Marzo de 2013Presenta: Dr. Kurnat, Yuriy, MIR1 de MFyC

Tutor: Dr. Lesta, Alvaro, Especialista en Reumatología

Aproximaciones a OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN• Existe una gran variedad de las definiciones de la

osteoporosis. Aquí vemos solo algunos ejemplos…

La osteoporosis es:

• la fragilidad de los huesos que... (Internet)

• una enfermedad que afecta a los huesos y... (Wikipedia)

• el proceso metabólico óseo más frecuente... (Manual SER

de las Enfermedades Reumáticas, Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición, 2004)

• la disminución da la masa ósea por unidad de volumen... (http://www.lasalud.com)

Última actualización internacional de SER

La osteoporosis es una enfermedad en la que se reducen la cantidad y calidad óseas, lo que lleva a la fractura.

Original:http://www.ser.es/practicaClinica/ArticulosRevision/Revisiones0003.html

DEFINICIÓN

El grupo de trabajo en osteoporosis de la OMS (página de Ministerio de Sanidad...)

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que

conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y consecuentemente a un aumento del riesgo de fractura.

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/osteoporosis25_5.pdf

DEFINICIÓN

De todos modos, todas definiciones tienen en común lo siguiente:

1. enfermedad2. cantidad (masa) y 3. calidad (arquitectura, fragilidad etc.) de

estructura ósea reducidas que lleva a…4. fractura (riesgo)

EPIDEMIOLOGÍA

¿Cual es fractura osteoporotica más frecuente?

1. Vertebras, de D7 a L1 en primer lugar, y luego

2. Fémur y

3. Colles

Original: Manual SER de las Enfermedades Reumáticas,

Sociedad Española de Reumatología, 4ª

edición, 2004

Importante:

Fracturas vertebrales por encima de D6 –

¡ SIEMPRE DESCARTAR METASTASIS !

• Las mujeres de 50 años tienen un 15 %

de fracturas de Colles en el curso de su

vida, y los hombres de la misma edad, un

2,4 % http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12049882 (Pub Med - autor Cumming)

• No son procedidas de un traumatismo

intenso o de alta energía

EPIDEMIOLOGÍA

• En España , extrapolando a nivel nacional los resultados obtenidos por Díez y col-s en Barcelona, se producirían 33.000 fracturas de cadera al año, con 31.000 IQª-s y un coste…

…de más de 96 millones de euros anuales –1990,

• El año 2002 – doble…(60.000…)

• 2011 - La osteoporosis produce en España alrededor de 90.000 fracturas de cadera y 500.000 fracturas vertebrales cada año (Barcelona,

• Las fracturas de caderas suponen una mortalidad del 10-20%, en unos años – hasta 50%...

EPIDEMIOLOGÍA

http://capbarcelona.es/tag/fractura-osea/

¿Cual es porcentaje de fracturas osteoporoticas anuales al respecto a toda población en España?

EPIDEMIOLOGIA

Manual SER de las Enfermedades Reumáticas, Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición, 2004, página 393

Mujeres Hombres

RESUMEN

De 426/100.000 casos en los estudios en Barcelona

a 108/100.000 casos – en los estudios en Madrid

Teniendo una cartilla de 2000 habitantes (100.000/50=2 mil), podemos esperar (al año)

aproximadamente de 8 a 2 fracturas

osteoporóticas en una plaza de médico de familia

¿Cual es porcentaje de fracturas osteoporoticas anuales al respecto a toda población en España?

EPIDEMIOLOGIA

ASPECTOS

20-25 años

PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA

EN MUJERES ESPAÑOLAS SEGÚN

LOS CRITERIOS DE LA OMS

EDADLUMBAR FEMORAL

Osteopenia % Osteoporosis % Osteopenia % Osteoporosis %

• 20 – 44

• 45 – 50

• 51 – 60

• 61 – 70

• 71 - 80

13,1

31,9

42,0

50,0

39,4

0,3

4,3

9,1

24,3

40,0

12,6

26,7

39,0

51,4

57,6

0,2

0,0

1,3

5,7

24,2

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/osteoporosis25_5.pdf

ASPECTOS

Aproximadamente 200 .000.000 € en España

Anuales Gastos Relacionado a OSTEOPOROSIS

CLINICA• Asintomática hasta que aparecen las fracturas

• 1/3 Fx-s – ocurren en rango de osteopenia diagnosticada por DOM=DM o de ingles

DXA=DEXA [Dual-energy X-ray absorptiometry]

• Una densidad metabólica ósea por debajo de 2,5 desviaciones estándar respecto a la de un adulto joven del mismo sexo, implica un riesgo elevado de fx ósea y se considera característica de un hueso osteoporótico

• Fractura vertebral:

Cifosis progresiva, disminución de la

talla, dolor crónico o agudo…

• Fracturas de huesos largos:

Las fx-s de cadera – más graves

Habitualmente – consecuencia de caída

Dolor, deformidad e impotencia funcional

CLINICA

CLASIFICACIÓN: 1.primaria

• Involutiva o senil (en general, más frecuente – es vertebral)

Tipo I o postmenopáusica (mujeres de 51-75

años): más características

1 - vertebrales

2 - de Colles

Tipo II (mujeres y varones >70 años): fracturas más características

1 - cuello femoral;

2 - extremidad proximal del húmero

3 - tibia

4 - pelvis

• Idiopática

1. Juvenil

2. del Adulto Joven

CLASIFICACIÓN: 1.primaria

La osteoporosis idiopática juvenil (OIJ) es una enfermedad ósea metabólica de niños y adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida. (Descartar causas de secundaria…)

CLASIFICACIÓN: 2.secundaria• Alimentarias: ingesta baja en calcio, malabsorción, dieta rica en

proteínas o en fosfatos, déficit de vitamina D

• Endocrinopatías: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo

• Metabólicas: diabetes, acidosis, hemocromatosis, intolerancia a la lactosa

• Genéticas: Sd de Ehlers Danlos, Sd de Marfan, osteogénesis imperfecta, homocistinuria

• Farmacológicas: corticoides, heparina, antiestrógenos

• Tumorales: tumores 1-rios o mts-cos, mieloma, leucosis

• Otros: inmovilización, artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, ingravidez

p.ej.- inhibidores de

aromatasa - clase de

medicamentos usados en

el tratamiento de cáncer

de mama y cáncer de

ovario en mujeres

posmenopáusicas

FACTORES de RIESGO• Edad avanzada

• Sexo femenino

• Raza blanca

• Antecedentes familiares de osteoporosis

• Déficit de estrógenos antes de la menopausia:

- anovulación en la anorexia

- ejercicio excesivo, p.ej. 42 km 195 m – maratón, “stop regla”

- estrés mental

- menopausia precoz quirúrgica o no quirúrgica

• Peso corporal bajo para su estatura

sigue

Corte brusco de estrogenos

IMC=peso kg/talla cm/talla cm x 10000<19

• Vida sedentaria

• Ingesta excesiva de alcohol > 3 bebidas alc. al día

• Tabaco (puede afectar directamente el remodelado óseo, actuar sobre la función ovárica o disminuir los niveles de estrógenos por aumento de su metabolismo hepático)

• Cafeína > 3 cafes al día

• Resto de causas secundarias de osteoporosis

FACTORES de RIESGO

sigue

DIAGNOSTICO

• Clínica: cuando los signos clínicos despiertan la sospecha de osteoporosis ya suele estar muy evolucionada

• Analítica: no existe ningún parámetro analítico patognomónico de osteoporosis y los marcadores convencionales de estado óseo suelen ser normales

• Radiografía: si pérdida ósea más de 30%Vertebral:

- desaparición de la trabeculación horizontal

- resalte de los platillos vertebrales

- la estriación vertical

(si la pérdida ósea continúa, los cuerpos vertebrales se

aplastan)

Huesos largos:

- ensanchamiento de medular

- adelgazamiento de la cortical

DIAGNOSTICO

• Densiometría ósea: se ha convertido en una herramienta habitual para el diagnóstico de la mayor parte de la enfermedades óseas metabólicas. Su importancia deriva de que la determinación de la masa ósea supone la capacidad para predecir el riesgo de fracturas.

DIAGNOSTICO

DENSIOMETRÍA ÓSEA

• Está basada en la absorciometría por rayos X

• Las mediciones habitualmente se realizan en columna lumbar y caderas.

• Hay dos valores de gran utilidad:

El score Z - desviación con respecto a la media

normal para su edad

El score T - desviación con respecto a la media

normal del adulto joven – máxima masa óseaScore – de ingles – calificación, puntuación

DENSIOMETRÍA ÓSEA

Para la interpretación de los datos se han

establecido categorías diagnósticas, referidas a

la mujer adulta:

1. Normal: -1T

2. Masa ósea baja: (osteopenia):

entre -1T y -2,5T

3. Osteoporosis: inferiores a -2,5T

DENSIOMETRÍA ÓSEA

INDICACIONES

1. Mujeres con deficit estrogénico

2. Alteraciones vertebrales en la Rx (osteopenia o

fracturas)

3. Tratamientos con corticoides

4. Hiperparatiroidismo primario

5. Vigilar la respuesta terapéutica en la

osteoporosis

DENSIOMETRÍA ÓSEA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Mieloma: ⇑ VSG, hipercalcemia, aparición de una paraproteína

monoclonal en el suero y/o orina. ¡Ojo! – hay 2% de los

mielomas “no secretoras – ¡mayor problema diagnóstico!

• Osteomalacia: ⇓ Ca-emia, ⇓ P-emia, ⇑ de fosfatasa alcalina +

pseudofracturas de Looser

• Osteogénesis imprefecta: grados leves=osteoporosis

• Hiperparatiroidismo primario: ⇑ Ca-emia, ⇑ P-uria y ⇓ P-

emia, ⇑ PTH, ⇑ Ca-uria secundaria

• Metástasis óseas: aplastamiento vertebrales únicos o múltiples

http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=sp

EJEMPLO PARA REINO UNIDO…

FRAX para ESPAÑA

• Fractura Mayor (principal)

> 10 %

• Fractura Cadera

> 3 %

TRATAMIENTO

Fundamentalmente preventivo,

al carecer de fármacos eficaces para incrementar la masa

esquelética una vez que la osteoporosis se ha producido.

1. Dieta rica en calcio: los adultos - 1 g/día y mujeres

durante embarazo, lactancia y menopausia – 1,5 g/día.

2. Suplementos de calcio

3. Ejercicio físico

4. Suprimir: alcohol, tabaco, cafeína…

Actuación sobre la osteoporosis ya establecida

Terapia hormonal sustitutiva (en principio – NO)

(riesgo de C-a de mama, endometrio)

1. Raloxifeno (estrogeno, marca - EVISTA)

2. Calcitonina

3. PTH – hormona parotiroidea (Teriparatida)

4. Bifosfonatos

5. Calcio

6. Vitamina D

TRATAMIENTO

No es objeto de esa sesión clinica…

TERIPARATIDA

• Es un análogo de la hormona paratiroidea humana y está

formado por la porción activa de dicha hormona

• Actúa favoreciendo la formación de hueso nuevo

estimulando a las células formadoras de hueso u

osteoblastos, aumentando la absorción de calcio por el

intestino y disminuyendo la eliminación de calcio por el

riñón

⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

TERIPARATIDAFORSTEO

Sol. iny. 20 mcg/80 mcl

Composición: Teriparatida

1 pluma de 2,4 ml - 600 mcg - 405.38€

Código Nacional: 849844

Comercializado: Si

Situación: Alta

La dosis recomendada de FORSTEO es de 20 microgramos

administrados una vez al día mediante una inyección

subcutánea en el muslo o en el abdomen. Se recomienda que la

duración máxima del tratamiento con FORSTEO sea de 24 meses

⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

RANELATO ESTRONCIO

• ОSSEOR y PROTELOS 2 g (SERVIER)

• Granulado para susp. oral 2 g

• Composición: Ranelato estroncio , 2.0 g

• 28 sobres 49.39€

• Código Nacional: 650124

• Comercializado: Si

• 84 sobres 103.91€

• Código Nacional: 600021

• Oral.: 2 g/día, al costarse, 2 h después de cenar. Administrar suplementos de vit. D y Ca, si la ingesta es insuficiente.

⇑ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

ácido ranélico, un ácido orgánico sin actividad farmacológica, combinado con dos átomos de estroncio

⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesisANTIRESORTIVO, ⇓ OSTEOCLASTOS

pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales

PROLIA = DENOSUMAB

Env. con 1 jeringa precargada 240.15 €

Código Nacional: 665801

Comercializado: Si

Situación: Alta

60 mg/1 vez cada 6 meses

Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, radioterapia ósea, compresión de la médula espinal

o cirugía ósea) con metástasis óseas de tumores sólidos:

120 mg/1 vez cada 4 sem

⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

BIFOSFONATOS(ACTUAN TANTO COLUMNA COMO CADERA)

Tto. actual de elección para la osteoporosis,

especialmente en mayores de 65 años

1. Alendronato - ÁCIDO ALENDRÓNICO SEMANAL RATIO EFG Comp. 70 mg

2. Risedronato – RISEDRÓNICO ACIDO hay 5, 30, 35, 75 mg (Acrel, Actonel)

3. Ibandronato – IBANDRÓNICO ACIDO 150 mg (BONDENZA Comp. 150 mg)

(BONVIVA Comp. 150 mg)

4. Zoledronico - ZOLEDRÓNICO ACIDO INTRAVENOSO HOSPITALARIO ACLASTA

Sol. para perfusión 5 mg/100 ml

⇓ Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

MÁS POTENTES EN CADERA

Medicamentos básicos que influyen a osteosíntesis

ESTRÓGENOS SELECTIVOSCONBRIZA (Bazedoxifeno) –

• No se ha establecido su eficacia en fracturas de cadera

• Env. con 30, 84 y 90 comprimidos 20 mg

• 20 mg/día, en cualquier momento, con o sin comida via oral

EVISTA (Raloxifeno)

• Comp. recub. con película 60 mg env. con 14, 28 y 84

• Vía oral. Administrar a cualquier hora del día, sin depender de las

comidas

ESQUEMA TERAPEÚTICO

Criterio para la instauración del tratamiento:

• -2,5T en la densiometria de columna o cadera

• presencia de fracturas vertebrales osteoporoticas

>65 años (>riesgo de fx de cadera): bifosfonatos y PTH - TERIPARATIDA

<65 años:

- Mujeres – empezar con RALOXIFENO = EVISTA y si hay dudas

BIFOSFONATOS

- Varones – BIFOSFONATOS

(estudios recientes indican que los nuevos bifosfonatos y la PTH disminyen las fx-s

vertebrales y axiales mientras que RALOXIFENO y CALCITONINA disminuyen sólo las

fx-s vertebrales)