pae ejemplo

Universidad de Buenos AiresFacultad de Medicina

Escuela de EnfermeríaUnidad Docente de Enfermería

Hospital Británico

Enfermería Medica 1

Proceso de Atención de Enfermería

Docentes:

Prof. Lic. Gavilán, Luz Marianela

Estudiantes:

Machado, Yesica Verónica

Pickering, Daniela Paula

Curso: 1 año

Ciudad de Buenos Aires 24 de Junio de 2015

1



Hospital Británico

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Datos personales

Nombre y Apellido: C.F.M.

Nacionalidad: Argentina Edad: 44 años Sexo: Femenino Talla: 1,52 mts Peso: 53 kg

N° de cama: 51 Días de internación: 2

Motivo de ingreso: Post operatorio de histerectomía subtotal abdominal laparoscópica más

eventroplastia umbilical

Diagnóstico médico: Metrorragia. Hipermenorrea sin respuesta a tratamiento médico.

Adenomioma polipoide. Hernia ventral por incisión.

Antecedentes clínicos: Alergia a la penicilina

Antecedentes quirúrgicos: Cirugía de ovarios y cirugía por endometriosis

Medicación habitual: Sin medicación de base

2



Hospital Británico

Presentación del paciente:

Paciente femenina C.F.M. de 44 años de edad cursa el segundo día de internación por un post operatorio de histerectomía subtotal laparoscópica. Al momento de la valoración, la paciente se encuentra lúcida, ubicada en tiempo, espacio y persona, y acompañada por familiar. No refiere sentir dolor, si una molestia en la zona de la herida quirúrgica. Manifiesta ansiedad por el resultado de su operación tras haber estado con pérdidas de sangre endometrial de 7 meses de evolución, situación que le ha afectado su calidad de vida, y que no ha mejorado con cirugías y tratamientos médicos previos. La paciente refiere mareo a la sedestación, por lo que permanece en reposo. Presenta un riesgo de caída moderado, y es semi dependiente para movilizarse.

Se controla a la paciente y presenta los siguientes valores de signo vitales:

Tensión Arterial: 110/60 mmHg. Normotensa.Frecuencia Cardíaca: 92 pulsaciones por minuto. Normocardia.Temperatura: 36°C. Afebril.Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones por minuto. Eupnea.

Las indicaciones médicas por la especialidad de tocoginecología son:

Control de Signos Vitales por turnoAyuno / Líquidos según toleranciaControl de diuresis por turnoVoluven (hidroxietil almidon) infusión intravenosa Clexane 0,4 cc /dia via subcutaneaPHP de 2500 ml en 24 hs: 5 frascos de Solución fisiológica 500ml + 1 ampolla ClK por frasco, a 35 gotas por minuto (105 ml/h)Analgesia de 500 ml + 3 ampollas de tramadol a 21 ml/h por bicDiclofenac ampolla cada 12 hs administración intravenosaMeperidina ampolla SOS administración intravenosaReliveran (metoclopramida) ampolla cada 8 hs administración intravenosaTrapax (lorazepan) 1 comprimido por la noche via oralOmeprazol 1 ampolla en el dia administración intravenosa Anemidox ferrum (hierro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C) via oral

Al examen físico presenta:

Piel intacta, tersa y bien hidratada. Herida quirúrgica abdominal con curación limpia y seca, sin signos de infección, con faja tubular para sostén. Cabello limpio y brillante, cantidad suficiente acorde a su edad. Ojeras. Mucosa oral y nasal rosada y limpia. Miembros superiores e inferiores sin edema, con buen arco de movimiento, de temperatura y color conservado. Venoclisis con fecha del 23-06 en miembro superior izquierdo sin signos de flebitis. Pies y piernas con medias de compresión. Manos y uñas limpias. Zona perineal con leves manchas de sangre relacionadas con herida quirúrgica. No presenta sonda vesical, la cual fue retirada en el turno, con micción espontánea y diuresis positiva de 100ml. Columna sin curvaturas anormales ni particularidades.

3

pc, 09/07/15,

FAL TA COMPETAR VIA DE ADNINISTRACION!!

pc, 09/07/15,

Fecha?



Hospital Británico

Los análisis de laboratorio dan los siguientes resultados:

Hematocrito: 27%Hemoglobina: 8,9 g/dlGlóbulos Blancos: 9100/mlGlucemia: 113 mg/dlUrea: 21 mg/dlCreatinina: 0,63 mg/dlSodio: 137 mEq/LPotasio: 4,2 mEq/LPlaquetas: 299000/mcL

4

pc, 09/07/15,

Y orino?



Hospital Británico

NECESIDADES DE RESPIRACIÓN: OXIGENACIÓN / CIRCULACIÓNSignos vitales: pulso central: presente Pulsos periféricos: Presentes. Radial=92 por minuto Débiles: -- No presentes: --Presión arterial: normotensa. 110/60 mmHg Temperatura axilar: afebril. 36,3ºCPatrón Respiratorio: frecuencia: 19 por minuto Eupnea: Si Taquipnea: -- Bradipnea: -- Ritmo: RegularMecánica respiratoria: tranquila, rítmica y sin esfuerzo Superficial: no Profunda: no Morfología torácica: simétrica, ovaladaUtiliza músculos accesorios: no Cuales: --Tórax con elevación simétrica: Si: X No: --Estado de la nariz: conservado. Simétrica y recta Fosas nasales: Permeables, con mucosa rosaCianosis: Si: -- No: X Ubicación: --Auscultación: buena entrada de aire: SiHipoventilación: No Ubicación: --Sibilancias: Si: -- No: X Roncus: Si: -- No: X Crepitantes: Si: -- No: X Disnea: No Grado: -- Tos: No Seca: -- Húmeda: -- Esputo: Si: -- No: X Características: -- Dolor torácico: Si: -- No: X Características: -- Dedos: Normales Hipocráticos: No Cianóticos: NoRelleno capilar: normal: Si Lento: NoMiembros inferiores: Temperatura: conservada: Si Frio: No Caliente: No Color: Moreno claro, normal Presencia de várices: No Edema: No Valor Saturación de oxígeno: -- Desatura con decúbitos: Si: -- No -- Cuál/es: --Oxigenoterapia: Cánula nasal: No Máscara: No Otros: --Recibe medicación relacionada con esta necesidad: No: -- Si: X Cual: VOLUVEN ® (Hidroxietil almidon): tratamiento de hipovolemiaCLEXANE® (Enoxaparina Sódica): anticoagulanteEntorno: Ambiente ventilado, con una ventana que brinda iluminación natural y dimensiones adecuadas para una buena circulación de aire.

Datos focalizados: control de signos vitales por turno para verificar que los valores se mantengan constantes y no haya variaciones que podrían indicar un posible déficit de líquidos relacionado con el estado postoperatorio de la paciente. Controlar la correcta infusión de fluidos y goteo según indicaciones. Verificar que la paciente no presente efectos secundarios a los medicamentos que está recibiendo.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia- Falta de fuerza - Biofisiológicos - Dependencia total- Falta de voluntad - Psicológicos - Dependencia parcial- Falta de - Socioculturales - Dependencia temporal Conocimientos - Espirituales - Dependencia permanente

5

pc, 09/07/15,

Comlpetar!!



Hospital Británico

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓNDieta habitual: equilibrada, variada, completa Dieta especial prescripta: Nada por boca. Incorporación de líquidos según toleranciaEstado dental: completos: Si Piezas faltantes: -- Presencia de caries: No Encías: rosas, húmedas y textura firme Prótesis: Si: -- No: X Total: -- Parcial: -- Superior: -- Inferior: --Estado de higiene: adecuado, dientes y encías limpios, no presenta halitosisCapacidad de masticar: si: X no: -- deglutir: Si: X No: -- Cuál/es: Sólidos: Si Líquidos: Si Alimentación Enteral: Si: -- No: X Cuál / es: -- Fórmula: --Alimentación Parenteral: Si: -- No: X Vía: -- Fórmula: -- Valor glucemia: 113 mg/dL Valor Hemoglucotest: --Hábitos de ingesta de líquidos: tipo: agua y jugos Volumen: 2000 ml por día (aprox.)Aspecto de la piel: íntegra, uniforme. Con herida abdominal por operación limpia y seca. Mucosas: húmedas, uniformes, rosadas.Uñas: color rosa, textura lisa, estado conservado Cabellos: grueso, sedoso y brillante. Sin infecciones ni infestaciones Ruidos hidroaéreos: Presentes: X Ausentes: -- Distensión abdominal: Si: X. Por cirugía en zona abdominal No: -- Sialorrea: Si: -- No: X Plan de hidratación: si Vía central: No Vía periférica: Si, en miembro superior izquierdo Otros: --Peso: 53 kg Talla: 1,52 m IMC: 22,9 Balance hídrico --Recibe medicación relacionada con esta necesidad: No: -- Si: X Cuál: -RELIVERAN® (Metoclopramida): antiemético, antinauseoso-Omeprazol: Protector gástrico. Disminuye la cantidad de ácido del estómago inhibiendo bomba de protones.-Ampolla de ClK-ANEMIDOX® (hierro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina C)

Entorno: Se encuentra pie para colocación de sueros en condiciones y a una altura adecuada para la correcta infusión de fluidos. En su mesa cuenta con una jarra y un vaso con agua.Datos focalizados: PHP de 2500 ml en 24 hs: 5 frascos de Solución fisiológica 500ml + 1 ampolla ClK por frasco, a 35 gotas por minuto (105 ml/h). Suplemento de hierro, ácido fólico, y vitaminas B12 y C por via oral. Médicos indican 2 unidades de glóbulos rojos tras análisis de laboratorio que indicaban hematocrito 27% y hemoglobina 8,9g/dl. Se controla que la paciente tome al menos 2500 ml de agua en el dia.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia- Falta de fuerza - Biofisiològicos - Dependencia total- Falta de voluntad - Psicológicos - Dependencia parcial- Falta de - Socioculturales - Dependencia temporal Conocimientos - Espirituales - Dependencia permanente

6



Hospital Británico

NECESIDADES DE ELIMINACIÓN Perspiración: si: X normal no: -- Eliminación urinaria: volumen: 1900 ml por día

Diuresis espontánea: Si Sonda vesical: presentaba y fue retirada Talla vesical: --Pañal: No Urostomias: NoRitmo: 80 ml/h Frecuencia: 5-6 por día Características: Color: naranja, concentrado Olor: normal Hematuria: no Sedimentos: si Piuria: no Disuria: no Proteinuria: no Cetonuria: no Glucosuria: no Hemodiálisis: no Diálisis peritoneal: noObservaciones de diálisis: --

Eliminación IntestinalCatarsis: espontánea controlada: X (catarsis negativa en post operatorio) Pañal: no Ostomías: no Características: Color: -- Olor: -- Frecuencia habitual: cada 2 días Frecuencia actual: catarsis negativa Consistencia: -- Configuración: --Presencia de sangre u otros: -- Constipación: si Estado perianal: Fisuras: no Defecaciones dolorosas: no Hemorroides: no

Aparato genitourinarioSecreciones vaginales: si Características: leve pérdida de sangre por cirugíaMenstruación: -- Características: --Menopausia: -- Prolapsos: -- Otras lesiones: --Secreción uretral: -- Características: --Secreción prepucial: -- Características: --Fimosis: no Hernia escrotal: no Otras lesiones: --Recibe medicación relacionada con esta necesidad: Si -- No: X Cuál: -- Entorno: Presenta los elementos necesarios para ayudar a la eliminación. El cuarto de baño presenta inodoro en condiciones, chata apta para su uso, brocal para medición de la diuresis.

Datos focalizados: control de diuresis. Paciente necesita ayuda para el uso de chata y refiere angustia por la situación de dependencia.


7



Hospital Británico

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Estado de conciencia: lúcida. Ubicada en tiempo, espacio y personaSe moviliza solo: Si: -- No: X Presenta dificultad para: Lateralizarse: X Sentarse: XPararse: X Deambular: X Requiere ayuda de otras personas: Si Cuantas: 1-2 Se ayuda con: Bastón: no Andadores: no Silla de ruedas: no Requiere apoyo para el mantenimiento de una postura correcta: SiPresenta posiciones viciosas: No Cuál: --Variación de signos vitales: --Edemas posturales: No Reposo prescripto: Si Inmovilización terapéutica: Yeso: No Férula: No Tracción: No Otros: Faja tubular para zona abdominal de cirugíaRecibe medicación relacionada con esta necesidad: No: X Si: -- Cuál: --Entorno: Cama con barandas, espacios de la habitación libres de obstáculos para la deambulación, cama con espacios libres de al menos 1 metro en 3 de sus laterales para beneficio de la paciente, personal y acompañantes que colaboren con el movimientoDatos focalizados: paciente tiene dificultad para movilizarse relacionado con curación abdominal que le provoca molestias, refiere mareo a la sedestación y debilidad general. Buena amplitud de movimiento articular.


NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑOLenguaje no verbal: Bostezos: No Ojeras: Si Ojos enrojecidos: NoDificultad para la concentración/atención: NoHábitos de sueño: 7 horas por día; Duerme siesta: No Dificultad para dormir: No. Requiere de: luz encendida: no TV: no Radio: no Almohadas: si Lectura: no Otros: --Recibe medicación relacionada con esta necesidad: No: X Si: -- Cuál: --Entorno: Cama confortable, de dimensiones apropiadas, con almohadas disponibles y ropa de cama limpia. Habitación tranquila, sin ruidos, con posibilidad de oscurecerla para el descanso.

Datos focalizados: Tiene dificultad para dormir en el momento por molestias y angustia relacionadas con operación. Descanso interrumpido por personal sanitario para administración de tratamientos y medicamentos para el control del dolor.


8



Hospital Británico

NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADASElige por si mismo su vestimenta: Si: X No: -- Quien lo suple: familiar Lo acompaña actualmente: Si: X No: --Se viste/desviste solo: Si: -- No: XLe incomoda la ayuda de extraños para esta actividad: Si: -- No: XVestimenta actual: es acorde a su estado de salud: Si: X No: --Es completo: Si: X No: -- Adecuada para el momento: Si: X No: -- Limpio: Si: X No: --Hábitos de arreglo personal: Cuida su aspecto y la higiene de su vestimenta. Se preocupa por tener una buena presencia.Entorno: Tiene el mobiliario adecuado para guardar su vestimenta.Datos focalizados: familiares y personal de enfermería asisten a la paciente para la colocación de su ropa cuidando sus movimientos y con las precauciones necesarias para su vía periférica de miembro superior. La paciente refiere sentirse cómoda con su vestimenta.


NECESIDAD MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADALugar de procedencia: Argentina. Buenos Aires.Temperatura ambiental: 25ºC Ventilación: Adecuada Vestimenta: Acorde a la necesidad de la paciente. Cómoda. Temperatura corporal: conservada. 36,3ºC de temperatura axilar.Transpiración: normal Coloración de la piel: normal, sin enrojecimiento ni palidez Confort/disconfort: ConfortRecibe medicación relacionada con esta necesidad: No: X Si: -- Cuál: --Entorno: Se mantiene correctamente calefaccionado, acorde a las preferencias de la paciente. Disponible una frazada y un cubrecama para mantener la temperatura corporal después de la cirugía.

Datos focalizados: Paciente refiere sentirse cómoda con la temperatura del ambiente. Utiliza frazadas para mantener su temperatura y manifiesta ser una persona muy sensible al frío por lo que se abriga mucho habitualmente.


9



Hospital Británico

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIELSe moviliza: si: -- No: XPiel: Pálida: no Rubor: no Cianótica: no Hidratación: Normal: X Seca: -- Grasa: -- Húmeda: -- Sudorosa: -- Aspecto general: limpio: X Descuidado: -- Puntos de apoyo: Marcados: no Lesiones: Si: X No: -- Tipo: herida quirúrgicaLocalización: abdominal Tamaño: -- Características: --Petequias: no Hematomas: no Otras: noTipo de Curación: vendaje abdominal por laparoscopía + faja tubularUñas: Manos: Quebradizas: -- Largas: -- Micóticas: -- Normales: X Pies: Quebradizas: -- Largas: -- Micóticas: -- Normales: X

Higiene Hábitos de higiene: Frecuencia: diaria Mañana: X Tarde: -- Noche: --Mucosa oral: limpia/conservada: X Rojiza: -- Seca: -- Halitosis: --Cabello: limpio/ordenado: X Falto de higiene: -- Desalineado: --Peluca: no Bigotes: no Barba: no Prolijo: X Descuidado: noRecibe medicación relacionada con esta necesidad: No: X Si: -- Cual: --Entorno: cuenta con los elementos necesarios para la realización de una higiene correcta. En el baño tiene una palangana, jarra y paños de baño. Ducha con barandas de protección.

Datos focalizados: curación de herida quirúrgica en zona abdominal limpia y seca. Paciente manifiesta que la higiene personal es de gran importancia para ella.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia-Falta de fuerza - Biofisiológicos - Dependencia total- Falta de voluntad - Psicológicos - Dependencia parcial- Falta de - Socioculturales - Dependencia temporal Conocimientos - Espirituales - Dependencia permanente

10



Hospital Británico

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS Seguridad del pacienteNivel de conciencia: Orientado: X Confuso: -- Agitado: -- Inconsciente:--Requiere ayuda para la deambulación: Si: X No: -- Sentidos: Vista: optimo: Si: X No: -- Oído: optimo: Si: X No: -- Nivel de riesgo caídas: Comprende sus limitaciones: X No comprende sus limitaciones: --Permanencia de acompañante: X Sin acompañante: --Acompañante terapéutico: -- Acompañante familiar: XCama con barandas elevadas: X Sin barandas elevadas: --Conductas de riesgos: --

VacunasCalendario de vacunas: Antitetánica: Si Hepatitis B: Si Antigripal: No Otras: --Alergias: penicilinaDolor (Manejo del dolor según la OMS)Intensidad del dolorLeve (1-4): Analgésicos no opioides: Paracetamol: AINES: Aspirina: Ibuprofeno: Diclofenac: X si Ketorolac:Moderado (5-7): Opioides Débiles: Meperidina (SOS) Codeína: Dextropropoxifeno: Tramadol: X siSevero (8-10): no Opioides Fuertes: Morfina: noEfectos adversos de los analgésicos:Diclofenac: principalmente problemas gastrointestinales (ulceraciones o sangrado). Para prevenir el efecto se administró Omeprazol (protector gástrico)Tramadol: En forma poco frecuente (1–5%) puede producirse disminución de la frecuencia urinaria y retención urinaria. Pueden aparecer ocasionalmente sudación, mareos, náuseas, vómitos, sequedad bucal, cansancio y somnolencia. Estos efectos secundarios pueden ser atenuados especialmente si el paciente deja de realizar esfuerzos físicos y mentales y la aplicación es lenta. No se han observado efectos depresores sobre la respiración con las cápsulas, gotas, comprimidos e inyectables. Sin embargo, pueden causar raramente depresión respiratoria cuando se excede considerablemente la dosis recomendada.Se han descrito casos aislados de convulsiones con la administración de tramadol, que disminuyeron al haberse aplicado dosis menores o sedantes que actúan contra estos ataques.Meperidina: Además de los efectos adversos comunes a todos los opioides, tales como estreñimiento, sequedad de boca, mareo, temblores, espasmos musculares, y náuseas, la administración repetida de meperidina puede producir efectos neurotóxicos. Los efectos secundarios graves, únicos para la meperidina entre los opioides, son síndrome serotoninérgico, convulsiones, delirio, disforia y temblores. Estos efectos secundarios se deben en su totalidad o principalmente a la acción de su metabolito, la norpetidina.

11



Hospital Británico

Descripción del dolor (OPQRST)

O (Onset) origen: Después de la operación, el 23-06-2015P (Provocatión) paliación: Lo mejora la posición en decúbito supino con cabeza a 30° (semifowler), y algunos movimientos de lateralización o de piernas ocasionan más molestias.Q (Quality) calidad: dolor agudo aliviado por medicación recibidaR (Radiation) Irradiación: molestia localizada en zona de herida quirúrgicaS (Severity) Gravedad: en el momento de la valoración 0-2. Le aumento a 3-4 en el trascurso del día. En todo momento estuvo medicada para evitar sentir más dolor T (Time) Tiempo: desde la realización de la cirugía

Entorno: cama con barandas elevadas, habitación sin obstáculos y ordenada, paciente acompañada, timbre a mano para llamar al personal de enfermería ante cualquier eventualidad, bomba de infusión continua en condiciones apropiadas.

Datos focalizados: paciente orientada en tiempo, espacio y persona, no manifiesta dolor fuerte, si molestias en zona de herida quirúrgica en ocasiones. Vía periférica permeable y sin signos de flebitis. Personal médico y de enfermería informado sobre su alergia a la penicilina. Riesgo de caída moderado.


12



Hospital Británico

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

Comunicación: verbal no verbal: -- Expresión facial: tensión, preocupación, intercalado con sonrisas y bienestar. Ambivalencia. Expresión corporal: En general distendida. Tensión en situaciones que le generan incomodidad o pudor, y al movilizarla a causa de su herida.Idioma: español Dificultad: Si: -- No: X Cuál/es: --Contacto visual: siUtiliza anteojos: no Lentes de contacto: no Prótesis oculares: no Audífonos: noUtiliza otros medios para comunicarse: Cuál/es: teléfono celular para comunicarse con amigos y familia.Interacción con afectos: Familia. Amigos. Escala de Glasgow:Puntaje: 15/15

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta MotoraEspontánea 4 Orientado 5 A órdenes verbales 6

Al habla 3 Desorientado 4 Localiza el dolor 5

Estímulo doloroso 2 Palabras inapropiadas 3 Retira 4

Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión 3

Sin respuesta 1 Extensión 2

Sin respuesta 1

Recibe medicación relacionada con esta necesidad: No: -- Si: X Cuál: TRAPAX® (lorazepan): ansiolíticoEntorno: acompañada por familiares, nunca sola. Cuenta con timbre para llamar al personal de enfermería ante cualquier eventualidad

Datos focalizados: paciente ubicada en tiempo, espacio y persona. Acompañada. Se percibe angustia de su parte por sus expresiones tanto verbales como no verbales, que viene desde hace meses y esta operación pretende ser su solución, por lo que el resultado le ocasiona ansiedad (tras haber tenido otros tratamientos que no resolvieron su problema). Ejemplos que le ocasionan un cambio en su estado de ánimo son: --cada pequeña pérdida de sangre se convierte en algo significativo para ella (y por eso no hay que dejarlo pasar); --situaciones que le generen dependencia de otras personas la hacen tensionar;

13

pc, 09/07/15,

Cuál es el valor completo de de la escala??’



Hospital Británico

--su imaginario del bienestar que pretendía sentir tras su operación choca con su realidad cuando se siente débil, por más de que sea un estado temporario.--cambios repentinos en su tratamiento, como la necesidad de administración de unidades de glóbulos rojos a causa de su descenso de hematocrito en su estado post operatorio, le generan ansiedad y temor que es comunicado al personal de enfermería

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia- Falta de fuerza - Biofisiològicos - Dependencia total- Falta de voluntad - Psicológicos - Dependencia parcial- Falta de - Socioculturales - Dependencia temporal Conocimientos - Espirituales - Dependencia permanente

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN LAS CREENCIAS Y VALORESPercepción de su estado general de salud: Bueno: X Muy bueno: --Regular: -- Malo: -- Muy malo:--Bien adaptado al medio de cuidados: Si: X No:--Acepta su enfermedad: Si X No --Acepta el tratamiento indicado: Si: X No: --Dificultad en la toma de decisiones: Si: -- No: XConflictos entre creencias y los cuidados de salud: Si -- No: XSu creencia le impide realizar algún tratamiento médico: Si: -- No: X Cuál: --Preocupación por el sentido de la vida, muerte y valores: Si: X No: --Necesita la visita de algún miembro especial de la familia o comunidad: Si: -- No: X¿Quién? --Posee o necesita imágenes, objetos relacionados con sus valores y creencias Si -- No XEntorno: No se muestran imágenes religiosas o espirituales en la unidad de la paciente.

Datos focalizados: La paciente refiere aceptar el tratamiento, dice que “si es la solución a sus problemas, es lo que ella necesita”. Muestra buena disposición al medio de cuidados, pero a la vez manifiesta mediante expresiones faciales y verbales su disconfort con situaciones como el uso de chata, el estado de dependencia en su higiene, vestido y movimiento. Dice que “sabe que es una situación temporal, y que la ayuda es necesaria, pero igualmente no es algo por lo que le gusta pasar”


14



Hospital Británico

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSEOcupación / profesión: Profesora de Lengua y Literatura Horas de trabajo / día: 6Satisfacción por la tarea: Alta: X Media: -- Baja: -- Sin importancia: -- ¿Su situación de salud actual influye sobre su rol familiar/ laboral? Si X No -- ¿Cómo? Sus diagnósticos médicos de hipermenorrea y metrorragia sin respuesta a diversos tratamientos afectaban su vida social al tener una constante preocupación por sus pérdidas ginecológicas de sangre endometrial. La histerectomía pretende ser la solución al problema.

¿Ha pensado una estrategia de afrontamiento al respecto?

La cirugía a la que se sometió pretende resolver su problema. La paciente manifiesta que “el resultado positivo de la misma sería de gran alivio para ella, pero está preocupada porque no está segura de si funcionara”

Datos focalizados: La paciente se muestra entusiasmada y refiere sentirse muy conforme con su trabajo, que realiza hace 22 años. Quiere volver a tu situación laboral, y espera no volver a tener problemas con sus pérdidas de sangre que la angustiaban desde Noviembre del 2014.


NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Es expresivo: Si: X No: -- Sonrisas/Risas espontáneas: Si: X No: --Hobbies: Lectura, pasar tiempo con familia y amigos Pasatiempo favorito: LecturaComportamiento lúdico actual: prefiere descansar y no tiene ánimo para leer o hacer actividades recreativas por su debilidad general.Expresión verbal de aburrimiento: Si: -- No: X Indiferencia: XEntorno: Tiene una televisión y un libro en la mesa.Datos focalizados: --


15



Hospital Británico

NECESIDAD DE APRENDERDudas en relación al: Tratamiento: No Evolución: Si Presenta interés por su enfermedad: Si: X No: -- Cumple con el tratamiento: Si: X No: --Manifiesta interés en conocer más acerca de cuidados para mejorar su salud: Si Recibe educación para el alta: SiEntorno: --

Datos focalizados: La paciente muestra un marcado interés por la evolución de su post operatorio y por los resultados de la cirugía. Manifiesta querer llevar a cabo los cuidados y reposo necesarios para su recuperación. Quiere saber el tipo de faja más conveniente para una mejor sujeción de la herida.


NECESIDADES1 – Necesidades de respiración: oxigenación / circulación ----------Prioridad N° 4 2 - Necesidad de Nutrición e Hidratación ----------Prioridad N° 1 3 – Necesidades de eliminación ----------Prioridad N° 5 4 – Necesidad de moverse y mantener una buena postura ----------Prioridad N° 6 5 – Necesidad de descanso y sueño ----------Prioridad N°9 6 – Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas ----------Prioridad N° 11 7 – Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada ----------Prioridad N° 7 8- Necesidad de higiene y proteger los tegumentos --------------Prioridad N° 8 9 – Necesidad de evitar los peligros. ----------Prioridad N° 3 10 - Necesidad de comunicación ----------Prioridad N° 2 11 – Necesidad de actuar según las creencias y valores. --------Prioridad N° 13 12- Necesidad de trabajar y realizarse ----------Prioridad N°10 13- Necesidad dejugar/ participar de actividades recreativas -----Prioridad N°14 14 - Necesidad de aprender. ----------Prioridad N° 12

16



Hospital Británico

DIAGNOSTICO REAL:

Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestada por preocupación.

00146Dominio 9 (afrontamiento/tolerancia al estrés)Clase 2 (respuestas al afrontamiento)

DIAGNOSTICO POTENCIAL:

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida importante del volumen de líquidos.

00028Dominio 2 (nutrición)Clase 5 (hidratación)

17



Hospital Británico

DIAGNOSTICO PRIORITARIO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestada por preocupación.

00146

Dominio 9 (afrontamiento/tolerancia al estrés)

Clase 2 (respuestas al afrontamiento)

--Escucha terapéutica

--Educación

--Explicación previa de los procedimientos

--Técnicas de relajación

--El paciente se escucha a si mismo y entiende mejor su situación, se siente entendido y acompañado.

--Se resuelven las dudas del paciente que pueden generar temor ante lo desconocido. Se resuelven pensamientos desacertados en cuanto a su problema real.

--Se hace partícipe al paciente de su propio cuidado. Se genera un clima de confianza, y se evitan las ideas previas y tabúes de algunos procedimientos.

--Mediante respiraciones, masajes, música y otras intervenciones el paciente libera tensiones, cambia el foco de sus preocupaciones, encuentra cosas positivas en su situación y se distiende.

19



Hospital Británico

DIAGNOSTICO POTENCIAL INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida importante del volumen de líquidos.

00028

Dominio 2 (nutrición)

Clase 5 (hidratación)

--Control de signos vitales por turno: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

--Revisión del plan de hidratación parenteral y control de ingesta de líquidos de la paciente

--Control de diuresis por turno

--Comprobación de herida quirúrgica y pérdidas de sangre

--Los signos vitales son marcadores que nos permiten valorar las funciones corporales más básicas. Un cambio en ellos nos da indicio de un problema. La tensión arterial y el pulso son de suma importancia.

--Verificar que el php este infundiendo a una velocidad adecuada y la paciente este tomando líquidos es relevante para mantener el volumen de líquidos del organismo que ha sido sometido a una pérdida durante la cirugía, y que tiene los efectos de varias medicaciones. Una deshidratación puede llevar a mareos y descompensaciones.

--Para verificar que no haya un desequilibrio importante entre el ingreso y egreso de líquidos.

--Verificar que no se presenten complicaciones post operatorias chequeando los vendajes y el estado de la paciente. En caso de producirse acudir al profesional correspondiente para solucionar el problema. El control riguroso del estado post operatorio puede llegar a evitar daños mayores en caso de complicaciones

20

pc, 09/07/15,

Cuales específicamente? Acá me gustaría que coloquen mas intervenciones!!! Piensen!!!



Hospital Británico

--Valorar el color, textura y temperatura de la piel y mucosas

-- Control de características de la orina (color, aspecto, olor, sedimentos)

-- Controlar la medicación recibida y los efectos secundarios de la misma.

--La piel y mucosas hidratadas, de color rosado, y de temperatura conservada dan indicios de una hidratación adecuada de la persona

--Permite verificar si la orina es normal, diluida, concentrada, etc. Y compararlo con la ingesta de líquidos de la paciente para ver si es acorde.

--Conocer los efectos adversos de la medicación y verificar que no aparezcan signos y síntomas que indiquen un problema posibilita el rápido tratamiento en caso de inconvenientes.

Bibliografía.

Audrey Berman; Shirlee Snyder. Fundamentos de Enfermería. 9a Ed. Madrid. 2013.

American Psychological Association. Herdman, T.H. (2012) (Ed). NANDA International. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacion. 2012-2014. Barcelona. Elsevier.

21

pae ejemplo

Documents