NDICEPg.Valoracin de enfermera...2Diagnstico de enfermera.10Reflexin sobre la ejecucin y evaluacin ..22Alta de enfermera.25

VALORACIN DE ENFERMERAA) DATOS PREVIOSRECIN NACIDO (RN) NEONATO:MADRE:

Nombre del RN: T. B. M.Fecha de Nacimiento: 09/05/2015Hora de Nacimiento: 20:01hFecha de ingreso: 09/05/15 20:59hServicio/unidad: Uci NeonatologaMotivo de ingreso: PrematuridadSexo: MasculinoTest de APGAR: 7/8/9 - 1/5/10Peso al nacer: 1930 gramos.Talla al nacer: 42 cm.Permetro ceflico: 29,5 cmGrupo sanguneo y RH: O Rh-Semanas de gestacin: 32 y 4 dasPresentacin: CeflicaScreening Sndrome de Down: normalScreening Sndrome de Edwards: normalNacimiento: espontaneoVitamina k: SiProfilaxis Ocular: SiReanimacin: NoNombre de la madre: S. S. A.Edad de la madre: 42 aosFecha y hora de ingreso: 09/05/2015, 18:20hTipo de parto: CesreaCesrea electiva: SiTipo de anestesia: RaqudeaTPAL: 0 0 0 0 (Primpara)Diabetes gestacional: NoGestacin de riesgo: Gemelaridad, Edad materna superior a 40 aosGemelos: Bicorial biamniticaMotivo de ingreso: AmniorexisLquido amnitico: ClaroInduccin: NoHoras RPM: >18h (15 das)Cultivo EGB: NegativoEpisiotoma: NoDesgarros: NoSeguimiento durante el embarazo: Gestacin bien controlada, ecografas normales y concordantes, test OSullivan normal, serologas vricas negativas salvo Rubeola inmune. Presenta amenaza de aborto pre-trmino por rotura de bolsa del primer gemelo de 15 das de evolucin, maduracin pulmonar y neuroproteccin con sulfato de magnesio.

B) ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES Antecedentes mdicos: no presenta Antecedentes quirrgicos: no presenta Alergias: no consta ni medicamentosa ni alimenticia Grupo sanguneo y RH: A Rh- Enfermedades trasmisibles: Rubeola inmune, Lues negativo, Toxoplasmosis negativo, VHC negativo, HBsAg negativo, VIH negativo, chagas desconocido Patologa fetal: No Patologa obsttrica: Amenaza de aborto pre-trmino

C) SIGNOS VITALES Y EXPLORACIONES ESPECFICAS (en el momento de la valoracin 09/05/2015) Tensin Arterial Media (TAM): 43 mmHg FC: 162 lpm T: 36,7C FR: 60 rpm SatO2: 94% Glucemia: 72 mg/dl

D) PATRONES FUNCIONALES DE SALUD1) Patrn de percepcin y manejo de la salud: Estado de salud del nio desde su nacimiento: El RN prematuro de sexo masculino, producto de un parto por cesrea, con un APGAR de 9 a los 10 minutos, con llanto inmediato, que presenta un buen tono muscular, piel y mucosas hidratadas aunque coloracin ictrica de la piel, receptivo ante estmulos, aunque se detecta un carencia del reflejo de succin y deglucin, as como acoplamiento ineficaz ante el pecho de la madre. Estado general de salud de los padres: los padres no tienen problemas de salud destacables, ambos se encuentran en buen estado de salud, sin hbitos txicos, la madre se recupera de la cesara, pese a estar en reposo absoluto, la evolucin es equiparada a la normalidad, sin complicacin adherente.

2) Patrn nutricional y metablico: Tipo de lactancia: lactancia materna y lactancia artificial (Alprem clinic para bebs prematuros). Suplemento nutricional: Gluconato clcico, Frmula Materna 85 de Nestl (Protenas). No presenta reflejo de succin y deglucin. Peso en el momento de la valoracin: 1830 gramos. Termorregulacin: ineficaz debido a la prematuridad. Valoracin de produccin de leche/calostro de la madre: buena produccin. 3) Patrn de eliminacin: Eliminacin intestinal: meconio efectivo durante la primera noche de ingreso en la unidad, que se aprovecha para realizar hemoFEC de resultado negativo. Eliminacin urinaria: primera miccin al nacer.

4) Patrn de actividad y ejercicio: Nivel general de actividad y tolerancia del RN: el neonato presenta actividad espontanea, con movimiento de extremidades superiores normales e inferiores, manteniendo su posicin semiflexionada, con buenos reflejos ante estmulos normales. Actividad respiratoria: presenta leve taquipnea con tiraje subcostal y aleteo nasal, con buena entrada de aire simtrica, sin presencia de tos ni secreciones. Actividad cardiaca: el neonato presenta llenado capilar de 2 segundos, no hay presencia de soplos, es rtmica, extremidades superiores e inferiores normales con pulsos palpables, Rutinas de higiene y vestimenta: La higiene completa del neonato no se realiza hasta la cada del cordn, por lo que la higiene se realiza por partes y la higiene del cordn se realiza cada da con gasa y alcohol de 70.

5) Patrn del sueo, descanso y relajacin: El neonato duerme en una incubadora cuya temperatura se mantiene entre 29 31,5 C, las horas de descanso son de un mnimo de 2-3 horas continuas, pero el sueo es interrumpido por el propio personal sanitario debido a procedimientos que la madre no puede ofrecer por el estado del neonato, adems del estado de la madre, como sera la alimentacin, el peso, el control de constantes, el cambio postural, el cambio de paal, la cura del cordn, etc. La vivencia del propio neonato resulta ser incapaz de producir pesadillas o sueos de miedo, tan solo puede reproducir vivencias como el interior del vientre materno muy ligado a un reflejo como si estuviera cayendo al vaco.

6) Patrn cognitivo y perceptual: Actitud general de neonato: el neonato se encuentra en la fase sensorial o motora, con ejercicios reflejos y movimientos espontneos, su apariencia es tranquila, solo se muestra activo/irritable cuando tiene hambre o se ha manchado de sus propios fluidos, ya sea en el paal o el empapador. El neonato muestra reflejos ante estmulos como el tacto, el sonido, los estmulos visuales, as como la presin palmar y plantar, pero todava no presenta reflejos de bsqueda, de deglucin, de succin.

7) Patrn de autopercepcin y autoconcepto: Valorar la percepcin de los padres en la manera de ser y comportarse del neonato: Los padres se muestran contentos por el mantenimiento de la ptima salud del neonato quin se muestra ms tranquilo cuando est con ellos. En algunos momentos, se detecta cierta intranquilidad por la nueva situacin en la que se encuentran, siendo la preocupacin de cunta leche materna sacarse, cmo, y cundo podr darle el pecho al neonato.

8) Patrn rol relaciones: Valorar la relacin madre-padre-beb: es un vnculo materno-paterno-filial afectivo, los padres se muestran cariosos con el recin nacido. Contacto fsico con el beb: el padre viene a las tomas de alimentacin, trayendo la leche materna de la madre que se encuentra en reposo, aprovecha para verle, tocarle, poder cambiar el paal, y preguntar sobre su estado de salud y sacarle fotos y videos para mostrarle a la madre. Estructura familiar: organizada, los padres estn recientemente casados. Relaciones e interacciones entre los diferentes miembros de la familia: tienen buena relacin familiar por la parte de las dos bandas, segn verbaliza y se puede observar en las visitas en horario abierto.

9) Patrn de sexualidad y reproduccin: Genograma:

rganos genitales: sexo claramente definido, masculino. Escroto pendular con arrugas que cubren el saco, testculos descendidos, prepucio adherido al glande. Meato sin ninguna anormalidad. El ano del neonato est permeable. Historia reproductiva de la madre: frmula de paridad de 0-0-0-0, Gravidez de primera gestacin, 32 semanas y 4 das de gestacin, gestacin por fecundacin in vitro, tipo de parto por cesrea, tipo de anestesia radicular. Adems de no presentar enfermedades de transmisin sexual. Como problema de fertilidad refiere el marido que su mujer le era difcil quedarse embarazada despus de 2 aos intentndolo.

10) Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs: La actitud del neonato delante de tcnicas agresivas producidas por los profesionales de salud es la esperada, tranquila y activa, con llanto en respuesta al dolor que con chupete cede, no se muestra irritable. De igual forma, con sus padres la conducta es la esperada, tranquilo, despierto o dormido. Adaptacin y respuestas habituales (comportamientos) ante situaciones estresantes: El comportamiento del neonato ante situaciones estresantes como el control de glicemia, el cambio de paal o la higiene del cordn umbilical se caracteriza por el llanto como respuesta a dicho estrs.

11) Patrn de creencias y valores: Trasmisin por parte de los padres de valores ticos y/o religiosos: no he considerado pertinente este patrn debido a que no he tocado el tema con los padres, ni tampoco ellos me han referido sobre esto, adems de no aparecer anotado por ningn documento virtual o escrito. Trasmisin y vivencia de valores; desarrollo tico y moral, deseo de futuro de los padres: verbaliza que le gustara transmitir a su hijo todo ese esfuerzo que ellos han hecho para que pueda estar ah, adems del esfuerzo de todo el personal sanitario en el mantenimiento de su salud, le sirva algn da de leccin para que l mismo, consiga lo que quiera con el esfuerzo que requiere cada asunto.

E) VALORACIN GLOBALLa Sra. S. de 42 aos de edad ingresa el 9 de Mayo del 2015 a las 18:20h en el quirfano para una cesrea electiva por amenaza de aborto pre-trmino. No tiene antecedentes mdicos personales de inters, ni alergias conocidas. Ese mismo da, a las 20:01h mediante un parto por cesrea da a luz a gemelos, el recin nacido T. de sexo masculino pesa 1930 gramos, talla 42 cm y tiene un P.C. de 29,5 cm.El nacimiento de los gemelos se ha adelantado alrededor de unos 2 meses segn el periodo previsto de parto que era en el mes de Julio, pronosticado unas semanas antes por estar embarazada de gemelos. La madre est de 32,4 semanas, TPAL 0-0-0-0, es su primera gestacin por fecundacin in vitro, se trata de una gestacin de riesgo por gemelaridad y una edad materna superior a 40 aos. La cesrea ha sido con anestesia radicular.Las constantes del neonato T. son estables, con una FC: 160lpm, una T: 36,7C, una FR: 60rpm, una SatO2: 94% basal y una glucemia: 72 mg/dl.El grupo sanguneo y RH de la madre es A (-), mediante una puncin en el cordn umbilical se identifica el grupo y RH del neonato para descartar si es positivo, el resultado de la puncin es O (-).T. ingresa en la uci peditrica neonatologa, por prematuridad el mismo da a las 20:59h, con un APGAR de 9 a los 10 minutos de su nacimiento. Presenta buen tono muscular, piel y mucosas hidratadas aunque leve coloracin ictrica fisiolgica y una termorregulacin ineficaz debido a su prematuridad, por lo que duermen una incubadora cuya temperatura se mantiene entre 29 31,5C.La madre va a hacer lactancia materna, con buena produccin de calostro pese a no estar estimulada, adems de complementarla con lactancia artificial y suplementos por orden mdica (Alprem Clinic, suplementos nutricionales) para cubrir las necesidades del neonato. Durante la primera noche de ingreso en la unidad realiza meconio efectivo, que se aprovecha para efectuar un hemoFEC negativo, y su primera miccin fue al nacer.El neonato presenta actividad espontanea, con posicin semiflexionada, buenos reflejos ante estmulos, excepto los reflejos de succin y deglucin, es decir, reflejos de bsqueda que derivaran un acoplamiento ineficaz del pecho materno. Adems est con una leve taquipnea con tiraje subcostal y aleteo nasal, con buena entrada de aire, sin presencia de tos ni secreciones. Con pulsos palpables, una actividad cardiaca rtmica. Descansa un mnimo de 2-3 horas continuas, pese a las interrupciones intencionadas de los facultativos y padres.Su apariencia es tranquila, excepto en momentos que se muestra ms activo por tener hambre o estar sucio, mostrndose ms tranquilo cuando est con los padres. La actitud delante de tcnicas agresivas es la esperada, con llanto en respuesta al dolor o dicho estrs que con chupete cede. Los padres estn casados recientemente, no presentan antecedentes patolgicos de inters ni hbitos txicos. La relacin familiar es buena y el vnculo materno-paterno-filial es afectivo, se muestran muy cariosos con el neonato.Una de las preocupaciones de los padres es cunta leche materna sacarse, cmo y cundo podra darle el pecho al neonato. Por otra parte, verbaliza que le gustara transmitir a su hijo el esfuerzo que todos estn haciendo para mantenerlos en vida y en un futuro sea de leccin para que consiga las metas que desee con el esfuerzo que cada asunto requiere.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Una vez explorado y valorados los datos de nuestro paciente, que en este caso se trata de un neonato cuyo motivo de ingreso fue la prematuridad y la ruptura prematura de membranas (RPM). Los problemas de enfermera que se plantean a continuacin se clasificarn en aquellos cuyas intervenciones se darn mediante un rol autnomo y otros problemas de rol interdisciplinar.Cabe destacar que los problemas planteados surgen por una parte debido a la prevencin de complicaciones que pueden surgir en neonatos con RPM.

Diagnsticos de rol autnomo Termorregulacin ineficaz R/C inmadurez M/P fluctuaciones de la temperatura corporalEsto se debe a que el recin nacido pretrmino es particularmente susceptible a mantener una temperatura estable, que est derivado de perder ms calor que el que produce, ya sea a la elevada relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda para producir reacciones qumicas exotrmicas y/o escaso glucgeno.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, aumento de excrecin urinaria y fecal.En los neonatos, el cuidado de la piel es importante ya que sta es la primera lnea de defensa frente a las infecciones, por tanto una mnima lesin puede generar problemas de termorregulacin, balance electroltico e infeccin.

Problemas interdisciplinares o de colaboracin Riesgo de infeccin S/A Ruptura Prematura de la MembranaLa infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. As pues la RPM es una va potencial de infeccin y es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestacin. Est caracterizada por el estado en que el individuo est en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patognico. Se manifiesta a travs de neumona, bronconeumona, meningitis y/o sepsis. Normalmente el tratamiento puede ser encarado mediante diferentes conductas intervencionistas, junto con extraccin fetal y madurez pulmonar.

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto S/A desorganizacin entre succin, deglucin y respiracin del prematuro Los bebs aprenden este proceso dentro del tero de las madres, al succionar y deglutir lquido amnitico. Este aprendizaje es iniciado a las 16 semanas de gestacin, con la aparicin del reflejo de deglucin y se completa ms tarde, hacia las 20 semanas, con la aparicin del reflejo de succin. Pero la coordinacin de ambos reflejos se produce superior a las 32 semanas de gestacin, por lo que nios prematuros no tienen la capacidad de alimentarse por s mismos. Una succin inmadura caracterizada por 3 a 5 succiones, seguido de una pausa de la misma duracin, en la que el beb respira, ya que no es capaz de succionar y respirar al mismo tiempo de forma coordinada. Muchas veces requieren ser alimentados por sonda nasogstrica, aunque si se consigue instaurar la alimentacin oral se tiene que cumplir todas las tomas y cantidades ya que los prematuros necesitan un aporte nutricional especial.

Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos de bilirrubina.Los prematuros tienen mayor frecuencia de desarrollar hiperbilirrubinemia que los recin nacidos a trmino. Los niveles ms altos de bilirrubina de los prematuros puede deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin de bilirrubina debido a que en el vientre materno haba sido la placenta quien eliminaba la bilirrubina de cuerpo y despus del nacimiento el hgado del neonato es quien realiza este trabajo. Problema 1: Termorregulacin ineficaz R/C inmadurez M/P fluctuaciones de la temperatura corporal.Criterios de resultado Objetivo general: T. presentar los valores de temperatura corporal entre 36 37C durante su estancia en la unidad. Objetivo especfico: El neonato conservar una temperatura ambiente constante a lo largo de toda su estancia dentro y fuera de la incubadora.Planificacin de actividades Valorar la temperatura axilar del neonato cada 4h mediante termmetro axilar. Valorar el correcto funcionamiento de la incubadora y ajustar la temperatura, en funcin de la termorregulacin del neonato, cada vez que lo precise y en cada toma de constante, a travs de los parmetros de la incubadora. Valorar el correcto funcionamiento de los monitores de signos vitales, as como tambin valorar que las alarmas de dichos monitores estn programadas con los valores mnimos y mximos correspondientes. Valorar la temperatura ambiental a travs de los sistemas de aire acondicionado de la unidad. Mantener la cabeza del neonato cubierta con un gorro conservador del calor. Envolverlo en una sbana para que no pierda calor a la hora de sacarlo de la incubadora. Conservar temperatura ambiental aproximadamente de 25C, mantener ventanas y puertas cerradas para evitar corrientes de aire. Monitorizacin de constantes vitales las 24 horas del da. Comprobar cada 3 horas que el neonato mantiene la temperatura adecuada entre 36 y 37C. Vigilar que no se presenten signos de estrs por fro, como puede ser escalofros, disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la circulacin perifrica, mediante la observacin clnica. Calentar las soluciones y objetos utilizados en la piel del neonato para evitar la prdida de calor, a travs de calentadores al bao mara, frotis para calentar mediantes friccin u calentadores trmicos.Entorno: Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la hora de llevar a cabo algn procedimiento. Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos fuertes. Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias de la luz. Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort despus de cada toma. Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs, simulando el vientre materno. Promover el contacto fsico de los padres con el neonato durante las visitas.Evaluacin: Evaluaremos la eficacia de nuestras intervenciones, valorando de nuevo la temperatura axilar del neonato y verificando que se mantenga en los valores 36 37C.Problema 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, aumento de excrecin urinaria y fecal.Criterio de resultado Objetivo general: El neonato presentar la piel integra hasta el da de su alta hospitalaria. Objetivo especfico: El neonato disminuir los puntos de presin despus de los cambios posturales al acabar cada toma de alimentacin.Planificacin de actividades Valorar la ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en la piel del neonato a travs de la observacin en cada cambio de paal. Valorar la coloracin y textura de la piel, sobretodo en la parte del perineo y la piel que est en contacto con el paal. Valorar el aspecto y coloracin de la zona umbilical. Valorar el buen riego sanguneo a travs de la comprobacin del rellenado capilar, en cada turno de enfermera. Realizar cambios posturales frecuentes, normalmente cada 3 horas aprovechando la hora de la toma para no interrumpir su descanso. Conservar la piel limpia y seca en la zona perineal despus de cada cambio de paal. En caso de enrojecimiento en la zona del perineo, se aplicar una gasa con pomada regenerativa en la zona afectada. En caso de lesin, se utilizaran guantes y material estril hasta que la piel est ntegra. Realizar los cuidados diarios del cordn umbilical, limpieza con alcohol de 70 y dejar que la zona se mantenga seca y limpia. Vigilar el lugar de colocacin del pulsioximetro (en la planta del pie) y vigilar tambin que el uso del esparadrapo no dae la piel del nio, adems de utilizar segundas pieles artificiales en los lugares que haga friccin o presin, como es el caso de sondas orofaringeas. Vigilar el lagrimeo o secrecin ocular, limpiar cuidadosamente con una gasa por cada ojo.Entorno: Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la hora de llevar a cabo algn procedimiento. Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos fuertes. Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias de la luz. Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort despus de cada toma. Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs, simulando el vientre materno.Evaluacin: Valorar nuevamente la ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en la piel del nio, as como su coloracin y textura.

Problema 3: Riesgo de infeccin S/A Ruptura Prematura de la Membrana.Criterios de resultado Objetivo general: El neonato disminuir el riesgo de infeccin en las primeras horas posteriores a la administracin de medicamentos. Objetivo especfico: El neonato no presentar ningn signo de infeccin derivado de la intervencin del personal de enfermera al alta hospitalaria.Planificacin de actividades Valorar y controlar las constantes vitales como la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y sobretodo la temperatura, a travs de la monitorizacin. Valorar y controlar los signos y sntomas de infeccin como la apata, el rechazo de tomas, los vmitos o diarreas as como la distencin abdominal, en cada control de constante cada 3 horas. Valorar complicaciones como meningitis, como rigidez cervical, hiper/hipotona muscular, as como unas fontanelas anormales, mediante la observacin. Observar los signos de alarma sobre alguna patologa, como palidez, hemorragia, cianosis, quejido respiratorio, temblores o convulsiones, entre otros, mediante el control de signos y sntomas y la observacin cada 3 horas. Valorar el tipo de dieta, si es absoluta, con soporte nutricional parenteral, en conjunto con el equipo mdico. Realizar un lavado de manos de bioseguridad, evitando proliferacin de microorganismos patgenos e infecciones cruzadas, antes y despus de cada contacto con el neonato. Valorar con la pediatra y proceder la insercin de un catter central perifrico para la administracin de medicacin por va parenteral. Administrar la medicacin segn la prescripcin mdica como el inicio de antibioterapia, ayudando a contrarrestar y que se expanda la infeccin, como son la ampicilina o la gentamicina. Coordinar el trabajo mutuo con laboratorio, camillero y medicina para muestras tipo hemocultivos, PCR, PL, entre otras. Mantener la va salinizada, en caso de tener va umbilical o va central perifrica, as como un adecuado control y manipulacin para evitar infecciones nosocomiales. Asegurar una adecuada higiene del neonato, cada vez que tenga contacto un propio fluido suyo o despus de cada toma.Entorno Mantener puertas de la incubadora abiertas el menor tiempo posible a la hora de llevar a cabo algn procedimiento. Favorecer el entorno mediante iluminacin tenue o evitacin de ruidos fuertes. Cubrir la incubadora cuando duerman para que descanse sin molestias de la luz. Colocar al neonato en una posicin adecuada para mantener su confort despus de cada toma. Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con una toalla y poner al neonato en medio, as pues evitaremos producirle estrs, simulando el vientre materno. Promover el contacto fsico de los padres con el neonato durante las visitas. Explicar y ensear a los padres el control de signos y sntomas de posible infeccin, as como irritabilidad persistente, cianosis, rechazo de tomas, quejido respiratorio, palidez, as como la manipulacin asptica en el contacto con el neonato.Evaluacin Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades controlando la temperatura del neonato en cada turno, adems de la sintomatologa de alarma como una irritabilidad persistente o rechazo de tomas inexplicable. Valorar nuevamente la ausencia de cualquier complicacin como rigidez, convulsiones, cianosis, lesin o enrojecimiento en la piel del nio, as como su coloracin y textura.

Problema 4: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto S/A desorganizacin entre succin, deglucin y respiracin del prematuro. Criterios de resultado Objetivo general: El neonato presentar una ganancia de peso semanal durante la estancia en la unidad de Neonatologa. Objetivo especfico: El neonato demostrar coordinar los reflejos de succin, deglucin y respiracin al alta hospitalaria.

Planificacin de actividades Valorar los reflejos de succin, deglucin y respiracin del neonato a travs de la comprobacin y observacin clnica. Valorar el peso del neonato. Valorar el tipo de lactancia y la necesidad de algn aporte nutricional. Valorar la temperatura de la leche. Valorar la distencin abdominal mediante la palpacin abdominal. Valorar la tolerancia gstrica del neonato mediante los controles de observacin por si ha vomitado o regurgitado. Valorar la administracin de una sonda oro-naso-farngea, si las necesidades nutritivas del neonato estn inferior del nivel que establece el pediatra. Ofrecer un chupete para que desarrolle el reflejo de succin. Administrar la toma de leche cada 3 horas, para no interrumpir su descanso. Realizar masajes antes de las tomas, en los mofletes del neonato en movimientos circulares, posteriormente apretar el maxilar inferior y superior ligeramente 5 segundos, y finalmente y con la ayuda de guantes, introducir un dedo en la boca del neonato y proseguir con masajes al interior de los dos mofletes en movimientos circulares en sentido de la aguja del reloj y acabando por la parte inferior y superior del paladar, esto ayuda y estimula al reflejo de succin y deglucin. Vigilar la temperatura de la leche antes de drsela al neonato, as como tambin vigilar la integridad de la tetina para que la cantidad de leche succionada no sea excesiva. Administrar aportes segn prescripcin mdica, como glucanato clcico o Frmula materna 85 de protenas. Durante la toma, mantenerlo en posicin de fowler, vigilando que el neonato vaya coordinando el reflejo de succin y deglucin correctamente, haciendo pausas para evitar la broncoaspiracin. Despus de cada toma, masajear la parte dorsal y dar golpecitos suaves en la espalda para favorecer el eructo y as evitar que se acumulen burbujas de aire en el estmago, que ocupa lugar de alimentacin adems de incomodar al neonato. Apuntar y registrar la cantidad de leche ofrecida y la rechazada. Pesar diariamente al neonato antes de cada toma si utiliza pecho adems de lactancia materna o artificial, y sino una vez cada 24 horas. Controlar y apuntar las micciones y deposiciones. Vigilar presencia de vmitos, diarrea y distencin abdominal mediante la observacin clnica. En cuanto a actividades relacionadas con el entorno van a ser las mismas descritas en los ejemplos anteriores.Evaluacin: Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades controlando el peso del neonato diariamente, tanto el aporte de lquidos que entran, como el aporte de lquidos que salen.

Problema 5: Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos de bilirrubina.Criterios de resultado Objetivo general: El neonato demostrar mantener los niveles de bilirrubina estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia. Objetivo especfico: El neonato disminuir progresivamente los niveles altos de bilirrubina en un plazo de 4 das.Planificacin de actividades Valorar la coloracin ictrica de la piel y las mucosas en cada exploracin del registro de constantes. Valorar el nivel de bilirrubina transcutnea mediante el bilitest y en casos de duda, valorar la realizacin de analtica para prueba de suero bilirrubina en sangre. Valorar el correcto funcionamiento de las lmparas de fototerapia, as como el tiempo que debe permanecer el neonato en ellas. Preparar la incubadora con la lmpara de fototerapia, segn la indicacin mdica ya sea convencional, doble o triple. Colocar al neonato desnudo, tan solo con el paal que protege los genitales, y ponerle un antifaz sobre los ojos para proteger la retina de la luz. Realizar cambios posturales cada 2 horas para garantizar la correcta exposicin de la luz alrededor de cada zona corporal. Vigilar que la lmpara est colocada a unos 40-50 cm del neonato, para evitar posibles quemaduras y una irradiacin superior a la deseada. Vigilar las caractersticas y anotar la cantidad de micciones y deposiciones, ya que la fototerapia causa evacuaciones diarreicas y perdidas insensibles de agua, adems de su efecto al disminuir la bilirrubina mediante la fotooxidacin a nivel de la piel para ser excretada, por bilis, deposiciones u orina. Vigilar cualquier signo de deshidratacin debido a la fototerapia como la piel seca, saliva filante, llanto sin lgrima, fontanelas deprimidas.Entorno: En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno son las mismas que las descritas anteriormente.Evaluacin: Se evaluar la eficacia de las intervenciones, midiendo nuevamente el nivel de bilirrubina transcutnea, adems se valorar la disminucin de la coloracin ictrica de la piel del neonato.

REFLEXIN SOBRE LA EJECUCIN Y EVALUACIN

Las ejecucin de las actividades descritas anteriormente se llevaron a cabo entre el da 10/05/2014 hasta el da del alta, durante el turno de tarde en la unidad de neonatologa.Se plantearon dos diagnsticos de enfermera y tres problemas interdisciplinares, cuyas actividades se planificaron en funcin de los objetivos planteados y fueron aplicadas en un 100%.El primer objetivo T. presentar los valores de temperatura corporal entre 36 37C durante su estancia en la unidad est relacionado con el problema de termorregulacin ineficaz y se ha conseguido parcialmente, ya que cada tres horas se iba valorando la temperatura axilar del neonato y aunque muchas de las veces se mantena entre 36 - 37C, casualmente haba una bajada de la temperatura como del 5% del total de las veces, revisada un par de veces por si era fallo del dispositivo, y enseguida se proceda a regular la temperatura de la incubadora para pasados unos minutos volver a tomar la temperatura corporal para comprobar si se ha mantenido dentro de los valores establecidos. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo es el da de su alta 02/06/2015. El objetivo especfico El neonato conservar una temperatura ambiente constante a lo largo de toda su estancia dentro y fuera de la incubadora se ha realizado correctamente, gracias a los pasos que se han seguido como el uso de arrullos, la regulacin trmica atmosfrica de la sala de Neonatologa, adems de controlar que las puertas estn cerradas correctamente y explicando a los familiares en sus horarios de visitas que procedan a realizar los pasos explicados anteriormente.El segundo objetivo El neonato presentar la piel integra hasta el da de su alta hospitalaria est relacionado con el problema de Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, por lo que al tratarse de un riesgo nuestro objetivo se ha alcanzado ya que nuestro paciente recin nacido, no ha presentado ninguna lesin en la piel durante el tiempo que ha estado en la unidad. Las actividades que han estado dirigidas para alcanzar este objetivo, cuya funcin es la prevencin se han aplicado en su totalidad. La evaluacin del plan de actividades se realizaba en cada cambio de paal, en los cuidados del cordn umbilical o cuando se realizaba un cambio postural al neonato. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo tambin corresponde al da de su alta 02/06/2015. El objetivo especfico El neonato disminuir los puntos de presin despus de los cambios posturales al acabar cada toma de alimentacin tambin se ha logrado, est dirigido al riesgo de deterioro de la integridad cutnea que provoca unas largas inmovilizaciones, a travs de estos cambios de presin pasando de decbito supino decbito lateral izquierdo decbito lateral derecho decbito prono, evaluando hasta el da del alta.El tercer objetivo El neonato disminuir el riesgo de infeccin en las primeras horas posteriores a la administracin de medicamentos est relacionado con el problema de Riesgo de infeccin, por lo que al tratarse de un riesgo est presente hasta el da del alta, y se ha podido llevar a cabo, debido a que el paciente ha estado dado de alta sin infeccin alguna. Las actividades que han estado dirigidas para alcanzar nuestro objetivo ha sido la prevencin de medidas invasivas lo ms aspticas posible, las pruebas de deteccin como PCR en orina o hemocultivos para detectar que no se desarrolle una infeccin, as como las medidas de higiene y su entorno limpio. El objetivo especfico El neonato no presentar ningn signo de infeccin derivado de la intervencin del personal de enfermera al alta hospitalaria, se ha cumplido correctamente, el labor del personal ha estado avisar e informar a familiares las medidas de lavado de manos y bata para protegerse de posibles agentes infecciosos, las tcnicas de enfermera lo ms aspticas posibles, as como la observacin, reflexin y deteccin de cualquier signo de alarma que pudiera derivar a un estado infeccioso.El cuarto objetivo El neonato presentar una ganancia de peso semanal durante la estancia en la unidad de Neonatologa, se refiere al problema que deriva del riesgo de desequilibrio nutricional por defecto, que a pesar de ser un riesgo latente en los nios prematuros, en nuestro caso se ha logrado el objetivo planteado. El neonato mediante los masajes estimulantes, fue mejorando el reflejo de succin y deglucin que mientras no lo haba desarrollado completamente, estaba suplementado por alimentacin enteral. Se iba valorando el peso y anotando la ganancia cada da, antes de la ltima toma del da alrededor de las 00:00h, la primera semana perdi varios gramos que casi igual el peso al nacer, debido a que normalmente pierden un 10% de peso en los das posteriores (1910 80 gr), y para el da de su alta hospitalaria su peso ya era de 2360 gramos. Por lo tanto su ltima fecha de evaluacin de este objetivo tambin corresponde al da de su alta 02/06/2015. Como objetivo especfico El neonato demostrar coordinar los reflejos de succin, deglucin y respiracin al alta hospitalaria este objetivo se ha realizado a la perfeccin, demostrando tener dichos reflejos el neonato, cogido al pecho de la madre y haciendo totalmente las tomas completas en el pecho materno, sin necesidad de ayudarse con el bibern. Por tanto este objetivo se evalu hasta el da del alta 02/06/2015. El quinto objetivo es El neonato demostrar mantener los niveles de bilirrubina estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia, este ltimo objetivo se ha podido cumplir a la totalidad, ya que al reevaluar el nivel de bilirrubina una vez finalizado el tiempo de fototerapia prescrito por la pediatra, los niveles eran los adecuados a su edad que es menor a 14 mg/dl. La fecha por lo tanto de la evaluacin de este objetivo fue el da 18/05/2015. El objetivo especfico El neonato disminuir progresivamente los niveles altos de bilirrubina en un plazo de 4 das este objetivo se ha realizado correctamente, mediante la ayuda de diurticos pautados por la pediatra para acelerar esta prdida, adems de la propia fototerapia. La fecha de evaluacin de este objetivo fue el da 14/05/2015.

ALTA DE ENFERMERA

DOCUMENTO DE ALTA DE ENFERMERA FECHA: 02/Junio/2015DESTINATARIO DEL DOCUMENTO:Enfermero/a de atencin primaria Enfermero/a de otra unidad Enfermero/a de otra institucin Usuario/familia DATOS DE LA PERSONA: Iniciales: T. B. M. Edad:24 das Sexo: MasculinoMotivo ingreso/atencin: Prematuridad y riesgo de infeccin Fecha: 02/06/2015 RESUMEN DE LA EVOLUCINEl paciente entra en la unidad de Uci peditrica/Neonatologa, por prematuridad (32 semanas 4 das), mediante cesrea electiva. Una vez en la unidad se le mantiene monitorizado 24 horas, para tener un control continuo de las constantes, entre ellas frecuencia cardiaca y saturacin de O2, as como tambin se le mantiene en una incubadora las 24 horas debido a su termorregulacin ineficaz. Desde el primer da de su ingreso recibe lactancia mixta (materna + suplemento), no se llega a acoplar bien al pecho de su madre, a pesar de buscar, no coordina el reflejo de succin, deglucin, respiracin. A la semana de nacer ya queda solucionado, con buen acoplo, gracias a estmulos tanto maternos como masajes reforzadores antes de las tomas.Desde el nacimiento presenta ictericia mucocutnea fisiolgica que aumenta los primeros das hasta el dcimo da de vida, que tras fototerapia prescrito por pediatra se soluciona, y se procede a quitar tras observar nulo rebote posterior. Su estado general es de tranquilidad, a partir de la primera semana tolerancia bien la alimentacin oral, va ganando peso y presenta unas constantes vitales que se van manteniendo dentro de los lmites preestablecidos para un recin nacido.Presenta una evolucin muy favorecedora, por lo que a los 24 das de vida correspondiente a la Edad Relativa Gestacional de 36,1 semanas y un peso de 2360 gramos, se le procede a dar el alta.PROBLEMAS DE ENFERMERIA DETECTADOS Termorregulacin ineficaz, riesgo de deterioro de la integridad cutnea, riesgo de infeccin, riesgo de desequilibrio nutricional, hiperbilirrubinemia PROBLEMAS DE ENFERMERIA RESUELTOS Todos los anteriores mencionados.PROBLEMAS DE ENFERMERIA PENDIENTES DE RESOLUCIN Ninguno.RECOMENDACIONES AL ALTA Sobre la Alimentacin que el neonato tenga una lactancia materna a demanda, aunque si no despierta es conveniente estimularlo cada 3-4 horas para que realice la toma y la ganancia de peso normal es de 150-200gr semanales hasta los 4 meses.Sobre la higiene del neonato que sea diaria teniendo en cuenta el uso de jabn neutro, que el agua est a una temperatura de 34 a 37C y una temperatura ambiental adecuada, evitando corrientes de aire. Adems de no exceder el bao ms de 5 minutos de durada y por ultimo secar bien al beb, sobre todo en los pliegues.Sobre las visitas que se eviten los excesos, siendo importante recalcar que personas resfriadas o pasando un proceso infeccioso no tenga contacto, adems de estar recomendado en todos los casos lavarse las manos antes de coger al neonato.Sobre preguntas de cuando es necesario llevarlo a urgencias o consultar a su pediatra, se recomienda que estn alerta por si el neonato rechaza la comida o come poco en dos tomas seguidas, vomita o regurgita a menudo, tose a menudo, respira ms rpido de lo habitual o dificultoso en movimientos torcicos, duerme mucho o no se despierta con facilidad, presenta temblores o convulsiones, episodios de atragantamientos frecuentes o si est muy frio inferior a 35C.Que realice un control a las 48 horas del alta en consultas externas de pediatra, el pediatra programar todas las visitas control de los meses siguientes sea con el neurlogo, cardilogo.NOMBRE DE QUIEN REDACTA EL ALTA, FECHA Y FIRMASergio Hernndez Izquierdo02 de Junio del 2015