrece esta prestación, cuando existan riesgos de abuso a infantes o a adultos, riesgo laboral por abuso de sustancias o adicciones, o en respuesta a una orden de carácter judicial.Entiendo que los Consultores no realizan ni entregan diagnósticos y/o constancias de asistencia al PAE por escrito de los beneficiarios a quienes atienden. En caso de que el beneficiario sea menor de edad, la valoración realizada por el consultor será de orientación verbal exclusiva para los padres.

Al respecto de la confidencialidad, si siendo empleado de la empresa contratante del servicio, he sido referido al programa de manera formal por mi supervisor, debido a un decremento en el desempeño relacionado con un problema emocional. Entiendo que la fuente de referencia podrá ser de manera confidencial informada verbalmente en cuanto a mi asistencia y cooperación con el programa, siempre y cuando lo autorice al firmar el Formato para Compartir Información. Sin embargo, mis problemas personales no serán revelados ni serán motivo de discusión con la fuente de referencia.

Por ello, me comprometo a cumplir con los siguientes puntos:1. Asistir puntualmente a las sesiones del PAE, aceptando que hay una tolerancia de 15 minutos a partir de la hora en

que estoy citado, y que tienen una duración de 50 minutos.2. En caso de que necesite cancelar la cita, hacerlo con un mínimo de 24 horas de anticipación en las Líneas de Apoyo

del PAE. Si la cancelación se realiza el mismo día, se tomará como sesión dada. 3. Seguir las indicaciones de mi Consultor.4. En caso de ser requerido por el Consultor, accedo a que mi familia o alguno de los miembros de la misma se involucre

en mi tratamiento.5. No dejar de asistir a las sesiones en tanto:

No haya sido dado de alta por el Consultor y firmado el formato respectivo, No haya resuelto, en acuerdo con mi Consultor, dar fin al tratamiento por cualquier motivo.

6. Aceptaré ser dado de baja y no tener derecho a nuevas sesiones de Consultas de Apoyo hasta el próximo año calendario en caso de: Cancelar tres veces una sesión durante el tratamiento, Llegar tres veces a una sesión pasado el tiempo de tolerancia, Faltar a tres sesiones sin previa cancelación de la cita, Dejar de asistir a las sesiones antes de haber sido dado de alta, sin previo acuerdo con el Consultor.

7. Participar en el proceso de seguimiento una vez terminado el ciclo de consultas de apoyo. Este seguimiento podrá ser vía telefónica o de manera personal.

8. Si requiero continuar con un proceso terapéutico posterior a las sesiones de PAE, acepto que debido al rol de mi consultor en la empresa, no podré continuar mi tratamiento con el mismo consultor, sino a través de la referencia de recursos externos proporcionados por mi consultor o a través de las Líneas de Apoyo.

De no cumplir los puntos anteriores, acepto que el Consultor se ponga en comunicación conmigo en los teléfonos registrados buscando la continuidad y la correcta aplicación de los servicios.Asimismo, desisto de cualquier acción legal que pudiera yo emprender contra el Consultor, contra el PAE o contra la empresa a través de la cual obtengo este servicio, en caso de daños o perjuicios que directa o indirectamente se pudieran generar en mi persona o en otras por la aplicación de este programa.Cualquier duda, comentario o retroalimentación, puedes dirigirte a tu consultor asignado o llamar a la Línea de Apoyo del PAE.Fecha ________________________

______________________________ __________________________Nombre y Firma del Usuario (o Responsable si el Usuario Nombre y Firma del Consultores menor de 18 años)

Contacto y Teléfono en caso de Emergencia ___________________________________________________

PAE/1

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PAE)

CONSENTIMIENTO PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN

En el caso de ser Referido Formalmente :

La referencia formal del supervisor es un proceso que está ligado a cambios en desempeño laboral y la productividad debido a una problemática emocional.

Por ejemplo, si el supervisor observa cambios significativos en las conductas de un empleado que pueden o están afectando su desempeño laboral, puede entonces referirlo formalmente al PAE.

Esta medida no es discplinaria ni tampoco sustituye las políticas disciplinarias de la empresa.

El apoyo que usted recibe a través de la referencia formal para resolver su problemática emocional, debe ser aceptada voluntariamente pues ningún empleado puede ser forzado a utilizar el PAE; aún cuando el supervisor lo haya recomendado enérgicamente.

A través del siguiente formato usted autoriza al PAE, notificar a su supervisor verbalmente si está o no participando en el plan de trabajo, enfocado a buscar alternativas para la resolución del problema emocional. Sin embargo, ningún tipo de información relativa a asuntos personales será revelada sin su consentimiento escrito, excepto en los casos indicados en la Carta Compromiso que usted ha firmado.

Yo, ___________________________, autorizo a _________________________, (consultor del PAE),que intercambie con mi supervisor _________________________________________ y/o __________________________________ _ (Representante de RH y/o Médico de la Empresa) información verbal relevante que sirva para los propósitos del cuidado del caso y otros beneficios del PAE relativos a la investigación del caso.

Finalmente, entiendo que podría dar por terminado este intercambio de información en cualquier momento, recordando que el permiso para proporcionar la información puede ser revocado por escrito por mí a menos que la información ya haya sido proporcionada. Una fotocopia de esta forma de permiso será suficiente para autorizar el acceso de la información requerida verbalmente. Entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de este formato de permiso.

____________________ ________________________

Nombre y Firma del Usuario Nombre y Firma del Consultor

______/__________/______

Fecha

* En tiendo que por ningún motivo se ofrecerá información por escrito a la persona que ha hecho la referencia.

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PAE)

REGISTRO INDIVIDUAL DE SESIONES

NÚMERO DE EXPEDIENTE_____________________________________________

NOMBRE DEL CLIENTE-USUARIO ________________________________________

EMPRESA _________________________________________________________

Planta___________________________________________________________

SESIÓN FECHA HORA DE ENTRADA

HORA DE SALIDA

FIRMA OBSERVACIONES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

GAF1

GAF2

SEGUIMIENTO

NOMBRE Y FIRMA DEL CONSULTOR__________________________________________________

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PAE)REGISTRO DE CONSULTA DE APOYO / ASESORÍA PSICOLÓGICA

DATOS DEL USUARIO Nombre del Empleado: ___________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Pareja/Familiar: ________________________________________________________________________Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Empresa:___________________________ Planta:__________________________________

Empleado Masculino Individual Numero de participantes

Familiar Femenino Familiar ____________________ Menor Pareja

EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA

1 Familia ______________________________________ 2 Personal / Emocional ______________________________________ 3 Pareja ______________________________________ 4 Adicciones ______________________________________ 5 Laborales/Organizacionales ______________________________________ 6 Estrés Laboral ______________________________________ 7 Problemas Situacionales ______________________________________

8 Otros ___________________________________

Bajo Ideación Planeación IntentoRiesgo de Suicidio

Bajo Ideación Planeación Intento Riesgo de Homicidio

Usuario de Alto Riesgo SI NO Si el usuario es de alto riesgo contacta de manea inmediata al Gerente Operativo del PAE para revisar el caso.

Plan de Tratamiento y Número Estimado de Sesiones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REFERENCIA POST-TRATAMIENTO O INTERCONSULTA

Psicoterapia Canalización: Psiquiátrica Referido a: _________________________ Médico Fecha:_____________________________ Legal Financiera Acepta recomendaciones Grupo Auto-ayuda No acepta recomendaciones Otro Especificar ____________________________________________________________

Problemas de Salud

Enfermedades que ha presentado en el último año. _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Medicamentos que utilice actualmente Fecha de Inicio Frecuencia / Dosis

________________________________ ____________________ _______________________________________

________________________________ ____________________ _______________________________________

Tratamiento Psicológico / Psiquiátrico / Adicciones

Motivo del Tratamiento_ Fecha Inicio / Fin Psicólogo / Psiquiatra

________________________________ ____________________ _______________________________________

________________________________ ____________________ _______________________________________

NIVEL DE FUNCIONAMIENTO E IMPACTO LABORAL

SI NOProblemas relacionados al trabajo Sus problemas personales impactan laboralmente

AREAS LABORALES AFECTADAS AL CIERRE DEL PROCESO Mejor Peor Igual

Productividad / Desempeño Relaciones con compañeros Problemas con el jefe / supervisor Desmotivación / Insatisfacción laboral Estrés por sobrecarga de trabajo Estrés por cambio organizacional Ausentismo / Presentismo Baja tolerancia a la frustración Manejo de conflictos / Negociación Accidentes de trabajo Balance Vida personal / laboral Otras _______________________

Explicación breve del problema laboral o del impacto de sus problemas personales en el trabajo.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GENOGRAMA

Mujer Hombre Relación Estable Conflicto

Relación Estrecha

1ª. Sesión Fecha: _____/______/______ Observaciones ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

2ª. Sesión Fecha: ____/_____/______ Observaciones_____________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

3ª. Sesión Fecha: ____/_____/______ Observaciones_____________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

4ª. Sesión Fecha: ____/_____/______ Observaciones_____________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5ª. Sesión Fecha: ____/_____/______ Observaciones_____________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6ª. Sesión Fecha: ____/_____/______ Observaciones_____________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES REFERENCIA

CRITERIOS IDEAL OBTENIDO

Asistencia Especialistas en Adicciones 30

Integración a Grupo20

Apego a Tratamiento de Rehabilitación 40

Seguimiento PAE10

TOTAL DE PUNTAJE ACUMULADO AL MES 100