RECOMENDACIONESpara el MANEJO de la

OSTEOPOROSISen ATENCIÓN PRIMARIA

RECOMENDACIONESpara el MANEJO de la

OSTEOPOROSISen ATENCIÓN PRIMARIA

Eduardo Carrasco, José Gálvez, Isabel M Hidalgo, Luís F Linares, Pilar Marín, Carlos Marras, Herminia Martínez, Francisco J Martínez,

Adriana Mocciaro, Pedro Pérez, Encarnación Sáiz

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS

DE ATENCIÓN PRIMARIADE ATENCIÓN PRIMARIASEMERGENSEMERGEN

MURCIA

Este documento ha sido realizado por los siguientes autores, miembrosde la Sociedad Murciana de Ginecologia (SEGO), Sociedad Española deMédicos de Atención Primaria (SEMERGEN-MURCIA), SociedadMurciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SMUMFYC) y de laSociedad Murciana de Reumatología (SMR),

• Eduardo Carrasco Carrasco. Médico de Atención Primaria.Centro de Salud J. Humberto Gómez Tornero de Abarán.Murcia. Grupo Osteoporosis. SEMERGEN-MURCIA.

• José Gálvez Muñoz. Médico Especialista en Reumatología.Hospital Morales Meseguer. Murcia. SMR.

• Isabel María Hidalgo García. Médico de Atención Primaria.Centro de Salud Vistalegre-La Flota. Murcia. SMUMFYC.

• Luis Francisco Linares Ferrando. Médico Especialista enReumatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia. SMR.

• Pilar Marín Sánchez. Médico Especialista en Ginecología.Sociedad Murciana de ginecologia SEGO.

• Carlos Marras Fernández-Cid. Médico Especialista enReumatología Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Murcia. SMR.

• Herminia Martinez Pérez. Médico Especialista enGinecología. Sociedad Murciana de ginecologia SEGO.

• Francisco J. Martínez Martínez. Médico de AtenciónPrimaria. Centro de Salud Torre Pacheco. Murcia. GrupoOsteoporosis. SEMERGEN-MURCIA.

• Adriana Mocciaro Lovechio. Médico de Atención Primaria.Sociedad Española de Investigación Ósea. Murcia. GrupoOsteoporosis SEMERGEN-MURCIA.

• Pedro Pérez López. Medico de Atencion Primaria, Centrode salud Vistalegre-La Flota Murcia SMUMFYC.

• Encarnación Sáiz Cuenca. Médico Especialista enReumatología. Hospital Morales Meseguer. Murcia. SMR.

1

PRESENTACIÓN

n Junio del 2002 se editó la primera Guía para la evalua-ción, diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis de la Regiónde Murcia fruto de la colaboración y consenso de tres socieda-des científicas (Sociedad Murciana de Reumatología (SER),Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria(SMUMFYC) y Sociedad Murciana de Médicos de AtenciónPrimaria -SEMERGEN-), con el propósito de ofrecer un documen-to de consulta que permitiera al Médico de Atención Primariaconocer los últimos avances sobre esta enfermedad. Desdeentonces, ha habido nuevos estudios científicos que avalancambios en el manejo del paciente osteoporótico, tanto farma-cológicos como preventivos. De esta forma, se ha hecho impres-cindible una revisión de la literatura médica con el fin de actua-lizar conocimientos y recomendar pautas de actuación en con-sonancia con estos cambios. En esta labor se ha incorporado algrupo de trabajo la Sociedad Murciana de Ginecología y se haampliado el número de autores para realizar una búsquedamás eficaz de la literatura y obtener un punto de vista másamplio y consensuado sobre la osteoporosis, tratando de evitarla variabilidad de la actuación médica ante este padecimientometabólico, ya que la cantidad de información de todo tipo querecibe el profesional sanitario y la población sobre laOsteoporosis no contribuye a clarificar una visión global ni auna actuación homogénea.

i en el 2002, ya afirmábamos que la Osteoporosis constitu-ía un problema sanitario de primer orden por su incidencia,morbimortalidad que producen las fracturas osteoporóticas,disminución de la calidad de vida y costes socioeconómicos, delque la Región de Murcia no quedaba al margen; hoy en día, estaaseveración es cada vez más cierta, siendo asumida por la clasesanitaria y la población general, de forma que, el Médico es másconsciente de la necesidad de identificar al paciente con riesgo

3

E

S

de Osteoporosis y de implementar una prevención temprana deeste padecimiento, y la población demanda con más asiduidadinformación sobre la enfermedad. Por otra parte, el aumento dela esperanza de vida de nuestra población, va a suponer unaumento de la carga de esta patología en un futuro no muy leja-no. En este contexto, el número de consultas, tanto en AtenciónPrimaria como en Atención Hospitalaria, ha aumentado, por loque es necesario un conocimiento pleno de los métodos educa-tivos, diagnósticos y terapéuticos, amén de una disponibilidaduniversal de los recursos precisos para paliar los efectos de laOsteoporosis.

reemos que la forma más eficiente y eficaz de trabajarcontra los efectos de la Osteoporosis es la PREVENCIÓN y en elloestamos implicados los estamentos sanitarios, la poblacióngeneral y la Administración Regional, que debe proveer losrecursos necesarios, dotando a los profesionales de mediosdiagnósticos y preventivos adecuados. El profesional Médicodebe continuar formándose y gestionar los recursos de formaconsecuente en sus consultas y la población debería asumir lasmedidas preventivas y su cumplimiento como garantía desalud. Queda como asignatura pendiente la disponibilidad delMédico de Atención Primaria de pruebas complementariasdiagnósticas tan asequibles como la Densitometría y la dismi-nución de las listas de espera para su realización por parte de laAdministración Regional.

ste documento de Recomendaciones conserva los mismosobjetivos que el anterior, es decir, servir de consulta para clarifi-car el manejo preventivo, el diagnóstico temprano y el trata-miento adecuado de la Osteoporosis; todo ello de una forma

4

C

E

práctica, concreta y clara, basada en las últimas evidencias cien-tíficas y con el compromiso de realizar puestas al día periódicas,de acuerdo con las aportaciones de futuros estudios o descubri-mientos. Con él también pretendemos reducir la variabilidad deactuación, la gestión eficiente de los recursos sanitarios y procu-rar información preventiva para la educación poblacional. Conello se podrá reducir los efectos de la Osteoporosis: disminuciónde fracturas, morbimortalidad, disminución de la calidad devida y consumo de recursos socioeconómicos y sanitarios.

SER: Manuel Castaño Sánchez

SEGO: José Mª Marín Musso

SEMERGEN: Eduardo Carrasco Carrasco

SMUMFYC: Juan de Dios González Caballero

5

ÍNDICE

1 - INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1. 1 Necesidad de unas recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. 2 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1. 3 Niveles de evidencia y grados de recomendación. . . . . . . . . . . 13

2 - DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . 14

2.1 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1.1 Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1.2 Menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.1.3 Fractura osteoporótica o por fragilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2 Magnitud del problema: La epidemia silente. . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.3 Importancia de la masa ósea en la predicción

de fracturas por osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.4 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3 - FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4 - MANIFESTACIONES CLÍNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 - ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN

OSTEOPOROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5.1 Anamnesis y exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5.2 Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5.2.1 Pruebas habituales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5.2.2 Marcadores bioquímicos de remodelado óseo . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.3 Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5.3.1 Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5.4 Valoración de masa ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.4.1 Densitometría ósea central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.4.2 Densitometría periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5.4.3 Ultrasonidos cuantitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.5 Estudios histopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.6 Cribado de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5.7 Diagnostico diferencial de la osteopenia/osteoporosis . . . . . . 67

7

6 - PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6.1 Recomendaciones universales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.2 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.2.1 Ingesta adecuada de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6.2.2 Vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

6.2.3 Calcio+Vitamina D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.2.4 Ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6.2.5 Tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.2.5 Consumo de bebidas alcohólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2.7 Consumo de cafeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2.8 Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.2.9 Consistencia de las recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7 - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7.1 A quién tratar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

7.2 Con qué tratar: fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7.2.1 Tratamiento hormonal sustitutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

7.2.2 Tibolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.2.3 Raloxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.2.4 Calcitonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

7.2.5 Bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

7.2.6 Ranelato de estroncio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.2.6 Teriparatida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

7.2.8 Combinación de fármacos antiosteoporóticos. . . . . . . . . . . 130

7.3 Consistencia de las recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

8 - CRITERIOS DE DERIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

8.1 Criterios de derivación a reumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8.2 Criterios de derivación a traumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

8.3 Criterios de derivación a ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

8.4 Criterios de derivación a fiseoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

8

9 - OSTEOPOROSIS EN

SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

9.1 OP. en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.2 OP. inducida por glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

10 - ALGORTIMO DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

11 - RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

12 - BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

13 - APÉNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

I Test de riesgo de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

II Indicaciones de densitometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

III Niveles de evidencia de las recomendaciones . . . . . . . . . . . . . 193

IV Contenido de calcio de los alimentos

por raciones habituales de consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

V Suplementos de Calcio y vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

VI Consejos para evitar las caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

VII Manejo de las osteoporosis en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

VIII Recomendaciones del american college of

rheumatology para el manejo de la osteoporosis

inducida por corticoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

IX Algoritmo manejo osteoporosis inducida

por glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

X Fármacos antiosteoporóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

XI Algoritmo de Manejo de pacientes con riesgo y/o

sospecha de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

9

INTRODUCCIÓN1

En los últimos años la osteoporosis y sus consecuencias estánaumentando las demandas sociales y sanitarias, tanto en elámbito de Atención Primaria (AP) como especializada (AE), yse están dando respuestas muy dispares a las cuestionesplanteadas para su prevención y tratamiento.

1.1 Necesidad de unas recomendaciones

La elaboración de este documento se justifica por la preva-lencia de la osteoporosis en la población y el elevado consu-mo de recursos que suponen sus consecuencias y, ademásporque un mismo paciente con osteoporosis puede ser diag-nosticado y tratado de distinta forma (anamnesis, explora-ción física, pruebas complementarias, criterios de derivaciónal reumatólogo, etc.), dependiendo del centro o del médico alque ha acudido, lo que quizás conduzca a distintos resulta-dos clínicos, un consumo de recursos desigual y desconcier-to en los pacientes que consulten a distintos profesionalespara obtener una segunda opinión.

Por todo ello unas recomendaciones para la osteoporosis,basadas en las evidencias disponibles, pueden beneficiartanto a médicos como a pacientes. A los médicos porque lespuede orientar a un manejo más óptimo de la osteoporosis ya la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponi-bles, y a los pacientes porque se benefician de una atenciónhomogénea y de calidad contrastada. Las características deeste problema de salud conllevan la necesidad de una ade-cuada coordinación entre niveles asistenciales, médicos deAP y médicos de AE, por lo que estas recomendaciones pre-tenden homogeneizar los criterios de actuación entre losdiferentes profesionales y crear un clima fluido de comunica-ción y de entendimiento entre ellos.

11

Este documento aborda el manejo de la osteoporosis y de lassituaciones previas que nos pueden llevar a ella, siendo unaactualización de la 1ª guía elaborada en junio de 2002 a laque consideramos el marco adecuado para presentar la sín-tesis de la mejor evidencia disponible y de las recomendacio-nes adaptadas a nuestro propio entorno.

Finalmente, los pacientes con osteoporosis, los profesionalesde la salud, los gestores sanitarios y los servicios asistencialesdeberían tener acceso a instrumentos como este que permi-ten mejorar la calidad de la atención.

1.2 Objetivos

La finalidad de este documento es generar unas recomenda-ciones acerca del manejo óptimo de la osteoporosis en elámbito de la AP y AE. Su objetivo principal es ayudar a opti-mizar el proceso diagnóstico de la osteoporosis, identifican-do a los pacientes con riesgo y facilitando los algoritmos dediagnóstico y tratamiento, basados en las evidencias másrecientes. De esta forma se podrá lograr una disminución dela variabilidad de la práctica clínica y así, gestionar de formamás eficaz los recursos sanitarios y disminuir la morbilidadocasionada por esta enfermedad.

El marco de actuación son los pacientes que aún no tienenosteoporosis y aquellos que cumplen los criterios diagnósti-cos de osteoporosis según las recomendaciones de lassociedades y de las guías de práctica clínica nacionales einternacionales. Aborda los factores de riesgo, las indicacio-nes de pruebas complementarías, el seguimiento y el trata-miento. En ningún caso va dirigida a los pacientes con pro-cesos osteo-articulares no incluidos en la definición de oste-oporosis.

12

1.3 Niveles de evidencia y grados de recomen-dación

Para establecer los niveles de evidencia y el grado de reco-mendación de las diferentes alternativas clínico-terapéuticasevaluadas se ha utilizado la metodología basada en la pro-puesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia deOxford (Centre for Evidence-Based Medicine). Su última revi-sión fue en mayo de 2001 y se puede consultar en:

http://www.cebm.net/?o=1023

13

2DEFINICIÓNEPIDEMIOLOGÍACLASIFICACIÓN

2.1 Definiciones

2.1.1 Osteoporosis

A lo largo de la mayor parte del siglo XX la reducción de lamasa ósea fue el núcleo de la definición de osteoporosis1. Lapalabra misma hace referencia a esa reducción, sin embargoen los últimos años está cambiando el concepto de osteopo-rosis y se le está dando mayor importancia a la fragilidadósea, que es la verdadera determinante del incremento delriesgo de fractura. Así, en febrero de 2001 el National Instituteof Health (NIH) de EE.UU. estableció una nueva definición enla que se excluía la cuantificación densitométrica2:

“Enfermedad esquelética caracterizada poruna disminución de la resistencia ósea queexpone al individuo a un mayor riesgo defracturas. La resistencia en el hueso reflejaprincipalmente la integración de ladensidad ósea y la calidad del hueso”

Esta definición, que habla de resistencia ósea como integra-ción de la densidad ósea y la calidad del hueso, reconoce unafuerte asociación entre densidad de masa ósea (DMO) y ries-go de fractura, pero además informa que existen otros facto-res independientes de la DMO que también influyen en elriesgo de fracturas y que están relacionados con la calidadósea (rango de pérdida ósea, alteraciones de la arquitectura,ineficacia de la reparación de daños óseos -ej. microfracturas-y aspectos geométricos de la estructura ósea). Esta defini-ción, adoptada posteriormente por la OMS, está modificandodiametralmente la actitud del personal sanitario frente a laenfermedad, de tal forma que actualmente se considera quela aparición de una fractura por fragilidad (traumatismo de

15

baja energía) es causa suficiente para el diagnóstico de oste-oporosis en pacientes mayores de 45 años en los que no exis-tan indicios de otras patologías esqueléticas.

2.1.2 Menopausia

La OMS define la Menopausia natural como:

Cese permanente de la menstruación, determinado deforma retrospectiva, después de 12 meses consecutivos deamenorrea, sin causas patológicas

No constituye ninguna enfermedad y no debe ser considera-da como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de oste-oporosis.

Menopausia precoz es aquélla que se produce en menoresde 45 años, constituyendo un factor de riesgo para el des-arrollo de osteoporosis

2.1.3 Fractura osteoporótica o por fragilidad

Aquella fractura secundaria a traumatismo leve o caída desdebipedestación o sedestación, sin que se identifique otro factorque pueda justificar la fragilidad (Neoplasia, metástasis ósea,enfermedad de Paget…)

En la Tabla 1 podemos ver algunas características distintivasde este tipo de fracturas.

16

2.2 Magnitud del problema: La epidemia silente

La osteoporosis es una enfermedad de alta prevalencia, aun-que es difícil su estimación exacta porque es asintomáticahasta que se produce la fractura y los estudios poblacionalesson costosos y arrojan resultados desiguales.

Se admite que la osteoporosis es laenfermedad metabólica ósea másprevalente y, debido al aumento progresivode nuevos casos y a que los síntomas noaparecen hasta que se produce la fractura,se la denomina “la epidemia silente”.

Un 12,73% de la población femenina española tiene osteoporo-sis, ya sea en columna lumbar ya en el cuello de fémur, y un 2,68%tiene osteoporosis en ambas localizaciones. La prevalencia deosteoporosis entre los hombres es diferente: la global fue 11,12%.En mujeres mayores de 50 años, las cifras se disparan hasta un26%, bien en columna lumbar, bien en cuello de fémur 3.

✓ Desproporcionada al traumatismo sufrido

✓ Fractura en ausencia de traumatismo

✓ Fractura por caída desde la misma altura

✓ Sin otros factores que originen la fragilidad (metástasis óseas,enfermedad de Paget...)

✓ Localizada en huesos que típicamente se ven más afectados en laosteoporosis

✓ No estrictamente diafisaria

✓ Edad avanzada

✓ Género femenino

Tabla 1.- Características de la Fractura por fragilidad

17

Si extrapolamos los resultados del estudio de Díaz Curiel etal3. a la población murciana, nos podemos dar una idea apro-ximada de la importancia de la enfermedad, que tambiénafecta a nuestra comunidad (Tabla 2).

Osteopenia Osteopenia Osteopenia OsteopeniaMujeres Lumbar Lumbar Femoral Femoral

España Murcia España Murcia(%) (nº personas) (%) (nº personas)

20-44 13,1 75.139 12,6 72.272

45-49 31,9 26.897 26,7 22.512

50-59 42 55.419 39 51.461

60-69 50 52.180 51,4 53.641

70-80 39,4 35.967 57,6 52.582

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis OsteoporosisLumbar Lumbar Femoral Femoral

Mujeres España Murcia España Murcia(%) (nº personas) (%) (nº personas)

20-44 0,3 1.720 0,2 1.147

45-49 4,3 3.626 0 0

50-59 9,1 12.007 1,3 1.715

60-69 24,3 25.359 5,7 5.948

70-80 40 36.515 24,2 36.515

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis OsteoporosisHombres Lumbar Lumbar Femoral Femoral

España Murcia España Murcia

50-60 3,7 4.882 1 1.319

70-80 11,3 10.315 2,6 2.373

Tabla 2.- Prevalencia Osteopenia y osteoporosis, según criteriosdensitométricos de la OMS, en España y su extrapolación a laRegión de Murcia.

18

Se estima que más de un tercio de las mujeres presentarántras la menopausia una o más fracturas de origenosteoporótico. Sin embargo, dependiendo de los niveles dedensidad ósea y la presencia o no de factores de riesgo,esta cifra puede variar sustancialmente entre distintosindividuos3.

■ En España la prevalencia de mujeres mayores de 50 añoscon baja Densidad Mineral Ósea (DMO) a nivel de cadera,es del orden del 9,1%, cifra mucho menor que la de lapoblación de EEUU (20%) o la de la población de Inglaterray Gales (22,5%). Esto podría explicar, junto a otros factores,la menor proporción de fracturas de cuello de fémur de lapoblación española respecto a países más septentriona-les4,5.

■ Las fracturas vertebrales son las más comunes en la osteo-porosis, con una prevalencia de 900-1.800/100.000 habi-tantes6. Cerca de un 25% de las mujeres mayores de 50años sufrirá una o más fracturas vertebrales osteoporóti-cas. El riesgo de fracturas vertebrales para el hombre estambién importante, alrededor del 5,4%5.

■ Las fracturas de cadera representan en torno al 20% deltotal de fracturas osteoporóticas, conviertiéndose en lasmás prevalentes de la población en edad avanzada. EnEuropa y Norteamérica, después de los 45 años, la fracturade cadera está entre las enfermedades más frecuentes enmujeres, junto con el cáncer de mama y la diabetes4. Sontres veces más frecuentes en la mujer que en el varón. Secalcula que la incidencia en nuestro país es de 127/100.000personas mayores de 50 años a 267/100.000 personas deesa edad. Esto se traduce en aproximadamente 30.000fracturas de cadera al año debidas a la osteoporosis5.

19

■ La fractura distal de antebrazo (fractura de Colles) es res-ponsable de alrededor del 15% de las de origen osteopo-rótico. Predominan en el sexo femenino en una proporciónde 4:1, donde existe un aumento lineal de su incidencia3.

■ Morbi-mortalidad: Las fracturas osteoporóticas se acompa-ñan de altas tasas de morbilidad y hospitalización (Tabla3)6,7 en el caso de la fractura de cadera, de un aumento dela mortalidad (2298 directas en el año 2004 según InstitutoNacional de Estadistica, 2006). Estas tasas de mortalidad oinvalidez relacionadas con fracturas de cadera son compa-rables a enfermedades tales como accidentes cerebro-vas-culares o los infartos de miocardio.

■ En fractura de cadera, la mortalidad se estima en un 30% alcabo del primer año, siendo la mayor parte los fallecimien-tos en los primeros meses siguientes a la fractura.Aproximadamente la mitad se deben a complicaciones dela misma (embolia pulmonar, neumonía), y la otra mitad alas enfermedades concomitantes. Entre un tercio y la mitadde las mujeres que sobreviven a la fractura no vuelven aandar y se hacen dependientes de terceros5.

■ En fractura vertebral existe un exceso de mortalidad del20% a los cinco años, más atribuible a enfermedades con-comitantes que a la propia fractura (ésta podría ser excep-cionalmente responsable del fallecimiento por las dificul-tades ventilatorias vinculadas a la cifosis)5.

Localización Incidencia Coste (€)/fractura Coste Total (€)

Cuello femoral 24.090 5.129,09 123.559.811,58

Antebrazo distal 2.733 800,82 2.188.633,66

Vertebral 345 1.570,51 541.826,21

TOTAL 126.290.134,36

Tabla 3. Coste hospitalario de las fracturas osteoporóticas con ingreso en España.

20

■ La tasa de mortalidad por osteoporosis y fractura osteo-porótica en la región de Murcia es 5/100.000 habitan-tes/año, lo que supone 67 muertes anuales por estas cau-sas (datos del INE 2005).

Un aspecto muy interesante de laenfermedad es el gran porcentaje de pacientes osteoporóticos nodiagnosticados y, por lo tanto,infratratados.

En el estudio EPISER 2000, realizado en nuestro país, supusoel 94% de los diagnosticados; el número de pacientes trata-dos era muy bajo, al igual que el grado de conocimiento quelos pacientes tenían sobre su la enfermedad.

Resulta llamativo también que el costeanual para la prevención de laosteoporosis sea más barato que el de laprevención de otras patologías8 (Tabla 4):

Fármaco Efecto adverso NNT Coste anual (€)

Antihipertensivo ACV, IAM o exitus 700 36.778,33

Hipolipemiante Patología coronaria 111 35.681,57

Vacuna de la gripe Cuadro gripal 23 111,97

Raloxifeno Fractura vertebral 45 20.225,74

Alendronato Fractura vertebral 15 4.557,72

Fractura de cadera 91 27.650,14

Cualquier fractura 22 6.684,65

Tabla 4. Comparación del número necesario de tratamientos (NNT) paraprevenir un evento entre la osteoporosis y otras enfermedades

21

■ En España, en el estudio AFOE (Acta de FracturasOsteoporóticas en España)9 en el que se incluyeron 16.480fracturas osteoporóticas, el más amplio realizado en nues-tro país, se observó una incidencia anual de fractura decadera en pacientes mayores de 60 años de 7,2 ‰, lo quesupone unas 63.000 fracturas de caderas en esta pobla-ción. Si sumamos las fracturas de húmero y las dístales deradio de origen osteoporótico, estamos en 145.000 fractu-ras anuales. Según este trabajo, el tratamiento preventivoen nuestro país es muy bajo (sólo el 18% de los pacientescon fractura de cadera realiza algún tratamiento preventi-vo) y, un dato más preocupante, que tras la fractura osteo-porótica y su tratamiento hospitalario, el porcentaje contratamiento farmacológico no supera el 26%.

■ Posteriormente, en el AFOE Vertebral10 los datos son tam-bién contundentes: en España se producen entre 900 y1.800 fracturas vertebrales osteoporóticas por cada100.000 habitantes al año, casi 4 veces más que las fractu-ras de cadera; y de ellas, dos terceras partes no se diagnos-tican por no presentar manifestaciones clínicas. La inciden-cia de las fracturas vertebrales suele aumentar después dela menopausia y continúa incrementándose de forma pro-gresiva en función de la edad.

■ Las fracturas osteoporóticas tienen, además, valor pronós-tico respecto al desarrollo de nueva fracturas de la mismanaturaleza. En concreto, se considera que las posibilidadesde que se produzca una fractura osteoporótica aumentanen un 50-500% (dependiendo de la localización) cuandoexiste otra fractura osteoporótica previa3.

La presencia de estas enfermedades hace que la osteoporosis se considere un “marcador de mala salud”.

22

23

COSTES

Además de sus importantes repercusiones sociosanitarias, elimpacto económico de la fractura osteoporótica es muyimportante.

Los tipos de costes más relevantes son los sanitarios directos,pero los costes indirectos alcanzan una considerable magni-tud por la disminución de la productividad que originan.

En el estudio de Gimeno et al.11, se habla de 126 millones de€ anuales de costes directos y de 420 millones de costes indi-rectos.

Los costes directos son mayores para lafractura de cadera, siendo el másimportante las estancias hospitalarias y loscuidados domiciliarios, mientras que lostratamientos farmacológicos tienen muchamenor relevancia (Tabla 5)12

Tipo de fractura Vértebras Muñeca Cadera

Instalaciones 19,6 11,3 223,1

Hospital 1,9 1,1 21,5

Urgencias 2,5 1,4 28,3

Consultas hospital 4,5 2,6 51,8

Consutas ambulatorias 4,6 2,6 51,9

Medicamentos 0,4 0,2 4,7

Cuidados domiciliarios 5,9 3,4 67,2

Residencias asistidas 50,0 12,2 107,8

TOTAL 89,5 35,0 1.556,5

Tabla 5. Coste directos de las fracturas osteoporóticas (en millones dedólares)12.

Es importante hacer una valoración del déficit de calidad devida que supone una fractura osteoporótica según la edaddel sujeto (Tabla 6)12, por los apreciables costes indirectosque se añaden.

La Fundación Europea para la Osteoporosis y lasEnfermedades Óseas, el Instituto Nacional de Artritis yEnfermedades Musculoesqueléticas y Cutáneas de EE.UU. y laFundación Nacional Americana de Osteoporosis, coinciden enaceptar que las fracturas causadas por la osteoporosisocasionan un impacto considerable en la mortalidad, lamorbilidad y los gastos sanitarios en todo el mundo; suponenun problema de salud pública de primer orden y, además, conperspectivas de ir en aumento a medida que se eleva laesperanza de vida, ya que la incidencia de las fracturas estáligada con la edad. Así, en Europa, según La ComunidadEconómica Europea, se espera un incremento exponencial enlos próximos años de la incidencia de fracturas de cadera(Figura 1).

Tabla 6. Reducción de CVRS en mujeres con relación al tipo de fractura yedad (CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; medido comoporcentaje de pérdida de utilidad)12.

Fractura Rango de edades

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Vértebra 20 14 17 14 14 10 6 5

Cadera 21 33 42 52 61 68 78 77

Muñeca 11 9 7 5 4 3 2 1

Hombro 5 3 2 3 2 2 1 1

Otras 43 41 32 26 19 17 13 16

24

2.3 Importancia de la masa ósea en la predicción de fracturas por osteoporosis.

La probabilidad de una fractura dependefundamentalmente de la disminución de la masa ósea,de la alteración de la calidad del hueso y del tipo eintensidad del traumatismo.

De estas tres variables, únicamente la masa ósea es capaz deevaluarse en la actualidad mediante técnicas densitométri-cas no invasivas, y es, por el momento, el método más fiablepara predecir el riesgo de futuras fracturas.La masa ósea de un individuo varia a lo largo de su vida. Lacantidad de mineral óseo es máxima alrededor de los 30años (pico de masa ósea). Posteriormente se va produciendouna pérdida gradual que es más intensa en las mujeres a par-tir de la menopausia. La densidad mineral ósea (DMO) de lapoblación tiene una distribución normal en todas las edadesy en ambos sexos (Figura 2).

Figura 1. Previsión para 50 años de la incidencia de fractura de cadera enla Unión Europea.

25

La relación entre DMO y la osteoporosisestá claramente establecida y escomparable a la que existe por ejemploentre la presión arterial y el riesgo de ictus,o colesterol y riesgo de infarto13.

El riesgo de fractura se incrementa de forma continua y pro-gresiva al disminuir la DMO; así, por cada disminución de laDesviación Estándar (DE) de la DMO, se estima que el riesgode fractura se incrementa 50-160% (RR: 1,5-2,6)14. Por tal moti-vo, un panel de expertos de la OMS15 propuso en 1994 queaquellas mujeres con una DMO de más de 2,5 DE por debajodel valor medio de los adultos jóvenes sanos (T-score) debenser consideradas osteoporóticas. Si han sufrido una o másfracturas por fragilidad ósea se las deberá considerar conosteoporosis establecida y si los valores de densidad ósea sesitúan entre 1 y 2,5 DE por debajo del valor medio de losadultos jóvenes deberían clasificarse como osteopénicas(Tabla 7).

Figura 2. Evolución de la masa ósea con la edad en mujeres.

26

■ Sin embargo,

No existen valores absolutos de densidad ósea que permitandiscriminar aquellos individuos que desarrollaránfracturas de los que no presentarán esta complicación.

■ Es muy importante recordar que

Aunque los valores densitométricos seannormales, no queda garantizado que nopueda presentar una fractura: simplementeindica que el riesgo es menor. Cuando ladensidad mineral ósea está en el rangoosteoporótico las fracturas son probables,pero tampoco significa que tengan queocurrir invariablemente.

Categoría Definición por DMO

Normal DMO de menos de 1 DE por debajo del valor de unadulto joven

Osteopenia DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo del valor de unadulto joven

Osteoporosis DMO de más de 2,5 DE por debajo del valor de unadulto joven

Osteoporosis DMO de más de 2,5 DE por debajo del valor de unestablecida adulto joven y la existencia de una o más fracturas

por fragilidad

Tabla 7. Categorías diagnósticas de osteoporosis según los criterios de laOMS (DMO: Densidad Mineral Ósea; DE: Desviación Estándar).

27

2.4 Clasificación

La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria, pero nopodemos caer en el engaño de entender que el factor res-ponsable es único, sino que lo más habitual es una asociaciónde múltiples factores, a veces, no coincidentes en el tiempo.

Entre la primaria, destacan las idiopáticas: juvenil (adolescen-cia) y del adulto joven (20-40 años), y las involutivas (posme-nopáusica y senil). En la Tabla 8 vemos las características delas involutivas, que son las más frecuentes.

La lista de las secundarias es extensa y no siempre la relacióncausa-efecto es clara (Tabla 9)16. Sin embargo, recientes estu-dios muestran que alrededor del 20% al 64% de las mujerescon densidad mineral ósea baja, presenta otra enfermedad

Tipo I Tipo IIosteoporosis osteoporosis

posmenopáusica senil

Edad 51-75 > 75

Predomnio femenino 6:1 2:1

Tipo pérdida ósea Trabecular Trabecualar y cortical

Velocidad pérdida ósea Rápida Lenta

Localización Vertebrales y Vertebrales yfracturas radio distal cuello fémur

Función paratiroidea Disminuida Aumentada

Absorción intestinal calcio

Disminuida Disminuida

Hidroxilación renal Normal/disminuida Disminuida

Etiopatogenia Disminución estrogénica, Envejecimiento,factores predisponentes alteración eje

individuales vitamina d- pth

Tabla 8.- características de la osteoporosis involutivas

28

29

oculta17,18. Entre los diagnósticos más frecuentes destacan elhiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo subclínico,enfermedad celíaca silente, mieloma múltiple en los másañosos, tubulopatías renales perdedoras de calcio, y cirrosisbiliar primaria. Se destacan por su frecuencia e importancia laosteoporosis asociadas a drogas como corticoides, que mere-ce un capítulo aparte, y la hipovitaminosis D, frecuente en losadultos mayores de 65 años, que induce osteoporosis porhiperparatiroidismo secundario. La osteoporosis masculinano reconocida años atrás, también se considera un problemade salud pública. La mitad de los sujetos presenta causassecundarias de osteoporosis, vinculadas a otras enfermeda-des, estilos de vida, y medicamentos. El hipogonadismo, elexceso de alcohol y los corticoides son las causas de osteopo-rosis secundarias más frecuentes en los varones19.

Enfermedades endocrinas. Hiperparatiroidismo, síndrome de Cushinge hipercortisolismo exógeno, hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1,insuficiencia suprarrenal, acromegalia, déficit de hormona del creci-miento en el adulto, diabetes insípida central.

Enfermedades gastrointestinales. Síndromes de malabsorción (celia-quía, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica con by-passyeyuno-ileal, etc.), y trastornos nutricionales,gastrectomía, enfermedadhepática grave (colestasis crónica, hepatitis crónica activa), insuficienciapancreática (fibrosis quística) Malnutrición, anorexia nerviosa, anemiaperniciosa, déficit de calcio y vitamina D, nutrición parenteral, dietashiperproteicas.

Enfermedades neoplásicas. Enfermedades linfoproliferativas y mielo-proliferativas, producción de péptido relacionado con la hormona para-tiroidea (PTHrP) y hematológicas asociado con tumores malignos, mas-tocitosis sistémica Hemofilia, talasemia, anemias hemolíticas.

Enfermedades reumatológicas. Artritis reumatoide, espondilitisanquilosante, lupus eritematoso sistémico, polimialgia reumática.

Estados hipogonadales primarios. Hipogonadismo femenino (síndro-me de Turner, hiperprolactinemia, amenorrea hipotalámica, anorexianerviosa, menopausia precoz) y secundarios Hipogonadismo masculino(fallo gonadal primario -síndrome de Klinefelter, orquiectomía-, o secun-dario).

Fármacos. Heparina, dicumarínicos, anticomiciales, neurolépticos,ciclosporina A, L-tiroxina, glucocorticoides, análogos de GnRH, metrote-xato, quimioterápicos, litio, diuréticos de asa, teofilina, vitamina A y reti-noides.

Tóxicos. Alcohol, tabaco, cafeína, sal.

Otros. Inmovilización prolongada, ejercicio excesivo, enfermedad pul-monar obstructiva crónica, embarazo y lactancia, escoliosis, esclerosismúltiple, sarcoidosis, amiloidosis, postrasplante, hipercalciuria, trabaja-dores del aluminio, bulimia, depresión, porfiria, insuficiencia cardiaca.

Tabla 9.- Causas más frecuentes de osteoporosis secundarias.

30

3 FACTORES DE RIESGO

Se trata de enfermedades, situaciones clínicas o administra-ción de fármacos, en las que el riesgo de desarrollar la enfer-medad es alto. Estos escenarios son muy numerosos y plan-tean la dificultad de cuantificar el riesgo relativo de cada unopara decidir su lugar en el momento de la toma de decisionessobre la intervención o no. Sin embargo, son elementos depresunción diagnóstica para utilizar, ya que

Permiten identificar individuosasintomáticos con mayor probabilidad depadecer osteoporosis y fracturasosteoporóticas e implementar medidas queeviten su aparición.

Existen factores genéticos o constitucionales, factores nutri-cionales y estilo de vida, enfermedades (neurológicas, endo-crinas) y fármacos. Aunque es conveniente separar los facto-res de riesgo relacionados con una baja masa ósea de los fac-tores de riesgo asociados a las fracturas, con fines prácticoslos podemos dividir en modificables y no modificables, inde-pendientemente que sean asociados a osteoporosis o a frac-tura; de esta forma, incidiremos sobre los modificables conmedidas preventivas (Tabla 10)20

En un intento de simplificar la ponderación y, de acuerdo conrevisiones de distintas guías publicadas, se han elaboradootras tablas para valorar riesgo de osteoporosis (Tabla 11) yde fractura (Tabla 12)20,21

Una de las revisiones más conocida en España en relación aestos factores es la de la Sociedad Española de Investi-gaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). (Tabla13)22,23

33

La presencia de los factores de riesgo más importantes debe-rá alertar para continuar la investigación en una pacienteseleccionada, pero no servirán para predecir la densidadmineral ósea.

Factores no modificables

• Herencia (Mujeres con antecedentes familiares de osteoporosis y/ofractura tienen menos DMO. Valorar Historia osteoporosis y fracturaosteoporótica en familiar 1er grado)

• Etnia caucasiana: En raza blanca mayor riesgo de osteoporosis (x2,5)

• Género femenino

• Edad avanzada (DMO disminuye con la edad. A>edad,>riesgocaidas y traumas)

• Talla y peso (estatura y peso bajos, IMC < 20 kg/m2)

• Fracturas previas por traumatismos leves (de bajo impacto)

• Edad de la menarquia: <30 años de vida fértil

• Menopausia precoz (<45 años, natural o quirúrgica)

Factores modificables

• Dieta muy pobre en calcio y/o vitamina D

• Hábitos tóxicos:

• Abuso de bebidas alcohólicas

• cafeína

• tabaquismo activo (> 1 paq/día o > 15 paq/año)

• Ejercicio físico (sedentarismo, discapacidad física)

• Niveles hormonales (hipogonadismo, amenorrea)

• Medicamentos (corticoides, litio, heparina, anticonvulsivantes, etc.)

• Enfermedades (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, gastrectomía,malabsorción intestinal, hepatopatías, artritis reumatoidea...)

Tabla 10.- Factores de riesgo relacionados con la osteoporosis

34

Tabla 11.- Factores que identifican a las personas en las que se debevalorar la presencia de osteoporosis (modificada). (*Artritis Reumatoide,

anorexia nerviosa, enfermedad hepática crónica, insuficiencia renal, transplante de

órganos, mieloma, Tirotoxicosis, Prolactinoma, Hipercorticismo, Osteogénesis

imperfecta, EPOC, Trastornos neurológicos, Mastocitosis, Diabetes tipo 1.** Litio,

Tiroxina a altas dosis, Inmunosupresores)

Factores de riesgo Mayores Factores de riesgo menores

Edad > 65 años Estilo de vida sedentario

Fractura vertebral por compresión Tabaquismo(disminución altura vertebral)

Fractura por fragilidad después Ingesta excesiva dede los 40 años bebidas alcohólicas

Antecedentes familiares de Ingesta excesivafracturas osteoporóticas de cafeína

Tratamiento general con IMC <19 k/m2. Peso < 57 kgglucocorticoides de > 3 meses

de duración (≥ 5 mg Prednisona Adelgazamiento > 10 %

o equivalente/día, > 3 meses) del peso a los 25 años

Síndrome de malabsorción Ingesta baja de calcio mantenida (500-850mg/dia)

Hiperparatiroidismo primario Enfermedades crónicas asociadasa riesgo de Osteoporosis*

Propensión a las caídas Antecedentes de hipertiroidismo clínico

Osteopenia aparente en Tratamiento crónicouna radiografía con heparina

Hipogonadismo en el varón Tratamiento anticonvulsivante crónico

Déficit estrogénico: Toma crónica deMenopausia precoz (< 45 años; Fármacos relacionados

quirúrgica en edad fértil) con osteoporosis**Amenorrea >1 año) Menopausia fisiológica

de más de 10 años

35

Se recomienda valorar la presencia de estos factores a todas las mujeresposmenopáusicas y varones mayores de 50 años que acuden a consulta (GradoA)21

Los factores más importantes de riesgo de fractura osteopo-rótica son:

■ La edad por sí sola es el factor de riesgo más potente. Elriesgo de fractura osteoporótica se dobla cada 7-8 añosdespués de los 50 años12.Todo parece debido a la disminu-ción de la DMO con la edad así como a la pérdida de cali-dad del hueso y al mayor riesgo de caídas.

■ La relación DMO-Fractura se ha comprobado en numero-sos estudios. La DMO es el factor pronóstico de fracturamás fácilmente cuantificable en personas que todavía nohan sufrido una fractura osteoporótica. Por cada disminu-ción de la desviación estándar de la DMO, el riesgo de frac-tura se incrementa en 1,5-3 veces14

DMO baja

Hª previa de Fractura por fragilidad (> 40 años*)

Edad>65 años*

Antecedentes de osteoporosis en familiares de primer grado

Bajo peso (< 57 kg*)

Aumento riesgo de caídas

Hábito tabáquico activo

Tratamiento corticoideo ≥ 5 mg/día de Prednisona o equivalente,> 3 meses*

Tabla 12.- Factores predictivos de fracturas osteoporóticas

(según la NOF)20 (* Introducidos por Canadian Consensus Conference on

Osteoporosis 2006 update.)

36

Tabla 13.- Factores de riesgo de afectación ósea, de caídas y factoresprotectores (Fv: fractura vertebral; FF: fractura de fémur;DMO: Densidad Mineral Ósea;DE: Desviación estándar).Muchos factores pueden afectar simultáneamente elmetabolismo óseo y el riesgo de caída. (*) Diversas estimaciones. (**) Varía en diferentesáreas medidas. (***) Ajustado por peso. (****) En edad superior a 50 años).

Factores Riesgo RR Nivel deDe riesgo óseo asociado (IC 95%) evidencia

> 2 FV previas FV 11,8 (5,1-22,6) 1b

Descenso de la DMO FF 3,8-5,8 (2,2-9,5)(**)1b(*) por cada DE FV 1,6 (1,3-1,9)

1-2 FV previas FV 3,6 (2,5-5,2) 1b

Historia materna de Fc FF 1,8 (1,2-2,7) 1b

Sedentarismo FF 1,7 (1,2-2,4) 1b

Cualquier fractura en edad > 50 años.

FF 1,5 (1,1-2,0) 1b

Edad (cada 5 años) FF 1,4 (1,2-1,6) 1b

Estatura (A los 25 años por cada 6 cms.)

FF 1,3 (1,1-1,5) 1b

Consumo elevado de FF 1,22 proteínas F de antebrazo (1,04-1,43)

1b

1,17 hasta 2,08 Tabaquismo FF (1,05-2,54) 2a

según edad

Fractura previa de Fractura de 2,58 antebrazo antebrazo (1,84-3,71)

2b

Marcadores de remodelado

FF 1,39-2,3 2b

Nivel indetectable FF 6,9 (1,5-32) (***)de estradiol y SHBG FV 7,9 (2,2-28 ) (***) 3b

Factores de riesgo Riesgo RR Nivel dede caída asociado (IC 95%) evidencia

Uso prolongado de benzodiacepinas.

FF 1,6 (1,1-2,4) 1b

Incapacidad para levantarse de una silla

FF 1,7 (1,1-2,7) 1b

Frecuencia cardiaca mayor de 80 lpm

FF 1,7 (1,1-2,0) 1b

Factores protectores RR (IC 95%)

Consumo de alcohol 5 a 7 dosis /semana (****)

FV 0,65 (0,53-0,99) 2b

Ejercicio físico moderado FF 0,64 (0,47-0,88) 2a

Ejercicio físico intenso FF 0,64 (0,45-0,89) 2a

37

■ Los pacientes que han sufrido una o más fracturas en cual-quier sitio están expuestos a desarrollar fracturas subsi-guientes, independientemente del valor de densidad ósea.Una fractura vertebral duplica el riesgo de sufrir una decadera, multiplica por 12 el de sufrir otra fractura vertebraly por 1,5 el de sufrir una de radio distal, todo en 10 años 24

El antecedente familiar de haber sufrido fractura osteoporó-tica, sobre todo de cadera, incrementa el riesgo de fractura,que suele ser de localización específica, es decir, el antece-dente de fractura de cadera, aumenta el riesgo de fractura decadera, si de muñeca, aumenta riesgo de fractura de muñecay así sucesívamente25

No debemos olvidar que la mayoría de fracturas osteoporóti-cas se producen tras una caída, que se convierte en un factordeterminante de los efectos desfavorables de esta enferme-dad. Existen una serie de asociaciones comórbidas, como lostrastornos neurológicos crónicos y las cataratas, cuya preva-lencia aumenta en la edad avanzada y factores ambientales ydomésticos que al igual que los anteriores, aumentan el ries-go de fracturas en forma independiente de la densidad mine-ral ósea, debido al incremento del riesgo de caídas. Estas caí-das se producen en el marco de factores conocidos y, lamayoría, prevenibles (TABLA 14) 26

Los factores asociados a mayor riesgo decaídas son: Debilidad muscular, historiaanterior de caídas, trastornos de lamarcha, déficit de equilibrio, uso de ayudasortopédicas y dificultad visual26.

La investigación científica ahora respalda el uso de terapiasprobadas para prevenir las fracturas por osteoporosis, según

38

la probabilidad de fractura del sujeto, en contraposición consu score de densidad ósea, únicamente. En la actualidad, ungrupo de trabajo de la OMS (creado en 1998), en colabora-ción con la IOF y la NOF (EE. UU.), ha validado este nuevo con-cepto, a fin de garantizar su precisión y reproducción.

A partir de datos procedentes de 9 estudios poblacionalesmundiales, se ha creado un modelo estadístico que prediceel riesgo a 10 años de desarrollar fractura de cadera u otrasfracturas importantes. Se ha creado una herramienta prácti-ca para que los médicos clínicos puedan evaluar el riesgode fractura de sus pacientes de ambos sexos, de cualquieredad, grupo étnico y país. El modelo, llamado FRAX, incor-pora IMC, edad, sexo, DMO y otros siete factores de riesgo(http://www.shef.ac.uk/FRAX). La IOF (International Osteopo-rosis Foundation) ha desarrollado un test rápido para autoe-valuar el riesgo de osteoporosis para pacientes (Apéndice I).

Tabla 14.- Factores de riesgo de caídas

FACTORES FACTORES FACTORESINTRÍNSECOS EXTRÍNSECOS AMBIENTALES

> 65 años (en mujeres) Calzado inapropiado Iluminación

Pobre control postural Vestido inapropiado Desniveles escaleras

Propiocepción defectuosa Polimedicación Suelos

Debilidad MM.II. Sedantes Cables

Trastornos de la marcha,equilibrio y movilidad 2os Antihipertensivos Macotas

a enfermedades

Déficit visual Clima

Déficit cognitivo o Tráfico y transporte depresión público

Pérdida de conocimiento Obstáculossúbita urbanos

39

4 MANIFESTACIONESCLÍNICAS

La osteoporosis es un proceso silente hasta que se produce laprimera fractura. Por tanto, la clinica de la osteoporosisdependerá de las fracturas asociadas a la misma, así como dela presencia de los factores clínicos de riesgo que hagan sos-pecharla.

Las fracturas son la única consecuencia clínica de la osteopo-rosis y se pueden producir en cualquier localización.

La clínica de las fracturas periféricas es la misma que las frac-turas de la misma localización no osteoporóticas; lo que lasdistingue, fundamentalmente, es el hecho de que la fracturaosteoporótica se produce ante un traumatismo menor (pos-terior a una caida en bipedestación o de menor altura).

Por lo demás, el enfermo presenta igualmente dolor, impo-tencia funcional y deformidad.

Una fractura traumática leve de unapersona mayor de 45 años, debe despertarla sospecha de osteoporosis.

En otros casos, la osteoporosis se presenta como dorsalgia,lumbalgia o disminución de estatura.

En la Tabla 15 se describen algunas características de las mis-mas.

• La fractura vertebral es la manifestación clínica máscomún de la osteoporosis. Suele aparecer de formamás temprana que la de cadera, especialmente en losvarones, si bien su prevalencia es mayor en las muje-res. Con relativa frecuencia produce un dolor muyintenso e invalidante, localizado en la región dorsal o

41

lumbar, aunque en ocasiones puede ser silente y des-cubrirse de forma casual. Los síntomas mejoran des-pués de 2-3 semanas y con frecuencia permanece undolor de intensidad variable. Es frecuente que, sin tra-tamiento, se fracturen nuevas vértebras, ocasionandocifosis, pérdida progresiva de la talla y un importanteaumento de la morbilidad. La localización más fre-cuente es D6-D12 y L1-L3

5.

• La fractura de cadera es la más grave y, en la mayorparte de las ocasiones, se produce tras una caída. Suincidencia en España se estima en unos 227 casos porcada 100.000 habitantes/año, aunque con variacionesen las distintas regiones. La fractura de cadera tiene

42

Localización más frecuente de las fracturas Características

• Más frecuentes en mujeres < 65 años

Distal del antebrazo • Pocas repercusiones funcionales

• Morbilidad infraestimada: Dolor persistente, discapacidad funcional,neuropatía, artrosis postraumática.

• Inicio indolente: (asintomático en 2/3de los pacientes). Puede causar cifosis

Cuerpos vertebrales progresiva con pérdida de estatura

Localización: mitad • En el resto: Dolor muy intenso tras flexióninferior dorsal y superior brusca o golpe de tos. Con gran lumbar(L1-L3) incapacidad en las siguientes semanas

• Dolor residual sordo o continuoagravado con los movimientos

Proximal de la cadera • Más frecuentes en mujeres > 65 años

• Asociada con gran morbilidad yaumento de mortalidad

Tabla 15.- Osteoporosis: características y localización de las fracturas

unas repercusiones que son inmediatas tras la propiafractura, como son la intervención quirúrgica en el80% de los casos y, en general, una elevada estanciahospitalaria. Sin embargo, las repercusiones de unafractura de cadera no se limitan a su tratamiento hos-pitalario, sino que la calidad de vida de los pacientes sedeteriora en gran medida. El pronóstico depende, enparte, de la capacidad funcional previa a la fractura5.

• La fractura de Colles es muy común, y hasta un 15% delas mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida.Aunque esta fractura es de las menos deteriorantes detodas las fracturas osteoporóticas, su morbilidad esfrecuentemente infraestimada. El 16% de las mujeresentre 45 y 54 años que presentan esta fractura requie-ren hospitalización, y hasta el 75% de las mayores de85 años. La fractura de Colles puede originar dolor per-sistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritispostraumática; además, es un factor de riesgo signifi-cativo para la futura presentación de fracturas verte-brales o de cadera5.

Debe tenerse en cuenta el impactopsicológico y social que pueden conllevar las fracturas osteoporóticas.

• El desarrollo de depresión es el trastorno psicológicocitado con más frecuencia27. La aparición de ansiedad,miedo a nuevas fracturas, y otras reacciones emocio-nales son también importantes, e influyen en la recu-peración de los pacientes. Las repercusiones familiaresque producen la presencia de un paciente con fractu-ra de cadera y a menudo con una gran dependenciafísica y psíquica, sencillamente no pueden llegar a cal-cularse por su complejidad.

43

5ESTUDIOSDIAGNÓSTICOS ENOSTEOPOROSIS

La importancia del diagnóstico de la Osteoporosis radica en lacapacidad de predecir el riesgo de fractura. Para ello, debemostener en cuenta otros factores además de la DMO.

Se pueden seguir unas pautas generales que nos ayuden en la difícil tarea demanejar al paciente con sospecha de osteoporosis. Dos deben ser nuestrosobjetivos en esta labor: primero, sopesar su riesgo de fractura; segundo, decidirqué medidas tomar con él. Determinar la suma de factores de riesgos (clínicos,densitométricos y bioquímicos) y la potencia de cada uno de ellos será la clave.

Para el diagnóstico de la enfermedad osteoporótica es imprescindible objetivar el descenso de la DMO o la presencia de una fractura por fragilidad.

Una correcta anamnesis y exploración física, como en cual-quier otro campo de la Medicina, constituyen la base de unbuen diagnóstico (Tablas 16,17, Figura 3). La sospecha clínicade la enfermedad precisa de la confirmación por medio de

45

• Edad de menopausia y tipo, menarquia, amenorrea prolongada,número embarazos, lactancia natural

• Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco

• Estilos de vida: Actividad física que desempeña

• Antecedente de fractura < 40 años

• Antecedente familiar de osteoporosis y/o fractura

• Fármacos: Litio, corticoides, heparina, anticonvulsivantes...

• Hábitos dietéticos. Ingesta media diaria de calcio

• Enfermedad osteopenizante concomitante

• Pérdida de altura.

• Historia de raquialgia

• Riesgo de caídas, sobre todo en ancianos

• Institucionalización (por encamamiento, no-exposición solar, malanutrición, patología de base grave)

Tabla 16.- Anamnesis, cuestiones esenciales.

pruebas de laboratorio, de imagen y, ocasionalmente, tam-bién con técnicas histopatológicas. Se debe realizar el mismotipo de estudio ante la sospecha de una osteoporosis, sehayan producido fracturas o no. Los estudios están encami-nados a confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad dela enfermedad, la patogenia de la pérdida de hueso y la fisio-logía del esqueleto en el momento de la presentación5,28.

5.1 Anamnesis y exploración física

En la historia clínica se recogerán los factores de riesgo rela-cionados con el desarrollo de la enfermedad. Se deben anali-zar antecedentes familiares y entre los personales, estilos devida, historia ginecológica, antecedentes de fracturas, tomade fármacos, etc. (Tabla 11).

• Peso y altura. IMC

• Equilibrio y agilidad (balance muscular)

• TA, cardiovascular, audición y visión

• Signos de enfermedades osteopenizantes (Cushing...)

• Exploración del raquis (Figura 1)

a. Deformidad cifoescoliótica dorso-lumbar

b. Maniobras de carga vertebral

c. Existencia de hiperextensión cervical

d. Protusión abdominal

e. Disminución de distancia costal-pélvica

f. Aumento distancia occipucio-pared

Tabla 17.- Exploración física, cuestiones básicas.

46

Se hará una exploración física global, ya que, en casos de oste-oporosis secundarias, debemos buscar signos de enfermeda-des que pueden afectar de forma sistémica al organismo.

Se recomienda una búsqueda activa deposibles fracturas vertebrales asintomáticasen aquellos pacientes que presentan unapérdida de altura de > 2 cm en un año ouna pérdida histórica de altura de > 4 cm

Todo ello, nos hará sospechar la enfermedad y solicitar otraspruebas de confirmación.

Figura 3.- Pérdida de talla corporal y cambios característicos de conformación corporal en la Osteoporosis. Medidas en la exploración del raquis.

47

5.2 Pruebas de Laboratorio

5.2.1 Pruebas de laboratorio habituales

En general, las pruebas analíticas habituales no muestranalteración en la osteoporosis, pero su solicitud es necesariaante la sospecha de una osteoporosis secundaria y para eldiagnóstico diferencial.

Los exámenes de laboratorio nos van a serútiles para excluir otras enfermedades,establecer el diagnóstico de osteoporosissecundaria, realizar el seguimiento de laenfermedad y su tratamiento

Es interesante destacar que hasta un 30% de las osteoporosis catalogadascomo posmenopáusicas son en realidadsecundarias12

48

Estudio inicial:

Hemograma, VSG

Perfil bioquímico (general, hepático, renal)

Calcemia, Fosfatemia

TSH

Calciuria de 24 horas

Ante sospecha de osteoporosis 2ª u otros casos especiales solicitar:electroforesis proteica en sangre y orina si posibilidad de mieloma,Testosterona y LH en varón, FSH, LH y 17‚ estradiol en la mujerpremenopáusicas, PTH, 25(OH)D3, Marcadores de remodelado, etc.

En el seguimiento

Calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, creatinina y calciuria de 24 horascada 4-6 meses.

Tabla 18.- Estudios analíticos básicos en la osteoporosis.

Las pruebas analíticas habituales a solicitar se describen en laTabla 1829. Con las Tablas 19 y 20 podemos inferir el diagnós-tico diferencial de las alteraciones analíticas relacionadas12,26.

Parámetro en sangre Sentido Enfermedad

Hemograma Alterado Enfermedad hematológicaNeoplasia, A. Reumatoide.

Enfermedad inflamatoria:VSG, PCR Elevadas A. Reumatoide,

Neoplasia, Mieloma

Creatinina Elevada Insuficiencia renal

Elevado Hiperparatiroidismo 1º,Calcio Metástasis.

Disminuido Osteomalacia (puede estar normal)

Osteomalacia,Fósforo Disminuido Hiperparatiroidismo 1º

(puede ser normal)

Transaminasas Elevadas HepatopatíaGGT Elevada Metástasis hepática

Hepatopatía, Neoplasia ósea, Hiperparatiroidismo

F. Alcalina Elevada 1º, Osteomalacia, Fracturas óseas (aplastamiento

vertebral)

Proteinograma Alterado Mieloma

TSH Elevada HipotiroidismoDisminuida Hipertiroidismo

Testosterona, LH Disminuida Hipogonadismo (posible en corticoterapia)

Déficit absorción, falta 25 (OH)D3 Disminuida exposición solar,

enfermedades hepatobiliares y renales

Paratohormona Elevada Hiperparatiroidismo 1º

Tabla 19.- Alteraciones analíticas y enfermedades relacionadas.

49

5.2.2 Marcadores bioquímicos de recambio óseo

En el proceso de formación-resorción ósea se liberan unaserie de péptidos y proteínas que pueden ser detectados ensangre y orina que, en conjunto, se llaman marcadores bio-químicos de remodelado óseo (MBRO) y que nos indican, deuna forma indirecta, la fisiología del hueso (Tabla 21). Anteuna situación de elevado recambio podremos objetivar unaumento de los MBRO.

Aunque no está recomendado su uso de forma rutinaria, exis-te una evidencia cada vez mayor de que los MBRO son unaayuda útil a la hora de predecir la tasa de pérdida de masaósea, identificar a población con mayor riesgo de fractura30

y valorar la respuesta al tratamiento31, ya que la medición ais-lada de la densidad mineral ósea (DMO) no nos indica la acti-vidad metabólica ósea en ese momento ni la tasa de pérdidaósea futura que se correlaciona con el riesgo de fractura.

Calciuria orina 24 horas Significado Patología

Disminución absorción < 100 mg BAJO (ancianos), Osteomalacia,

Hiperparatiridismo 2º

100-300 mg NORMAL

Hiperparatiroidismo 1º,> 300 mg ALTO Neoplasia ósea,

Intoxicación vitamina D

Tabla 20.- Valores de calcio en orina de 24horas y significado patológicode las alteraciones

50

La utilidad de los MBRO está relacionada con (TABLA 22):

■ Identificación de pacientes con elevado recambio óseo(Por ejemplo, en pacientes postmenopáusicas con osteo-penia en las que una elevación de los marcadores por enci-ma del límite superior para mujeres postmenopáusicaspodría decidirnos a iniciar tratamiento32.

1. Investigación de patología ósea

2. Adherencia al tratamiento antiresortivo

3. Respuesta al tratamiento antiresortivo

4. MRO + DEXA mejoran estimación del riesgo de fractura

5. ¿Predicción de tasas futuras de pérdida ósea?

Tabla 22.- Utilidad de los Marcadores Bioquímicos de Recambio Óseo

FORMACIÓN RESORCIÓN

(SUERO) SUERO ORINA

Enlaces unidos a Osteocalcina (OC) C-telopéptidos Hidroxiprolina

de colágena tipo I (ICTP)

Propéptidos de Fosfatasa ácida Piridinolinascolágena tipo I resistente a totales y libres

carboxil terminal (PICP) tartrato (TRAP) (Pyd)

Propéptidos de Deoxipiridinolinascolágena tipo I totales y libres

amino terminal (PINP)* (Dpd)

Fosfatasa alcalina N-telopéptidosespecífica el hueso de los enlaces de

(BSAP)* colágena (NTx)*

Fosfatasa Alcalina C-telopéptidos de total los enlaces de

colágena (CTx)*

Tabla 21.- Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo.*Reconocidos como los más sensibles en su clase.

51

■ Monitorización de la respuesta al tratamiento antirre-sortivo. Es esta su mayor indicación clínica, ya que esimportante conocer el grado de respuesta al tratamiento ydetectar las pacientes no respondedoras, en cuyo casohabría que plantearse modificaciones terapéuticas.Diferentes estudios han demostrado que se puede valorarel efecto del fármaco de forma precoz (3-6 meses) cuandola DEXA todavía no muestra cambios significativos en laDMO21,33. De forma basal se realizaría un densitometríaósea y una medición de MBRO, con una nueva medicióndel marcador tras seis meses de tratamiento. Una disminu-ción mayor del 50% ó del 30%, respectivamente, de laexcreción urinaria del telopéptido amino terminal del colá-geno I (NTX) o del telopéptido carboxiterminal de la cade-na alfa del colágeno sérico (CTX) nos da idea de la adhe-rencia al tratamiento y de su eficacia34 .

Sin embargo, debemos saber que los resultados de grandesestudios clínicos o epidemiológicos con estos marcadoresson a veces difíciles de extrapolar a las situaciones clínicasdiarias. Además, no son específicos de la enfermedad, sóloreflejan una situación fisiopatológica ósea que puede serprovocada por diversas causas e incluso puede ser transitoriay, finalmente, presentan elevada variabilidad. Por lo que:

Los MBRO nunca deben ser utilizados para el diagnósticode Osteoporosis ni en la selección de pacientes candidatosa realizarse una DEXA.

52

5.3 Pruebas de Imagen

5.3.1 Radiología

■ La radiología es una prueba muy accesible en la valoraciónde alteraciones relacionadas con la enfermedad, pero, encasos de osteopenia, su sensibilidad y especificidad no sontodo lo deseable, ya que varía según diversos parámetrosfísicos así como con la opinión subjetiva y experiencia dequien la interpreta. Además,

Debe producirse una pérdida del 20-40% en la masa ósea para que se detecteradiológicamente una osteopenia.

■ Sin embargo, el estudio radiográfico simple continúa sien-do una ayuda esencial para el diagnóstico y seguimientode las fracturas osteoporóticas, sobre todo vertebrales.

Si se sospecha una fractura osteoporótica,debe realizarse una radiografía de esaparte del esqueleto.

■ Fracturas vertebrales

El diagnóstico de fractura vertebral es crítico para el manejode la osteoporosis, ya que su presencia incrementa considera-blemente el riesgo de nuevas fracturas. Sin embargo, el exa-men simple de las radiografías no siempre es concluyente.

• La proyección a solicitar sería una AP y L de columna dor-sal (centrada en D7) y columna lumbar (centrada en L2).

53

• En las tablas 23 y 24 se recogen las principales indica-ciones de estudios radiológicos vertebrales y los sig-nos radiológicos más representativos.

• Métodos para el diagnóstico radiológico: El criterio másmanejado es la objetivación de la deformidad vertebral,pudiendo utilizar vários métodos:

54

CLINICA

Dorso lumbalgia aguda en – Valorar fractura, osteopenia> 50 años u otros datos de y otros diagnósticosalarma clínica – Proyección AP y lateral de columna

dorsal y lumbar

Dorso lumbalgia crónica, – Valorar osteopenia, fracturadisminución de altura y/o previa, deformidad vertebraldeformidad raquídea y considerar otros diagnósticos

– Proyección AP y L de columna dorsal y lumbar

Pacientes asintomáticos y – Radiografía lateral de columna dorsodiagnóstico de osteoporosis lumbar (valorar fractura previa quemediante densitometría incremente el riesgo de

nueva fractura: 2.6 veces)

Tabla 23.- Indicación de estudio radiológico vertebral y proyeccionesradiológicas según la clínica.

• Adelgazamiento de la cortical en huesos largos

• Aumento de transparencia de los cuerpos vertebrales

• Resalte de los platillos vertebrales

• Predominio de la trabeculación vertical sobre la trasversal

• Disminución de altura de los cuerpos vertebrales

– Acuñamiento anterior

– Vértebra bicóncava

– Hundimiento del platillo superior

– Vértebra en “galleta”

Tabla 24.- Signos radiológicos de osteopenia y osteoporosis.

55

Figuras 4-1; 4-2 y 4-3. Método de evaluación, clasificación y esquemas defracturas vertebrales osteoporóticas. A, M, P: Muros Anterior, médio y posterior.(Genant HK, Li J, Wn CY, Shepherd JÁ Vertebral fractures in osteoporosis:

a new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2003; 3:281-90.

• Visual: consiste en identificar la vértebra a valorar paradeterminar la altura del cuerpo vertebral en su porción(muro) anterior, media y posterior. La disminución demás del 20% en cualquiera de los muros, es diagnósticade fractura vertebral, así como uma disminución de másde 4mm comparada com mediciones anteriores en lamisma vértebra.Esto puede dar lugar a diferente morfo-logia vertebral (Figura 4-1).

• Morfométrico: Consiste en la marcación manual de 6puntos en la vértebra y medición con regla milimetradade la altura de los tres muros de la vértebra sospechosay comparación con vértebra adyacente sana o aplica-ción de la fórmula para valorar porcentaje de pérdida dealtura. Gran precisión y alta sensibilidad (Figura 4-2).

• Mixto: Es el recomendado por la NOF y el IOF america-nos. Marcación de los seis puntos y medición con reglamilimetrada de la altura de los tres muros de las vérte-bras sospechosas y aplicación de la fórmula (Figura 4-3).

• En la actualidad podemos utilizar un software especí-fico para determinar las dimensiones de los cuerposvertebrales sobre estudios radiográficos convenciona-les. Esto es también posible realizarlo mediante estu-dios laterales de columna vertebral con DEXA de altaresolución que funciona básicamente como un apara-to de imagen digital de rayos-X35.

• Aunque la técnica ha sido empleada en estudios clíni-cos y epidemiológicos, su utilidad en la clínica está aúnpor establecer36.

■ Se debe hacer un diagnóstico diferencial para excluircausa congénitas, del desarrollo, degenerativas y neoplási-cas (mieloma, metástasis) (Tabla 25).

OSTEOPOROSIS NEOPLASIA SCHÜERMANN

Deformidad Cuña anterior Cuña posterior Acuñamiento vertebral Bicóncava múltiple

Aplastamiento ContornosNo desplazada irregulares

Espacio de plataformasinterdiscal

conservado

Localización D4-L4 Cervicales-D5L5 Variable

Afectación Pedículos NO SÍ NO

Otros Signos Aumento NódulosOsteopenia densidad Schmörl

ósea/Osteolísis Epífisis libre

Tabla 25.- Diagnóstico diferencial radiológico de afectación vertebral.

56

5.4 Valoración de la Masa Ósea

5.4.1 Densitometría ósea central.

Sabemos que la densidad ósea puede medirse con exactitudy seguridad, que las fracturas derivan, al menos en parte, deuna masa ósea baja, que el riesgo de futuras fracturas nopuede obtenerse con fiabilidad por otras valoraciones clíni-cas y, por último, que se pueden tomar decisiones clínicasbasadas en la información obtenida por la medición de ladensidad mineral ósea.

La medición de la masa ósea tiene tresaplicaciones clínicas: el diagnóstico de laosteoporosis, la predicción del riesgo defractura y el análisis de la evolución de lamasa ósea, de forma espontánea o enrelación con una intervención terapéutica.

■ La capacidad predictiva de la densidad ósea en relacióncon el desarrollo de la fractura es comparable en magnituda la que tiene la presión sanguínea en relación con el acci-dente vascular cerebral, y es mejor que la del colesterolsérico para la enfermedad coronaria13. El riesgo relativo defractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por cada disminuciónde una desviación estándar en la DMO con respecto a con-troles de la misma edad. Existe una relación exponencialentre la pérdida de DMO y el incremento en el riesgo defractura. Por tanto, no existe un valor determinado de DMOpor debajo del cual aparecen las fracturas y por encima delcual no se den.

57

En la actualidad la técnica más ampliamente utilizada -patrón oro- para la medición de la masa ósea es ladensitometría por absorciometría radiológica de dobleenergía (DEXA), por su buena sensibilidad, elevadaprecisión y fiabilidad, rapidez de medición y baja dosis deradiación (GRADO A).

Las personas que cuentan con una densidad mineral ósea(DMO) significativamente más baja que otras de similar edady sexo, son más susceptibles de padecer fracturas. La DMOjustifica hasta un 85% de la resistencia efectiva y por estemotivo la medición de la DMO es tan importante para la eva-luación del estado del esqueleto.

• La mayor calidad en la capacidad de predicción defracturas por la densitometría se obtiene cuando lasmediciones se efectúan en la misma región que sedesea evaluar37. La importancia clínica de las fracturasde columna y fémur proximal, y el hecho de disponerde una mayor proporción de hueso trabecular, con-vierten a estas regiones en las preferidas para el diag-nóstico de osteoporosis (L2-L4, cuello femoral o cade-ra total).

• Con la DEXA medimos la t-score, la z-score, densidadmineral ósea y el contenido mineral óseo. La t-score esel valor de la DMO del paciente con respecto a lamedia de la población adulta joven (20-39 años) delmismo género y la z-score es el valor de la DMO delpaciente con respecto a la media de la población de lamisma edad y género.

• En 1994, auspiciada por la OMS, surgió una definiciónoperativa de osteoporosis como todo valor de la den-sidad mineral ósea inferior a –2,5 desviaciones están-

58

dar del valor medio de la población adulta joven (t-score); además se definieron los conceptos de norma-lidad y osteopenia densitométrica (Figura 5). Aunqueinicialmente estas definiciones se realizaron en pobla-ción femenina americana posmenopáusica caucasiana(estudio NHANES III), probablemente sirven tambiénpara varones de 50 años cuyas mediciones hayan sidorealizadas con DEXA en columna lumbar, cuello femo-ral y fémur total38.

■ A la hora de aplicar la t y z-score es preciso conocer lapoblación de referencia porque los valores absolutos de laDMO variarán de unas poblaciones a otras.

Figura 5.- Valores DMO obtenidos por DEXA y significación (n: valor normal en la escala o puntuación; DMO: Densidad de masa ósea; DE:desviación estándar; *valor de la DMO por debajo del cual está la DMO del 90% depacientes con una o varias fracturas osteoporóticas, coincide con el valor -2 de laescala*Mateo Soria L, Valverde García J. Técnicas no invasivas en el estudio de laosteoporosis. En: Roig Escofet D editor. Enfermedades óseas metabólicas. ProusEditores, 1992; 123-137).

59

■ Si queremos aplicar la t-score y los criterios diagnósticosde la OMS, debemos utilizar la base de datos del estudioNHANES, que suelen llevar incorporada los densitómetros.Si pretendemos utilizar el z-score, es mejor disponer de losdatos de la población local específica. En España, DíazCuriel publicó los datos de referencia39.

■ Para mujeres premenopáusicas y varones menores de 50años, la Sociedad Internacional sobre Densitometría clíni-ca, recomienda utilizar la Z-score40.

■ En sujetos ancianos la medición en columna puede resul-tar artefactada por la presencia de cambios degenerativosy calcificación aórtica, por lo que se recomienda la medi-ción en cadera.

■ En pacientes más jóvenes, en el periodo posmenopáusicoinmediato, se podría limitar el estudio a columna lumbar.En el resto de los casos se recomienda estudio de columnay fémur proximal.

■ Las mediciones seriadas no se pueden comparar si noestán realizadas con el mismo aparato de la misma casacomercial.

■ Es necesario conocer la precisión específica del aparato demedición ya que de ella depende el valor real que debe-mos dar a los cambios longitudinales de la DMO.

No debemos olvidar que se puede hacer undiagnóstico clínico de osteoporosis enpresencia de fracturas por fragilidad óseasin importar el valor de la DMO.

60

■ No se indica la realización de una DEXA si el resultado no con-dicionaría una actitud terapéutica posterior, si no hay posibi-lidad de realizar un seguimiento, si se objetiva una mala cali-dad de vida o si hay contraindicaciones referentes a la perso-na o a la técnica en sí.

Indicaciones de la densitometría

En consonancia con la evidencia actual, no es operativo reali-zar una densitometría a toda la población para detectar aaquellas personas que tienen osteoporosis o un alto riesgode fractura; es necesario limitar su uso de tal forma que searentable y efectivo, que no se sature realizando medicionesinnecesarias a personas de bajo riesgo e impidiendo accedera ella a aquéllas otras que se van a beneficiar de un trata-miento, para de esta forma hacer un uso correcto de la densi-tometría incrementando la relación coste-beneficio. Es decir,no se aconseja el cribado poblacional. La valoración de la soli-citud de la densitometría debe analizarse desde la perspecti-va de una búsqueda selectiva de casos, priorizando aquélloscon factores de riesgo, sospecha radiológica de osteoporosisy monitorización del tratamiento41,42.

Todavía no existe una uniformidad de criterios para indicaruna densitometría con fines diagnósticos. Actualmentevarias Sociedades proponen criterios de indicación de laprueba: Grupo de expertos de Osteoporosis de la OMS,Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF), SociedadEspañola de reumatología (SER) y más recientemente se hanpublicado los propuestos por la Sociedad Internacional deDensitometría Clínica40 (ISCM) (Apéndice II).

61

Entre los objetivos de esta publicacióndestaca el homologar criterios de indicaciónde esta prueba para disminuir lavariabilidad de actuación y ahorrar costesinnecesarios.

En base a esto, creemos indicar una DEXA de acuerdo con laedad y otros factores de riesgo Tabla 26.

5.4.2 Densitometría periférica:

Se ha introducido recientemente la medición de la masa óseacon DEXA periférico (antebrazo, metacarpo, falange, calcá-neo) y ultrasonidos cuantitativos periféricos.

• Mujeres de 65 años o mayores con 2 o más factores de riesgo

• Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con 3 o más factoresde riesgo para osteoporosis

• Varones mayores de 70 años con 2 o más factores de riesgo

• Adultos con fracturas por fragilidad ósea

• Adultos con una enfermedad o con medicación asociada a baja masao pérdida ósea

• Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis

• Durante el tratamiento por baja masa ósea, para monitorizar el efectodel tratamiento

• Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y la evidencia de lapérdida ósea podría llevar a iniciar tratamiento

• En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénico se podríaconsiderar examinar la densidad ósea según las indicaciones listadasarriba.

Tabla 26.- Indicaciones de la Densitometría ósea.

62

Se considera que los DEXA periféricospueden ser útiles en la predicción del riesgode fractura y en el cribado de estospacientes y parece mejor tomar decisionescon el apoyo de DEXA periférico que con lasimple evaluación de factores de riesgo dela pérdida ósea, cuando no disponemos deDEXA central.

■ Hay que considerar, sin embargo, que el umbral de diagnós-tico no es intercambiable entre los DEXA periféricos y cen-trales. Para asegurar que en pocos pacientes con baja densi-dad mineral ósea se obtengan resultados falsamente nega-tivos es prudente utilizar un punto de corte conservador (Tscore -1 ó menor) a la hora de seleccionar aquellos que pre-cisan estudio con DEXA central para confirmar osteoporosis.

5.4.3 Ultrasonidos cuantitativos

La evaluación con ultrasonidos cuantitativos(QUS) informa sobre microarquitectura ycalidad del hueso trabecular, no sobrecantidad ósea como lo hace la DEXAcentral.

■ Mediante esta técnica se obtiene el BUA (BroadbandUltrasound Atenuation) que representa la atenuación de laonda ultrasónica al atravesar el hueso, y el SOS (Speed ofSound) que representa la velocidad de trasmisión de laonda a través del hueso. A partir de esto se estima la T-score y la DMO estimada, que no es extrapolable a resulta-dos de la DEXA central. Los QUS en calcáneo son los másdifundidos, existiendo en nuestro país un amplio estudiode referencia poblacional43.

63

■ Han demostrado capacidad en la predicción del riesgo defracturas44-48, similar a la determinación de masa ósea, sien-do, además, un factor predictor independiente de la propiamasa ósea.

• Ventajas:- Utiliza fuente no radiológica

- Bajo coste, rapidez, fácil manejo y transporte.

- La precisión de los QUS es aceptable pero, al con-siderar el estrecho rango de variabilidad biológica(rango en el que se sitúa la población), es inferiora la DXA.

- El coeficiente de correlación con la DEXA es varíaentre 0.66 y 0.8.

• Utilidad:- Discrimina entre sujetos normales y pacientes

osteoporóticos con riesgo de fractura aumentadoy puede proporcionar información respecto alriesgo de fractura y la calidad del hueso si no sedispone de densitometría.

- Es un método adecuado para estudios poblacio-nales y de identificación de factores de riesgo49,teniendo como perspectiva la realización poste-rior de una DEXA.

- Como método de cribado en mujeres posmeno-páusicas mayores de 65 años, unos valores de DMOestimada en calcáneo por QUS de –2,5 t score omenos aseguraría el diagnóstico de osteoporosisen columna lumbar o cadera por DXA, mientrasque valores por encima de –0,05 t score excluiríandicho diagnóstico, pero el 77,9% de la población dedicha edad precisaría la realización de DXA axialpara asignar un diagnóstico correcto 50.

64

- En base a criterios epidemiológicos y de correla-ción con la DXA axial, el punto de corte a partir delcual es más probable el diagnóstico de osteopo-rosis se sitúa en una t score entre –1,5 y –1,8, tantoen población americana como aplicando criteriossimilares en población española51,52.

• Inconvenientes:- El coeficiente de correlación con la DEXA disminu-

ye cuando se comparan diferentes zonas anatómi-cas (0.3-0.6)

- Falta de estandarización de los aparatos, de formaque cada uno de ellos tiene un punto de corte denormalidad y de osteoporosis diferente.

- En la precisión va a influir desde la colocación delpaciente, la temperatura y la composición de lostejidos blandos hasta la protección de siliconaque llevan los transductores: variabilidad de resul-tados dependiente de la técnica

- No existen criterios diagnósticos de osteoporosisni recomendaciones de tratamiento bien estable-cidos, basados en los resultados de los estudioscon ultrasonidos.

- La baja reproducibilidad de la técnica en la actua-lidad la hace inadecuada para monitorizar loscambios en la masa ósea en el seguimiento delpaciente, ya que su coeficiente de variación (3-10%) es superior a la variación esperada de lamasa ósea (2-5%).

- Utilizar los ultrasonidos cuantitativos para deter-minar qué mujeres precisan DEXA central no pare-ce ser más costo-efectivo que utilizar solo DEXA.

65

Estas técnicas pueden ser útiles como undato más a tener en cuenta ante lasospecha de osteoporosis para valorar larealización de una DEXA posterior.

No deben utilizarse para el diagnóstico niseguimiento del tratamiento osteoporótico.

5.5 Estudios histopatológicos

La mayoría de las enfermedades óseas metabólicas, incluidala osteoporosis se pueden tratar sin ayuda de una biopsiaósea. No obstante hay algunas situaciones en que está indi-cada la biopsia después de un marcaje con fluorocromo53

(tabla 27).

Fragilidad ósea excesiva en circunstancias inusuales

Cuando se sospecha un defecto de mineralización

Evaluar el cumplimiento terapéutico en un síndrome de malaabsorción

Caracterizar la lesión ósea en la osteodistrofia renal

Diagnosticar y evaluar la respuesta al tratamiento en la osteomalacia

Resistente a vitamina D y trastornos similares

Cuando se sospecha enfermedad metabólica rara

Tabla 27. Algunas indicaciones de biopsia ósea transilial.

66

5.6 Cribado de Osteoporosis

La estrategia más recomendable es labúsqueda selectiva de casos. (GRADO A).

La historia clínica es la herramienta fundamental para la bús-queda selectiva de pacientes con riesgo de padecer osteopo-rosis o fracturas.Con ella, se pueden detectar casos en los queel médico puede aplicar los diferentes algoritmos de inter-vención para desarrollar el trabajo diagnóstico y la orienta-ción terapéutica posterior, con criterios más o menos restric-tivos, en función tanto de la epidemiología local de la enfer-medad (incidencia de fracturas) como de la repercusiónpública/privada de los costes derivados del diagnóstico y tra-tamiento. La confirmación diagnóstica se establecerá por lapresencia de fracturas o, en su ausencia, por técnicas densito-métricas21.

No se recomienda el cribado poblacional por no estar demostrado su balancecoste/efectividad21,33. (GRADO A)

5.7 Diagnóstico diferencial de laosteopenia/osteoporosis

El diagnóstico diferencial de la osteoporosis debe realizarsecon todas las enfermedades que afecten a la globalidad delesqueleto y que produzcan una disminución de la DMO,generalmente son hallazgos casuales por petición analítica oradiológica. Las características de varias de ellas se puedenver en la tabla 28 54.

67

68

Procesos Características

OsteoporosisSenil Baja ingesta de calcio, fractura caderaPosmenopáusica Especialmente sí menopausia < 45Hipogonadal LH y andrógenos en varonesInmovilización prolongada Ca+: N, Fósforo: N, Ca+ en orina:Idiopática sí alto recambio óseo, sí Inducida por glucocorticoides malabsorción de Ca+

Osteomalacia

Déficit de vit D Ingesta, malabsorción, por fármacosSíndrome pierde fosfatos Defectos tubulares renales, antiácidosOsteopatía por aluminio Diálisis, nutrición parenteral totalHipofosfatasia Ca o N, PO4 , F Alc , 25 OH

vitamina D si déficit vit D

Osteítis fibrosa

Hiperparatiroidismo 1º Hiperplasia, adenoma (ca. excepcional)Ca , PO4 , F Alc N ó

Hiperparatiroidismo 2º Déficit vit D, absorción Calcio,Insuf. renal

Hipertiroidismo Osteoporosis alto recambio óseo

Neoplasias Invasión directa, secreción PTH-like

Defectos genéticos Osteogenesis imperfecta, enf. Gaucher

→ →

→→

→

→→ →

→→→→

→

→

→

Tabla 28.- Diagnóstico diferencial de la osteopenia en adultos.

Las causas más frecuentes de Osteoporosissecundaria son la toma de glucocorticoides,hipertiroidismo y los tratamientosanticonvulsivantes

En el hombre destaca el hipogonadismo, alcoholismo cróni-co y la toma de glucocorticoides y, en menor grado, las neo-plasias, enfermedades reumáticas, inmovilización prolonga-da, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, trastornos intestina-les y la hipercalciuria idiopática33.

69

6 PREVENCIÓN

6.1 Recomendaciones universales

Teniendo en cuenta los altos costos de las complicaciones dela osteoporosis y que diferentes estudios clínicos han demos-trado que intervenciones farmacológicas y no farmacológi-cas son capaces de reducir el riesgo de fractura, resulta degran importancia el conocimiento y manejo de las opcionesde prevención y tratamiento de esta enfermedad.

El abordaje preventivo y el tratamientofarmacológico de la Osteoporosis debenbasarse en la individualización del caso.

En este apartado se comentan las diferentes opciones tera-péuticas, eficacia, posología, controles y efectos adversos decada una de las medidas propuestas acompañándolas delnivel de recomendación según las directrices del centro demedicina basada en la evidencia de Oxford (Apéndice III)

6.2 Medidas preventivas:

Constituyen las medidas que deben aconsejarse a toda lapoblación, con especial énfasis a las mujeres con factores deriesgo, baja masa ósea o fracturas. En general, son recomen-daciones encaminadas a mejorar la salud general, como lapráctica de ejercicio físico, eliminar los hábitos tóxicos y rea-lizar una dieta adecuada. En los ancianos y discapacitados esimportante añadir las medidas necesarias para reducir el ries-go de caídas. Estas intervenciones para optimizar y preservarla masa ósea tienen multitud de beneficios y son suficiente-mente “coste-eficaces”.

71

6.2.1 INGESTA ADECUADA DE CALCIO:

Uno de los objetivos de la prevención primaria consiste enalcanzar el máximo pico de masa ósea en la edad adulta, yaque éste es un factor determinante en la predisposición aOsteoporosis. El pico de masa ósea está asociado a factoresgenéticos, raciales, ambientales y endocrinos. Para optimizarel pico de masa ósea se recomienda una dieta rica en calcio,ejercicio y evitar factores de riesgo.

Una ingesta adecuada de Calcio previene lapérdida acelerada de masa ósea en eladulto, reduciendo el riesgo deosteoporosis2,55.

El estudio INDICAD, realizado en España, observó que lamedia de ingesta diaria de calcio variaba en torno a los 600mg/día en mujeres posmenopáusicas y varones mayores de65 años, con un 70% de los encuestados consumiendomenos de la cantidad recomendada56.

■ Necesidades de calcio. El calcio se absorbe en duodeno yYeyuno por transporte activo que depende de la vitaminaD; cuando hay más ingesta de calcio éste difunde a travésdel intestino. La absorción de calcio disminuye con la edady con el descenso de estrógenos en la menopausia. En elcaso que disminuya el calcio ingerido con la dieta descen-dería su absorción y bajaría la concentración de calcio séri-co. Ello estimularía la secreción de PTH, que aumentaría laresorción ósea, la reabsorción renal de calcio y la produc-ción renal de calcitriol. Éste aumentaría la absorción intes-tinal y reabsorción renal de calcio y, en el hueso, favorece-ría la acción resortiva de la PTH. El balance entre entradasy salidas del organismo tendería a ser neutro, con estabili-

72

dad en los valores plasmáticos, pero a expensas de unbalance negativo del hueso. El aporte dietético de más de1.000 mg diarios de Calcio inhibe esta actividad en adultosmayores, es dosis dependiente y aumenta la DMO57.

Las necesidades de calcio recomendadaspor diversas sociedades y ligas para lalucha contra la osteoporosis oscilanalrededor de 1200 mg./día (1000 mg/díaen menores de 50 años y 1200 mg/día enmayores de 50 años)58 (Tabla 29), bien en ladieta, bien como suplementos.

EDAD (años) Ingesta diaria Ingesta diaria recomendada de recomendada de

Calcio (mg) Vitamina D (UI)

11-24 1.200-1500

MUJERES

25-Menopausia (50) 1.000

>50 años y 1.000(con THS) < 50 añosPosmenopausia 1.500(sin THS) 400

Embarazo y 1.200-1.500Lactancia

> 65 años 1.500 > 50 años

HOMBRES 800

25-65 1.000

> 65 1.500

Tabla 29 .- Necesidades de Calcio según la edad y situación clínica.

(FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002; NOF20;Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada59. Modificada)

73

• Existen épocas determinadas de la vida donde estasnecesidades aumentan hasta los 1500 mg, como son:pubertad, embarazo, lactancia, postmenopausia y en laedad anciana.

• Estas necesidades de calcio se obtendrán preferente-mente mediante la dieta, aunque si no se consiguendebemos recurrir a suplementos farmacológicos.

La ingesta ideal de calcio se realiza a través de los productoslácteos (otras buenas opciones son conservas de pescado yalgunos vegetales) (Apéndice IV).

Un método sencillo para calcular aproximadamente la inges-ta de calcio en la dieta lo podemos ver en la siguiente tabla(Tabla 30)20.

Debe recomendarse el aumento de laingesta de calcio a nivel general, paragarantizar el pico máximo de masa ósea.Si no se cumplen las recomendaciones seránecesario el uso de suplementos (GRADO A).

PRIMERO: Calcular la ingesta de calcio de los productos lácteos.

Producto Nº/Día Contenido Ca Ca (mg)

Leche (vaso) .......... x 300=

Yogur .......... x 170=

Queso (30-50mg) .......... x 200=

SEGUNDO: Se añade al cálculo anterior +250 mg de productos nolácteos.

SE OBTIENE EL CALCIO TOTAL DE LA DIETA

Tabla 30.- Ingesta estimada de calcio en la dieta.

74

■ Utilización del calcio en el tratamiento. Existen multitud deestudios cruzados, observacionales y retrospectivos quedemuestran la eficacia de las sales de calcio en el incre-mento de la DMO, pérdida de hueso y fracturas:

• Se ha demostrado que las sales de calcio incrementanla DMO, especialmente cuando se toman antes de los20-30 años (anterior al pico de masa ósea máximo)sobre todo en personas sanas que realizan ademásuna actividad física adecuada60.

• Los suplementos de calcio no impiden la pérdida óseaposmenopáusica temprana, aunque pueden disminuirlas pérdidas óseas en mujeres mayores hasta en un50%57.

• En una revisión sistemática para evaluar los efectos delcalcio sobre la DMO y fracturas en mujeres posmeno-páusicas61, se observó que éste resultó más efectivoque placebo para reducir la tasa de pérdida ósea tras 2o más años de tratamiento. La masa ósea total se incre-mentó un 2%, 1,66% para columna lumbar, 1,91% pararadio distal y 1,6% para cadera. La RR para fracturasvertebrales fue 0,79 (IC 95%=0,54-1,09), y para fractu-ras no vertebrales fue de 0,86% (IC 95%=0,43-1,72). Esdecir,

Los suplementos de calcio por sí solostienen un efecto positivo reducido sobre lamasa ósea y, aunque hubo tendencia haciala reducción de fracturas vertebrales, noestá claro si reducen la incidencia de las novertebrales

• En un reciente meta-análisis llevado a cabo enAustralia que incluía 29 estudios con 63.897 personasmayores de 50 años, los autores concluyen que los

75

suplementos de calcio con o sin vitamina D son efica-ces en el tratamiento preventivo de las fracturas yaumento de la DMO (cadera y vértebras) en los pacien-tes con osteoporosis >50 años y que los resultadosóptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200mg/día de calcio y ≥800 U/día de vitamina D62.

■ INDICACIONES:

El aumento de la ingesta de calcio, por sísolo, no es suficiente tratamiento para losque ya padecen osteoporosis, siendonecesario asociarlo al tratamientoantiresortivo y/o vitamina D de formasistemática

• < 65 años: Sujetos con baja ingesta diaria de calcio y/oriesgo aumentado de fractura osteoporótica

• > 65 años: En todos los que se objetive ingesta insufi-ciente de calcio

• Se recomienda la ingesta de suplementos de calcio encaso de osteoporosis en el varón, ingesta crónica decorticoides y procesos hipocalcemiantes.

■ DOSIFICACIÓN:

• Ver necesidades de ingesta diaria según edad.

• Calcular siempre la ingesta diaria del sujeto.

• Añadir suplementos si es necesario

76

• Sales de calcio:• El carbonato cálcico es él mas usado en nuestro medio,

precisando la presencia de ácido gástrico para suabsorción (en caso de aclorhidria utilizar citrato opidolato cálcico)

• Muchos pacientes presentan problemas de tolerancia(náusea, dispepsia y estreñimiento), recomendándoseentonces la utilización de otra sal (ANEXO V).

• No se han demostrado diferencias significativas encuanto a la efectividad de las diferentes sales de calcio.

• La ingesta de sales de calcio se debe fraccionar en dosdosis.También es importante recordar la menor absor-ción del carbonato cálcico si se utilizan inhibidores dela bomba de protones.

■ CONTROLES:

• Antes del comienzo es recomendable medir la calciu-ria en orina de 24 horas, sobre todo, si se administranasociados a vitamina en dosis altas o calcitriol, paradescartar hipercalciurias idiopáticas que contraindica-rían el tratamiento.

■ CONTRAINDICACIONES:

• No se indican en caso de hipercalcemias de cualquieretiología.Insuficiencia Renal, valorar riesgo/beneficioen nefrolitiasis, Hipercalciuria absortiva, valorar ingestade fármacos que incrementen absorción de calcio(Tiazidas, Calcitriol, vitamina D). En dosis superiores a 5gr/día pueden desarrollar litiasis renal.

77

6.2.2 VITAMINA D:

La fuente más importante de vitamina D3 o Colecalciferol esla síntesis cutánea por exposición solar, siendo menos impor-tante la ingesta alimentaria. Es la forma fisiológica de la vita-mina en los seres humanos. La vitamina D2 (ergocalciferol) seproduce artificialmente por irradiación del ergosterol o poringestión en la dieta. Ambos compuestos se les denominavitamina D. Se hidroxilan en hígado y riñón para dar lugar a la25 (OH)D3 o Calcidiol y a la 25(OH)2 D3 o Calcitriol, que es elmetabolito activo. Por ello, más que de “vitamina D”, deberíahablarse de “sistema endocrino de la vitamina D”y considerarel calcitriol como una hormona.

■ Acciones:

• La vitamina D regula la homeostasis cálcica y la sínte-sis de otras hormonas calciotropas, como la paratohor-mona (PTH).

• Favorece la absorción intestinal de fósforo y calcio,siendo el principal regulador de su absorción activa.

• Favorece la resorción renal de calcio.

• Disminuye la síntesis y secreción de PTH

• Posee efecto sobre osteoblastos, que regula la minera-lización ósea

■ Fisiopatología: La disminución en la ingesta y síntesis devitamina D y de los valores séricos de calcitriol producenuna disminución de la absorción y de los valores plasmáti-cos de calcio, con el consiguiente hiperparatiroidismo

78

secundario que contribuye al aumento del recambio óseoy a la pérdida ósea 63.

■ Necesidades: las dosis recomendadas se alcanzan fácil-mente por la exposición solar y la dieta (Tabla 29). Los ali-mentos ricos en vitamina D son escasos (lácteos, huevos,hígado, pescados grasos…). Si queremos saber con exacti-tud el nivel de vitamina D debemos recurrir a la solicitudde una analítica en suero de 25(OH)D3 (Tabla 31).

■ Análisis de situación:• Con la edad existe una disminución de la concentra-

ción sérica de 25(OH)D3, debido a una menor exposi-ción solar y, quizá, a la disminución de la síntesis cutá-nea, ya que a partir de los 50 años, ésta es un 20%menor que a los 20 años y de un 25% sólo a los 70años64.

• El estudio SENECA65 puso de manifiesto bajos valoresde 25(OH)D3 durante el invierno en ancianos, siendomás bajos en países mediterráneos del sur de Europa.

Nivel de vitamina D 25(OH)D3 en suero

DESEABLE, ÓPTIMO 50-150 nmol/L (20-60 ng/ml)

INSUFICIENTEPTH y 1,25 (OH)2 D3 border line,pero mejoran con suplementos 20-50 nmol/L (8-20 ng/ml)

de vitamina D

DÉFICIENTEElevación PTH y Disminución 1,25

(OH)2D3 reversibles con < 20 nmol/L (<8 ng/ml)suplemento de vitamina D

ALTO 150-225 nmol/L (60-90 ng/ml)

TÓXICO >225 nmol/L (>90 ng/ml)

Tabla 31.- Interpretación de niveles de vitamina D en suero.

79

• Hasta el 70% de ancianos que residen en institucioneso se encuentran hospitalizados tienen valores plasmá-ticos disminuidos de calcidiol.

• También se han constatado déficits en población nosenil66.

• La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamen-te significativos sobre la reducción de fracturas decadera (RR: 1,17), fracturas vertebrales (RR: 1,13) o cual-quier fractura nueva (RR: 0,99)67.

■ INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON SUPLEMENTOS DEVITAMINA D:

Se utilizarán cuando las fuentes habitualesde vitamina D sean insuficientes, ya seapor latitud geográfica alta, exposición solarlimitada y/o escasa, aporte dietético bajo,ausencia de suplementos alimentarios,hábitos culturales o no realizar actividad alaire libre.

Dada la prevalencia encontrada de deficiencia de vitamina Dse plantea la necesidad de suplir con vitamina D, a poblacio-nes de riesgo de pérdida ósea, como la mujer posmenopáu-sica y ancianos.

■ DOSIFICACIÓN:

• No conocemos qué dosis de vitamina D debería darsea individuos con insuficiente exposición a la luz solarpara asegurar un buen valor sérico de vitamina D.

80

• Hay estudios58,62,64 que establecen que un valor de 40ng/ml, óptimo para la salud ósea, se consigue con 400-800 U/día de vitamina D.

RECOMENDACIÓN:

Se recomienda una ingesta adecuada devitamina D,al menos de 400 UI/día yexposición solar de unos 15 minutosdiarios. Si se objetiva déficit, se debenemplear suplementos. La dosis puede sermayor (800 UI/día) en ancianos, enfermoscrónicos o institucionalizados. (GRADO A)68

6.2.3 CALCIO + VITAMINA D:

Hemos visto en apartados anteriores como la administraciónpor separado de suplementos de vitamina D o calcio noposee un efecto significativo sobre las fracturas osteoporóti-cas, pero cuando se administran de forma conjunta, aparecenrespuestas terapéuticas que optimizan la prevención y el tra-tamiento de la osteoporosis.

■ Evidencias en osteoporosis:

• Calcio + vitamina D posee un efecto beneficioso sobrela DMO y la disminución de los marcadores bioquími-cos de remodelado óseo (MBRO)69.

• La suplementación con calcio + vitamina D (800UI/día) redujo marginalmente fracturas de cadera (RR:0,81, IC 95%= 0,68-0,96) y las fracturas no vertebrales(R: 0,87; IC 95%= 0,78-0,97), aunque no hubo pruebas

81

de reducción de fracturas vertebrales en pacientesancianos institucionalizados67.

• Calcio + vitamina D disminuyen la tasa de fracturas decadera (18%) y vertebrales (23%) en mujeres posme-nopáusicas relativamente jóvenes y cumplidoras queviven en la comunidad70.

• Calcio + vitamina D reducen las caídas en mujeres >65años y sin insuficiencia de vitamina D, lo que podríainfluir en la disminución de fracturas no vertebrales yde cadera71.

• La vitamina D parece reducir el riesgo de fractura decadera sólo cuando se administra conjuntamente consuplementos de calcio72.

• Calcio + vitamina D no son útiles en prevención secun-daria (Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM,

MacLennan GS, McPherson GC, Anderson FH, Cooper C, Francis

RM, Donaldson C, Gillespie WJ, Robinson CM, Torgerson DJ,

Wallace WA; RECORD Trial Group. Oral vitamin D3 and calcium for

secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people

(Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a ran-

domised placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 13; 365

(9471):1621-8).

■ Indicaciones:

En la tabla 32 vemos las principales indicaciones de la suple-mentación con calcio + vitamina D73.

■ Dosificación:

• En un reciente meta-análisis llevado a cabo enAustralia que incluía 29 estudios con 63.897 personasmayores de 50 años, los autores concluyen que lossuplementos de calcio con o sin vitamina D son efica-

82

ces en el tratamiento preventivo de las fracturas yaumento de la DMO (cadera y vértebras) en los pacien-tes con osteoporosis >50 años y que los resultadosóptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200mg/día de calcio y ≥800 U/día de vitamina D62.

• Se utilizarán dosis más altas en pacientes de riesgo dehipovitaminosis D (ancianos y déficit de absorción,fundamentalmente): dosis de 50000 UI/ 1 a 3 vecessemanales, pero requiere control analítico periódico(4-6 meses) de calcemia, fosfatemia, creatinina y calciu-ria de 24 horas.

• La dosis de vitamina D que puede llegar a ser tóxica nose encuentra establecida de forma exacta, pero puedesituarse en torno a las 2.000 UI/día74.

• No existen pruebas de alguna ventaja de los análogosde la vitamina D comparados con la vitamina D67.

6.2.4 EJERCICIO:

No se conoce cuál es la magnitud, el tipo y la duración delejercicio físico óptimo para mantener una masa ósea normal.En todo caso, hay que evitar el sedentarismo y recomendar

83

Indicación de suplementos de calcio + vitamina D

1. Añadidos al tratamiento antiosteoporótico, si no se objetiva ingestasuficiente.

2. Mujeres > 65 años institucionalizadas o en condiciones similares

3. Posmenopáusicas sanas de alto riesgo mayores de 65 años ycumplidoras.

4. Mujeres <65 años con insuficiente ingesta de calcio+vitamina D y/oaumento riesgo de osteoporosis y/o fractura y/o osteopenia (medirnivel de calcio y vitamina D previamente)

Tabla 32.- Circunstancias en las que se indica la suplementación deCalcio+VitaminaD.

una actividad física moderada, específica para cada indivi-duo, teniendo en cuenta su edad, estado físico y la presenciade otras enfermedades.

Se recomienda un ejercicio físico diario queimplique sobrecarga mecánica (caminar,correr, subir y bajar escaleras, saltar ybailar, etc.) de forma regular, que mejore elestado general, potencie la musculatura ymejore la movilidad del individuo. Almenos durante 30 minutos, por lo menos, 3veces a la semana. Con esto se consiguereducir el riesgo de caídas12,68,75.(GRADO B)

Además, el ejercicio puede aumentar discretamente la masaósea, aunque no se ha establecido la intensidad ni la periodi-cidad óptima para conseguirla. La práctica de programasespecíficos para la potenciación de la musculatura requieresupervisión con el fin de evitar los que sean nocivos para lacolumna.

Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efecti-vos para aumentar la DMO de la columna en las mujeres pos-tmenopáusicas. La caminata es también efectiva para lacadera75.

6.2.5 TABACO:

En la revisión de numerosas guías depráctica clínica de la osteoporosis serecomienda abandonar el hábito de fumarpara la prevención de la osteoporosis. (GRADO B)

84

En un meta-análisis no se encontró diferencia significativa enla densidad ósea a los 50 años, pero la pérdida ósea fuemayor en el grupo de fumadoras, llegando a ser un 6% mayora los 80 años, con un incremento del riesgo de fracturas decadera también mayor en ese grupo76.

6.2.6 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS:

La ingesta de más de dos unidades diarias de alcohol produ-ce un aumento significativo en el riesgo de fractura de cade-ra y otras fracturas osteoporóticas77. Sin embargo, el consumomoderado no ha demostrado efecto negativo sobre la DMOni riesgo de fractura, por el contrario, parece tener un efectoprotector de riesgo de fractura vertebral, sobre todo enpoblaciones de 60 años o más78.

Se recomienda un consumo moderado dealcohol79. (GRADO B)

6.2.7 CONSUMO DE CAFEINA:

En un estudio se demostró que consumos mayores de 300mg diarios de cafeína aceleraba la pérdida ósea en columna,en mujeres posmenopáusicas80.

Se recomienda un consumo moderado decafeína-2-3 tazas/día (GRADO B)

85

6.2.8 PREVENCIÓN DE CAIDAS:

Las intervenciones para prevenir caídas en los ancianos pue-den resultar efectivas. Aproximadamente un 30 por ciento depersonas mayores de 65 años, residentes en la comunidad, secaen cada año y en el 50% de los >80 años, con una inciden-cia de fractura del 6%.

Las intervenciones multidisciplinarias que sedirigen a los factores de riesgo múltiplesson efectivas para reducir la incidencia decaídas81-83 (GRADO A) (Apéndice VI).

■ El fortalecimiento muscular combinado con el reentrena-miento del equilibrio, dirigido por un profesional de lasalud especializado de forma individual en el hogar eincluso el Tai Chi también puede ser efectivos.

■ La modificación y evaluación de peligros en el hogar porun profesional de la salud pueden reducir las caídas, espe-cialmente en aquellas personas con antecedentes de caí-das. Estas intervenciones adaptadas a las necesidades indi-viduales son más efectivas que los programas estándar oaquellos realizados de forma grupal.

■ Muy importante es valorar y tratar problemas neurológi-cos o cardiológicos, así como el tratamiento psicofarmaco-lógico y otros fármacos que puedan alterar el equilibrio.

■ Una de las medidas que ha demostrado ser más eficienteson los protectores de cadera, sobre todo en pacientes ins-titucionalizados y en menor grado en pacientes domicilia-rios, ya que una caída depende de la zona del impacto yconlleva RR (Riesgo relativo) = 10. Esto supone que hay

86

muchas actuaciones, en relación con el medio y protecciónde la zona de cadera, que no estamos llevando a cabo yque reducen en un 50% el riesgo de fractura82.

■ Es muy importante valoración y corrección de los proble-mas relacionados con la visión.

6.2.9 CONSISTENCIA DE LAS RECOMENDACIONES:

Las intervenciones universales, y su grado de recomendación,se resumen en la tabla 33.

Intervención DMO Fractura FracturaVertebral de fémur

Ejercicio físico A B o C B

Abandono tabaco B B o C B o C

Reducción del alcohol C C B

Protectores de cadera - - A

Calcio + Vitamina D A A A

Tabla 33.- Intervenciones. Grado de recomendación: No todas las guíascoinciden. (DMO: Densidad de Masa Ósea). Modificada de SEIOMM23.

87

7 RECOMENDACIONESFARMACOLÓGICAS

El objetivo primario del tratamientofarmacológico de la osteoporosis es reducirel riesgo de fractura

■ El tratamiento integral de la osteoporosis lo conforma:

1. Tratamiento no farmacológico: Medidas universales2. Tratamiento asociado: Asegurar ingesta adecuada de

Calcio + vitamina D3. Tratamiento farmacológico: Elección de fármacos según

valoración individual del caso4. Tratamiento específico: En situaciones de osteoporosis

secundarias

7.1 A quién tratar:

La indicación de la intervención farmacológica debe basarse enla valoración individual del paciente que analice el riesgo abso-luto de sufrir una fractura. Éste vendrá dado, sobre todo, por laevaluación de la masa ósea y factores de riesgo relacionadoscon la osteoporosis y fractura. Pero también intervendrán otrasconnotaciones no menos importantes, como son el cumpli-miento terapéutico, esperanza de vida y opinión informada delpaciente. (Tabla 34)

En este contexto, según dispongamos de DEXA o no, indica-remos tratamiento en las circunstancias expuestas en la figu-ra 6 y en la tabla 35.

En casos de no disponibilidad de la DEXA, deberemos valorarlos factores asociados a la situación del paciente y tomar ladecisión de comenzar el tratamiento hasta obtener resulta-dos de DEXA (Tabla 36)26.

89

90

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA

1. SIN FRACTURAS

a. Enlentecer el progreso de Frenar pérdida la enfermedad de y MO

i. Medidas preventivas universales

ii. Tratamiento Farmacológico

b. Prevención de caídas Evitar fracturas

2. CON FRACTURAS

a. Evitar nuevas fracturas

b. Enlentecer progreso de la enfermedad

c. Tratar la discapacidad

d. Mejorar la calidad de vida

Tabla 34.- Objetivos de tratamiento en la osteoporosis establecida (MO: masa ósea).

DATOS CLÍNCOS RIESGO FRACTURA INTERVENCIÓN

DMO baja + Fx. TratamientoVertebral ++++ farmacológico

DMO baja + otras Tratamientofracturas +++ farmacológico

> 65 años + T-score Tratamiento<-2,5 + otros Factores +++ farmacológico

riesgo o fractura

<65 años+T-score Tratamiento<-3 sin FR +++ farmacológico

o T-score <-2,5+FR

T-score -1 a -2,5 sin FR ++ Prevención en > 60 años y/o riesgo de fractura

T-score >-1 + Medidas Universales

Tabla 35.- Manejo dela osteoporosis según resultado de la DEXA y otrosfactores de riesgo (Fx: fractura; FR: Factor de riesgo).

7.2 Con qúe tratar Fármacos:

En el tratamiento de la osteoporosis han demostrado su efi-cacia, al aumentar la DMO y reducir el riesgo de fracturas, dosgrupos de fármacos:

■ Calcio y vitamina D, que siempre deben asociarse acualquier otro tratamiento de la osteoporosis

■ Fármacos antiosteoporóticos84

91

Fractura por fragilidadFractura Osteoporótica previaDisminución altura vertebral > 20% TRATAR A TODOSTratamiento con Corticoides (>3 meses, 5 mg de Prednisona o equivalente)

1 Factor de riesgo mayor + 2 menores

Presencia de >2 factores riesgo menor Medidas universalesEvitar fármacos osteopenizantes

Tabla 36.- Selección de pacientes a tratar cuando no se dispone de DEXA.Modificada.

Figura 6.- Conducta a seguir según resultado de la DEXA.(DMO: densidad de masa ósea, FR: factores de riesgo)

En el momento actual, existen tres categorías de fármacosantiosteoporóticos:

■ Anticatabólicos, que actúan frenando la resorción ósea(antiresortivos)

■ Anabólicos, cuya acción principal se produce estimulandola osteoformación

■ Acción mixta, con propiedades anticatabólicas yanabólicas (Tabla 37)

7.2.1 Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos con/singestágenos)

El tratamiento hormonal combinado en mujeres sanas, a dosisde 0.50 mg de etinil-estradiol/día durante dos años, supone unaumento de la densidad mineral ósea con reducción del riesgode fracturas tanto vertebrales como no vertebrales, pero a suvez ocasiona un incremento del riesgo cardiovascular, por loque el balance riesgo/beneficio de su uso es desfavorable66.

Estrógenos

Etidronato

Anticatabólicos Bifosfonatos Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Calcitoninas

Moduladores selectivos de los receptores Raloxifeno

estrogénicos (SERM)

Análogos de la PTH 1-34Anabólicos parathormona (PTH) (teriparatida)

PTH 1-84ª

Acción mixta Ranelato de estroncio

Tabla 37.- Fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis.

92

Aquellas pacientes que utilizaron terapia hormonal sustituti-va (THS) y la suspendieron hace más de 5 años, presentaronvalores de D.M.O. similares a aquellas que nunca la utilizaron,y por lo tanto, desaparecía el potencial efecto protector85.

■ El limitado mantenimiento de su efecto así como eldesfavorable balance riesgo-beneficio, ha llevado a laAgencia Europea de Evaluación de Medicamentos y a laAgencia Española del Medicamento a no recomendarlo enla prevención y/o tratamiento de primera línea de laosteoporosis86,87.

THS debe ser prescrita en mujeres conmoderados o severos síntomasmenopáusicos, como lo más efectivo parasu clínica menopáusica y como unaoportunidad razonable para la prevenciónde una baja masa ósea y fracturasosteoporóticas. (GRADO 1A)

7.2.2 Tibolona

La tibolona es un esteroide sintético derivado de la 19-nor-testosterona, con efecto estrogénico, gestagénico y androgé-nico. Se usa a dosis de 2,5 mg/día.

Diferentes Revisiones Sistemáticas que incluyen ensayos clí-nicos aleatorizados, controlados con placebo, muestran queel uso de tibolona produce un aumento de la D.M.O. sobretodo en columna lumbar, de forma similar a los estróge-nos88,89,90.

Pero todos estos estudios presentan limitaciones debido aque el seguimiento es a corto plazo, incluyen escaso númerode pacientes y no presentan datos finales sobre incidencia defracturas.

93

No hay evidencia suficiente para indicar laTibolona en la prevención ni en eltratamiento de la osteoporosis.

7.2.3 Moduladores selectivos de los receptores estrogéni-cos (serm): Raloxifeno:

El Raloxifeno es un modulador selectivo de los receptoresestrogénicos, que actúa como agonista estrogénico en elesqueleto y antagonista en la mama y en útero. Se usa a dosisde 60 mg/día.

Evidencias en Osteoporosis:

■ Un meta-análisis muestra que el tratamiento con Raloxi-feno, aumenta la D.M.O. en todas las localizaciones (2,51%en columna lumbar y 2,11% en cadera). Se constató reduc-ción de fracturas vertebrales (40%), pero no de fracturas novertebrales91.

■ En el estudio MORE, de tres años, sobre 7705 mujeres (31-80 años) con Raloxifeno 60 mg+500mg Calcio+400 UI vita-mina D, se comprueba que Raloxifeno aumenta DMO encolumna lumbar (2,6%) y cuello femoral (2,1%) y disminu-ye el riesgo de fracturas vertebrales radiológicas en un50% de mujeres sin fractura vertebral previa y t-score <-2,5, del 93% de fracturas vertebrales múltiples y en un 30%si existía fractura vertebral previa, aunque no reduce ries-go de fractura no vertebral92.(Tabla 38).

94

95

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

RALOXIFENO

MORE92

CALCITONINA

PROOF101

ECAN= 7.705

Edad: 67 (31-80)Posmenopáusicas (al menos 2 años)

Grupo 1:DMO<-2,5 DE

Grupo 2: F. vertebralcon/sin

DMO<-2,5DE

ECAN=3.270

Edad:68 añosPosmenopáusicas (al menos 1 año) y

F.vertebral oDMO<-2DE.

3 años

5 años

30%(Raloxifeno 60

mg/día)RR=0,7 (IC

95%=0,5-0,8)NNT= 29

50%(Raloxifeno 120

mg/día)RR=0,5

(IC 95%= 0,4-0,7)NNT = 22

33%RR=0,67

(IC 95%=0,47-0,97)con calcitonina

200UI/dÍaNNT= 16No hubo

diferenciassignificativas

entre las dosis de

100 y 400 UI/día con el

placebo

NO DIFERENCIASSIGNIFICATIVAS

NO DIFERENCIASSIGNIFICATIVAS

(a dosis de 200 y400 UI/día, con

respecto alplacebo)

Tasa abandonos=23,4%

Tasa abandonos 3 años= 37,6%

Tasa abandonos 5 años= 59,3%

Tabla 38.- Resultados de los ECA más importantes relacionados con el tratamiento de la osteoporosis .

>>

96

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

ALENDRONATO

FIT 1105

FIT 2106

ECAN=2.207

Edad=71 años(55-81)

Posmenopáusicas (al menos 2 años)

con osteoporosis yfractura vertebral

ECAN= 4.432

Edad= 68 años(54-81)

Posmenopáusicas(al menos 2 años)

con osteoporosis ysin fractura

vertebral

3 años

4 años

47%RR= 0,53

(IC 95%=0,41-0,68)Fracturas

morfométricasNNT= 14

55%RR= 0,45

(IC 95%=0,27-0,72)Fracturas

clínicamenteaparentesNNT=37

44%RR=0,56

(IC 95%=0,39-0,80)NNT= 59

51%RR=0,49

(IC 95%=0,23-0,99)NNT=91

No hubodiferencias

significativas entreAlendronato y

placebo

Tasa abandonos=26,3%

RR fracturasmuñeca= 0,52

(IC 95%=0,31-0,87)NNT=53

Muchas fracturasvertebrales sonasintomáticas.

EN este ensayo,únicamente 1/3 de

las F. vertebralesfueron reconocidas

clínicamente

Tasa de abandono= 8%

RR fracturas clínicas(vertebrales y no

vertebrales)=0,86 (IC 95%=0,73-1,01). No

estadísticamentesignificativo.

Únicamente seprodujo una

reducciónsignificativa de lasfracturas clínicas(vertebrales y no

vertebrales) en lasmujeres con menor

DMO (<-2,5DE).(RR= 0,64; IC 95%

= 0,50-0,82).NNT=15

>>

97

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

RISEDRONATO

VERTMultinacional110

VERT-NA109

HIP115

ECAN=1.226

Edad: 71 años(hasta 85 años)

Postmenopáusicas(al menos

5 años) con 2 omás fracturasvertebrales.

ECAN=2.458

Edad: 69 años(hasta 85 años)

Postmenopáusicas(al menos

5 años) con unao más fracturas

vertebrales.

ECAN=9.331

5.445EDAD= 74 años

(70-79)posmenopáusicas

con 3-4 DEpor debajo

de la normalidad.

3.886Edad=83 años

(≥80 años) con unfactor de riesgo defractura de caderano esquelético o

baja densidad óseaen el cuello del

fémur

3 años

3 años

3 años

49%RR=0,51; IC 95%

(0,36-0,73)NNT=11

41%RR=0,59; IC 95%;

(0,43-0,82)NNT=32

No se observarondiferencias

significativasentre risedronato

y placebo.

Fracturas novertebrales:

40%RR=0,6; IC 95%

(0,39-0,94)NNT=43

30%RR=0,7;IC 95%

(0,6-0,9)NNT=91

60%RR=0,4; IC 95%

(0,2-0,8). Mujeresde 70-79 años confractura vertebral

previa.NNT=30

Tasa de abandono: 42%

Tasa de abandono: 42%

Tasa de abandono: 36%Analizando los

datos porsubgrupos

se observa que ladiferencia es sóloestadísticamente

significativa enaquellas mujeres

con fracturavertebral

previa.

>>

98

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

IBANDRONATO

BONE120

RANELATO DE ESTRONCIO

SOTI149

ECAN=2.946

Edad=69 años(55-80 años)

Posmenopáusicascon t-score -2 a -5

DE y fracturavertebral previa.Pauta diaria(2,5

mg/día) vs. Pautaintermitente (20mg alternos, 12

días, cada 3 meses)

ECAN=1.649

Edad>50 años(media=69)

Posmenopáusicas(al menos 5 años)

Al menos 1 fractura

osteoporótica y DMO<-2,4 DE

t-score medio= -3,6

2 g/día + Calcio (hasta 1 gr) +

Vitamina D (400-800 UI/día)

3 años

3 años

62% (dosis diaria)

50% (dosis

intermitente)

Variable principal:fracturas

vertebrales:RAR=11,9%

RR= 0,59(IC 95%=0,48-0,73

NNT= 9

69%(en mujeres con t-score en cuello

femoral<-3DE)

Variable secundaria:fracturas novertebrales:

RR=0,90(IC 95%= 0,69-1,17)

No significativoOtras variables

secundarias:fracturas

vertebralessintomáticas:

RR= 0,62%(IC 95%= 0,47-0,83

Pérdidas= 12,62%Tolerancia similar a

placebo

>>

99

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

TROPOS150

CALCIO + VITAMINA D

Chapuy MC etAl64

ECAN= 5.091

Mujeres blancast-score <-2,5 DE en

cuello femoralEdad> 74 años o

70-74 + FR adicional (Fx.

OP en menopausia,institucionalizados,caídas frecuentes(>4/año), madre

con Hª Fx cadera,vertebral o de

muñeca.2 gr/día + Calcio(hasta 1 gr/día +

vitamina D 400-800

UI/día

ECAN=3.270

Edad=84 añosMujeres de una

residencia deancianos.

Calcio 1,2g +colecalciferol

800U

5 años(análisis

principal a los 3años)

3 años

Variable secundaria:fractura vertebral

RAR= 6,3%RR=0,61

(IC 95%= 0,51-0,73)NNT=16

Variable principal:Fracturas novertebrales*:

RAR=1,7% RR=0,84(IC 95%= 0,70-0,99)

NNT=59

Variable secundaria:Fractura de cadera:RR= 0,85 (IC 95%=

0,61-1,19) No significativo

27%RR=0,73; IC 95%

(0,62-0,84)NNT=36

28% (fracturas novertebrales)

RR=0,72; IC 95%(0,60-0,84)

Pérdidas= 32,68%

Tolerancia similar aplacebo

*Consideraron como

fractura no vertebral

todo tipo de fractura

no localizada en

columna, a excepción

de coxis, cráneo,

mandíbula, cara,

falanges y tobillo.

Tasa de abandonos:

29,6%

>>

100

REDUCCIÓN REDUCCIÓN

ESTUDIO DISEÑO DURACIÓNRIESGO RIESGO

OBSERVACIONESFRACTURAS FRACTURAS

VERTEBRALES CADERA

Dawson-Hughes B et al58

ECAN=445

Edad=71 años(mayores de 65

años) Hombres ymujeres con

una DMO <-2DS,que vivían en su

domicilio.Calcio

500mg +colecalciferol

700UI

3 años

50% (fracturas novertebrales)

RR=0,5; IC 95%(0,2-0,9)NNT=15

Tasa de abandonos:28,6%

El número de pacientes es

reducido.

Otras Evidencias:

■ En el MORE, también se demostró una reducción significa-tiva (76%) de incidencia de cáncer de mama invasivo enmujeres posmenopáusicas osteoporóticas con receptoresestrogénicos positivos, sin incrementar la de cáncer deendometrio93-96.

■ Comparado con placebo, Raloxifeno reduce el colesteroltotal un 6% y el LDL-Colesterol en un 12% sin modificar trigli-céridos ni HDL-colesterol.También disminuye la lipoproteínaa en un 8%,el fibrinógeno en un 13% y los reactantes de faseaguda (homocisteina,proteína C reactiva) y,aunque no redu-ce el riesgo cardiovascular de la cohorte global, sí lo hace enel grupo de mujeres con riesgo cardiovascular mayor96.

■ Por contra, el tratamiento con raloxifeno lleva asociado unaumento del riesgo de eventos tromboembólicos(Tromboembolismo venoso, Ictus mortal), similar a laT.H.S., sin incrementar el riesgo coronario94,97, como tam-bie´n ha quedado demostrado en el estudio RUTH (Barrett-Connor E, Mosca L, Collins P, Geiger MJ, Grady D et al Effects ofRaloxifene on cardiovascular events and breast cáncer in pos-menopausal women. N Engl J Med 2006; 355: 125-37).

El tratamiento con Raloxifeno está indicadoen mujeres con osteoporosis y/o fracturasvertebrales previas, habiendo descartadopreviamente el riesgo de patologíatromboembólica. (GRADO 1A)21

101

Dosificación: La dosis habitual es de 60 mg/día.Contraindicaciones: Embarazo, antecedente de trombosisvenosa profunda, hemorragia uterina, enfermedad hepáticao renal graves.Efectos secundarios: Aumenta sofocos (24-28%) sobre todoen menopausia reciente, calambres en extremidades inferio-res y riesgo de enfermedad tromboembólica. Interaccionacon anticoagulantes orales, disminuyendo su efecto.

7.2.4 Calcitonina

La calcitonina es un péptido formado por 32 aminoácidos, sin-tetizado en las células C del tiroides,capaz de unirse a los oste-oclastos e inhibir la resorción ósea, sobre todo en vértebras,siendo poco importante este efecto en hueso cortical98-100.

Existen calcitoninas de distintas especies que son efectivasen humanos, aunque la más utilizada es la calcitonina de sal-món, debido a su alta afinidad por el receptor humano de cal-citonina y a que posee una tasa de aclaramiento baja, lo queprolonga su efecto. La calcitonina humana también se utilizaen el tratamiento de la osteoporosis, es menos potente que lade salmón, aunque también es menos antigénica.

Evidencias en Osteoporosis:

■ En el estudio PROOF, que incluyó a 1.255 mujeres postme-nopáusicas con osteoporosis (T score de columna lumbar< -2 y, al menos, una fractura vertebral) que se trataron deforma aleatorizada con placebo o dosis diarias de 100, 200,ó 400 UI de calcitonina intranasal de salmón durante 5años, se observo un discreto incremento de la DMO decolumna lumbar (1-1,5%) y únicamente el grupo tratado

102

con 200 UI, tuvo una reducción del riesgo de fracturas ver-tebrales del 33% (RR=0,67; IC 95%= 0,47-0,97) al comparar-lo con el grupo placebo. La tasa de abandonos fue del 60%a 5 años. Respecto al riesgo de fracturas no vertebralessólo fue inferior a placebo en el grupo que tomó 100 UIdiarias101. (Tabla 38)

■ En un meta-análisis, demuestra aumento de DMO encolumna y antebrazo, tanto en mujeres sanas como enosteoporóticas. Reduce el riesgo de fracturas vertebralesde forma significativa (RR= 0,46; IC 95%= 0,25-0,87)102.

■ Un efecto específico de la calcitonina que no se observacon otros antirresortivos es la reducción del dolor enpacientes con una fractura vertebral reciente. El mecanis-mo por el que interfiere con el dolor es desconocido, aun-que se especula que puede estar mediado por un incre-mento en los niveles de endorfinas.

Dosificación: La calcitonina se administra por vía parenteralo intranasal, aunque su bioequivalencia es diferente (50 UI decalcitonina de salmón intramuscular equivalen a 200 UI decalcitonina intranasal). La vía de administración más utilizadaes la intranasal, ya que tiene la ventaja de tener una absor-ción mas lenta y sostenida, que se asocia con muchos menosefectos indeseables (nauseas, vómitos y rubefacción) y elefecto analgésico también parece ser superior por la víaintranasal.

El mayor efecto se ha observado con dosisde 200 UI diarias de calcitonina de salmónintranasal.

103

La dosis mínima eficaz de la vía parenteral no se ha estableci-do y se encuentra en un rango entre 50 UI en días alternos a100 UI diarias. No se han observado alteraciones en la histo-logía del hueso tras dos años de tratamiento.

Efectos secundarios:

■ Trastornos gastrointestinales: náuseas (con o sin vómitos),están más relacionado con la administración parenteral.Tienden a disminuir o desaparecer con la administracióncontinuada o con una reducción de la dosis. En caso nece-sario, se puede administrar un antiemético. Las náu-seas/vómitos son menos frecuentes cuando se administrala inyección por la noche y después de las comidas.

■ Trastornos vasomotores: enrojecimiento de la piel (facial oparte superior del cuerpo). Los efectos secundarios sonmenos frecuentes con la administración intranasal, entrelos más frecuentes por esta vía son la irritación de la muco-sa nasal y la cefalea.

■ Otros efectos menos frecuentes son: diarrea, poliuria,inflamación en el sitio de la inyección. En caso de pacien-tes con elevada remodelación ósea (enfermedad dePaget y pacientes jóvenes) puede aparecer una disminu-ción transitoria de la calcemia entre las 4 y 6 horas des-pués de la administración, normalmente asintomática. Laadministración de los suplementos de calcio 4 horas des-pués de la calcitonina con el objeto de evitar una hipoté-tica hipocalcemia (práctica clínica que todavía se observaocasionalmente) no descansa sobre ninguna evidenciacientífica

104

■ El desarrollo de anticuerpos neutralizadores de la calcito-nina es poco frecuente y no está por lo general relaciona-do con la pérdida de eficacia clínica, aunque su presenciaen un pequeño porcentaje de pacientes tras una terapia alargo plazo con calcitonina podría dar como resultado unarespuesta reducida del fármaco. La presencia de anticuer-pos parece no tener relación con las reacciones alérgicas,que son raras.

■ La calcitonina es una opción terapéutica valida en el trata-miento de la osteoporosis establecida, especialmente en lareducción de fracturas vertebrales, en la mejoría del dolorde una fractura reciente por osteoporosis o en pacientesancianos polimedicados y con intolerancia a otros trata-mientos para la osteoporosis.

No lo consideramos un tratamiento deprimera línea al existir otros fármacos másefectivos en la prevención de la pérdidaósea y reducción de fracturasespecialmente no vertebrales. (GRADO 1B)21

■ Los mayores inconvenientes de la utilización de la calcito-nina son la existencia de otros fármacos antirresortivosmás potentes, su coste relativamente alto, la existencia deefectos secundarios y el desarrollo de anticuerpos neutra-lizantes.

7.2.5 Bifosfonatos

Los bifosfonatos son los antiresortivos más ampliamente uti-lizados en osteoporosis por su eficacia y buena tolerancia. Seconsideran fármacos de primera línea en osteoporosis pos-

105

tmenopáusica y son los únicos aprobados para prevención ytratamiento de la osteoporosis senil, por corticoides en mujery en varón y los únicos indicados para la prevención de frac-turas no vertebrales.

Estos agentes frenan la resorción ósea al inhibir la unión delos osteoclastos con la matriz ósea y favorecer la apoptosis deestas células103.

Todos los bifosfonatos comparten una estructura químicacomún y presentan gran afinidad por el hueso, depositándo-se en los cristales de hidroxiapatita desde donde ejercen suacción antirresortiva (Tabla 39). Funcionalmente todos ellospresentan además otras características como son la pobreabsorción intestinal, escasos efectos secundarios, el aumentode densidad mineral ósea (DMO) y la disminución del riesgode fractura.

En la actualidad disponemos de cuatro bifosfonatos oralespara la osteoporosis: etidronato, alendronato, risedronatoe ibandronato.

Bifosfonato Potencia Afinidad Hidroxiapatita

Etidronato 1 1,19

Alendronato 100-999 2,94

Risedronato 1.000-9.999 2,19

Ibandronato 1.000-9.999 2,36

Zoledronato > 10.000 3,47

Tabla 39.- Potencia de bisfosfonatos y grado de afinidad ósea.

106

7.2.5.1 Alendronato

Evidencias en Osteoporosis:

■ Varios ensayos randomizados han demostrado quealendronato aumenta la DMO y disminuye el riesgo defracturas vertebrales y no vertebrales, siendo efectivo parala prevención y tratamiento de la osteoporosispostmenopáusica, osteoporosis del varón y la inducida porcorticoides84.

■ Un meta-análisis que incluye 11 ensayos randomizadoscontrolados con placebo en los que se incluyen 12855mujeres postmenopausicas, concluye que tras tres años detratamiento la DMO se incrementa en un 7,48% (P<0.01)en columna lumbar y un 5,6% (P<0.001) en cadera. El ries-go relativo de fractura vertebral con dosis de 5 mg o másse reduce en un 48% y en aquellas que han sido tratadascon 10 mg o más, el riesgo relativo de fracturas no verte-brales se reduce en un 49 % (P<0.001)104.

■ En el estudio FIT (Fracture Intervention Trial 1), Alendro-nato 10 mg/día, demostró, sobre 2027 mujeres con fractu-ra vertebral previa, una reducción, a los 3 años de segui-miento, de fracturas sintomáticas de cualquier localizaciónfrente a placebo, del 47% de nuevas fracturas vertebralesradiológicas y también clínicas o sintomáticas (55%).Mostró una reducción de cualquier fractura clínica (28%),de muñeca (48%) y de cadera (51%) y del 90% de fracturasvertebrales múltiples. El riesgo de fracturas clínicas sólodisminuyó en mujeres con baja masa ósea en cadera (tscore <-2 DE) y no lo hizo en mujeres con DMO más alta. Esimportante ver que el efecto positivo se manifestó enmujeres con significativa masa baja ósea (<-2,5 DE) o enpresencia de fracturas105. (Tabla 38)

107

■ En el mismo estudio, FIT 2, sobre 4432 mujeres posmeno-páusicas sin fractura vertebral, demostró una reduccióndel 44% de fracturas vertebrales clínicas y del 44% radioló-gicas y del 56% de fractura de fémur. Además, el efectoantifractura se manifestó precozmente: al año en fracturasvertebrales clínicas, a los 1,5 años para cualquier fracturaclínica y fractura de cadera, a los dos años para fracturas novertebrales y a los 2,5 años para las de muñeca106. (Tabla38)

■ En otro análisis reciente post hoc del estudio, sobre unsubgrupo de mujeres con t-score de -1,6 a -2,5, se objetivóuna RRR del 60% en fracturas vertebrales clínicas y de un43% en fracturas vertebrales radiológicas, comparado conel placebo y tras tres años de seguimiento107.

■ Alendronato ha demostrado eficacia en el tratamiento dela osteoporosis del varón, con una reducción del riesgo defracturas vertebrales del 88% a los 2 años, en hombres conDMO<-2,5 DE en cuello femoral o <-1 y antecedentes defractura por fragilidad, con o sin hipogonadismo42.

Alendronato ha demostrado reducir elriesgo de fracturas vertebrales y novertebrales en pacientes osteoporóticos yen el tratamiento de la osteoporosis delvarón (GRADO 1A)

Dosificación: 10 mg/día o 70 mg/semana. El Alendronatoestá disponible en comprimidos de 10 mg que se adminis-tran de forma diaria o en comprimidos de 70 mg que se pres-criben semanalmente, siendo las dos presentaciones de efi-cacia similar. Existe otro preparado semanal que asocia alen-dronato 70 mg y 2800 UI de colecalciferol (vitamina D3), cuya

108

ventaja es asegurar el aporte de esta vitamina esencial en eltratamiento de osteoporosis.

7.2.5.2 Risedronato

Evidencias en Osteoporosis:

■ Un meta-análisis de 8 ensayos randomizados controladoscon placebo con 14832 mujeres postmenopáusicas, evalúala eficacia de de risedronato con dosis de 2.5-5 mg al díadurante al menos un año de tratamiento. Se observa que lamejoría es dosis dependiente, siendo mejor la de 5 mg. LaDMO se incrementa un 4.5% en columna lumbar (P<0.001)y 2.75% en cuello femoral (P<0.001). La reducción del ries-go de fractura vertebral en pacientes que toman 5 mg esdel 38% y del 32% en fractura no vertebral, cuando secompara con placebo108.

■ El estudio VERT, con dos brazos (VERT-NA109, norteamerica-no y VERT-MN110, de ámbito internacional) ha demostradouna reducción muy significativa de nuevas fracturas verte-brales en mujer de alto riesgo con Osteoporosis y fracturasprevias (61%-65%, respectivamente) en el primer año detratamiento. Esta reducción continúa a los 3 años de segui-miento (41-49%, respectivamente). En el VERT-NA seobservó una reducción del riesgo de fractura de cadera deun 40%, pero no hubo significación estadística en el VERT-MN. (Tabla 38)

■ La disminución del riesgo de fracturas vertebrales ha sidoconfirmada posteriormente en individuos con y sin fractu-ra vertebral previa111.

■ Un beneficio añadido que se ha confirmado con este fár-maco es la reducción significativa del riesgo de fractura

109

vertebral 80% frente a placebo) tan sólo seis meses des-pués de iniciarse el tratamiento112.

■ Adicionalmente, Risedronato reduce las fracturas no verte-brales en un 74% al año de tratamiento113.

■ La DMO continúa aumentando con el uso del fármaco alargo plazo. El incremento basal en columna lumbar duran-te 5 años es de 9.3% y del 11% a los 7 años. La reduccióndel riesgo relativo de una nueva fractura lumbar, durante 5años de tratamiento, es del 59% (P= 0.009)114.

■ EL estudio HIP115 demostró una reducción en la incidencia defractura de cadera con Risedronato (2% frente a 3,2 % conplacebo) en mujeres de 70-79 años con t-score femoral < -4o < -3 y un factor de riesgo de fractura osteoporótica adicio-nal que tenían una DMO muy baja o ya habían sufrido unafractura vertebral al inicio del estudio. Sin embargo, en elgrupo B del estudio, se observó una reducción de riesgo defractura no significativa en mujeres mayores de 80 años conuno o más factores de riesgo de fractura osteoporótica en lasque no se había medido la DMO por DEXA. (tabla 38)

■ En osteoporosis corticoidea, Risedronato demostró unareducción del riesgo de fractura vertebral en mujeres pos-menopáusicas y en hombres, pero no en mujeres preme-nopáusicas42.

Risedronato ha demostrado reducir elriesgo de fracturas vertebrales y novertebrales en pacientes osteoporóticos yen el tratamiento de la osteoporosisglucocorticoidea (GRADO 1A)

110

Dosificación: Risedronato está disponible en comprimidos 5mg que se administran diariamente o en comprimidos de 35mg que se administran semanalmente.

7.2.5.3 Etidronato

Fue el primer bifosfonato utilizado en osteoporosis116,117 síbien no fue aprobado nunca por la FDA para esta enfermedadpor su estrecho margen terapéutico y riesgo de osteomalacia.

Se ha demostrado que este fármaco reduce las fracturas ver-tebrales en un 37%, pero no disminuye el riesgo de fracturasno vertebrales118,119.(Tabla 38)

El etidronato en osteoporosis se utiliza de forma cíclica, endosis de 400mg/día durante 14 días, seguido de de 76 días decalcio y vitamina D.

En la actualidad ha sido desplazado porotros bifosfonatos más potentes comoalendronato, risedronato o Ibandronato.

7.2.5.4 Ibandronato

El ácido ibandrónico (IBN) es un bisfosfonato nitrogenado.Inhibe la actividad osteoclástica del tejido óseo sin influirdirectamente en la formación de hueso.

Indicado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres pos-menopáusicas con riesgo elevado de fractura. Se ha demos-trado una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales, laeficacia en fracturas de cuello femoral no ha sido establecida.

111

Evidencias en Osteoporosis:

■ Estudio BONE: En 2.946 mujeres posmenopáusicas, de 69años de edad media y con fractura vertebral previa, ladosis de 2.5 mg al día reduce significativamente la inciden-cia de fracturas vertebrales, al igual que la dosis intermi-tente (20 mg/días alternos, 12 días cada 3 meses), compa-rado con placebo. Todas recibieron 500 mg de Calcio+400UI de vitamina D. A los 3 años se reduce el riesgo de nue-vas fracturas vertebrales en un 62% en dosis diaria y en un50% en dosis intermitente. En un análisis post-hoc, de estemismo estudio, se demuestra que la tasa de fracturas novertebrales disminuye en aquellas con osteoporosis seve-ra (T score en cuello femoral < -3), donde se observó unareducción del 69% de riesgo de padecer una fractura novertebral120.

■ Estudio MOBILE: Ensayo randomizado que incluye 1609mujeres con osteoporosis, de 66 años de edad media, quecompara efectos sobre la DMO lumbar de ibandronato enpauta diaria frente a diferentes pautas mensuales. Elaumento de la DMO lumbar a los 2 años fue del 5% enpauta diaria y 6,6% en mensual (150 mg). El aumento de laDMO en cadera completa fue 2,5% y 4,2% respectivamen-te. Se observa que el ibandronato mensual a dosis de 150mg incrementa la DMO en columna lumbar y en cadera deforma tan eficaz y es tan bien tolerado como la dosis dia-ria121,122.

■ En un estudio a dos años para evaluar la eficacia, seguridady dosis-respuesta de 5,10 o 20 mg de ibandronato semanalfrente a placebo, en la prevención de la pérdida ósea pos-menopáusica de mujeres sin fracturas osteoporóticas, sedemostró que 20 mg/semana de Ibandronato oral incre-mentaba la DMO en columna y cadera en mayor porcenta-

112

je que el resto de dosis y que placebo, objetivándose elresultado desde los 6 meses de tratamiento, constituyen-do una terapia preventiva segura y eficaz en posmenopáu-sicas (Tanko LB, Felsenberg D, Czerwinski E, Burdeska A,Jonkanski I ,for the oral ibandronate group. Oral weekly iban-dronate prevents bone loss in postmenopausal women.Journal of Internal Medicine 2003; 254: 159–167).

■ Otro estudio de prevención posterior en mujeres ancianassin osteoporosis, demostró que 2,5 mg de ibandronatodiario incrementaba significativamente la DMO en colum-na y cadera frente a placebo, a los 2 años de seguimiento(McClung MR,Wasnich RD, Recker R, Cauley JA, Chesnut III CH,Ensrud KE, Burdeska A and Mills T for the oral ibandronatestudy group. Oral daily ibandronate prevents bone loss inearly postmenopausal women without osteoporosis. J BoneMiner Res 2004;19:11–18).

■ En cuanto a la adherencia al tratamiento, los estudiosBALTO II123 y PERSIST (Cooper A, Drake J, Brankin E, The PER-SIST Investigators. Treatment persistence with once-monthlyibandronate and patient support vs. once-weekly alendrona-te: results from the PERSIST study. Int J Clin Pract. 2006; 60(8):896-905) informan de mayor continuidad y mayor adhe-rencia al tratamiento con ibandronato mensual frente aAlendronato semanal.

■ En el estudio MOTION, Ibandronato 150 mg/mes, es clíni-camente comparable a Alendronato semanal en el incre-mento de la DMO de columna lumbar y cadera total a los12 meses de seguimiento. (Miller PD, Epstein S, Sedarati F,Reginster JY. Once-monthly oral ibandronate compared withweekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis:results from the head-to-head MOTION study. Curr Med ResOpin 2007 [Epub ahead of print]).

113

En el momento actual la Cochrane está realizando un proto-colo de revisión sistemática para ibandronato124.

■ Recientemente se ha publicado un meta-análisis que ana-lizó la eficacia de diferentes dosis comercializadas de iban-dronato (150 mg oral y 3mg iv/3 meses) frente a la dosisdiaria de Ibandronato (que demostró eficacia en el estudioBONE) en fracturas no vertebrales a partir de pacientesincluidos de 8 ensayos randomizados publicados reciente-mente. El resultado ha sido que las dosis comercializadasversus la diaria (2,5 mg) alcanzan una significativa reduc-ción del riesgo de fractura no vertebral en mujeres pos-tmenopáusicas de hasta un 43%. Además, este efecto per-sistió tras dos años de observación.(Cranney A, Wells GA, Yetisir E, et al. Ibandronate for the prevention of

non-vertebral fractures: a pooled analysis of individual patient data.

Osteoporos Int 2008;publicado online.DOI 10.1007/s00198-008-0653-8).

■ •En otro meta-análisis de 8710 pacientes que comparó lasdosis comercializadas de Ibandronato frente a placebo, seobtuvo una reducción de riesgo de fractura no vertebral yclínicas de hasta un 34%, que también se mantenía trasdos años de seguimiento.(Harris ST, Blumentals WA, Miller PD. Ibandronate and the risk of non-

vertebral and clinical fractures in women with post-menopausal oste-

oporosis: results of a meta-analysis of phase III studies. Curr Med Res

Op 2008; 24 (1): 237-245.)

Ibandronato reduce significativamente laincidencia de fracturas vertebrales y novertebrales en mujeres posmenopáusicas (GRADO 1A). Presenta la ventaja de administrarse una vez al mes frente a la administración diaria o semanalde alendronato y risedronato

114

Dosificación: En el 2005 ha sido aprobado a dosis de 150 mgal mes, para prevención y tratamiento de osteoporosis pos-tmenopáusica.

7.2.5.6 Bifosfonatos intravenosos

■ PAMIDRONATO INTRAVENOSO

El pamidronato está aprobado por la FDA para el tratamien-to de la hipercalcemia maligna y la enfermedad de Paget. Seha demostrado que este medicamento aumenta la DMO oevita la pérdida ósea en mujeres con Osteoporosis postme-nopáusica, en mujeres con menopausia reciente y en pacien-tes con Osteoporosis inducida por corticoides125,126. La pautamas común es la de 30 mg cada 3 meses diluido en 250 cc deglucosado, administrado en 1-2 horas.

Puede ser útil en pacientes que no toleran bifosfonatos ora-les o en pacientes polimedicados.

■ ZOLEDRONATO INTRAVENOSOSO

El Ácido Zolendrónico, es un bifosfonato de tercera genera-ción, que ha demostrado su eficacia en pacientes con enfer-medad de Paget y en osteoporosis. Se utiliza a dosis de5mg./5ml de solución concentrada, diluida en 100 cc. desuero fisiológico, en infusión corta, mayor de 15 minutos.Aprobado para su uso en hipercalcemia maligna, mielomamúltiple, metástasis y, recientemente, en la enfermedad dePaget. Este fármaco está aprobado para OP con alto riesgo defractura a dosis de 5 mg/año128.

115

Evidencias en Oteoporosis:

■ Estudio HORIZON (Health Outcomes and ReducedIncidence with Zoledronic Acid Once Yearly)128, sobre losefectos de una infusión anual de Ácido Zolendrónicosobre el riesgo de fractura en un periodo de tres años. Setrata de un estudio a doble ciego, placebo-controlado de3889 pacientes que fueron asignadas de forma randomi-zada a recibir una infusión única de 5mg de ÁcidoZolendrónico durante 15 minutos, y 3876 fueron asigna-das a recibir placebo; el tratamiento se realizo en 0,12 y 24meses, y los pacientes fueron seguidos durante 36 meses.El tratamiento con Zolendronato redujo el riesgo de frac-turas no vertebrales, fracturas clínicas y fracturas vertebra-les clínicas en un 25%, 33% y 77% respectivamente. Elácido Zolendrónico estuvo asociado también con una sus-tancial ganancia de DMO y descenso en los marcadores deremodelado óseo. Los efectos secundarios, incluyendoalteraciones en la función renal, fueron similares en los dosgrupos de tratamiento. No obstante, apareció fibrilaciónauricular más frecuentemente en el grupo de Zolendro-nato. Como se ha comunicado con otros bifosfonatos quese administran intravenosamente, aparecen síntomasgenerales leves (cuadro seudo-gripal) post-infusión, estossíntomas se resuelven después de tres días y disminuyenmucho en las infusiones siguientes. Existe un pequeñoincremento del riesgo de inflamación ocular como se hacomunicado con otros bifosfonatos.

■ Recientemente se ha publicado un ensayo randomizadoen 7765 mujeres con Osteoporosis postmenopáusicaque recibieron 5 mg de zoledronato o placebo, adminis-trado intravenoso una vez al año (infusiones de 15 minu-tos), durante tres años consecutivos. El resultado es unaumento de DMO en columna y cuello femoral y una dis-minución de la tasa de fracturas vertebrales y de cadera

116

del 70% y del 41% respectivamente, cuando se comparacon placebo129.

En un estudio randomizado, doble ciego y controlado conplacebo sobre 2.127 mujeres intervenidas por fractura decadera, una infusión anual de 5 mg de Zoledronato redujoen un 35% la aparición de nuevas fracturas clínicas y en un28% las muertes por cualquier causa. Los casos de eventoscardiovasculares, incluidos ictus y fibrilación auricular, fue-ron similares al grupo placebo (Lyles KW, Colón-Emeric CS,Magaziner JS, Adachi JD, et al. Zolendronic acid and clinicalfractures and mortality after hip fractures. N Engl J Med 2007;357; 18: 1799-1809).

Este fármaco podría ser una opción enpacientes que no pueden tolerarbifosfonatos orales o en pacientespolimedicados.

■ IBANDRONATO INTRAVENOSO

La utilización oral de este potente nitrógeno-bifosfonato, yaha sido descrita previamente en esta guía. Existe una formaintravenosa de Ibandronato, la cual evitaría los efectos poten-ciales gastrointestinales, y de requerimientos posturales, aso-ciados con las preparaciones orales.

Evidencias en osteoporosis:

■ Las preparaciones orales e intravenosa de Ibandronatohan sido comparadas en el ensayo DIVA (dosing intrave-nous administration); estudio randomizado, doble ciego,fase III de 1395 mujeres posmenopáusicas con osteoporo-sis (T score < -2,5 en columna lumbar), comparando dos

117

regímenes de inyección intermitente de Ibandronato(2mg. cada 2 meses y 3mg. cada 3 meses) con un régimende 2,5mg. de Ibandronato oral diario (el cual tiene proba-da su eficacia anti-fractura). Tanto el régimen intravenosocomo el oral aumentaban la DMO en columna lumbar,siendo este aumento más importante en los regímenesintravenosos: 5,1% en el de 2 mg: 4,8% en el de 3 mg. y 3,6mg. en el oral. La DMO también estaba incrementada encadera, y estaba más aumentada en los grupos deIbandronato intravenoso (3,4%, 3,1% frente a 2,2% respec-tivamente). En los tres grupos se observó un descenso clí-nicamente importante del catabolismo óseo determinadomediante marcadores bioquímicos de resorción ósea130.

■ En los meta-análisis de Harris et al. y Cranney et al. se haconcluido que la dosis iv de 3 mg de Ibandronato reducesignificativamente el riesgo de fracturas no vertebrales yclínicas frente a y 2,5 mg oral diario respectivamente(verpágina 114).

■ Dosificación: El Ibandronato intravenoso se utiliza eninyección trimestral directa durante 15-20 segundos sinnecesidad de infusión. La dosificación trimestral intraveno-sa mejoraría la cumplimentación del tratamiento.

Ibandronato i.v. a dosis de 3mg./3 meses,ES MÁS efectivo QUE el oral adosis de 2,5mg/día (GRADO 1A).

118

■ Resumen:

Los Bifosfonatos en inyección i.v. tiene el potencial paraaportar beneficios osteogénicos progresivos a las mujeresque no pueden mantener la posición erecta durante eltiempo requerido o sufren algún otro trastorno médicoque les impide tomar bisfosfonatos orales o estén polime-dicadas. Además, el médico puede tener la certeza de quela paciente recibe una dosis terapéutica en el contexto deltratamiento integral de la osteoporosis”.

7.2.5.7 Efectos adversos de los Bifosfonatos

Los efectos adversos de los bifosfonatos son raros En varios meta-análisis con pacientes que toman etidronato,alendronato o risedronato, no se encuentran diferencias enlas retiradas de los fármacos por eventos tóxicos cuando secompara con placebo 104,108,119. Los efectos más frecuente son:

■ Gastrointestinales: Esofagitis, úlcera esofágicas y gástri-cas131-133. Los efectos adversos gastrointestinales son los quemás preocupación han generado, sin embargo, la incidenciade estos es muy baja si se administran de forma correcta.

• Así, para minimizar el riesgo de toxicidad gastrointesti-nal, se recomienda tomarlos en ayunas con aproxima-damente 200 cc de agua evitando la ingesta o el decú-bito hasta 30-60 minutos después de haber ingerido elcomprimido. También se recomienda evitar estos fár-macos en pacientes con enfermedad activa del tractogastrointestinal superior o discontinuar el medica-mento si aparecen síntomas de esofagitis. El riesgo deefectos GI en los pacientes que siguen estas precau-ciones, no difiere del placebo.

119

• La prescripción semanal, tanto de alendronato comode risedronato, reduce la tasa de esofagitis cuando secompara la administración diaria103.

• Aunque las recomendaciones para risedronato son lasmismas que para alendronato, el riesgo de efectosadversos esofágicos parece ser mas bajo134.

■ Hipocalcemia en pacientes con hipoparatiroidismo, condéficit de calcio o vitamina D135.

■ Oculares (raras): dolor, visión borrosa, conjuntivitis, uveitisy escleritis136,137.

■ Musculoesqueléticos: dolor óseo, muscular o articular138.

■ Neurológicos: cefalea, mareo.

■ Osteonecrosis de mandíbula (ONM): la mayora de loscasos de esta complicación fatal, comunicada reciente-mente, se han descrito en pacientes con cáncer y el uso debifosfonatos intravenosos. Sin embargo también se hanpublicado algunos casos en pacientes con osteoporosistomando bifosfonatos orales139. Se ha estimado que el ries-go de esta complicación, en pacientes que toman bifosfo-natos orales para OP, es de 1 por 100.000 paciente/año. LaONM a menudo se asocia con procedimientos dentalesinvasivos, tales como extracciones o implantes. Muchosmédicos y dentistas recomiendan retirar el bifosfonatouno o dos meses antes y después del procedimiento. Sinembargo no hay datos que sugieran que este esquemadisminuya el riesgo de ONM.

■ Se ha comunicado mayor incidencia de fibrilación auricu-lar con el uso de bifosfonatos en relación a placebo.

120

7.2.5.8 Fracaso de los Bifosfonatos

Los bifosfonatos disminuyen considerablemente el riesgo defractura, pero no lo eliminan, ya que no pueden modificarciertos factores como el genotipo, el riesgo de caídas, comor-bilidades o edad muy avanzada. Por otra parte, tardan tiem-po en conseguir el efecto antifractura (6-12 meses); así, lasfracturas que ocurren muy pronto tras iniciar la terapia no seconsideran verdaderos fracasos del tratamiento.

Se puede considerar que el tratamiento estásiendo eficaz cuando:

1. No se producen fracturas osteoporóticas2. No hay cambios en la DMO o se produce un

aumento en al menos una localización,medido mediante DEXA central

3. Hay una reducción en suero u orina de losmarcadores de recambio óseo mayor o iguala un 30%.

Se pude pensar que el tratamiento hafracasado

1. Cuando se produce una nueva fracturadespués de 1 año de tratamiento

2. Cuando se pierde MO de forma significativatras un año o dos de tratamiento.

¿Qué hacer cuando ha fallado el tratamiento?

Desafortunadamente no hay una respuesta clara a esta pre-gunta, aunque diferentes fármacos afectan a la DMO y a losmarcadores de recambio de manera diferente y estas medi-das pueden cambiar más con ciertas combinaciones de fár-macos140, en la actualidad no hay datos sobre disminución del

121

riesgo de fracturas que soporten el uso de una medicaciónsobre otra o para el uso de combinaciones (excepto para laprevención de fracturas vertebrales). Si un paciente tratadocon un bifosfonato sufre una fractura una opción podría sercambiar a otro agente anabólico, como la teriparitida, sinembargo no hay datos sobre fracturas que soporten estaestrategia141.

7.2.5.9 Duración del tratamiento con Bifosfonatos

En la actualidad no hay consenso de cuánto tiempo se debemantener el bifosfonato y cómo suspenderlo142. Se ha sugeri-do por algunos autores un “periodo de descanso” de bifosfo-natos a partir de 5 años de tratamiento continuo, siendo elobjetivo prevenir “huesos congelados o adinámicos” (lasupresión excesiva del remodelado puede dejar de ser bene-ficiosa, especialmente si hay fractura).

Evidencias:

■ En dos estudios de extensión de tratamiento conAlendronato a 5-10 años, controlados con 5 años deplacebo, se comprobó la ganancia de DMO y supresión dela remodelación ósea con el tiempo143-145. Se verificó igualporcentaje de reducción de fracturas vertebrales consíntomas clínicos a los 10 años de tratamiento, comparadocon la incidencia en estudios de 3 años de duración.

■ Sin embargo, en el estudio FLEX se comprobó igualincidencia de fracturas vertebrales morfométricas y novertebrales que en el grupo placebo.

■ La mayor parte de la mejora en la DMO se produce en los5 primeros años.

122

Recomendación:

En algunas mujeres (tras constatar una mejoría en la DMOy valorar los factores de riesgo) puede ser razonable retirareste tratamiento después de 5 años (GRADO D)

Este esquema no debería aplicarse a las pacientes con altoriesgo de fractura en las que tal vez es conveniente prolongarel tratamiento más allá de los 5 años.

7.2.6 Ranelato de Estroncio

Ranelato de Estroncio posee un mecanismo de una accióndual, por una parte aumenta la formación del hueso median-te la replicación de los precursores de osteoblastos y la sínte-sis de colágeno, y por otra, reduce la resorción ósea al dismi-nuir la diferenciación de los osteoclastos y su actividad deresorción. Esta doble acción conduce a un incremento de lamasa ósea y a una mejoría de la microarquitectura y de laspropiedades mecánicas del hueso, sin alterar el depósitomineral146-148.

El Ranelato de Estroncio (RE) está indicado para el tratamien-to de la osteoporosis postmenopáusica a fin de reducir elriesgo de fracturas vertebrales y de cadera149-152.

Evidencias en Osteoporosis:

■ En el ensayo SOTI149(Spinal Osteoporosis TherapeuticIntervention Study), (n = 1.649), las pacientes presentabancomo mínimo una fractura vertebral previa y la edadmedia fue de 70 años.

123

■ Se observó una reducción significativa de la incidencia denuevas fracturas vertebrales en el grupo tratado con RE del49% en el primer año y del 41% (NNT=9) a los 3 años. Nohubo diferencias significativas en el número de fracturasno vertebrales. La densidad mineral ósea (DMO) aumentóen columna lumbar y cuello femoral. (tabla 38)

■ El estudio TROPOS150 (Treatment of Peripheral Osteopo-rosis trial), (n = 5.091) se realizó en mujeres postmenopáu-sicas con una media de edad de 77 años, que presentabanuna DMO baja de cuello de fémur y el 55% presentabanfracturas previas. Los pacientes recibieron por asignaciónaleatoria 2gr/día de RE o un placebo a lo largo de 5 años.La reducción del RR de nuevas fracturas no vertebrales fuedel 16% (p = 0,04, en el límite de significación estadística)y para fracturas no vertebrales graves (cadera, húmero, cla-vícula, costillas, esternón, pelvis, sacro y muñeca) fue del19% (p = 0,031). El ensayo, sin embargo, no fue diseñado nitenía poder suficiente para demostrar diferencias en frac-turas de cadera. (Tabla 38)

■ Se realizó un análisis a posteriori del estudio TROPOS, enmujeres con riesgo elevado de fracturas de cadera(pacientes mayores de 74 años con DMO lumbar y de cue-llo femoral inferior < -2.4) durante un periodo de cincoaños. En estos pacientes (n = 1128, con una edad media(DE) 79 (4.4) y con una media de T score de cuello femoral= -3.0), RE redujo el riesgo de fractura de cadera en un 36%(RR= 0,64; IC 95%= 0,41-0,99; p = 0,046). Este ensayodemostró un incremento significativo y mantenido duran-te 5 años de la DMO en cuello femoral y cadera, pero elsubgrupo analizado fue muy selectivo, además de que losdatos se encontraban en el límite de la significación esta-dística151,152.

124

Dosificación: La dosis recomendada es de 2 g por vía oraladministrado en una sola toma entre las comidas, preferible-mente al acostarse, como mínimo dos horas después de lacena. Es necesario añadir suplementos de vitamina D y calciosi la ingesta nutricional de éstos es deficiente. No es necesa-rio ajustar la posología en mujeres ancianas ni en insuficien-cia renal leve o moderada.

Presenta una biodisponibilidad aproximada del 25%, que seve reducida en un 60-70% si se ingiere con calcio o alimentos,en comparación con su administración 3 horas después delas comidas.

Interacciones: la absorción disminuye con los alimentos, laleche, los productos lácteos y los medicamentos que contie-nen calcio pueden reducir la biodisponibilidad del RE en un60-70%. Los antiácidos la pueden reducir ligeramente, por loque se aconseja administrarlos como mínimo dos horas des-pués de la dosis de RE. Cuando se administran tetraciclinas oquinolonas se debe suspender el tratamiento con RE debidoa que se pueden formar complejos y reducir la absorción deestos antibióticos.

Efectos secundarios: suelen ser leves y transitorios. Nauseas,diarrea, cefalea, dermatitis que suelen desaparecen con eluso continuado. Alteraciones analíticas transitorias: aumentode CPK y fósforo, y descenso de calcio y PTH. Aumento discre-to del riesgo de tromboembolismo venoso y trastornos neu-rológicos.Recientemente, la agencia española del medicamento hacomunicado 16 casos de DRESS (Drug Rash with Eosinophiliaand Systemic Symptoms) en la Unión Europea, dos de ellosmortales.

125

El estroncio interfiere en las determinaciones de las concen-traciones sanguíneas y urinarias del calcio si se realizan pormétodos colorimétricos.

Contraindicaciones: Se desaconseja su uso en pacientes coninsuficiencia renal grave (<30 ml/min). Como RE no se meta-boliza, las pacientes con insuficiencia hepática no precisanningún ajuste posológico. Puede resultar nocivo para perso-nas con fenilcetonuria porque contiene una fuente de fenila-lanina.

■ En conclusión:

RE reduce de manera efectiva el riesgo de fracturas verte-brales en postmenopáusicas con OP y no vertebrales enun subgrupo de alto riesgo (GRADO 1A).

La reducción del riesgo se produce en un plazo de 6-12 meses detratamiento y el efecto se mantiene durante más de tres años.

7.2.7 Teriparatida

La hormona paratiroidea (PTH) es el principal regulador de lahomeostasis del calcio, favoreciendo la reabsorción delhueso para movilizar el calcio al torrente circulatorio, elaumento de la resorción de calcio en túbulo renal y produc-ción de calcitriol.

Para el tratamiento de la osteoporosis se utiliza una formarecombinada que incluye los aminoácidos del 1 al 34 que sedenomina TERIPARATIDA.

126

Se ha probado que la administración de esta hormona deforma intermitente (18 meses en inyección diaria) tiene efec-tos osteoformadores.

Evidencias en Osteoporosis:

■ Ha demostrado reducir las fracturas vertebrales un 65%(RR=0,35; IC 95%: 0,22-0,55.NNT=29) y no vertebrales un53% (RR=0,47; IC 95%=0,25-0,88.NNT=11), pero no encadera ni muñeca, en 1.637 mujeres posmenopáusicas confractura vertebral previa, además de incrementar la DMOen columna lumbar (9,7%) y cuello femoral (2,6%)153.

Indicaciones:

La Teriparatida se indicará para eltratamiento de la osteoporosis establecidaen mujeres posmenopáusicas y en varonesque tienen un alto riesgo de fractura, parareducir fracturas vertebrales y novertebrales (GRADO 1A)

■ En Europa, la Teriparatida no puede ser administrada apacientes que no hayan recibido tratamiento con otrosantiresortivos o que no hayan tenido fracturas osteoporó-ticas previas. Estas indicaciones restrictivas, son debidas, alprecio del tratamiento y a que la administración debe sersubcutánea.

■ Muchos pacientes que son candidatos para tratamientocon análogos de la PTH, han recibido previamente trata-mientos antiresortivos como bifosfonatos o raloxifeno.Parece que los agentes antiresortivos que causan un

127

modesto descenso en el turnover óseo no alterarían la res-puesta sobre la DMO de la PTH, pero los agentes antiresor-tivos mas potentes como el Alendronato pueden influirsustancialmente en la respuesta inicial a la PTH154. Debidoa la posibilidad de una respuesta más lenta a laTeriparatida después de la terapia con Alendronato, algu-nos especialistas recomiendan una pausa de 6 meses des-pués de discontinuar el tratamiento con Alendronato y lainiciación con Teriparatida.

Dosificación:

■ La dosis recomendada es de 20µg en inyección diaria sub-cutánea. La duración del tratamiento se establece en 18meses (Europa).

Contraindicaciones:

■ Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los exci-pientes.

■ Hipercalcemia preexistente.

■ Insuficiencia renal severa.

■ Pacientes con enfermedades óseas metabólicas distintas ala osteoporosis primaria (incluyendo el hiperpara-tiroidis-mo y la enfermedad de Paget del hueso).

■ Elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina.

■ Pacientes que hayan recibido anteriormente radiaciónexterna o radioterapia localizada sobre el esqueleto.

128

■ Pacientes con tumores óseos o metástasis óseas deben serexcluidos del tratamiento con teriparatida.

Precauciones:

■ En pacientes normocalcémicos se han observado eleva-ciones ligeras y transitorias de las concentracionesséricasde calcio después de la inyección de teriparatida. Las con-centraciones séricas del calcio alcanzan su máximo entrelas 4 y las 6 horas siguientes a la inyección y vuelven a losvalores basales entre las 16 y 24 horas siguientes a la admi-nistración de cada dosis de teriparatida. Durante el trata-miento no es necesario realizar una monitorización rutina-ria del calcio.

■ Utilizar con precaución en pacientes con urolitiasis activa oreciente por el riesgo potencial de empeoramiento.

■ Se han observado episodios aislados de hipotensiónortostática. Dichos episodios típicamente comenzarondentro de las 4 horas siguientes a la administración de ladosis y se resolvieron espontáneamente entre unos minu-tos y unas pocas horas.

■ Los estudios en ratas indican un aumento en la incidenciade osteosarcoma con la administración a largo plazo deteriparatida. Hasta que se dispongan de más datos clínicos,no se debe exceder el tiempo recomendado de tratamien-to de 18 meses.

■ Debido a que Teriparatida incrementa de forma transitoriael calcio sérico, debe usarse con precaución en pacientes alos que se les administre digital.

129

■ La discontinuación de la PTH conduce a una perdida rápidade DMO; consecuentemente, es deseable administrar unagente antiresortivo como los bifosfonatos después del tra-tamiento con PTH con el objeto de mantener la gananciade DMO obtenida con el tratamiento con PTH.

Efectos secundarios:

■ Las reacciones adversas que se notificaron más frecuente-mente en pacientes tratados con Teriparatida fueron náu-sea, dolor en miembros, cefalea y mareo.

■ Aumenta las concentraciones séricas de ácido úrico, perono produjo un aumento de gota, artralgia o urolitiasis.

7.2.8. Combinaciones de fármacos antiosteoporóticos

■ Aunque el uso concomitante de PTH con un antiresortivo,se podría considerar una opción atractiva, debido a susdiferentes mecanismos de acción, los estudios iníciales conAlendronato y Teriparatida o PTH (1-84) no han demostra-do un beneficio evidente de la combinación comparadacon cada agente individual155. No obstante, la combinaciónde Raloxifeno con Teriparatida ha sido asociada con unaumento en la DMO de cadera, en comparación con laTeriparatida sola en un ensayo de 6 meses de duración156.

No existen datos que pongan de manifiestoque las combinaciones de varios fármacos (2 antirresortivos o 1 antirresortivo + 1anabólico) mejoren la eficacia anti-fracturade los fármacos individuales, aunque condichas combinaciones se produzcanmayores incrementos de la DMO.

130

Como aumentan los efectos secundarios y el coste:

■ No se recomienda la combinación de tratamientos, salvo laasociación de cualquier fármaco con calcio y vitamina D12.

■ El beneficio de la combinación de un bifosfonato más unestrógeno o raloxifeno, es pequeño, por lo que general-mente no se recomienda.

RESUMEN DE DATOS DE EFICACIA

En la tabla 38 y 40 se resumen los datos obtenidos desdegrandes estudios clínicos para cada fármaco utilizado en eltratamiento de la osteoporosis.

Fármaco F. Vertebrales F. no Vertebrales F. Cadera

Alendronato 47% 48% 51%

Risedronato 40-50% 39% 30-40%

Ibandronato 50-62% 34%-38%*1 —*2

Raloxifeno 30-55%** Sin cambios —

R. Estroncio 45% 16% 36%***

Calcitonina 36-59%+ — 68%++

Teriparatida 65% 36% —

Estrógenos 34% — 34%

Tabla 40.- Disminución incidencia de fracturas según los distintos estudioscontrolados, aleatorios, a doble ciego de fármacos antiosteoproróticos.

(*1Ibandronato: 69%:estimado del subanálisis de pacientes con DMO con t-score<-3;*2 según datos de meta-análisis de Cranney et al. y de Harris et al.-ver página 114-, lasdosis comercializadas de Ibandronato reducen el RR de FNV clave, que incluyecadera, en un 34-38%.** Raloxifeno: Porcentaje del 55% en mujeres sin fracturas vertebrales previas;***Estroncio: El % se estableció en la subpoblación de mujeres >74 años; + % de 59%corresponde a subpoblación de > 75 años; ++ Este estudio no se diseñó para evaluarfracturas de cadera. El % surge del pool de los grupos de 100 y 200 UI diarias)(Plantalech L.Tratamiento de la osteoporosis: Novedades. Actual Osteolog 2007; 3(2): 96-105)

131

7.3 CONSISTENCIA DE LAS RECOMENDACIONES

En este apartado clasificamos las recomendaciones de losfármacos en función de los niveles de evidencia, a partir delos estudios disponibles para cada una de las fracturas espe-cificadas, que se resumen en la Tabla 41.

Todos los fármacos tienen eficacia sobre la DMO, pero el ob-jetivo primario de los estudios en OP es la reducción de frac-turas en las diferentes localizaciones.Todos ellos reducen la incidencia de fracturas vertebrales endistinto grado, sin embargo, pocos tienen una importantedisminución en las no vertebrales, excepto en poblaciónañosa.

Fractura

Fármaco Fracturas Fracturas Fracturasvertebrales no vertebrales de fémur

THS A* A* B

Raloxifeno A C C

Etidronato A C C

Alendronato A A A

Risedronato A A A

Ibandronato A A A***

Calcitonina A C C**

Parathormona A A B**

Estroncio A A A**

Tabla 41.- Grado de recomendación para los diferentes fármacos en lareducción de riesgo de fractura

(* La THS puede ser considerada como una opción de tratamiento pero los riesgos ybeneficios deben ser discutidos de manera individual con la paciente antes deinstaurarlo;** en un subgrupo de alto riesgo. *** en FNV principales, que incluye cadera,según datos de los meta-análisis de Cranney et al. y Harris et al.-ver página 114-. LosECAs se han realizado prácticamente en su totalidad con calcio y, en un gran número,vitamina D)

132

Los datos obtenidos de diferentes ensayos clínicos no soncomparables por las diferencias de población estudiada, di-seño, metodología, intervención y mediciones. Esto nos obli-ga a no jerarquizar los fármacos en función de la magnitudde su efecto, sino que:

Las decisiones sobre el uso de un fármacodeben basarse en datos de eficacia,objetivo terapéutico deseado, tolerabilidad,efectos asociados, coste y opinióninformada del paciente.

Se debe resaltar que los datos de falta de eficacia para deter-minadas fracturas se derivan de ECA diseñados para objeti-vos primarios distintos, generalmente fractura vertebral.

133

8 CRITERIOS DEDERIVACIÓN

La contestación certera a la pregunta “¿A quién se deberíaderivar a una unidad especializada?” está estrechamenterelacionada en la actualidad con la respuesta a la pregunta“¿Quién puede solicitar una densitometría?”. Llama la aten-ción que, una vez se han reconocido las dimensiones realesde la osteoporosis, que disponemos de métodos de medi-da bastante exactos, no invasivos y reproducibles y con losque ya se tiene cierta experiencia, y de tratamientos efica-ces, los Médicos de Atención Primaria no dispongan deacceso directo a una prueba como es la densitometría queactualmente se considera esencial para el diagnóstico ypara diseñar el tratamiento. Por ello un documento quepretende establecer unas guías de diagnóstico, derivacióny tratamiento no puede, sino a la luz de los conocimientosactuales, recomendar la derivación en todas aquellassituaciones clínicas en las que esté indicada la realiza-ción de densitometría y el clínico no tenga acceso a esaprueba.

8.1 Criterios de derivacion a reumatologia

1. Osteoporosis inexplicablemente severa o con hallazgosinusuales:

- DMO < -3 en la T-score- Joven en edad premenopáusica sin posibilidad de

adecuados diagnósticos diferenciales.- Fractura con DMO normal o en el límite

2. Sospecha de Osteoporosis secundaria

3. Candidatos a terapia combinada

4. Intolerancia a tratamientos habituales

135

5. Falta de respuesta al tratamiento (pérdida de masa óseaobjetivada por:

- Densitometría- Presencia de fracturas durante el tratamiento

6. Osteoporosis en el varón

7. Imposibilidad de conseguir densitometría para el diagnós-tico y/o seguimiento

8. Fractura vertebral osteoporótica aguda sintomática

8.2 Criterios de derivacion a traumatología

■ Fracturas no vertebrales.

■ Fractura vertebral osteoporótica aguda sintomática queno cede al tratamiento en 4-6 semanas para valorarvertebro o cifoplastia.

■ Fracturas agudas Mayores (cadera, rodilla…).

8.3 Criterios de derivacion a ginecología

1. Osteoporosis posmenopáusica por hipoestrogenismo sin-tomática, que precise THS y que no se puedan realizar con-troles adecuados en atención primaria.

2. Osteoporosis en mujeres con menopausia precoz o quirúr-gica sintomática, subsidiarias de THS.

3. Pacientes en tratamiento con THS y efectos adversos gine-cológicos que no se puedan solucionar en AP.

136

8.4 Criterios de derivacion a fisoterapia

1. Osteoporosis con fractura reciente que haya finalizado superiodo de inmovilización y de cuidados traumatológicos yque presente restricción funcional.

2. Osteoporosis con fracturas y dolor crónico incapacitanterefractario a tratamiento farmacológico

3. Osteoporosis sin fracturas con falta de condición física,trastornos de la marcha, alteración postural, déficit de equi-librio o historia de caídas.

4. Cuando se desee asesoramiento sobre uso de ortesis en laosteoporosis.

137

9OSTEOPOROSIS EN SITUACIONESESPECIALES

9.1 OP. en el varón

Aunque la osteoporosis fue considerada una enfermedad dela mujer, en esta última década se ha demostrado que la pér-dida de hueso también es una consecuencia inevitable delenvejecimiento en el hombre.

■ Magnitud del problema:

• Se ha podido demostrar que la prevalencia de osteo-porosis en el varón aumenta de 12% a 26 % desde los50 a los 80 años. Esta duplicación de la prevalenciacontrasta con el incremento de 12 veces que se produ-ce en la mujer en los mismos grupos etarios157,158.

• Por otra parte, la tasa mundial de fracturas de fémur enhombres alcanza la mitad de la tasa mundial de fractu-ras femorales en mujeres y esta relación se ha mante-nido sin cambios en los últimos 80 años.

• Aproximadamente 30% de las fracturas de cadera entodo el mundo ocurren en hombres159-161.

• En Suecia, las fracturas por osteoporosis acarrean másdías de hospitalización que el cáncer de próstata162.

• La mortalidad asociada a la fractura de cadera esmayor en hombres que en mujeres (tal vez por unamayor prevalencia de enfermedades concomitan-tes)163.

• El sexo masculino es uno de los más fuertes predicto-res de mortalidad luego de una fractura de cadera164.

139

• Las fracturas vertebrales severas también ocurrenmenos frecuentemente en hombres y la incidencia delas fracturas vertebrales sintomáticas es aproximada-mente la mitad que en mujeres, pero las consecuen-cias funcionales son las mismas cuando las fracturas seproducen, independientemente del sexo165-168.

■ Fisiopatología:

• Los hombres tienen una menor fragilidad ósea porquealcanzan un mayor pico de masa ósea, tiene una pérdi-da ósea menor y ausencia de menopausia. Además, lapérdida ósea se compensa en el hombre con unamayor aposición de hueso en la cortical y escasa resor-ción, a diferencia de la mujer en la que hay una marca-da resorción y escasa formación óseas. Sin embargo nose compensa por completo la pérdida de hueso en lasuperficie interna en el hombre, aunque la pérdida tra-becular es parecida y no llega a aparecer una descone-xión trabecular. Por ello la incidencia de fracturas porfragilidad también es importante (el 30 % de las frac-turas de cadera y el 50% de las fracturas vertebrales seproducen en el hombre169), aunque siga siendo baja enrelación a la mujer. También inciden hechos como queen el hombre ocurren menos caídas y la expectativade vida es menor. A pesar de todo, las fracturas por fra-gilidad en el hombre suelen estar asociadas a mayormorbi-mortalidad (Tabla 42).

140

FACTORES DE RIESGO

Se han identificado una serie de factores, independientes dela masa ósea que aumentan el riesgo de fractura170,171:

• Fractura por fragilidad previa antes de los 40 años deedad, sobre todo por compresión vertebral.

• Tratamiento glucocorticoideo > 3 meses de duración

• Edad > 65 años

• Enfermedades o condiciones que produzcan pérdidaósea

• Factores genéticos, el antecedente de fractura en lamadre aumenta el riesgo de fractura vertebral en elhombre OR: 1.3 (IC 95%: 1-1.8)165

• Ingesta abundante de alcohol

• Hipogonadismo

FACTOR HOMBRE MUJER

Pico de masa ósea >10-12% <10-12%que en mujer que en hombre

RIESGO Fractura de Cadera a los 50 años 6% 17,5%

DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE Fractura 30% 70%

de Cadera

INCIDENCIA Fractura de cadera a los 65 años 4-5‰ 8-10‰

(USA)

MORTALIDAD Fractura de cadera a 1 año 31% 17%

Tabla 42.- Algunas características diferenciales en osteoporosis.

141

• IMC< 20 kg/m2

• Tabaquismo

• Tratamiento con análogos de la LHRH

• Baja ingesta de calcio y sedentarismo

• Niveles hormonas sexuales disminuidos

• Envejecimiento o incremento de caídas.

CLASIFICACIÓN

La osteoporosis del hombre se divide en primaria y secundaria:

■ Primaria: edad, genética, idiopática (40%), la mitad cursacon hipercalciuria idiopática.

■ Secundaria: (60%), proporción mucho más alta que en lamujer, por lo que sí en el varón aparecen fracturas verte-brales nos obligará a realizar un estudio cuidadoso y/oderivación a especializada. Causas: hipogonadismo (16%de aplastamientos vertebrales), tratamiento hormonal encáncer próstata, corticoterapia, enolismo, mieloma, hiper-paratiroidismo, hipertiroidismo.

DIAGNÓSTICO

Si las guías para la evaluación de la osteoporosis de la pos-tmenopausia se encuentran en permanente revisión, lasrecomendaciones para el manejo de la osteoporosis delvarón son aún más controvertidas. Las mismas se basan prin-cipalmente en el conocimiento de la epidemiología de laenfermedad y en las experiencias de la práctica médica. Noexisten modelos que hayan sido evaluados en el contexto deestudios clínicos controlados.

142

En el varón es raro hacer el diagnóstico a partir de la densito-metría, por lo general es una sospecha ante una radiografía ouna fractura.

Los pasos a seguir son similares al diagnóstico de la osteopo-rosis en la mujer:

• Anamnesis con hábitos dietéticos, tóxicos, fármacos...• Exploración física: peso, talla, balance muscular y equi-

librio• Analítica de sangre y orina: igual que en apartados

anteriores y, además, según las características delpaciente: LH, FSH, testosterona, TSH, PTH, PRL.

• Radiografía columna dorso-lumbar AP y L• Densitometría: No están establecidos de forma con-

sensuada los criterios diagnósticos en el varón, aun-que se aceptan los de la OMS para la mujer caucasiana(t-score <-2,5 DE). En la tabla 43 se describen la inter-pretación de los valores densitométricos en el varón170.

EDAD Y SCORE INTERPRETACIÓN

HOMBRE > 50 AÑOS: t-score

≤ 2,5 DE Osteoporosis

-1,5 a -2,5 Densidad ósea reducida

HOMBRE < 50 AÑOS: z-score

<-2 Por debajo del rango esperado para su edad

≥-2 Dentro del rango esperado para su edad

Fractura por fragilidad Osteoporosis

Tabla 43.- Interpretación de los valores densitométricos en el varón.

143

Dentro de las posibles indicaciones de la DEXA se enumeranlas siguientes situaciones:

• Antecedente de fractura por fragilidad

• Hipogonadismo

• Tratamiento glucocorticoideo o con análogos de laGnRH

• Enfermedades o situaciones osteopenizantes

• Sospecha radiológica

• Pacientes en tratamiento, para monitorizar eficacia

• Hombres > 65 años con varios factores de riesgo

El diagnóstico de osteoporosis en hombresmenores de 50 años de edad no deberíaasentarse sobre bases del criteriodensitométrico sólamente

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Prevención

En todos los casos se deben realizar consejos sobre el estilode vida que incluyen calcio, vitamina D (APÉNDICE V), ejerci-cio, cese de tabaco y consumo moderado de alcohol, asícomo consejos sobre el riesgo de caídas, en los más ancianos(APENDICE VI).

En cuanto al tratamiento farmacológico hay mucha menosevidencia que para las mujeres:

144

Indicaciones del tratamiento farmacológico170:

• Hombres > 65 años con t-score <-2,5 (medido en cual-quier lugar)

• Hombres >50 años con fractura vertebral por compre-sión y t-score <-1,5.

• Hombres de cualquier edad que reciban glucocorticoi-des durante 3 meses o más y t-score<-1,5.

• Hombres de cualquier edad con hipogonadismo y t-score <-1,5.

• Hombres con una fractura por fragilidad

Fármacos

■ Testosterona: En hipogonadismo, el tratamiento con tes-tosterona durante 3-4 años mejora la DMO en columna ycadera, aunque no se ha demostrado que reduzca el riesgode fracturas. En varones con síntomas de hipogonadismo,aporta beneficios extraesqueléticos. Vigilar próstata (tactorectal y PSA) y estado cardiovascular170,172.

■ Tiazidas: cuando hay hipercalciuria la reducen un 50%,con lo que aumenta la masa ósea; además se ha descritoreducción del riesgo de fractura vertebral173.

■ Bifosfonatos: Es el grupo que mayor evidencia dispone. Elalendronato aumenta la masa ósea lumbar y del fémurproximal y reduce las fracturas vertebrales174. Risedronatotiene también efectos positivos sobre la masa ósea y elriesgo de fractura vertebral en el varón175.

■ PTH: En la osteoporosis idiopática del varón aumenta laDMO en cadera y columna lumbar, pero hay poca eviden-cia de disminución del riesgo de fractura. Puede ser quesus beneficios sean parecidos a los de las mujeres176.

145

En la tabla 44 vemos la evidenciadisponible sobre el tratamiento de laosteoporosis en el varón. En el APÉNDICEVII vemos un algoritmo de manejo de la OPdel varón.

9.2 OP. Inducida por glucocorticoides

En frecuencia es la tercera causa de OP tras la posmenopáu-sica y la senil y la primera de osteoporosis secundaria, estan-do considerada como el paradigma de la osteoporosis indu-cida por fármacos.

Los glucocorticoides (GC), por sus efectos antiinflamatorios einmunosupresores, son ampliamente utilizados en enferme-dades reumatológicas, respiratorias, alérgicas, hematológicas,neoplásicas, así como en el trasplante de órganos.

Los efectos deletéreos de los GC se ejercen por todas lasvías, incluso la inhalatoria.

FÁRMACO DOSIS GRADO

CALCIO 1500 mg/día C

VITAMINA D 800UI/día A

ALENDRONATO 70 mg/semana A

RISEDRONATO 35 mg/semana A

TERIPARATIDA 20 µg/día 18 meses D

Tabla 44.- Evidencias sobre el tratamiento en el varón.

146

En la medicina actual, el uso de glucocorticoides es alto. Secalcula que cerca del 1% de la población los consume deforma crónico177-179.

Hasta un 30-50% de estos pacientes podrán tener una fractu-ra180. Otro lugar frecuente de afectación de fracturas es laextremidad distal del radio.

Las fracturas vertebrales son la consecuencia másfrecuente de la administración crónica de glucocorticoides

En pacientes asmáticos que tomaban GC sistémicos duranteun año, la prevalencia de fracturas vertebrales fue del 11%181.

PATOGENIA

La acción de los glucocorticoides sobre el OP es multifacto-rial (Figura 7). La osteoporosis ocurriría en dos fases: una ini-cial, de pérdida rápida de masa ósea por aumento de la resor-ción ósea, y otra, más lenta y progresiva, en la que predomi-naría una disminución de la formación ósea, que es el hechomás relevante y característica principal de la osteoporosisinducida por GC, debida a un acción directa sobre osteoblas-tos y osteoclastos e indirecta sobre el metabolismo del calcio,además de otros eventos182,183,184.

La pérdida ósea es mayor en hueso trabecular poradelgazamiento de las trabéculas, siendo máspronunciada en los primeros 3-6 meses de tratamiento185

147

148

Figura 7.- Mecanismos por los que los GC inducen osteoporosis.

abso

rció

nIn

test

inal

de

calc

io

→

Hor

mon

asad

rena

les

→

Mio

patia

Est

eroi

dea

Deb

ilida

d A

trof

ia m

uscu

lar

CAID

AS

PTH

→

LH,F

SH,

Te,E

2

→

Ost

eobl

asto

s:pr

olife

raci

óndi

fere

ncia

ción

Apo

ptos

isfo

rmac

ión

Mat

riz ó

sea

Ost

eoca

lcin

a

→→

→

→→

Ost

eocl

asto

s:re

clut

amie

nto

dife

renc

iaci

ón

→→

Fact

ores

crec

imie

nto

Ost

eone

ctin

aPG

E2RA

NKL

→

→

→

→

FORM

ACIÓ

NRE

SORC

IÓN

→

→ PÉRD

IDA

ÓSE

A

→

GLU

CO

CO

TRIC

OID

ES

excr

eció

nur

inar

iaca

lcio

→

DOSIS DE CORTICOIDE Y RIESGO DE FRACTURA

Existe un aumento del riesgo de fractura en pacientes en tra-tamiento con GC como demuestran dos estudios185,186 en losque el riesgo relativo para fracturas vertebrales era diferentesegún la dosis utilizada. En un estudio prospectivo sobre240.000 pacientes en tratamiento con GC y otros tantoscomo grupo control, se demostró que el riesgo relativo defractura de vertebral o de cadera, aumentó de maneradependiente de la dosis ya con la administración de 2,5mg/día de Prednisolona186, (Tabla 45).

La pérdida ósea depende de la dosis y duración deltratamiento y parece no existir una dosis segura172

También se ha comprobado una fuerte asociación entre ladosis diaria de GC y el riesgo de fractura en pacientes querecibían 5mg/día de Prednisona. En ellos, el riesgo se incre-mentaba en un 20%, y en un 60% si recibían 20 mg/día187.

DOSIS DIARIA DE PREDNISONA O EQUIVALENTE

Baja Intermedia Alta(<2,5mg) (2,5-7,5) (> 7.5mg)

Cualquier Fractura 1,17 1,36 1,64

no vertebral

Muñeca 1,10 1,04 1,19

Cadera 0,99 1,77 2,27

Columna 1,55 2,59 5,18

Tabla 45.- Riesgo Relativo de fractura en pacientes según dosis deglucocorticoides.

149

150

Se ha visto que existe relación entre dosis acumulada y des-censo de la DMO en columna185. Así, con dosis diarias de 7,5mg de Prednisona, la pérdida de DMO en columna fue del 2%en 12 semanas188y del 8,2% a las 20 semanas189.

El riesgo de fractura aumenta con la dosis acumulada, perocuando se suspende el tratamiento, disminuye de la mismamanera, independientemente de la dosis total alcanzada. Asímismo, la dosis diaria influye en el riesgo de fractura de unaforma más estrecha que la dosis acumulada187.

El exceso de riesgo de fractura disminuye después de 1 añode suspendido el tratamiento185,186.

En una meta-análisis de Kanis et al. se ha visto que, tanto eltratamiento actual como previo con GC, se comporta comouna factor predictor de riesgo de fractura independiente-mente del valor de DMO y de que hubiera fracturas previas190.

Se ha comprobado que, en pacientes que recibían 7,5 mg/díade Prednisona o mayor, el riesgo de fractura vertebralaumentaba un 54% en el primer año de tratamiento. Sinembargo, la DMO sólo disminuía un 2,8% en columna y 3,1%en cadera en el primer año186, lo que induce a pensar que losGC influyen negativamente en otros aspectos no cuantitati-vos de la calidad ósea. Esto se comprobó en un estudio191 enel que pacientes tratados tenían mayor riesgo de fracturavertebral con cualquier grado de DMO respecto a los no tra-tados con GC. Además, en mujeres posmenopáusicas trata-das con altas dosis de GC, no hubo diferencias significativasen la DMO entre las que tenían fracturas y las que no, habien-do un 43% de mujeres que tuvieron fracturas con DMO nor-males192.

Finalmente, es preciso conocer que la pérdida ósea por el tra-tamiento con GC es proporcional a su potencia antiinflama-toria y que la administración a días alternos no supone nin-gún beneficio para el hueso193.

En cuanto a los esteroides inhalados, también pueden produ-cir una disminución de la masa ósea, pero los estudios sobreriesgo de fracturas ofrecen resultados contradictorios debidoa los efectos de la enfermedad de base, diferencia en poten-cia, dosis aplicadas, duración, etc.

DIAGNÓSTICO

1. Historia clínica:• Investigar antecedente toma de corticoides: Evaluar

dosis diaria, duración, modo de administración, poten-cia del GC.

• Valorar factores de riesgo de osteoporosis y fractura• Valorar enfermedad de base

2. Analítica: Se solicitará hemograma completo, VSG, FunciónRenal, hepática, electrolitos, Calcemia, Calciuria, Fosfatemia,25-OHD3, Estradiol, LH, FSH, Testosterona, Albúmina, TSH,Hormonas tiroideas, PTH; todo de acuerdo con la situacióndel paciente y resultados obtenidos (tabla 46).

3. Radiología: Se solicitarán Rx. de columna AP y L con foco enD7 y L3.

DEXA: La mayoría de guías clínicas recomiendan establecer elriesgo de fractura mediante la realización de DEXA lumbar yfemoral, también puede ser de utilidad en radio distal, atodos los pacientes que han sido tratados de forma crónicacon dosis de 5-7,5 mg/d de Prednisona o similar, o van a

151

152

comenzar el tratamiento con una duración probable de másde 3 meses. El punto de corte se ha establecido en -1,5 DE.aunque algunos autores proponen -1 DE194-198.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Debido a que el tratamiento con GC produce una pérdida óseatemprana, lo ideal sería establecer una prevención primaria enpacientes que inician el tratamiento. En aquéllos que llevan yaun tratamiento con GC, el tratamiento serviría para estabilizary/o aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura193.

La prevención de la osteoporosis inducidapor GC es coste-efectiva porque eltratamiento puede limitarse al periodo deexposición a los GC, el riesgo de fracturaes mayor y la fractura puede suceder muypronto199.

ANORMALIDAD SEGUIMIENTO

Calcemia, Fosfatemia, Calciuria Medir PTH

Calcemia, Fosfatemia, Calciuria Medir 25-OH-D3

Si toma suplementos Tiroideos Medir TSH

Creatinina Investigar Osteodistrofia renal

Proteinas Electroforesis proteica eInmunoelectroforesis

Calciuria Añadir Tiazida ± Potasio→→

→

→→→

→→

→

Tabla 46.- Algunas situaciones analíticas y actitud a seguir en la evaluaciónanalítica de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

1. Medidas generales: La intervención más efectiva paraprevenir la pérdida ósea y la fractura sería a través de

■ Indicación estricta del corticoide■ Tratar con la mínima dosis eficaz.■ Utilizar vías alternativas de administración (inhalatoria,

tópica)■ Reducción de dosis de forma temprana, de acuerdo con la

patología de base.■ Control de la actividad de la enfermedad de base■ Control alteraciones nutricionales y estado físico

2. Medidas no farmacológicas:

■ Asegurar ingesta adecuada de calcio (1500 mg/d) y vitami-na D (400-800 UI/d)

■ Consejos para evitar caídas y preservar agilidad y estabili-dad

■ Educación sanitaria: Corregir factores de riesgo modifica-bles, dieta equilibrada, actividad física regular, higiene pos-tural, evitar hábitos tóxicos (tabaco y consumo excesivo dealcohol)

3. Fármacos: El manejo de la osteoporosis inducida por GCprecisa de la introducción de agentes farmacológicos paraintentar prevenir o minimizar la pérdida ósea o incluso recu-perar parte de la masa ósea ya perdida y reducir el riesgo defractura.

Se fundamenta en el aporte adecuado de calcio y vitamina Den todos los pacientes que inicien o precisen corticoides deforma prolongada, junto a un agente antiresortivo o fárma-cos estimuladores de la formación ósea.

153

154

a) Calcio + vitamina D3.- En un meta-análisis el tratamiento-combinado ha demostrado ser más efectivo que la suple-mentación con calcio sólo o sin tratamiento en el manejode la osteoporosis inducida por GC. Se ha visto que enlen-tecen pero no detienen la pérdida ósea inducida por este-roides, y carecemos de datos concluyentes de su eficaciaen disminuir la incidencia de fracturas199,200. En un análisiscomparativo de vitamina D frente a otros tratamientos, seha demostrado la mayor efectividad de los bifosfonatosfrente a vitamina D sola201,202.

b) Análogos de la vitamina D.- En un reciente meta-análi-sis203, los análogos activos de la vitamina D preservaban laDMO de forma más eficaz que el tratamiento solo con lasuplementación habitual de calcio y vitamina D3, y ade-más mostraron eficacia en disminuir la incidencia de frac-tura vertebral. Sin embargo, ese mismo meta-análisis obje-tivó que, cuando se los compara con los bisfosfonatos, losanálogos de la vitamina D muestran una eficacia menor.Su empleo requiere además una estrecha vigilancia de lacalcemia y de la calciuria, lo que hace que limita suuso204,205. La combinación calcio+vitamina D ha demostra-do mantener la masa ósea en pacientes que reciben dosisbajas a medias de GC durante largos periodos y que tienenniveles normales de hormonas gonadales. Sin embargo,mientras la suplementación con calcio y vitamina D solano prevendrá la pérdida ósea en pacientes con dosismedias a altas de GC, la combinación de calcio y un análo-go de la vitamina D prevendrá la pérdida ósea. No haydatos que avalen alguna conclusión acerca de la eficaciaantifractura de esta combinación195.

Se recomienda una dosis de 1.500 mg/díade calcio y 800 UI/día de vitamina D en ladieta o suplementados. Los análogos de lavitamina D también se pueden utilizar(alfacalcidiol a 1 µg/día o calcitriol a 0.5µg/día) (GRADO A)195,200,201.

c) Bifosfonatos.- Se ha demostrado que previenen la pérdi-da ósea o incrementan modestamente la masa ósea encolumna lumbar (4,3%) y la mantienen en cadera (2,1%)199.Etidronato (400 mg/d durante 14 días cada 3 meses),Risedronato (5mg/d o 35mg/semana) y Alendronato (10mg/d o 70 mg/semana) han demostrado ser eficaces en laprevención y tratamiento de la osteoporosis inducida porGC, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales deforma temprana. Estos resultados fueron más evidentes enmujeres posmenopáusicas. En premenopáusicas y varonestambién hubo beneficio193,195,199,206-208.

Estudios recientes con Pamidronato iv cíclico, Zoledronato eIbandronato iv (2mg iv cada 3 meses durante 3 años) mostra-ron eficacia en la reducción de incidencia de fractura verte-bral y cadera, siendo una alternativa en pacientes que notoleran la vía oral199,209,210.

d) Teriparatida.- En un estudio realizado en mujeres posme-nopáusicas con artritis reumatoide tratadas con estróge-nos y prednisona, el tratamiento diario con teriparatidaaumentó la DMO vertebral 211, que se mantuvo tras sus-pender la PTH212. En otro estudio randomizado se compa-ró Teriparatida frente a Alendronato y resultó ser más efi-caz que Alendronato en el incremento de masa ósea encolumna vertebral y en la reducción de fracturas vertebra-les, aunque no hubo diferencia en reducción de fracturasno vertebrales213.

155

156

e) Calcitonina .- Disminuye la pérdida ósea en columna lum-bar másque en cadera, pero no ha demostrado reducir elriesgo de fractura. No se recomienda como tratamientoúnico en la prevención de la pérdida ósea en pacientesque inician tratamiento corticoideo, pero puede conside-rarse como de 2ª opción en pacientes que no puedantomar bifosfonatos. Podrá indicarse en pacientes conraquialgia secundaria a fractura vertebral reciente. Se utili-zará preferentemente a dosis de 200 UI/día vía intranasal o100 mg/día vía subcutánea o intramuscular195.

f) Terapia Hormonal sustitutiva.- El tratamiento sustitutivo-con estrógenos, progesterona o incluso Tibolona en muje-res posmenopáusicas parece prevenir o aumentar la DMOen columna, pero no hay evidencia de reducción de riesgode fractura vertebral. Su uso quedaría limitado por susposibles efectos adversos en relación al cáncer de mama,enfermedades cerebro vasculares y accidentes tromboem-bólicos195.

g) Tiazidas.- Disminuyen la excreción urinaria de calcio conun probable efecto beneficioso en el balance de calcioalterado en estos pacientes. Se indicarán en casos dehipercalciuria > 30-400 mg/día a dosis bajas (25 mg/día deHidroclorotiazida) con o sin suplementos de potasio195.

h) Raloxifeno, ranelato de Estroncio.- No se han encontra-do estudios en relación a su eficacia en osteoporosis indu-cida por GC.

Conclusiones.- En una reciente revisión sobre el tratamientode la osteoporosis inducida por GC, se concluye queRisedronato y Calcidiol reducen el riesgo de fractura verte-bral en estos pacientes, no habiendo evidencia suficiente

para el resto de fármacos. No se ha visto efecto de ningún fár-maco sobre reducción de fractura de cadera. En la tabla 47 seve el grado de recomendación de los distintos fármacos199.

En el apéndice VIII se puede ver cuáles son las recomendacio-nes del American College of Rheumatology. En el apéndice IXse ha desarrollado un algoritmo de actuación ante esta situa-ción clínica de acuerdo con la evidencia publicada e inten-tando armonizar las diferentes pautas de las distintas guías yartículos relacionados.

Intervención DMO Fractura columna DMO cadera vertebral

Alendronato A A A1

Risedronato A A A1

Alfacalcidiol A A2 NAV

Calcitriol A2 A2 NAV

Calcio NI NI NAV

Calcio+vitamina D A2 A NAV

Calcitonina A2 A2 NAV

Etidronato A A A1

Testosterona A NAV NAV

THS (incluida Tibolona) A A NAV

PTH A A NAV

Pamidronato A A NAV

Tabla 47.- Efectos de las intervenciones sobre la prevención/reducción dela pérdida ósea inducida por glucocorticoides y fracturas vertebrales:grado de las recomendaciones (1. No fue un objetivo primario; 2. Datosinconsistentes; NI: No identificado; NAV: No adecuadamente valorados).

157

10

ALGORITMO DE SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La creación de algoritmos para el seguimiento del pacienteosteoporótico en las consultas de atención primaria va adepender de los medios que se disponga en el centro de saludy de la accesibilidad a pruebas hospitalarias.La temporabilidadde las acciones dependerá del caso individual que se nos pre-sente y de las características, en general, de la población aten-dida. En este apartado hemos reconstruido un modelo demanejo que podría valer para cualquier centro de salud.

159

1. Anamnesis anual: 1. Anamnesis anual- Aparición fractura 2. Exploración anual- Enf. Osteopenizantes 3. Rx. Dorsolumbar:1-2 años

- Fármacos osteopenizantes 4. DEXA ≥ 2 años- Medicación crónica 5. Analítica: 6-12 meses- Cumplimiento MBRO: valoran respuesta tratamiento- Refuerzo Medidas preventivas- Caidas: circunstancias

y consecuencias

2. Exploración anual:- Talla, Peso- Equilibrio y balance muscular- Cifosis dorsal- Otros: TA, Cardiovascular Buena Resultados

evolución anormales3. DEXA (¿3-5 años?)

4. Radiología: 1-2 años o cuandoTalla o sospecha aplastamientovertebral

4. Analítica anual (Si toma de Ca++ yVitamina D, cada 6 meses)

Continuar 1.ComprobarTratamiento mediciones

con DEXAtécnicamentecomparables

2. Cumplimiento terapéutico

La valoración individualde los resultados anteriores 3. Descartar otra puede suponer inicio enfermedadde tratamiento farmacológico antiresortivo 4. Revisar dosis

del fármaco

5.Derivar a Reumatología

OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS

11 RECOMENDACIONES

Como resumen final de todas las actividades y tratamientos arealizar en la osteoporosis, a modo de síntesis de la revisiónrealizada proponemos cada una de ellas junto con el gradode recomendación que la sustenta167.

DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS

■ El diagnóstico actualmente depende de la determinaciónde la densitometría mineral ósea (DMO) -OMS- o bien de lapresencia de una fractura por fragilidad en mujeresmayores de 50 años (una vez excluidas otras causas que lapudieran justificar).

■ La absorciometría de doble energía (DXA) central (cadera ycolumna) continúa siendo la prueba más exacta paraevaluar la DMO en la práctica clínica. [Grado A].

■ El rendimiento de la DXA para confirmar el diagnóstico deosteoporosis será mucho más alto para los pacientes quepresentan una agrupación de factores de riesgo. Esimportante, por tanto, una valoración individualizada paraidentificar los diversos factores de riesgo. [Grado D].

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

161

DIETA Y HABITOS SALUDABLES.

■ Se recomienda una ingesta adecuada de CALCIO entoda la población. La dosis recomendada de calcio es de,al menos 1200 mg de calcio al día. [Grado A].

■ Se recomienda una ingesta adecuada de VITAMINA D entoda la población. La dosis recomendada de vitamina D esde, al menos 400 UI al día y de 800 UI al día en pacientescon riesgo de déficit. [Grado A].

■ Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestaabundante de café y el hábito tabáquico [Grado B].

EJERCICIO Y PREVENCIÓN DE CAIDAS

■ Se recomienda la realización de ejercicio diario y mantenerel peso ideal. Hay que animar, tanto a varones como amujeres, durante toda su vida, a que realicen ejercicio.[Grado B].

■ Los programas de intervención combinada sobre variosfactores de riesgo de caída en ancianos han demostradoeficacia, por lo que disminuyen el factor aleatoriofundamental de fractura. [Grado A].

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PACIENTES SIN FRACTURAS

■ Valorar presencia ACUMULADA de Factores Riesgo deOsteoporosis, para mejorar el rendimiento de la pruebadiagnóstica (DEXA). [Grado D]

162

■ Medidas Dietéticas (Calcio y vitamina D). [Grado A]

■ Recomendaciones sobre estilos de vida. [Grado A]

■ Si DEXA: t-score < -2,5 DE: (Osteoporosis) [Grado A]• Alendronato, Risedronato, Raloxifeno• Ranelato de Estroncio

PACIENTES CON FRACTURAS VERTEBRALES

■ Instaurar tratamiento (DXA opcional). [Grado A]

• Primera Línea. [Grado A]- Bifosfonatos (Alendronato, Risendronato, Ibandro-

nato)- Ranelato de Estroncio- Raloxifeno.- PTH.

• Segunda Línea. [Grado B]- Calcitonina- THS. Valorar Riesgo-Beneficio en pacientes con

sintomatología menopáusica

■ Dolor Agudo asociado a fractura vertebral: Calcitonina.[Grado B]

■ En todos los casos:• Medidas Dietéticas. (Calcio y vitamina D). [Grado A]• Recomendaciones sobre estilos de vida. [Grado A]• Individualizar cifoplastia o vertebroplastia

163

PACIENTES CON FRACTURAS NO VERTEBRALES

■ Confirmación del diagnóstico de osteoporosis medianteDEXA y/o instaurar tratamiento sin DEXA. [Grado A]

■ Primera Línea. [Grado A]• Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato • Ranelato de Estroncio

■ Medidas Dietéticas (Calcio y vitamina D). [Grado A]

■ Recomendaciones sobre estilos de vida. [Grado A]

■ Considerar riesgo/beneficio de THS en pacientes consintomatología menopáusica.

■ Teriparatida, si osteoporosis severa [Grado A]

En el APÉNDICE X se enumeran distintas marcas comercialesy presentaciones de fármacos antiosteoporóticos y en elAPÉNDICE XI se ha construido un modelo de algoritmo parael manejo de la enfermedad en la práctica clínica.

164

12 BIBLIOGRAFÍA

1. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treat-ment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–50.

2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95.

3. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado Aet al.Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometríaen la población femenina española. Med Clin 2001;116:86-88.

4. De Laet C Reeve J. Epidemiology of osteoporosis fractures in Europe. EnMarcus R, Feldman D, Kelsey J, eds Osteoporosis, vol 1. 2ª ed.Academic Press. San Diego, EEUU. Pp. 585-597.

5. Díaz Curiel M, editor científico. Actualización de Osteoporosis. Madrid:Fondo Editorial de FHOEMO; 2001. p. 13-23.

6. Cabasés JM, Carmona G. Impacto económico de la fractura osteoporó-tica. Osteoporosis en atención primaria: 1998; 7: 5-8.

7. Cabasés Hita JM, Carmona López G, Hernández Vecino R. Incidencia,riesgo y evolución de las fracturas osteoporóticas de cuello defémur en las mujeres en España, a partir de un modelo deMarkov. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl. 2): 63-67.

8. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticasen la población adulta española. Sociedad Española deReumatología. Madrid 2001.

9. Estudio AFOE (Acta de Fracturas Osteoporóticas en España. Grupo deEstudio e Investigación en Osteoporosis. SECOT 2003.

10. Estudio AFOE Vertebral (Acta de fracturas Osteoporóticas en España.Grupo de Estudio e Investigación en Osteoporosis. SECOT 2005.

11. Gimeno A, Guanabens N, Monegal A, Peris P. Consulta de Osteoporosis.Prous Science, Barcelona 2005.

12. SEMERGEN DoC. Documentos clínicos SEMERGEN. Osteoporosis.Edicomplet Madrid: 2007.

13. Neaton JD, Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trialresearch group. Serum Cholesterol, Blood Pressure, Cigarettesmoking and Death from coronary artery disease. Overall fin-dings and differences by age for the 316099 white men. ArcIntern med 1992; 152: 56-64.

14. Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry.Scientific Review. JAMA 2002; 288: 1889-97.

167

15.Word Health Organization. Assessment of fracture risk in screening forosteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO;1994.

16. M. M. Suárez Cabrera y M. Sosa Henríquez. Diagnóstico diferencial deosteoporosis. Medicine. 2006; 9 Extr.1:19-26.

17. Deutschmann HA, Weger M, Weger W, Kotanko P, Deutschmann MJ,Skrabal F. Search for occult secondary osteoporosis: impact ofidentified possible risk factors on bone mineral density. J InternMed 2002;252(5):389-97.

18.Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K,Wallenstein S, Lapinski R, MeierD, et al. Yield of laboratory testing to identify secondary contri-butors to osteoporosis in otherwise healthy women. J ClinEndocrinol Metab 2002;87(10):4431-7.

19. Orwoll E, Klein R. Osteoporosis in men. 2nd ed. San Diego, CA:Academic Press, 2001.

20. Risk assessment. Physician´s Guide for the prevention and treatmentof osteoporosis. National Osteoporosis Foundation (NOF) 2003.

21. Brown JP, Josse RG; Scientific Advisory Council of the OsteoporosisSociety of Canada. 2002 clinical practice guidelines for the diag-nosis and management of osteoporosis in Canada [review.Published errata in CMAJ 2003;18;168(4):400, 2003;18;168(5):544 and 2003;18;168(6):676]. CMAJ 2002;167(10 Suppl):S1-34.

22. SEIOMM. Osteoporosis posmenopáusica. Guía de práctica clínica. RevClin Esp 2003; 203(10): 496-506.

23. Revisión: Osteoporosis posmenopáusica. Grupo de trabajo de laSociedad Española de Investigaciones Óseas y MetabolismoMineral Rev Clin Esp 2003;203(10):496-506.

24. Klotzbuecher CM. J Bone Miner Res 2000; 15:721-739.

25. American Geriatrics Society (AGS). Panel of falls in older person’s.Guidelines for the prevention falls in older person’s. JAGS 2001;49: 664-672. Woolf AD, Akesson A. Preventing fractures in elderlypeople. BMJ 2003; 327(7406): 89-95.

26. Vicente Ginés Ruiz, José Sanfélix Genovés. Osteoporosis: Guía prácticade actuación en atención primaria. Versión 2004 [on line] dispo-nible en: www.sp.san.gva.es/DgspPortal/docs/GuiaActuacionClinicaOsteo2004.pdf (fecha acceso 30/10/2007).

168

27 .Robbins J, Hirsch C, Whitmer R, Cauley J, Harris T.The association ofbone mineral density and depression in an older population. JAm Geriatr Soc. 2001;49:732-6.

28. Skalarin PM, Shoback DM, Langman CB. Historia clínica y exploraciónfísica. Primer on the metabolic bone diseases and disorders ofmineral metabolism Fifth edition (edición español) MedicalTrends 2005: 157-9.

29. Lindsay R, Cosman F. Osteoporosis. Harrison. Principios de MedicinaInterna 16º Edición. McGraw Hill Interamericana. 2006: 2496-2507.

30. Nuria Guañabens Gay, Pilar Peris Bernal, Ana Monegal Brancós.Diagnóstico: ¿qué pruebas tienen interés en el anciano?. en: MªPilar Mesa, Nuria Guañabens. Guía de la buena práctica clínica engeriatría: osteoporosis. Madrid: sociedad española de geriatría ygerontología y scientific communication management. 2004.

31. Rosen HN. Use of biochemical markers of bone turnover in osteoporo-sis.Up-to-date, version 14.1 (September 2005).

32. Christiansen C, Riis BJ, Rodbro P. Prediction of rapid bone loss in pos-tmenopausal women. Lancet 1987; 1: 1105-8.

33. M. Sosa Henríquez y A. Díez Pérez. Osteoporosis. Medicine 2006; 9 Extr.1: 8-14.

34. Rosen HN, Moses AC, Garber J et al. Utility of biochemical markers ofbone turnover in the follow-up of patients treated with bisphos-phonates. Calcif Tissue Int 1998; 63:363-8.

35. Ferrar L, Jiang G, Adams J et al. Identification of vertebral fractures: Anupdate. Osteoporos Int 2005; 16: 717-28.

36. Raisz LG. Screening for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353: 164-7.

37. Marshall D, Johnelle O, wedel H. Meta-analysis of how well measures ofbone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractu-res. Br Med J 1996; 312: 1254-9.

38. Binkley N, Bilezikian JP, Kendlender DL, Leib ES et al. Official positionsof the International Society for Clinical Densitometry and execu-tive summary of the 2005 position development conference. JClin Densitom 2006; 9:4-14.

169

39. Díaz Curiel M, Carrasco de la Peña JL, Honorato Pérez J, Pérez Cano R,Rapado A, Ruiz Martínez I. Study of bone mineral density in lum-bar spine and femoral neck in a Spanish population. MulticenterResearch Project on Osteoporosis. Osteoporosis Int 1997; 7:59-64.

40. Indications and reporting for dual-energy X-ray absortiometry. J ClinDensitom 2004; 7: 37-44.

41. M. J. Gómez de Tejada Romero y M. Sosa Henríquez. Diagnóstico de laosteoporosis. Medicine. 2006; 9 Extr.1:19-26.

42. Fundación de Atención Primaria. Guía de Osteoporosis. CAMFiC.Barcelona: 2007.

43. Sosa M, Saavedra P, Muñoz-Torres M, Alegre J, Gómez C, González-Macías J, et al. GIUMO Study Group. Quantitative ultrasound cal-caneus measurements: normative data and precision in the spa-nish population. Osteoporos Int 2002; 13: 487-92.

44. Hernández JL, Marín F, González-Macías J, Díaz-Pérez A, Vila J, JiménezS et al. Discriminative capacity of calcaneal quantitative ultra-sound and of osteoporosis and fracture risk factors in postme-nopausical women whit osteoporotic fractures. Calcif Tissue Int2004; 74: 357-65.

45. Sosa M, Saavedra P, del Pino-Montes J, Alegre J, Pérez-Cano R, MartínezG et al. Posmenopausal women whit Colle`s fracture have lowervalues of bone mineral density than controls as measured withQUS and densitometry. J Clin Densitom 2005; 8: 430-5.

46. Grampp S, Genant HK, Mathur A, Lang P, Jergas M,Takada M, et al.Comparisons of noninvasive bone mineral measurements inassessing age-related loss, fracture discrimination, and diagnos-tic classification. J Bone Miner Res. 1997; 12: 697-711.

47. Marshall D, Johnell O,Wedel H. Meta-analysis of how well measures ofbone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractu-res. BMJ. 1996, 312: 1254-9.

48. Stewart A, Kumar V, Reid DM. Long-term fracture prediction by DXAand QUS: a 10-year prospective study. J Bone Miner Res.2006;21:413-8.

170

49. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG,Wehren LE,Abbott TA,et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed lowbone mineral density in postmenopausal women: results fromthe National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286:2815-22.

50. Díez-Pérez A, Marín F, Vila J, Abizanda M, Cervera A, Carbonell C, et al.Evaluation of calcaneal quantitative ultrasound in a primary caresetting as a screening tool for osteoporosis in postmenopausalwomen. J Clin Densitom 2003; 6: 237-45.

51. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. Can the WHO criteria for diagnosingosteoporosis be applied to calcaneal quantitative ultrasound?Osteoporos Int 2000; 11: 321-30.

52.López-Rodríguez F, Mezquita-Raya P, de Dios Luna J, Escobar-Jiménez F,Muñoz-Torres M. Performance of quantitative ultrasound in thediscrimination of prevalent osteoporotic fractures in a bonemetabolic unit. Bone. 2003; 32: 571-8.

53. Recker RR, Barger-Lux MJ. Biopsia ósea e histomorfometría en la prác-tica clínica. Primer on the metabolic bone diseases and disor-ders of mineral metabolism. Fifth edition (edición en español)Medical Trends 2005: 234-41.

54. Modificado de Hahn BH Osteopenic Bone Diseases. En Arthritis andallied conditions, 13ª edición. WJ Koopman ed. Williams andWilkins, Baltimore 1997:2203.

55. Reid IR, Ames RW, Evans MC. Long term effect of calcium supplemen-tation on bone loss and fractures in postmenopausical women:a randomized, controlled trial. Am J Med 1995; 98: 331-35.

56. Evaluación de l ingesta de calico en la población adulta de España.Estudio INDICAD. REEMO 2004; 13: 117-121.

57. Elders PJ, Netelebos JC, Lips P et al. calcium supplementation reducesvertebral bone loss in postmenopausal women: a controlled trialin 248 women between 46 and 55 years of age. J clin EndocrinolMetab 2002; 73: 533-40.

58. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick M, Lips P, Meunier P, Vieth R.Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporosis Int 2005; 16:713-716.

59. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management ofosteoporosis in Canada. CMAJ 2002; 167(10Suppl): S1-S34.

171

60. Kanis JA.The use of calcium in the management of osteoporosis. BONE1999; 24:279-90.

61. Shea B, Wells G, Cranney A, Zytaru KN, Robinson et al. OsteoporosisMethodology Group and osteoporosis research advisory group.Suplementos de calico para la pérdida ósea en mujeres posme-nopáusicas. En: La Cochrane Library plus en español. OxfordUpdate Software 2003.

62.Tang BMP, Eslich GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calciumor calcium in combination with vitamin D supplemntation toprevent fractures and bone loss in people aged 50 years andolder: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-66.

63. Jose Manuel Quesada. Vitamina D En: Jose A. Riancho Moral, JesúsGonzález Macías. Osteoprosis y enfermedades del metabolismomineral. Jarpyo Editores S.A. Madrid: 2004.

64. MC Chapuy, ME Arlot, F Debouef etc. Vitamin D3 and calcium to pre-vent hip fractures in elderly women. New England Journal ofMedicine 1992 327: 1637-42.

65. Dirren H, Decarli B, Lesourd L et al. Nutritional status: Haematology andalbumin. Euronut SENECA investigator. Eur J Nutr 1991; 45(suppl3): 43-52.

66. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, La Croix AZ, etal. Effects of Estrogen plus Progestin on Risk of Fracture andBone Mineral Density. The Women`s Health initiativeRandomized Trial. JAMA 2003; 290: 1729-1738.

67. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O'Connell DL. Vitamina D y análo-gos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporo-sis senil y postmenopáusica (Revisión Cochrane traducida). En:La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: UpdateSoftware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3.Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).

68. Documento para el manejo de la osteoporosis en Atención Primaria.Hervas A, Hermoso M, Forcén T, Bartolomé R. 2005. SNAMFAP yDirección AP y Salud mental, Osasubidea.

69. Quesada JM. La vitamina D con calcio, pero no la vitamina D sola, evitalas fracturas osteoporóticas en ancianos. Boletín GTO 2007; 5:4-6.

172

70. Jackson RD, La Croix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al.Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk ofFractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-83.

71. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of Cholecalci-ferol Plus Calcium on Falling in Ambulatory Older Men andWomen: A 3-Year Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med2006; 166:424-30.

72. Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D etal. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracturewhit vitamin d supplementation: evidence from a comparativemeta-analysis of randomized trials. J ClinEndocrinol 2007; 92:1415-1423.

73. ESCEO. Panel consensus: Calcium and vitamin D in the Management ofOsteoporosis. Marzo 2007 [on line]. Disponible en:[http://www.iofbonehealth.org] fecha de acceso [17-12-2007.]

74. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vita-min D, and fluoride / Standing Committee on the ScientificEvaluation of Dietary Reference Intakes, Food and NutritionBoard, Institute of Medicine. National Academy of Sciences.1997.

75. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, Wells G,Tugwell P, Cranney A. Ejercicios para la prevención y el trata-miento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,número 3, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

76. Low MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bonemineral density and risk of hip fracture: recognition of a mayoreffect. Br Med J 1997; 315: 841-6.

77. Kanis JA, Johansson H, Johnell O et al. Alcohol intake as a risk factor forfracture. Osteopor Int 2005; 16: 737-42.

78. Espallargues M. Identifing bone-mass related risk factors for fracture toguide bone densitometry measurements: a systematic review ofthe literature. Osteopor Int 2001; 12: 811-22.

173

79. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Guía de prácticaclínica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona:Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, AsociaciónEspañola para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Españolade Medicina de Familia y Comunitaria y Centro CochraneIberoamericano; 2004.

80. Rapuri PB, Gallagher JC, Kinyamu HK, Ryschon KL. Caffeine intake incre-ases the rate of bone loss in elderly women and interacts withvitamin D receptor genotypes. Am J Clin Nut; 2001, 74(5): 694-700.

81. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG,Rowe BH. Intervenciones para la prevención de caídas en laspersonas ancianas (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: UpdateSoftware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).

82. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Protectores para la prevención defracturas de cadera en pacientes de edad avanzada (revisiónCochrane traducida). EN: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005,Número 2. Oxford: Update software Ltd.

83. Oliver D, Connelly JB,Victor CR, Shaw FE,Whitehead A, Genc Y,Vanoli A,FC Martin and Gosney M. Strategies to prevent falls and fractu-res in hospitals and care homes and effect of cognitive impair-ment: systematic review and meta-analyses BMJ 2007;334;82.

84.Documento de Consenso 2006 de la Sociedad Española de Reumato-logía sobre la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin.2007;3 Supl 1:26-32.

85. Barrett-Connor E, Wehren LE, Siris ES, Miller P, Chen YT, Abbott TA et al.Recency and duration of postmenopausal hormone therapy:effects on bone mineral density and fracture risk in the NationalOsteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Menopause 2003;10: 412-419.

86. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/3306503en.pdf

87. Agencia española del medicamento. http://www.msc.es/agemed/Princip.htm

174

88. Moore RA. Livial: a review of clinical studies. BR J Obstet Gynaecol1999; 106 Suppl 19: 1-21.

89. Modelska K, Cummings S.Tibolone for postmenopausal women: syste-matic review of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 16-23.

90. Doren M, Nilsson JA, Johnell O. Effects of specific post-menopausalhormone therapies on bone mineral density in post-menopau-sal women: a meta-analysis. Hum Reprod 2003; 18: 1737-1746.

91. Cranney A, Tugwell P, Zyrtaruk N, Robinson V, Weaber B, Adachi J, et al.Osteoporosis Methodology Group and the OsteoporosisResearch Advisory Group. Meta-analysis of therapies for postme-nopausal osteoporosis. IV. Meta-analysis of Raloxifene for theprevention and treatment of postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev 2002; 23: 524-528.

92. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, harper KD, Sarkar S, Gennari C, et al.Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Investigators.Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in pos-tmenopausal women with osteoporosis: four year results from arandomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3609-3617.

93. Delmás PD, Genant HK, Crans GC, Wong M, Stock JL, Soris E et al.Severity of prevalent vertebral fractures and the risk of subse-quent vertebral and no vertebral fractures: results from theMORE trial. BONE 2003; 33(4): 522-32.

94. Cauley JA, Norton L, Lippman ME, Eckert S, Krueger KA, Purdie DW, etal. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausalwomen treated with raloxifene: 4-year results from the MOREtrial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation. Breast CancerRes Treat 2001: 65: 125-134.

95. CPMP/1070/98 1/18 EMEA (The European Agency for the Evaluation ofmedicinal Products) 2001 SCIENTIFIC DISCUSSION Name of themedicinal product: Raloxifene. http:/www.eudra.org/human-docs/PDFs/EPAR/Evista/107098en6.pdf

96. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA,Hoszowski K, et al. Raloxifene and cardiovascular events in oste-oporotic potmenopausal women: four-year results from theMORE (Multiple Outcomes of raloxifene Evaluation) randomizedtrial. JAMA 2002; 287: 847-857.

175

97. Grady D, Wenger NK, Herrington D, Khan S, Furberg C et al.Postmenopausal hormone therapy increases risk for the venousthromboembolic diseases: the heart and estrogen/progestinreplacement study. Ann Int Med 2000; 132(9): 522-32.

98. Lyritis, GP, Tsakalakos, N, Magiasis, B, et al. Analgesic Effect of SalmonCalcitonin in Osteoporotic Vertebral Fractures: A Double-Blind,Placebo-Controlled Clinical Study. Calcif Tissue Int 1991; 49:369.

99. Reginster, JY, Deroisy, R, Lecart, MP, et al. A Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Finding Trial of Intermittent Nasal SalmonCalcitonin for Prevention of Postmenopausal Lumbar SpineBone Loss. Am J Med 1995; 98:452.

100. Reginster, JY. Calcitonin for Prevention and Treatment ofOsteoporosis. Am J Med 1993; 95:44S.

101. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genant H, Gimona A, Harris S etal. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in pos-tmenopausal women with established osteoporosis; the preventrecurrence of osteoporotic fractures study: PROOF Study group.AM J Med 2000; 109: 267-76.

102. Cranney A, Tugwell P, Zytaru KN, Robinson V, Weaver B, Shea B et al.Osteoporosis Methodology Group and the OsteoporosisResearch Advisory Group. Meta-analysis of therapies for postme-nopausal osteoporosis.VI: Meta-analysis of calcitonin for the tre-atment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:540-551.

103. Rosen CJ. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med 2005;353:595-603.

104. Cranney A, Wells G, Willan A, Griffith L, Zytaruk N, Robinson V, et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosiswomen. Endocr Rev 2002; 23:508–516.

105. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect ofalendronate on risk of fracture in women with existing vertebralfractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet1996; 348:1535–1541.

106. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, Applegate WB, Barrett-Connor E, Musliner TA, et al. Effect of alendronate on risk of frac-ture in women with low bone density but without vertebral frac-tures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA1998;280:2077-82.

176

107. Quandt SA, Thompson DE, Schneider DL, Nevitt MC, Black DM.Fracture Intervention Trial Research Group. Effect of alendronateon vertebral fracture risk in women with bone mineral density tscores of -1,6 to -2,5 at the femoral neck: The FractureIntervention Trial. Mayo Clin Proc 2005; 80: 343-9.

108. Cranney A, Tugwell P, Adachi J, Weaver B, Zytaruk N, Papaioannou A,et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporo-sis. III. meta-analysis of risedronate for the treatment of postme-nopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:517–23.

109. Harris ST, Watts NB, Genant HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M,et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonverte-bral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: arandomized controlled trial. Vertebral Efficacy with RisedronateTherapy –VERT) Study Group. J Am Med Assoc 1999; 282:1344-52.

110. Reginster J-Y, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML,et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebralfractures in women with established postmenopausal osteopo-rosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) StudyGroup. Osteoporos Int 2000; 11(1):83-91.

111. Heaney RP, Zizic TM, Fogelman I, Olszynski WP et al. Risedronate redu-ces the risk of first vertebral fracture in osteoporotic women.Osteoporosis Int 2002; 13: 501-5.

112. Roux C y cols. Efficacy of risedronate on clinical vertebral fractureswithin six months. Curr Med Res Op 2004; 20 (4): 433-39.

113. Harrington JT, Ste-Marie LG, Brandi ML, Cristelle R et al. Risedronaterapidly reduces the risk for non vertebral fracture in women withpostmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 74: 129-35.

114. Sorensen OH, Crawford GM, Mulder H, Hosking DJ, Gennari C,Mellstrom D, et al. Long-term efficacy of risedronate: a 5-yearplacebo-controlled clinical experience. Bone 2003; 32(2):120–6.

115. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al.Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women.Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40.

177

116. Harris, ST, Watts, NB, Jackson, RD, et al. Four-year study of intermittentcyclic etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis:three years of blinded therapy followed by one year of open the-rapy. Am J Med 1993; 95:557.

117. Storm, T, Thamsborg, G, Steiniche, T, et al. Effect of intermittent cyclicaletidronate therapy on bone mass and fracture rate in womenwith postmenopausal osteoporosis.N Engl J Med 1990; 322:1265.

118. Cranney A, Guyatt G, Krolicki N, Welch V, Griffith L, Adachi JD, et al.Osteoporosis Research Advisory Group –ORAG). A meta-analysisof etidronate for the treatment of postmenopausal osteoporo-sis. Osteoporosis Int 2001; 12:140–51.

119. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Osteo-porosis Methodology Group and the Osteoporosis ResearchAdvisory Group. Meta-analyses of therapies for postmenopausalosteoporosis. IX: summary of meta-analyses of therapies for pos-tmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23:570–8.

120. Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandrona-te administered daily or intermittently on fracture risk in pos-tmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 20004;19:1241.

121. Miller PD, McClung MR, Macovei L, Stakkestad JA, Luckey M, BonvoisinB, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausalosteoporosis: 1-year results from the MOBILE study. J Bone MinerRes. 2005; 20 (8):1315-22.

122. Reginster JY, Adami S, Lakatos P, Greenwald M, Stepan JJ, SilvermanSL, et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandro-nate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from theMOBILE study. Ann Rheum Dis. 2006; 65(5):654-61.

123. Emkey R, Koltun W, Beusterien K, Seidman L, Kivitz A, Devas V,Masanauskaite D. Patient preference for once-monthly ibandro-nate versus once-weekly alendronate in a randomized, open-label, cross-over trial: the Boniva Alendronate Trial inOsteoporosis (BALTO). Curr Med Res Opin. 2005; 21(12):1895-903.

124. Wang Q, Chen DC. Ibandronate sodium for osteoporosis in postme-nopausal women. (Protocol) Cochrane Database of SystematicReviews 2007, Issue 2.

125. Peretz A, Body JJ, Dumon JC, Rozenberg S, Hotimski A, Praet JP, MorisM, Ham H, Bergmann P. Cyclical pamidronate infusions in pos-tmenopausal osteoporosis. Maturitas. 1996;25(1):69-75.

178

126. Lees B, Garland SW, Walton C, Ross D, Whitehead MI, Stevenson JC.Role of oral pamidronate in preventing bone loss in postmeno-pausal women. Osteoporosis Int. 1996; 6(6):480-5.

127. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, et al. Intravenous zoledronic acid inpostmenopausal women with low bone mineral density. N EnglJ Med 2002; 346:653-61.

128. Black D, Cauley J, Delmas P, et al. Effect of once-yearly infusion of zole-dronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in postme-nopausal women with osteoporosis: the HORIZON pivotal frac-ture trial. J Bone Miner Res 2006; 21:S16.

129. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA et al.HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid fortreatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22.

130. Delmas PD, Adami S, Strugala C, et al. Intravenous ibandronate injec-tions in postmenopausal women with osteoporosis: one-yearresults from the Dosing Intravenous Administration Study.Arthritis Rheum 2006; 54:1838-1846.

131. De Groen, PC, Lubbge, DF, Hirsch, LJ, et al. Esophagitis associated withthe use of alendronate. N Engl J Med 1996; 335:1016.

132. Levine, J, Nelson, D. Esophageal stricture associated with alendronatetherapy. Am J Med 1997; 102:489.

133. Graham, DY, Malaty, HM. Alendronate and naproxen are synergisticfor development of gastric ulcers. Arch Intern Med 2001;161:107.

134. Taggart, H, Bolognese, MA, Lindsay, R, et al. Upper gastrointestinaltract safety of risedronate: a pooled analysis of 9 clinical trials.Mayo Clin Proc 2002; 77:262.

135. Schussheim, DH, Jacobs, TP, Silverberg, SJ. Hypocalcemia associatedwith alendronate [letter]. Ann Intern Med 1999; 130:329.

136. Fietta, P, Manganelli, P, Lodigiani, L. Clodronate induced uveitis. AnnRheum Dis 2003; 62:378.

137. Fraundefelder, FW, Fraundefelder, FT. Bisphosphonates and ocularinflammation. N Engl J Med 2003; 348:1187.

138. Wysowski, DK, Chang, JT. Alendronate and risedronate: reports ofsevere bone, joint, and muscle pain. Arch Intern Med 2005;165:346.

179

139.Farrugia M; Summerlin, DJ; Krowia E; Huntle T; Freeman S; Borrowdale R;Tomich. Osteonecrosis of the Mandible or Maxilla Associated withthe use of New Generation BisphosphonateS. Laryngoscope.2006; 116 (1) :115-120.

140. Greenspan SL, Emkey RD, Bone HG, et al. Significant differential effectsof alendronate, estrogen, or combination therapy on the rate ofbone loss after discontinuation of treatment of postmenopausalosteoporosis. A randomized, double-blind, placebo-controlledpostmenopausal trial. Ann Intern Med 2002; 137: 875-883.

141. John J. Carey.What is a failure of biphosphonate therapy for osteopo-rosis? Cleveland Clinic Journal of Medicine 72(11) 2005:1033.

142. Bone, HG, Hosking, D, Devogelaer, JP, Tucci JR, et al. Ten years' expe-rience with alendronate for osteoporosis in postmenopausalwomen. N Engl J Med 2004; 350:1189.

143. Black D, Schwartz A, Ensrud K et al. A 5-year randomized trial of thelong-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long termExtension (FLEX). J Bone Miner Res 2004; 19:545.

144. Ensrud KE, Barrett-Connor EL, Schwartz A, et al. Randomized trial ofeffect of alendronate continuation versus discontinuation inwomen with low BMD: results from the Fracture InterventionTrial long-term extension. J Bone Miner Res 2004; 19:1259-69.

145. Black D, Cliff R. Biphosphonates for the prevention and treatment ofosteoporosis. EN: Primer on the metabolic bone diseases anddisorders of mineral metabolism, 6th ed (Murray J Fams andassociated editors). American society for Bone and Mineral rese-arch; Washington DC. 2006: cap 50.

146. Marie PJ. Strontium Ranelate: a dual mode of action rebalancingbone turnover in favour of bone formation. Curr OpinRheumatol 2006; 18(suppl 1): S11-5.

147. Marie PJ. Strontium Ranelate:A physiological approach for optimi-zing bone formation and resorption. BONE 2006; 38(2 suppl 1):S10-4.

148. Ammann P. Strontium Ranelate: a physiological approach for a impro-ved bone quality. BONE 2006; 38(2 suppl 1): S15-8.

149. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, Ortolani S, Badurski JE, Spector TD, etal. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral frac-ture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl JMed.2004; 350(5):459-68.

180

150. Reginster JY, Seeman D, De Vernejoul MC, Adami S, Compston J,Phenekos C, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonver-tebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis:treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J. Clin.Endocrinol. Metab. 2005;90(5):2816-22.

151. Meunier PJ, Slosman D, Delmas PD, Sebert JL, Brandi ML, Albanese Cet al. Stromtium ranelate: dose dependent effects in establishedpost menopausal vertebral osteoporosis. The stratos 2-year ran-domised placebo controlled trial. J Clin Endocrinol Metabol2002; 87; 2060-2066.

152. Seeman E,Vallas B, Benhamou CL, Aquino JP, Semler J, Kaufman JM etal. Stromtium ranelate reduces the risk of vertebral and non-ver-tebral fractures in women aged 80 years and over. J Bone MinerRes 2006; 21:1113-1120.

153. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY,Hodsman AB, Eriksen EF, Ish-Shalom S, Genant HK, Wang O,Mitlak BH. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures andbone mineral density in postmenopausal women with osteopo-rosis. N Engl J Med. 2001; 344(19):1434-41.

154. Ettinger B, San Martin J, Crans G, Pavo I. Differential effects of teripa-ratide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate. JBone Miner Res 2004; 19:745-751.

155. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. Theeffects of parathyroid hormone, alendronate, or both in menwith osteoporosis. N Engl J Med 2003; 349:1216-1226.

156. Deal C, Omizo M, Schwartz EN, et al. Combination teriparatide andraloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: resultsfrom a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J BoneMiner Res 2005; 20:1905-1911.

157. Melton LJ III. How many women have osteoporosis now? J BoneMiner Res 1995; 10:175-7.

158. Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, O'Connor MK, O'Fallon WM, Riggs BL. Bonemineral density and fracture risk in men. J Bone Miner Res 1998;13: 1915-23.

159. Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ. Risk factors for osteoporotic fracturesin ederly men. Am J Epidemiol 1996; 144: 258-6.

160. Farmer ME, White LR, Brody JA, Bailey KR. Race and sex differences inhip fracture incidence. Am J Public Health 1984; 74: 1374-80.

181

161. Cooper C, Melton LJ III. Epidemiology of osteoporosis. TrendsEndocrinol Metab 1992; 3: 224-9.

162. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Mellstrom D. Epidemiology ofOsteoporosis and Fracture in Men. Calcified Tissue International,2004;10.107/s00223-004-0287-6 (Published on-line, 8 June2004).

163. Poor G, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ. Determinants of reducedsurvival following hip fractures in men. Clin Orthop Relat Res1995; 319: 260-5.

164. Schurch MA, Rizzoli R, Mermillod B, Vasey H, Michel JP, Bonjour JP. Aprospective study on socioeconomic aspects of fracture of theproximal femur. J Bone Miner Res 1996; 11: 1935-42.

165. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman A. Theprevalence of vertebral deformity in european men and women:The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res1996; 11: 1010-18.

166. Mann T, Oviatt SK, Wilson D, Nelson D, Orwoll ES. Vertebral deformityin men. J Bone Miner Res 1992; 7: 1259-65.

167. Cooper C, Atkinson EF, O’Fallon WM, Melton LJ. Incidence of clinicallydiagnosed vertebral fractures: a population based study inRochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992; 7: 221-7.

168. Burger H, Van Daele P, Grashuis K, et al. Vertebral deformities andfunctional impairment in men and women. J Bone Miner Res1997; 12: 152-7.

169. Naves Díaz M, Díaz López JB, Gómez Alonso C, et al. Prevalencia e inci-dencia de osteoporosis en el varón. Capacidad de predecir frac-tura osteoporótica mediante la utilización de la densitometría.REEMO 2004; 13: 87-92.

170. Aliya A. Khan, Anthony B. Hodsman, Alexandra Papaioannou, DavidKendler, Jacques P. Brown and Wojciech P. Olszynski: Manage-ment of osteoporosis in men: an update and case example.CMAJ 2007; 176 (3).

171. Messina OD, Suárez SE. Osteoporosis del varón. Actualizaciones enOsteología 2006;2(1): 29-33.

172. Amory JK, Watts NB, Easley KA, Sutton PR, Anawalt BD, MatsumotoAM, et al. Exogenous testosterone or testosterone with finasteri-de increases bone mineral density in older men with low serumtestosterone. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 503-510.

182

173. Adams JS, Song CF, Kantorovich V. Rapid recovery of bone mass inhipercalciuric,osteoporotic men treated with hydroclorothiazi-de. Ann Intern Med 1999; 130: 658-660.

174. Gonelli S, Cepollaro C, Montagnani A, Bruni D, Caffarelli C, Breschi M, etal. Alendronate treatment in men with primary osteoporosis: athree-year longitudinal study. Calcif Tissue Int 2003; 73: 133-139.

175. Ringe JD, Dorso A, Faber H. Risdronate reduces vertebral fractureswith osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18: S160.

176. Orwoll E, Scheele H, Paul S, Adami S, et al. The effects of teriparatide(human parathyroid hormone 1-34) therapy on bone density inmen with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 8: 8-17.

177. Management of osteoporosis. A nacional clinical guideline. ScottishIntercollegiate Guidelines Network. SIGN, Junio 2003.

178. Reid DM, Adami S, Devogelaer JP, Chines AA. Risedronate increasesbone density and reducer vertebral fracture risk within one year inmen on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247.

179. Vaquero CG. Osteoporosis por glucocorticoides. Rev Esp Reumatol2004; 31: 48-51.

180. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-indu-ced osteoporosis: patophysiology and therapy. Osteoporosis Int2007; Jun 14.

181. Adinoff D, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss inpatients with asthma. N Eng J Med 1983; 309: 265-8.

182. Mazziotti G, Angeli A, Bilezikian JP, Canalis E, Giustina A.Glucocorticoid-induced osteoporosis: a update. Trends Endocri-nol Metab 2006; 17(4): 144-9.

183. Takayanagi R. Secondary osteoporosis. Pathogenesis of glucocorti-coid-induced osteoporosis. Clin Calcium 2007; 17(2): 270-4.

184. Plotkin LI, Manolagas SC, Bellido T. Glucocorticoids induce osteocyteapoptosis by blocking focal adhesión kinase-mediated survival.J Biol Chem 2007; 282(32): 24120-2413.

185. Van Staa TP, Leufkens HGM, Cooper C: The epidemiology ofCosrticosteroid-induced Osteoporosis: a Meta-analysis. Osteopo-rosis Int 2002; 13: 777-87.

186. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C: Use oforal corticosteroids and risk of fractures. J. Bone Miner Res 2000;15: 993-1000.

183

187.Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C: Fracturesand oral corticosteroids: relationship to daily and cumulativedose. Rheumatol 2000; 39: 1383-9.

188. McKenzie R, ReynoldsJC, O’Fallon A, et al: Decreased bone mineraldensity during low dose glucocorticoid administration in a ran-domisedplacebo controlled trial. J Rheumatol 2000; 27: 2222-5.

189. Laan RFJM, van Riel PLCM, van de Putte LBA, et al: Low-dose predni-sone induces rapid reversible axial bone loss in patients wiyhrheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1993; 119: 963-8.

190. Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Melton III LJ, etal. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. JBone Miner Res. 2004;19:893-9.

191.Van Staa TP, Laan RF, Barton IP, Cohen S, Reid DM, Cooper C. Bone den-sity threshold and other predictors of vertebral fracture inpatients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum.2003;48:3224-9.

192. Kumagal S, Kawano S, Atsumi T, Inokuma S, Okada Y, Kanai Y, et al.Vertebral fracture and bone mineral density in women receivinghigh dose glucocorticoids for treatment of autoimmune disea-ses. J Rheumatol. 2005;32:863-9.

193. Aguado Acín MP. Osteoporosis inducida por glucocorticoides: ¿quéhay de nuevo?. Reumatol Clin. 2007;3 Suppl 1:3-8.

194. Canalis E, Bilezikian JP, Angeli A, Giustina A. Perspectives on glucocor-ticoid-induced osteoporosis. Bone. 2004;34:593-8.

195. ACR ad hoc Committee on glucocorticoid-induced osteoporosis.Recommendations for the prevention and treatment of gluco-corticoid-induced osteoporosis. 2001 update. Arthritis Rheum.2001;44:1496-503.

196. Bone and Tooth Society of Great Britain, Royal College of Physicians,and National Osteoporosis Society. Guidelines on the preven-tion and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.London: Royal College of Physicians; 2003.

197. Devogelaer JP, Goemaere S, Boonen S, Body JJ, Kaufman JM, ReginsterJY, et al. Evidence-based guidelines for the prevention and treat-ment of glucocorticoid-induced osteoporosis: a consensus docu-ment of the Belgian Bone Club. Osteoporosis Int. 2006;17:8-19.

184

198. Geusens PP, De Nijs RNJ, Lems WF, Laan RFJM, Struijs A, Van Staa TP, etal. Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus docu-ment of the Dutch Society for Rheumatology. Ann Rheum Dis.2004;63:324-5.

199. Kanis JA, Stevenson M, McClorkey EV, Davis S, Lloyd-Jones M.Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review andcost-utility analysis. Health Technol Assess 2007; 11(7): 1-256.

200. Adachi JD, Bensen WG, Bianchi F, Cividino A, Pillesdorf S, Sebaldt RJ, etal. Vitamin D and calcium in the prevention of corticosteroidinduced osteoporosis: a 3 year followup. J Rheumatol. 1996;23:995-1000.

201. Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P.Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis[updated 30 November 1997]. Cochrane Database of SystematicReviews. Cochrane Library 2001, Issue 4.

202. Amin S, La Valley MP, Simms RW, Felson DT. The role of vitamin D incorticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analytic approach.Arthritis and Rheumatism 1999; 42(8): 1740-1751.

203. Nijs RNJ, Jacobs JNG, Algra A, Lems WF, Bijlsma JNJ. Prevention andtreatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with activevitamin D3 analogues: a review with meta-analysis of randomi-zed controlled trials including organ transplantation studies.Osteoporosis Int. 2004;15:589-602.

204. Sambrook PN. How to prevent steroid induced osteoporosis. AnnRheum Dis. 2005;64:176-8.

205. Adachi JD, Papaioannou A. In whom and how to prevent glucocorti-coid-induced osteoporosis. Best Practice Res Clin Rheumatol.2005;19:1039-64.

206. Mock CC, Ting KH, Sib HP, Ma KM. risedronate for prevention of bonemineral density loss in patients receiving high-dose glucocorti-coids: a randomized double-blind placebo-controlled trial.Osteoporosis Int 2007.

185

207. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi G, Adami S, McClung M, Kiel D et al.Therapeutic equivalence of Alendronate 70 mg once-weeklyand Alendronate 10 mg daily in the treatment of osteoporosis.Alendronate once-weekly study group. Aging 2000; 12: 1-12.

208. Brown JP, Kendler MR, McClung RD, Emkey JD, Adachio MA,Bolognese SZ et al. The efficacy and tolerabililty of risedronateonce a week for the treatment of posmenopausal osteoporosis.Calcif Tissue Int 2002; 71: 103-111.

209. Cauza E, Etemad M,Winkler F, Hanusch-Enserer H, Partsch G, Noske H,et al. Pamidronate increases bone mineral density in womenwith postmenopausal or steroid-induced osteoporosis. J ClinPharm Ther. 2004; 29:431-6.

210. Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K, Sorensen F. Intermittent intrave-nous ibandronate injections reduce vertebral fracture risk in cor-ticosteroidinduced osteoporosis: results from a long-term com-parative study. Osteoporosis Int. 2003;14:801-7.

211. Lane NE, Sánchez S, Modin GW, Genant HK, Pierini E, Arnaud CD.Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis: results of a randomized controlled clinicaltrial. J Clin Invest. 1998;102:1627-33

212. Lane NE, Sánchez S, Modin GW, Genant HK, Pierini E, Arnaud CD. Bonemass continues to increase at the hip after parathyroid hormo-ne treatment is discontinued in glucocorticoid-induced osteo-porosis: results of a randomized controlled clinical trial. J BoneMiner Res. 2000;15:944-51

213. Saag KG.Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced oste-oporosis. N Engl J Med 2007; 357(20):2028-39.

214. OTRAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA REVISADAS:

• Protocolo osteoporosis SEMI. Sosa M (editor), 2003 Madrid

• Guideline for the management of postmenopausal osteoporo-sis for GPs. O’neill Sh; McLennan A, et al. Australian familyPhysician 2004, 33 (11): 910-912

• Guía de buena practica clínica en geriatría. Osteoporosis. MesaMP, Guañabens N. SEGG y SER 2004

• Menopausia postmenopausia. Guía de practica clínica. AlonsoP, Marzo M (ed) 2004. SEGO, Asociación española para el estu-dio de la menopausia, semFYC y Centro Cochrane Iberoame-ricano.

186186

• Guía NICE, NHS, Quick referente guide 2005.

• NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION. The Clinician´s Guideto Prevention and Treatment of osteoporosis 2008. Disponible en:http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf

• SEMI. GUIA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPO-ROSIS INDUCIDA POR CORTICOSTEROIDES. Madrid: MMC 2007.

• Management of osteoporosis in postmenopausal women:position statement of The North American Menopause Society,Menopause 2006; 13:340-367.

187

13 APÉNDICES

189

¿Alguno de sus padres se quebró la cadera después de un golpe o unacaída leve?

Si No

¿Se quebró usted un hueso después de un golpe o una caída leve?

Si No

¿Ha tomado corticoides (cortisona, prednisona, etc.) durante más de tresmeses?

Si No

¿Ha perdido más de 3 cm (algo más de 1pulgada) de altura?

Si No

¿Suele beber en exceso (superando los límites establecidos)?

Si No

¿Fuma más de 20 cigarrillos por día?

Si No

¿Tiene frecuentemente diarrea (causada por problemas como enferme-dad celíaca o enfermedad de Crohn)?

Si No

¿En alguna oportunidad, experimentó impotencia, falta de libido u otrossíntomas relacionados con bajos niveles de testosterona?

Si No

Si contestó de manera afirmativa alguna de estas preguntas, no significa queusted tiene osteoporosis. El diagnóstico de osteoporosis sólo puede hacerlo unmédico, a través de un estudio de densidad ósea. Recomendamos que le mues-tre este estudio a su médico, quien le indicará si es necesario realizar otraspruebas. Lo bueno es que la osteoporosis puede diagnosticarse fácilmente ytratarse a tiempo.

APÉNDICE I: TEST DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

APÉNDICE II. INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA

A. Indicaciones de densitometría OMS (Genant etal Interin report and recommendations of the WorldHealth Organization Task-Force for Osteoporosis.Osteoporos Int 1999; 10:259)

■ Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidadvertebral.

■ Disminución de altura, cifosis dorsal.

■ Fractura por fragilidad previa.

■ Tratamiento prolongado con esteroides.

■ Hipogonadismo en ambos sexos.

■ Enfermedades crónicas asociadas a osteoporosis.

■ Antecedentes de fractura de cadera en la madre.

■ Índice de masa corporal bajo.

■ Ingesta baja en calcio.

B. Indicaciones densitometría NOF (NationalOsteoporosis Foundation Physician’s guide to preventionand treatment of osteoporosis. Washington DC, NOF 2008)

■ Todas las mujeres ≥65 años y hombres ≥70 años sintener en cuenta los factores de riesgo.

■ Postmenopáusicas y hombres de 50-70 años con perfilde factores de riesgo clínico elevado.

■ Perimenopáusicas con un factor de riesgo específicoasociado con aumento de riesgo de fractura previa debaja intensidad o medicación de alto riesgo.

190

■ Adultos con fractura anterior a los 50 años.

■ Adultos con una condición (ej: artritis reumatoidea) otomando medicación (ej: glucocorticoides ≥5mg/d≥3meses).

■ Cualquiera al que se le pueda indicar tratamiento para laosteoporosis.

■ Todo el que esté recibiendo tratamiento, para monitori-zar su efecto.

■ Todo el que no esté tratado pero que la evidencia depérdida ósea pueda llevarle a iniciar tratamiento.

■ Postmenopáusicas que acaben el tratamiento estrogé-nico.

■ Deben considerarse también individuos ≥65 años en lassiguientes situaciones:– Mujer con hipoestrogenismo y factores riesgo clínicos

asociados.– Anormalidades vertebrales.– Previsión o inicio de tratamimento glucocorticoideo

durante ≥3 meses.– Hiperparatiroidismo primario.– Para monitoriazar respuesta fármaco antiosteoporóti-

co.

C. Indicaciones densitometría SER (Sociedad Española Reumatología)

■ Mujeres con menopausia precoz.

■ Mujeres posmenopáusicas con uno o más factores deriesgo de pérdida aumentada de masa ósea o fractura;déficit de aporte de calcio, antecedentes familiares, esca-sa actividad física, delgadez, enfermedades crónicas aso-ciadas a osteoporosis, tratamiento con glucocorticoides,

191

hábitos tóxicos, discapacidad física, polifarmacia, fractu-ra previa y antecedente materno de fractura de cadera.

■ Todas las mujeres posmenopáusicas que lo soliciten.

C. Indicaciones de la Sociedad Internacional deDensitometría Clínica para examinar la densidadósea (J Clin Densitom 2004; 7: 37)

■ Mujeres de 65 años o mayores.

■ Mujeres postmenopaúsicas menores de 65 años confactores de riesgo para osteoporosis.

■ Varones mayores de 70 años.

■ Adultos con fracturas por fragilidad ósea.

■ Adultos con una enfermedad asociada con baja masaósea o pérdida ósea.

■ Adultos tomando medicación asociada con con bajamasa ósea o pérdida ósea.

■ Cuando se considere tratamiento farmacológico paraosteoporosis.

■ Durante el tratamiento por baja masa ósea paramonitorizar el efecto del tratamiento.

■ Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y laevidencia de la pérdida ósea podría llevar a iniciartratamiento.

■ En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénicose podría considerar examinar la densidad ósea segúnlas indicaciones listadas arriba.

192

193

APÉNDICE III: NIVELES DE EVIDENCIA DE LASRECOMENDACIONES

Las evidencias se han clasificado, de acuerdo a las recomen-daciones del Centro de Medicina Basada en la Evidencia deOxford.

Gra

do

de

Rec

om

end

ació

nN

ivel

de

Evid

enci

aTr

atam

ien

to /E

tio

log

ía

Pro

nó

stic

o

Dia

gn

óst

ico

1aRS

(co

n h

om

og

enei

dad

) d

e EC

A

RS (c

on

ho

mo

gen

eid

ad)

de

estu

dio

s d

e co

ho

rtes

p

rosp

ecti

vos

GPC

va

lidad

as.

RS (c

on

ho

mo

gen

eid

ad)

de

estu

dio

s d

iag

nó

stic

os

de

niv

el 1

o G

PC

valid

adas

.A

1b

ECA

co

n IC

est

rech

os

Co

ho

rtes

co

n

seg

uim

ien

to ≥

80

%

Co

mp

arac

ión

in

dep

end

ien

te y

cie

ga

de

un

esp

ectr

o a

pro

pia

do

d

e p

acie

nte

s.

2aRS

(co

n h

om

og

enei

dad

) d

e co

ho

rtes

RS (c

on

ho

mo

gen

eid

ad)

de

estu

dio

s d

e co

ho

rtes

re

tro

spec

tivo

s

RS (c

on

ho

mo

gen

eid

ad)

de

estu

dio

s d

iag

nó

stic

os

de

niv

el ≥

2

2b

Estu

dio

s d

e co

ho

rtes

o

ECA

de

baj

a ca

lidad

(t

amañ

o m

ues

tral

p

equ

eño

...)

Estu

dio

s d

e co

ho

rtes

re

tro

spec

tivo

s o

GPC

no

va

lidad

as.

Au

sen

cia

de:

- Co

mp

arac

ión

ob

jeti

va.

- Esp

ectr

o li

mit

ado

de

pac

ien

tes

o p

acie

nte

s n

o

con

secu

tivo

s.- G

PC n

o v

alid

adas

.

3aRS

(co

n h

om

og

enei

dad

) d

e es

tud

ios

de

caso

s y

con

tro

les

B

3bEs

tud

io d

e ca

sos

y co

ntr

ole

s

No

real

izac

ión

de

la

pru

eba

de

refe

ren

cia

a to

do

s lo

s su

jeto

s,

resp

etan

do

la

ind

epen

den

cia,

la

ceg

uer

a y

el a

pro

pia

do

es

pec

tro

de

pac

ien

tes

C4

Se

ries

de

caso

s

Seri

es d

e ca

sos

D5

O

pin

ión

de

exp

erto

s

Op

inió

n d

e ex

per

tos

O

pin

ión

de

exp

erto

sRs

= re

visi

ón

sis

tem

átic

a. E

CA

= E

nsa

yo C

línic

o c

on

as

ign

ació

n a

leat

ori

a. G

PC =

Gu

ía d

e Pr

ácti

ca c

línic

a

NIVELES DE EVIDENCIA

194

APÉNDICE IV: CONTENIDO DE CALCIO DE LOS ALIMENTOS POR RACIONES HABITUALES

ALIMENTOS CONTENIDO TAMAÑOEN CALCIO DE LA

(mg) RACIÓN

Leche entera o semidesnatada

(con/sin vitD) 250 200 cc

Leche suplementada con calcio 320 200 cc

Yogur (normal, bio, frutas,

desnatado) cuajada 150 1 envase

Yogur o cuajada con calcio 250 1 envase

Queso manchego, bola 400 50 gr

Queso de Burgos 300 100 gr

Requesón 100 100 gr

Queso cremoso

(Brie, Camembert) 200 50 gr

Queso Emmental, Edam,

Parmesano, Gruyere 550 50 gr

Queso en lonchas para sándwich 125 2 lonchas

Quesito( tamaño tipo “El Caserío”) 55 1 porción

Petit suisse 60 1 tarrito

Flan, natillas, arroz con leche,

helado cremoso, postre lácteo 120 1 envase

Pan blanco, integral 30 100 gr

Bollería (2 magdalenas medianas,

1 croissant, 1 ensaimada) 20 1 ración

1 naranja mediana o

2 mandarinas medianas 50 200 gr

195

ALIMENTOS CONTENIDO TAMAÑOEN CALCIO DE LA

(mg) RACIÓN

Garbanzos, alubias

(potaje, cocido, fabada, etc.) 100 1 plato

Lentejas 75 1 plato

Acelgas, cardo (aprox. 200-250 gr) 250 1 plato

Espinacas, grelos 150 1 plato

Lechuga, escarola, endibias 40 1 plato

Judía verde 140 1 plato

Col. Repollo 75 1 plato

Sardina fresca, arenques 100 200 gr

Boquerones 500 100 gr

Sardinas en conserva 200 1 lata

Chirrete (se come con espina) 80 100 gr

Calamares, gambas, langostinos 100 150 gr

Pulpo 170 150 gr

Otros pescados (merluza, rape) 50 200 gr

Almejas, mejillones,

caracoles, percebes 40 1 plato

Carne ( 1 bistec, 1/4 pollo, pavo,

pato, 100 gr otra carne) 30 1 palto

5 higos secos, 1 puñado

de almendras o avellanas 100 1 ración

Olivas 50 50 gr

Huevos 30 1

No

mb

re c

om

erc

ial

Pre

sen

taci

ón

C

alc

io e

lem

en

to

(mg

/un

idad

) C

AR

BO

NA

TO

Cao

sin

a®

Car

bo

cal

®

Cim

asca

l®

Den

sica

l®

Mas

tica

l®

Nat

ecal

600

®

Sob

res

Co

mp

rec

ub

iert

os

Co

mp

mas

tica

ble

s C

om

p m

asti

cab

les

Co

mp

mas

tica

ble

s C

om

p m

asti

cab

les

1000

60

0 60

0 60

0 50

0 60

0 FO

SFA

TO Cal

cio

20

emu

lsió

n®

Ost

ram

®

Emu

lsió

n

Sob

res

41

,6/5

ml

1276

P

IDO

LATO

Ib

erca

l ®

Tep

ox

Cal

®

Co

mp

efe

rves

cen

tes

Sob

res

Solu

ció

n

Sob

res

250

506

67,5

/5 m

l 50

6 H

IDR

OX

IAPA

TITA

O

sso

pan

®

Ost

eop

or

®

Gra

gea

s Po

lvo

C

om

pri

mid

os

32,9

67

/med

17

8 C

AR

BO

NA

TOLA

CTO

GLU

CO

NA

TO

Cal

ciu

m S

and

oz

fort

e®

Co

mp

efe

rves

cen

tes

500

196

APENDICE V: SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D

1. Contenido de calcio elemento de los preparadoscomerciales

197

APENDICE V: SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D (cont.)

2. Contenido de los preparados comerciales con calcio yvitamina d (via oral)

No

mb

re c

om

erci

al

Pre

sen

taci

ón

C

alci

o e

lem

ento

(m

g/u

nid

ad)

Vit

amin

a D

3

CA

RB

ON

AT

O

Bo

nes

ild F

las®

Car

bo

cal D

® C

imas

cal D

® M

asti

cal D

® N

atec

al D

® N

atec

al D

Fla

s®

Dis

nal

®

Gen

erca

l D®

Ideo

s ®

Ideo

s u

nid

ía®

Ost

ine®

V

eris

cal D

®

V

eris

cal D

Fla

s®

Co

mp

bu

cod

isp

er

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Co

mp

.bu

cod

isp

er.

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Sob

res

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Co

mp

mas

tic

Co

mp

.bu

cod

isp

er

600

600

600

500

600

600

600

600

500

1000

50

0 60

0 60

0

400

400

400

400

400

400

400

400

440

880

400

400

400

FOS

FAT

O

Ost

eom

erk®

M

etaf

iso

l®

Sob

res

Sob

res

1200

11

27

800

800

PID

OLA

TO

Ib

erca

l D3®

Tep

ox

Cal

® O

svic

al D

®

Co

mp

efe

rv.

Sob

res

Sob

res

Sob

res

500

500

500

500

400

400

400

400

CA

RB

ON

AT

OLA

CT

OG

LUC

ON

AT

O

Cal

ciu

m S

and

oz

fort

e D

® C

om

p e

ferv

. 50

0 40

0

198

APENDICE V: SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D (cont.)

3. Contenido de los preparados comerciales de vitaminaD y análogos

VIT

AM

INA

D Y

D

ERIV

AD

OS

NO

MB

RE

CO

MER

CIA

L C

OM

PO

SIC

IÓN

P

RES

ENTA

CIÓ

N

CO

LEC

ALC

IFER

OL

(Vit

amin

a D

3)

Vit

amin

a D

3

Ber

eng

uer

V

itam

ina

D3

B.O

.N

2.00

0 U

I/m

l

200.

000

UI/

1 m

l

10 m

l

1 en

vase

C

ALC

IFED

IOL

(25(

OH

)D3)

H

idro

fero

l

Hid

rofe

rol c

ho

qu

e

16.0

00 U

I/am

p.

6.00

0 U

I/m

l 3

mg

(180

.000

U

I)/1,

5 m

l

10 a

mp

. beb

ible

s 10

,20

ml g

ota

s

1 am

po

lla b

ebib

le

ALF

AC

ALC

IDO

L (1

α(O

H)D

3)

Etal

ph

a 1

mcg

/0,5

ml

2 m

cg/1

ml

2 m

cg/m

l

10 a

mp

. 10

am

p.

10 m

l go

tas

CA

LCIT

RIO

L (1

α,25

(OH

) 2D

3)

Cal

cije

x

Roca

ltro

l

1 m

cg/1

ml

2 m

cg/1

ml

0,25

mcg

0,

50 m

gg

25 a

mp

. 25

am

p.

20 c

ps.

20

cp

s.

199

APÉNDICE VI: CONSEJOS PARA EVITAR LASCAÍDAS

Las caídas constituyen uno de los riesgos más importantesde fractura en el anciano. A continuación se sugieren algu-nas ideas para evitarlas:

EN EL HOGAR

ILUMINACIÓN Evitar deslumbramiento y sombras..Interruptores accesibles a la entrada dehabitaciones.Luz por la noche en dormitorio, vestíbulo ybaño.

SUELOS No deslizantes.Alfombras de borde inferior pegado y delgadas.Cera antideslizante en los suelos.Cordones fuera de los trayectos de paso.Retirar pequeños objetos del suelo.

ESCALERAS Pasamanos bilaterales bien sujetos y sepa-rados pared.Peldaños salientes con fondo, brillantescon líneas de contraste; altura máxima 16cm en buen estado.

COCINA Artículos almacenados de manera que nosea necesario inclinarse para alcanzarlos.Taburetes de asientos seguros y accesibles.Mesa fuerte, no movible.

CUARTO Apertura de la puerta hacia el exterior.DE BAÑO Barras seguras de tubo en duchas y aseos.

Alfombrillas de goma en bañera o ducha.Asiento de WC elevado.

200

PATIO Y Reparar grietas en el suelo.ENTRADAS Eliminar piedras.

MOBILIARIO Sillones o sillas con brazos o soportes late-rales que faciliten el levantarse.Cama ancha (no inferior a 90 cm) y alta (noinferior a 50 cm, aconsejable 66 cm).

EN EL PACIENTE

■ Calzado con suela firme, antideslizante, tacón bajo

■ Evitar caminar con medias, sin zapatos, o con zapatillassueltas

■ Corrección del déficit visual y/o auditivo

■ Mejorar el equilibrio con entrenamiento de la marcha,apoyo con bastón, andadores

■ Controlar otras patologías que afecten el equilibrio y ladeambulación (artrosis, vértigo, etc)

■ Controlar el uso de fármacos que disminuyan lacapacidad de reacción y la agilidad (sedantes,hipotensores, relajantes musculares, antihistamínicos)

■ Evitar la hipotensión postural (rehidratación, cambiosde posición, comidas)

■ Valorar el uso de almohadillado externo trocantéreo enpacientes con caídas frecuentes

201

APÉNDICE VII: MANEJO DE LA OSTEOPOROSISEN EL VARÓN

Varón con Fx. Varón > 70 años por fragilidad con varios factores riesgo

Varón con DENSITOMETRÍA Varón en situación sospecha Rx. osteopenizante

de osteoporosis

T-score ≤-2,5 DE

Descartar Osteoporosis 2ª

Hª clínica Exploración Radiología Analítica (Básica,Bioquímica, Proteinograma, TSH,

Testosterona, LH, PTH, Vitamina D,PSA…

Excluida OP 2ª Osteoporosis Secundaria

OP Idiopática Hipogonadismo Otras

1ª Opción: BF 2ª Opción: Calcitonina, PTH Testosterona Tratar según etiología

MEDIDAS GENERALES+CALCIO+VITAMINA D+EJERCICIO+PREVENCIÓN CAIDAS

202

APÉNDICE VIII: RECOMENDACIONES DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA EL MANEJO DE LA OSTEOPOROSISINDUCIDA POR CORTICOIDES

1. Pacientes que inician terapia con GC (Prednisona adosis de ? 5 mg/día o equivalente) con una duraciónprevista de ? 3 meses:

a. Modificar factores de riesgo en los estilos de vida1. Cesación hábito tabáquico2. Reducción consumo excesivo alcohol

b. Ejercicio físico adecuado a su estado

c. Suplementos de Calcio + Vitamina D (análogos o no) sinecesarios

d. Bifosfonatos (precaución en premenopáusicas)

2. Pacientes que están recibiendo desde hace tiempo untratamiento con ? 5 mg/día de Prednisona o equivalen-te:

a. Modificar factores de riesgo en los estilos de vidab. Ejercicio adecuadoc. Suplementos de Calcio+ vitamina Dd.Tratamiento de déficit de hormonas gonadales si exis-

tee. Medir DMO en columna lumbar y/o cadera:

i. Si DMO baja (t-score<-1):1. Bifosfonatos2. Considerar Calcitonina como 2ª opción

si no pueden tomar bifosfonatosii. Si DMO normal: Seguimiento y repetir DMO en

1-2 años

203

APÉNDICE IX: ALGORITMO MANEJOOSTEOPOROSIS INDUCIDA PORGLUCOCORTICOIDES

Tratamiento con 5mg/día Prednisona o equivalente.

Inicio con previsión de 3 meses duración o

Tratamiento en curso de 3meses duración

< 50 años 50 años

Sin fractura previa

Con fractura OP previa

Sin fractura previa

Evaluación FR Rx-columna Analítica

DEXA

TRATAMIENTO: 1. Bifosfonatos:

a. RIS b. AL

2. Alternativas: a. Etidronato b. Calcitonina in c. Bifosfonato iv. d. Teriparatida

3. Si déficit hormonal: a. THS b. Testosterona

T<-1,5DE T>-1,5DE

MG + RNF

Repetir DEXA 1-2 años si

continúa GC.

MG + RNF

75 años < 75 años

Evaluación FR Rx-columna Analítica

DEXA T<-2 DE

T>-2 DE

MG + RNF

(FR: factores de riesgo. Se consideran: edad > 65 años, altas dosis de corticoides,IMC bajo, fractura previa por fragilidad, fractura durante el tratamiento, historiafamiliar de osteoporosis; fractura OP: fractura osteoporótica; MG: medidasgenerales; in: intranasal; RNF: recomendaciones no farmacológicas; RIS:Risedronato; AL: Alendronato; T: t-score; GC: glucocorticoides). Si hipercalce-mia: 1º Restricción sódica 2º Tiazidas. (Construido de Kanis et al.186, ACR182,Management Osteoporosis. NICE 2005214).

204

APÉNDICE X: FÁRMACOS ANTIOSTEOPORÓTICOS

ALENDRONATO SÓDICO

COMPOSICIÓN RISEDRONATO SÓDICO

ACIDO ALENDRÓNICO SEMANAL MABO EFG ADRONAT SEMANAL BIFOAL SEMANAL

70 mg 4 compr. ACTONEL, ACREL ACTONEL, ACREL SEMANAL

5 mg 28 compr 35 mg 4 compr.

ALENDRONATO SODIO

MONOHIDRATO

ETIDRONATO DISÓDICO

ACIDO ALENDRONICO TEVA EFG

70 mg 4 compr. OSTEUM

200 mg 30,60 compr.

ALENDRONATO SODIO TRIHIDRATO

ÁCIDO IBANDRÓNICO

ACIDO ALENDRÓNICO EDIGEN, KERN, RATIOPHARM EFG

ACIDO ALENDRÓNICO EDIGEN, LIDERFARM ARGENOL ,BELMAC , DAVUR, KERN, FARMALIDER, RATIOPHARM, RIMAFAR,RUBIO EFG

10 mg 28 compr.

70 mg 4 compr.

BONVIVA

BONVIVA

150 mg 1 compr.

3 mg/3 ml

ALENDRÓNICO ÁCIDO

PAMIDRONATO DISÓDICO

FOSAMAX FOSAMAX SEMANAL BIFOAL SEMANAL CALBION SEMANAL ACIDO ALENDRÓNICO SEMANAL RANBAXYGEN, ALTER CINFA, MERCK, PENSA EFG ADROVANCE

10 mg 28 compr.

70 mg 4 compr.

70 mg/2.800 UI colecalciferol

PAMIDRONATO STADA 3mg/ml PAMIDRONATO TEVA 3mg/ml PAMIFOS 3mg/ml AREDIA Vial 15 mg/5 ml PAMIDRONATO DISODICO COMBINO EFG 15 mg/vial AREDIA Vial 30 mg/10 ml PAMIDRONATO DISODICO COMBINO EFG 30 mg AREDIA Vial 60 mg/10 ml AREDIA Vial 90 mg/10 ml LINOTEN Vial 9 mg/ml PAMIDRONATO DISODICO COMBINO EFG 60,90mg PAMIDRONATO MAYNE Vial 3 mg/ml PAMIDRONATO MAYNE Vial 6 mg/ml

1 x 20, 30 ml. 4 x 5,10 ml. 1x 5,10, 20, 30 ml. 4x 15, 30 ,60 ,90 mg 4 viales

4 viales 4 viales

4 viales 1 vial 1 vial 1 vial 10 ml

1 vial 1 vial 10 ml, 5 viales 5 ml

1 vial 10 ml

RALOXIFENO CLORHIDRATO

RANELATO ESTRONCIO

EVISTA OPTRUMA

60 mg 28 compr. PROTELOS OSSEOR

2 gr 28 sobres

TERIPARATIDA ÁCIDO ZOLEDRÓNICO FORSTEO 750 mcg/3 ml 1

pl. ACLASTA ZOMETA

5 mg/100 ml 4 mg/5 ml 1 viaL

CALCITONINA CALCITONINA 100 UI 10 amp. ALMIRALL, HUBBER CALSYNAR CALSYNAR 50 IU 10 amp. CALCITONINANASAL ALMIRALL , HUBBER CALSYNAR INTRANASAL TONOCALTIN OSTEOBION

200UI

DIFOSFEN

COMPOSICIÓN

205

APÉNDICE XI: Algoritmo de MANEJO de pacientes con riesgo y/o sospecha de osteoporosis

REUMATÓLOGO

NO RESPUESTA TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: medidas generales y

fármacos

Mujeres < 65 años Mujeres > 65 años

Valorar factores de riesgo (FR )

< 2 FR

> 2 FR

Con fractura

Estudio (analítica, Rx) OSTEOPOROSIS 2ª

DENSITOMETRIA

OSTEOPENIA

OSTEOPOROSIS NORMAL

Con fractura de bajo impacto

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO: medidas generales

y fármacos

Valorar factores de riesgo (FR )

MAYORES

MAYORES

2 FR. MAYORES

Con la colaboración de: