Dr. Manuel Ayala Tamés.

Aclaración

1. El autor de esta presentación, no tiene conflicto de intereses con casas comerciales ni compromisos pactados previamente para la promoción de artículos, productos ó intereses comerciales.

2. Las referencias permiten dar el crédito y aval correspondiente a los enunciados, y las opiniones personales son debidamente manifestadas durante la presentación.

OBJETIVOS

• Presentar bases prácticas para considerar la Osteoporosis médicamente.

• Mostrar la utilidad y efectividad de diferentes medios diagnósticos.

• Mencionar los tratamientos actuales y su eficacia.

• Presentar conclusiones internacionales aplicables al medio.

Que es la Osteoporosis?

Fractura

Hueso normal Osteoporosis

Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminución de su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas.

Definición de Osteoporosis

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95

NIH Consensus Conference 2001

Edad trabecular óseaen años

50 56 58 89

OSTEOPOROSIS

FRACTURAS, $$$, MUERTE

DIAGNOSTICOTRATAMIENTO

CONTROL

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIAINCIDENCIA

• Cada año se hay 1,200,000 fracturas en E.U.A.

• La tercera parte de las fracturas vertebrales son en mujeres mayores de 65 años.

• A los 90 años en 33 % de las mujeres y 17 % de los hombres han sufrido fracturas.

• Una vez que ha tenido una fractura, el costo y las secuelas complica la CALIDAD DE VIDA.

A.C.O.G.

Frecuencia de Osteoporosis y Osteopenia en USA, 2006

• Frecuencia en mujeres mayores de 50 años, según Instituto Nacional de Salud.

15

42.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Osteoporosis

Osteopenia

Diferencias óseas

• El hueso compacto es 75 % de la masa ósea.

• El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano puede demostrar pérdida de tejido y el que primero responde a la terapia.

• El pico máximo de resistencia ósea es a los 30 años, después pierde 0.4 % anual en ambos sexos igual.

Fracturas por sexo

Riggs BL. N Engl J Med, 1986;314:1675.

CONSECUENCIAS FRACTURA DE CADERA

• La fractura de Cadera es la manifestación más devastadora de la osteoporosis.

• Del 5% al 20% de las víctimas de Fractura de Cadera mueren dentro de los 12 meses posteriores al evento.

• Más del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera quedan incapacitados, la mayoría en forma permanente.

CONSECUENCIAS FRACTURA DE COLUMNA

• Las Fracturas de Columna son las fracturas más comunes asociadas a Osteoporosis.

• Las Fracturas de Columna causan dolor, deformidad y discapacidad permanente.

• El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica entre las mujeres con una fractura vertebral pre-existente.

Osteoporosis: El Tamaño del Problema

• Alta prevalencia - afecta a 200 millones de mujeres en todo el mundo1

1/3 de mujeres de 60 a 70 años de edad 2/3 de mujeres de 80 años de edad o mayores

• Aproximadamente el 20-25% de las mujeres mayores de 50 años tienen una o más fracturas vertebrales2

Estados Unidos: 25%3 Australia: 20%4

Europa Occidental: 19%5 Dinamarca: 21%6

Escandinavia: 26%5 México: 19%7

1. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd y col. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B y col. J Bone Miner Res 1992;7:449-564. Jones G y col. Osteoporos Int 1996;6:233-9

5. O'Neill y col. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 6. Jensen GF y col. Clin Orthop 1982;166:75-817. Clark y col.

BASES PRACTICAS

EVOLUCION DE DENSIDAD OSEA

NACIMIENTOMUERTE

TOP

MENOPAUSIA

25-35 años

HombreMujer

Fases del REMODELADO

• REPOSO: Las células de Stem se adosan a la superficie.

• RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH ácido y enzimas proteolíticas para digerir el hueso.

• REVERSA: Los osteoclastos descansan y las células de Stem quedan en la superficie para diferenciarse en Osteoblastos.

• FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso y lo mineralizan.

Remodelacióncompleta

Etapa de ReposoInicio

Resorción

Fase Reversiva Formación

osteoblastos

Osteoclasto

(proceso ~ 2 semanas)

Proceso de Remodelación Ósea

Factores de Riesgo asociados con Disminución de la densidad ósea y/o con Fracturas:

NO MODIFICABLES• - Fracturas previas en edad adulta*• - Antecedentes familiares de

fracturas* • - Raza blanca o asiática

• - Edad avanzada*• - Sexo femenino • - Constitución delgada (IMC bajo)* -

Demencia

MODIFICABLES- Tabaquismo*- Deficiencia estrogénica - Menopausia temprana (< 40 a) - Dieta deficiente Calcio - Alcoholismo- Uso de esteroides*, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes - Problemas de visión- Caídas recurrentes - Sedentarismo / Inmovilidad

Equilibrio óseo

FORMACION DESTRUCCION

Osteoblastos Osteoclastos

DIAGNOSTICO

OSTEOPOROSISOSTEOPENIA

Evaluadores de la DMO

• Absorción de rayos X: DXA.• Ultrasonografía cuantitativa.

• Tomografía axial computarizada cuantitativa.• Marcadores bioquímicos:

– De formación:

Evaluación Semicuantitativa de las Fracturas Vertebrales

Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

Grado SQ0 Normal

1 Leve

2 Moderada

3 Severa

Entendiendolos reportes

de DENSIDADMINERAL

OSEA

Distribución de población

130

135

140

145

150

155

160

165

Estatura

BajoMedianoAltoMuy altoAltisimo

PROMEDIO

DERIVACIONES ESTANDAR

Densitometría por Ultrasonido

DENSITOMETRIA

• Densitometría.– Periférica.– Central (Columna lumbar y cadera)

• Marcadores.

Reporte de estudio DMO

Reportes variables

Partes del reporte

Areas de estudio

Ficha de identificacióny resultados.

Partes del reporte

Valores de referencia T y Z

• Los valores se basan en poblaciones de misma edad, sexo y raza.

• El Z score es basado es una población similar de edad, sexo y raza.

• El T score se basa en el promedio pico de la población adulta joven expresada en derivaciones estándar.

Grafica de resultado

Criterios Actuales ParaDiagnóstico de Osteoporosis

Criterios de la OMSEstos criterios están diseñados para diagnóstico deosteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo, muchos clínicos e instituciones los utilizan paradecidir quien se trata y quien no

Hasta –1 DE de score t NORMALDe –1 a –2.5 DE de score t OSTEOPENIADe –2.5 DE en delante de score t OSTEOPOROSIS

Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004

PREVENCION

Prevención de osteoporosis

• La mejor forma de prevenir la Osteoporosis es durante los años de formación de los huesos tener:– Una buena nutrición– Ejercicio físico adecuado y– Tipo de vida (*) saludable.

Up to date, 2006.

FRAX: Riesgo de fracturas.

Factores para mejorar DMO

• Estilo de vida.• Dieta.• Ejercicio.• Origen étnico.• Poco Alcohol.• No Tabaco.• No excesos.

Factores de riesgo para fractura por osteoporosis post menopáusica

• Fractura previa.• Osteoporosis familiar.• Raza caucásica.• Deficiencia estrogénica.

– Menopausia precoz– Menopausia prolongada

• Baja ingesta calcio.• Desnutrición.• Tabaquismo.• Alcoholismo.• Historia de caídas.• Sedentarismo.

Drogas que incrementan riesgo de Osteoporosis

• Anticonvulsivantes• Citotóxicos• Glucocorticoides• Aluminio• Heparina• Uso prolongado de

progesterona parenteral• Tamoxifeno

• Anticonvulsivantes• GNRH’s• Inmunosupresores• Alimentación parenteral

National Osteoporosis Fundation, 2003.

Condiciones que asocian a Riesgo de Osteoporosis

• Espondilitis anquilosante.

• Dieta inadecuada.• SIDA.• Atletismo.• Gastrectomía.• Diabetes.• Síndrome de

malabsorción.

• Pérdida de peso.• Accidente vascular.• Artritis.• Anemia perniciosa• Hipogonadismo• Hemofilia.• Desordenes

alimenticios.

Como adquirir osteoporosis fácilmente

• Siga una vida sedentaria.• Fume y tome sin límite.• No tome calcio.• No tenga dieta de nada.• No visite al médico.• “Compre un televisor plano

grande”.

TRATAMIENTO

Manejo ideal de Osteoporosis

PREVENCION TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

Criterios Actuales ParaTratamiento de Osteoporosis

Criterios de la NOFEstos criterios están diseñados para tomar unadecisión terapéutica

-2 DE en adelante Considerar tratamiento-1.5 DE mas factores de riesgo* Considerar tratamiento

*Fractura previa, historia familiar defractura, tabaquismo o peso menor de 57 Kg

Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

a) Calciob) Calcitriol c) Alfa-calcidiold) Fluoruro de sodio e) Calcitoninaf) Alendronatog) Raloxifenoh) Estrógenos

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Tratar/vigilar enfermedades/medicamentos que incrementan la pérdida ósea o alteran la conciencia .

• No fumar y evitar el consumo de alcohol.• Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D. • Ejercicio constante y adecuado.• Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.).

Medicamentos para prevención de Osteoporosis

• Bifosfonatos:– Alendronato.– Risendronato.

• Moduladores selectivos de receptores estrogénicos:– Raloxifeno.– Tibolona– Tamoxifeno.

BIFOSFONATOS

El Mecanismo de Acción Impacta en el Remodelado Oseo

BifosfonatosInhibición de la actividad

del osteoclasto

SERMSReactivación del receptor estrogénico

Adaptado de Fleisch H., Bisphosphonates in Bone disease, 4 th Ed. 2000; p 10, 43. Academic pressAdaptado de Heringa M., Int J Clin PharmTher Vol 41, 8 331 - 345

=Actividad osteoblástica

=Actividad osteoclástica

BP BP

BP BP BP

Célula en Reposo(Derivada de Osteoblasto)

Osteoclasto Activo

OsteoclastoInactivo

Osteoclastoapoptótico

J Clin Invest. (1996) 97:2692.

Mecanismo de Acción de los Bifosfonatos

Bifosfonatos

• Reducen la resorción ósea.• Inhiben la acción de los osteoclastos.• Reducen fracturas vertebrales y de cadera.• Aumentan la DMO.• Tienen efectos colaterales gastrointestinales

altos que requieren de precauciones.

SERM’s

• Tienen efecto anti y pro estrogénicos dependiendo de tejido considerado.

• Reducen riesgo de fracturas sin estimular endometrio y mama.

• Raloxifeno y Tibolona han sido sugeridos y autorizados por la FDA como tratamiento para osteoporosis.

SERM’s

• Dosis de 60 mg/día.• Induce DMO.• Reduce riesgo de fracturas vertebrales, pero

no modifica las no vertebrales.• Reduce riesgo de CA mamario.• Incrementa alteraciones tromboembólicas y

Bochornos.

Raloxifeno

• Previene la pérdida ósea.• Ha mostrado disminuir riesgo de fracturas

vertebrales.• No estimula endometrio y sugiere reducción

de cáncer mamario.• Bien tolerado, pero puede inducir bochornos y

fenómenos tromboembólicos.

Tibolona

• Propiedades androgénicas y progestacionales.• Ha demostrado prevención de pérdida ósea

post menopáusica.• Mejoramiento de función sexual.• Tiene efecto progestacional sobre

endometrio.

Tamoxifeno

• Se ha usado como adyuvante en el tratamiento de cáncer mamario.

• Ha demostrado reducción en el riesgo de fracturas.

• Tiene efectos colaterales vasomotores, incrementa riesgo de tromboembolias y estimula endometrio.

Calcitonina de Salmón

• Hay presentación subcutánea y en spray nasal.• Sugerida después de 5 años de menopausia.• Dosis de 20 UI por día.• Reduce fracturas vertebrales.• Costosa y con efectos colaterales: Nausea,

bochornos, irritación local, etc.

Paratohormona recombinante• Aplicación subcutánea.• Incrementa la densidad ósea trabecular

principalmente.• Usada cuando otras terapias han fallado.• No usar con bifosfonatos por que reducen su

efectividad.

Paciente tratada conTeriparatida 20µg

Femenino, 65 añosDuración de la terapia: 637 días (aprox 21 meses)Cambio en DMO:

Columna lumbar: +7.4% (promedio del grupo) = 9.7 ± 7.4%) Cadera total: +5.2% (promedio del grupo) = 2.6 ± 4.9%)

Efecto de Teriparatida en la Arquitectura del Hueso

Basal Seguimiento

Jiang UCSF

Datos de Jiang, et al. J Bone Min Res 2003;18(11):1932-1941

Ranelato de Estroncio

Otros tratamientos medicamentosos

• Teripartida.• Testosterona.• Suplementos de Flúor.• Medicina alternativa.

– Música.– Flores de Bach.– Herbolaria.

Terapias combinadas

• Alendronato + Raloxifeno.• Estrógenos + Calcitriol.• Etidronato + estrógenos.• Calcio y Vitamina D.

Isoflavonas

• Contenida en el frijol, la soya y los tréboles rojos.

• No necesita de prescripción.• No ha demostrado utilidad para prevención ni

manejo de Osteoporosis en ningún estudio.

Alexandersen P. JAMA 2001;285:1482-8 . (Nivel I)

Recomendaciones sobre CALCIO

• Edad: – 31 a 50 años: 1.0 gr/día.– 51 años o más 1.2 gr/día

• Menopausia:– Pre (25-50 años): 1 gr/día.– Después de 65 años: 1 gr/día.– Post menopausia sin estrógenos: 1.5 gr/día.

Instituto Nacional de Salud. EUA. 1994.

Guías de ACOG

Recomendaciones nivel A(Evidencia científica consistente)

• El tratamiento debe iniciarse para reducir riesgo de fracturas en cuanto tenga diagnóstico de osteoporosis en post menopausia.

• Iniciar sin riesgo en 2 DS y con factores en l.5 DS con mediciones DXA.

• Unicos medicamentos recomendados por FDA: Bifosfonatos (Alendronato y risendronato), raloxifeno, calcitonina, PTH y estrógenos.

Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)

• DMO antes de los 65 años en mujeres con factores de riesgo.

• Seguimiento de evolución con mediciones de DMO con Osteoporosis confirmada.

• Evaluaciones cada 2 años.

Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)

• DMO medir después de 65 años in factores de riesgo.

• Factores de prevención sugeridos:– Vitamina D 400 a 800 UI diarias.– Ejercicio personalizado.– No fumar.– Moderación de toma de alcohol.– Prevención de caídas.

Recomendaciones nivel C(Consensos y opiniones de expertos)

• Cualquier mujer que acuda revisión ginecológica, debe de considerar las recomendaciones personales sobre la posible fragilidad ósea para prevenir posibles fracturas. Puede sugerirse un examen anual.

Recomendaciones sobre mediciones de DMO

• La medición de la DMO debe ser usada en mayores de 65 años.

• Antes de 65 años solo cuando tenga factores de riesgo.

• En mujeres que han tenido fracturas para confirmar el diagnóstico de osteoporosis.

Calificación de T >–2.5, Prevención de Osteoporosis

Tratamiento de Osteoporosis con o sin

fractura previa

Tratamiento de Osteoporosis con fracturas múltiples y con

riesgo de fractura de cadera

50 55 60 65 70 75 80 85

Raloxifeno

Edad (años)

HRT

Manejo Terapéutico de Osteoporosis Posmenopáusica

PTH

Bifosfonatos

Conclusiones I

• El mejor tratamiento para Osteoporosis, es no llegar a tenerla con prevención.

• Si se hacen estudios (DMO) basados en consensos, deben de evaluarse honestamente, e iniciar tratamientos oportunamente.

• La medicación es solo parte del tratamiento de la enfermedad.

Conclusiones II

• Cuando ya hay osteoporosis y fracturas, los cuidados deben de extremarse.

• La medicina se aplicará acorde a casa caso en particular.

• El seguimiento es indispensable.• Los mejores resultados son los que pueden ser

mas tempranamente aplicados.• No hay un tratamiento perfecto ni mejor,

depende del paciente.

gineconferencias@gmail.com

Dr. Manuel Ayala Tamés.

“Todos deseamos llegar a viejos,

y todos negamos haber llegado”

Francisco de Quevedo (1580-1645),

Escritor español.