tx osteoporosis

Tratamiento de la Osteoporosis

Tratamiento de la Osteoporosis

Xchitl Liliana Alvarado SnchezResidente de Cuarto AoMedicina Interna

Osteoporosis

Enfermedad caracterizada por fragilidad esqueltica que se acompaa por una densidad mineral sea baja y deterioro de la microarquitectura

National Institutes of HealthArmas LAG, Recker RR. Pathophysiology of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 475486

Osteporosis

PrimariaSecundaria

Fisiopatologa

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013

Factores de riesgoArtritis reumatoideHipogonadismo sin tratamientoInmovilidad prolongadaTrasplante de rganosDiabetes mellitus tipo 1HipertiroidismoEnfermedad gastrointestinalEnfermedad heptica crnicaEPOCEdadSexoIMC bajo (3 unidades/da)Cadas

J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396

Quines deben ser examinados?National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013Indicaciones para tamizaje de OsteoporosisMujeres de 65 o ms aos y hombres de 70 o ms aos, sin importar factores de riesgoPostmenopusicas menores de 65 aos, mujeres en la transicin menopusicaHombres de 50 a 69 aos con factores de riesgo para fracturasAdultos con fracturas despus de los 50 aosAdultos con algn padecimiento o tomando algn frmaco asociado con baja densidad o prdida o prdida sea.

DiagnsticoDefinicin de la OMS para Osteoporosis basada en densidad mineral seaClasificacinDMOT-scoreNormal1 DE de la poblacin de adultos jvenes de referencia -1 y ms altaOsteopenia Entre 1 y 2.5 DE debajo de la poblacin de adultos jvenes de referenciaEntre -1 y -2.5Osteoporosis2.5 DE o ms por debajo de la poblacin de adultos jvenes de referencia-2.5 y por debajoOsteoporosis severa o establecida2.5 DE o ms por debajo de la poblacin de adultos jvenes de referencia-2.5 o por debajo + una o ms fracturas


Diagnstico

Se compara la densidad mineral sea y se expresa en desviaciones estndar

Z-scorePoblacin de referencia pareada con la etnia, edad y sexo del paciente

T-scorePoblacin de referencia en adultos jvenes del mismo sexo


Tratamiento

Calcio Consumo diario de calcio recomendado 1200 mg/da

Suplementos de calcio elemental si la ingesta va oral es insuficiente

500 a 1000 mg en dosis divididas, con los alimentos

>1200 mg/da: EVC, riesgo CV, clculosbeneficio?


Vitamina DConsumo diario de vitamina D recomendado 800 a 1000 UI/da

Suplementos de vitamina D si hay malabsorcin o metabolismo rpido de vitamina D, habitantes de asilos

Deficiencia: 50 000 UI/semana de vitamina D2 o D3

Lmite superior seguro: hasta 4000 UI/da

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396

Ejercicio

30 minutos, 3 veces por semana riesgo reducido de fracturas de cadera

Sin evidencia de que el ejercicio de alta intensidad sea mejor que el de baja intensidad


Tabaco y alcoholFumar una cajetilla diaria durante la vida adulta sea asocial con una reduccin de 5 al 10% en la densidad seaAcelera el metabolismo de los estrgenos

El consumo de 3 o ms bebidas de alcohol diarias puede ser perjudicial para la salud dea e incrementa el riesgo de cadasNational Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013J. Compston et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas 75 (2013) 392 396

Indicaciones para el tratamientoMujeres postomenopusicas y hombres de 50 o ms aos con:

Fractura vertebral o de cadera (aparente clnicamente o encontrada en estudios de imagen)

T-score < -2.5 en el cuello del fmur, cadera o columna lumbar

T-score entre -1 y -2.5 en el cuello del fmur o columna lumbar y una probabilidad a los 10 aos de fractura de cadera >3%

National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013La T-score no es tan importante para predecir el riesgo de futura fractura y la eficacia antifractura del tratamiento como la fractura en s

BifosfonatosTratamiento de primera lneaSuprimen la resorcin inhibiendo la adhesin de los osteoclastos a la matriz sea y aceleran la apoptosis

Pobre absorcin cuando se administran va oral (30 ml/minAlendronato, zolendronato>35 ml/min

Diab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487-506

Efectos secundariosFibrilacin auricularLa evidencia no sostiene alguna relacin causal entre la exposicin a bifosfonatos y la aparicin de FA

Dolor musculoesqulticoNo se presenta aislado a algn sitio anatmicoEn cualquier momento despus de haber iniciado el tratamientoMejora con glucocorticoides previos a la infusinDiab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487-506

Efectos secundarios Osteonecrosis mandibularHueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial, el cual no desaparece despus de 8 semanas en pacientes sin historia de radiacin craneofacial

1 a 10 por 100 000 aos paciente-tratamiento

90% de los casos reportados han sido en pacientes oncolgicos recibiendo bifosfonatos a dosis altas para tratamiento para complicaciones esquelticas de la malignidad

Las dosis usadas en estos pacientes son 10 veces mayores que en osteoporosisDiab DL, Watts NB. Biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 487-506

Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (MSER)

Grupo de frmacos con alta afinidad al receptor de estrgenos y tienen propiedades agonistas y antagonistas que varan dependiendo del rgano diana

Los factores que determinan la actividad agonista y antagonista no estn entendidos por completoYik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol 2015, 27; 000-000

MSERAprobado por FDAUnin Europea y JapnS. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data. Maturitas 80 (2015) 5257

Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE)

Ettinger B. et al. Reduction of Vertebral Fracture Risk in Postmenopausal Women With Osteoporosis Treated With Raloxifene. JAMA.1999;282(7):637-645

6828 mujeres con osteoporosis postmenopusica36 meses

El Raloxifeno fue eficaz en la reduccin de fracturas vertebrales en un periodo de 3 aos. No fue eficaz en la reduccin de fracturas no vertebrales

Cummings SR et al. Lasofoxifene in postmenopausal women wiht osteoporosis. N Engl J Med 2010; 362: 686-96

8556 mujeres con osteoporosis postmenopusica 5 aos

Lasofoxifeno a 0.5 mg/da se asoci a riesgo reducido de fracturas vertebrales y no vertebrales

MSER

No hay efecto residual despus de la descontinuacin del tratamiento

Disminucin de la DMO al suspender durante un ao la terapia previa de MSER (5 aos)

No es efectivo en la prevencin o tratamiento de la osteoporosis en premenopusicas

S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data. Maturitas 80 (2015) 5257

Efectos adversosrgano o sistemaGenerales: bochornos, calambres en piernas, edema perifrico5 a 25% ms comn que con placeboTromboembolismo venosoIncremento en el riesgo de TVP y TEPMetanlisis de 9 ensayosEvento vascular cerebralMs relacionado con EVC fatal que EVC en general, en mujeres con factores de riesgo importantesEnfermedad coronariaDisminucin el LDL pero no el riesgo de enfermedad coronariaCncer de mamaDisminucin del riesgo de cncer de mama invasorEfectos genitourinariosSin asociacin a sangrado vaginalNo hay incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial o cncer

S. Mirkin, J.H. Pickar. Selective estrogen receptor modulators : a review of clinical data. Maturitas 80 (2015) 5257

Denosumab Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el receptor activador de factor nuclear kappaB ligando (RANKL)Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol 2015, 27; 000-000Factor diferenciador de osteoclastosDenosumab

Denosumab

Incrementa la DMO

til en mujeres que han recibido previamente tratamiento con bifosfonatos

No hay consenso en su uso ptimo

An no se aprueba para la prevencin de la osteoporosis

Yik Lim S, Bolster MB. Current approaches to osteoporosis treatment. Curr Opin Rheumatol 2015, 27; 000-000

7868 mujeresT-score entre -2.5 y -4Denosumab 60 mg cada 6 meses por 36 mesesControlado por placebo

Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: 756-65

Cummings SR. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361: 756-65

Denosumab result en incremento en la DMO de la columna lumbar y cadera; y redujo el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera

Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008332 mujeres postmenopusicasT-score entre -1 y -2.5Denosumab 60 mg SC cada 6 mesesControlado por placebo2 aos

Bone HG et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 93: 2149-2157, 2008

Denosumab incremento la DMO de mujeres postmenopusicas

Denosumab

Terapia inicial?

Pacientes intolerantes o que no respondena los bifosfonatos, CrCl

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