OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA

• Dra. Claudia Campusano M.

• Endocrinóloga

• Profesor Asociado

• Clínica y Universidad de los Andes

Declaración de Conflictos de Interés

• Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios, industrias o instituciones con fines comerciales:

• Honorarios por asesorías o conferencias:

• Novartis

• Amgen-GSK

• Tecnofarma

Las dificultades de definir osteoporosis en gente joven

Niños: Z <-2 en aBMD ajustada por edad + presencia de fracturas30% niños y jóvenes tienen fracturas por traumas pequeños

• No se hace DXA

• Excepto con fracturas seriadas (al menos 2) o vertebrales

Pero entre 20-50 años con DO baja

Baja masa ósea máxima (genética o adquirida)

VS

Alteración metabólica de recambio con fragilidad ósea

Osteoporosis Premenopáusica DEFINICIÓN

ISCD

• Z score:<–2 en cualquier sitio– DMO por debajo del valor normal

para la edad y el sexo del individuo.

• Con factores de riesgo o causas secundarias

• Si hay fractura: osteoporosis

IOF

• < 20 años: Z<-2

• T score < -2,5 en >20 y <50 años especialmente con factores de riesgo o causas secundarias o fracturas

No existe un acuerdo y no debe ser criterio densitométricoFRAX no está indicado en población premenopáusica (<40años)

Frecuencia de Osteoporosis Premenopáusica

Los pocosdatos que hay….

• Osteoporosis en mujeres 20-44 años (USA)

• 0,34% en columna

• 0,17% en cuello del femur

• incidencia de fracturas vertebrales (incluyetraumáticas)

• <35 años: 3 por100.000 personas/año

• 35-44 años 21 por100.000 personas/año

• Enfermedad silente asintomática

• Enfermedad infradiagnosticada.

• No hay guías de diagnóstico ni de tratamiento

Incremento de masa ósea

• Depende de genero, raza, tamaño corporal, edad de menarquia, sitio de huesos

• M:Peak 11-14 años • Se enlentece 2 años post menarquia • 90% de MO a los 20 años

Baxter-Jones ADG, et al JBMR 2011. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass

Determinantes de la masa ósea máxima

Genética50-80%

Estilo de vidaEjercicio

Tabaco y OHVariables ambientales

Masa ósea máxima20-30 años

Hormonas(IGF1, E2,

sensibilidad de R)

Nutrición(calcio, proteínas)

Pero expresión genica varia

20-50%Enfermedades

Menopause

Peak Bone Mass

Formación ósea

Densidad ósea a lo largo de la vida

Bone mineral density loss in relation to the final menstrual period in a multiethnic cohort: Results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)

Journal of Bone and Mineral Research, : 04 October 2011, DOI: (10.1002/jbmr.534)

¿Pérdida ósea o baja masa ósea máxima?

Rel

ati

ve

Bo

ne

Ma

ss(%

id

eal

pea

k b

on

e m

ass

)

80

60

40

20

20 40 50 60 70 80

100

Low Peak

Fast Loss

Normal

edad

¿A quien indicar densitometría?Guidelines for bone mineral density testing in premenopausal women

International Society for Clinical Densitometry

Todas las mujeres > 65 años y hombres >70

Toda mujer postmenopáusica < 65 años con uno a más factores de riesgo de fractura osteoporótica

Mujeres premenopáusicas y hombres con patología de alto riesgo (hipogonadismo, corticoides, SMA, HPP, Cx bariátrica)

Pacientes con fractura osteoporótica (control de tratamiento)

Mujeres en THR prolongada o tratamientos antiosteoporóticos

Tamizaje de osteoporosis¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?

✓ Se recomienda en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (Recomendación, GRADE 1)

✓ Se sugiere en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado C)

✓ Se sugiere en hombres mayores de 70 años con 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado B)

✓ No se recomienda en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas entre 50-64 años ni en hombres sin factores de riesgo(Recomendación, GRADE 1)

Consenso densitometría ósea. SOCHED

¿Medir densidad ósea

en gente joven?

NO al Screening

• Su significado clínico puede ser incierto

• Medición de DO no predice fractura en jóvenes

• Aun siendo muy baja, el riesgo de fractura es bajo

• No implica indicación tratamiento

• Puede ser baja en gente “sana”

no hablar de osteopenia

• “empuja a tratar”

• ¿TBS?

Peak Bone Mass in Healthy Women Aged 30-40

Bell-shaped Curve Distribution

• In a group of normal young adult women

– 16% will be 1.0 SD below mean

– 2.5% will be 2.0 SD below mean

– 0.5% will be 2.5 SD below mean

• Based on the WHO definition (T <-2.5)

– 0.5% of otherwise healthy young women will

have osteoporosis 1-3

1. Kanis et al., J Bone Miner Res. 1997;7:390-406 2. Liu et al., J Bone Miner Metab. 2008;26:159-64

3. Diaz Curiel et al., Med Clin (Barc) 2001;116:86-88.

• 16% tiene DO bajo 1 DS • 3% tiene DO bajo 2 DS

Edad y DMO Baja Como Predictores de Fractura

Hui SL, et al. J Clin Invest 1988;81:1804-1809 DMO (g/cm2)

Rie

sgo d

e fr

actu

ra p

or

1,0

00 p

erso

nas

-año

Edad (años)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

>1.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.69 <0.60

<45

50-5445-49

55-5960-6465-69

70-74

75-79

80+

DXA en premenopausiaISCD 2013

• Historia de fracturas por fragilidad

• Enfermedades o condiciones que hagan perder masa ósea

• Monitoreo de tratamiento

• Transición menopáusica: con factores de riesgos

• 2013 ISCD Official Positions - Adult

autoindicaciónAutoindicación

Causas de osteoporosis secundaria

• Anorexia nerviosa

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Enfermedad celiaca

• Resección intestinal

• AR, LES

• Tx

• Irenal, enfermedades hepaticas

• VIH

• Osteogenesis imperfecta

• OP idiopatica, embarazo, transitoria

• Mieloma

• Hipogonadismo

• Hipertiroidismo

• Enfermedad de Cushing

• Deficit de GH

• Panhipopituitarismo

• Hiperparatiroidismo

• Diabetes tipo I

• Glucocorticoides

• Antiepilepticos

• Inhibidores de la aromatasa

• Heparina

• Análogos de GnRH,

• Progestinas

• OH

Medicamentos o

tóxicos

Enfermedades endocrinas

Alteraciones nutricionales

Enfermedades inflamatorias y

otras causas

Causas de baja masa

ósea máxima

Genética :50-80 %

En adolescencia: Déficit estrogénicoo Menarquia tardíao Amenorrea hipotalámicao Alteraciones nutricionales

– TCA– Mala ingesta calcio, proteínas ,

déficit de vitamina Do Tabaquismoo OHo Medicamentos: corticoides,

anticonvulsivantes, agonista GnRH, tipos de MAC (progestinas puras, ACO dosis bajas)

Anticoncepción en adolescencia y salud ósea

Depende de :✓ la etapa del desarrollo óseo ✓ De la edad de inicio✓ De la dosis de estrógenos✓ De la ausencia de estrógenos

Brajic TS, Berger C, Schlammerl K, et al. Combined hormonal contraceptives use and bone mineral density changes in adolescent and young women in a prospective population-based Canada-wide observational study. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2018;18(2):227–236.

Steroidal contraceptiveseffect on bone fractures in women (Review2014)

Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM, Chen M

No hay evidencia sobre el riesgo de fracturaAnticoncepción combinada no afecta negativamente la DOProgestinas solas si pueden hacerloAcetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida ósea “reversible”

Evitar en✓ adolescentes✓ Mujeres inmovilizadas✓ Periodos >2 años✓ Pre (peri) menopáusicas

Datos equívocos con implantes de etonorgestrel

Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women

(Review)

Lopez LM, GrimesDA, Schulz KF, CurtisKM, Chen M

Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary

2014, Issue6

http://www.thecochranelibrary.com

Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women (Review)

Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Clinical Endocrinology. 2019;90:517–524

24 m12 m

Anticoncepción y masa óseaAdolescentes

• Adolescentes y <de 22 años usuarias de ACO tienen menor DMO que las no usuarias

• Menor aposición perióstica, huesos mas chicos

✓ bajas y muy bajas dosis son insuficientes para la adquisición óptima de la masa ósea en la

adolescencia

✓ Progestinas puras bajan masa ósea al menos transitoriamente

• No esta claro si esto puede relacionase con un aumento del riesgo de padecer osteoporosis

en la vida futuro

FORMAS ESPECIALES DE OSTEOPOROSIS

PREMENOPÁUSICA

Osteoporosis Idiopática(con fractura)

“Osteoporosis” sin causa secundaria detectable • 30 - 40 años • Heterogeneo• H=M• Puede ser familiar• Fracturas múltiples en huesos con

alto componente trabecular (vertebras , CF en 10%)

Patogenia desconocida• Disfunción osteoblástica• Disfunción GH-IGF1• Hipoestrogenismo subclínico• Calciurias mas altas• Anormalidad en recambio (aumentado

o asincrónico)

¿Osteoporosis idiopática o secundaria?61 mujeres premenopáusicas 37 ± 8 años en centro de referenciaFractura con trauma bajo y/o baja DO (Z score ≤ −2.0 o T score ≤ −2.5)

34 (57%) historia familiar de osteoporosis

Causas secundarias• oligo/ amenorrea (34%, n = 21)• anorexia nervosa (16%, n = 10• glucocorticoides (13%, n = 8)

Osteoporosis idiopática• 39% (24 de 61) • 48% (14 de 29 fracturadas )

Se usó bisfosfonatos en 38% (11 of 29) de pacientes con fractura y en47% (15 of 32) de las que solo tenían baja DO

Cohen A et al. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(1):79–84.

Osteoporosis en Embarazo y lactancia

Flujos de calcio

• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día – Tasa de absorción aumenta desde inicio

• > calcitriol en 3er trimestre

• Aumenta perdida ósea materna en 5% • PTHrp: mama y placenta• Hiperparatiroidismo secundario en las que

consumen poco calcio

Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24

Embarazo

• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día

• Aumenta pérdida ósea materna en 5%– PTHrp de mama y placenta

• Hiperparatiroidismo secundario en las que consumen poco calcio

• > paridad no > osteoporosis

Flujos de calcio

Lactancia (> 250mg de calcio al dia )

• Pérdida esquelética de hasta 10% mediada por supresión de estrógenos y PTHrP

• Status de vitamina D: no afecta la lactancia pero si a salud ósea fetal y materna

• Suplementos de calcio no evitan pérdida

• Lactancia prolongada: hasta 10% por semestre • > pérdida entre mes 6 y 12 • Destete: ganancias de 1 a 2 % mensuales en DO

por mas de 12 m • Lactancia adolescente produce un impacto

deletéreo en los huesos …. “permanente”

Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24 Adi Cohen. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017

Osteoporosis de embarazada

Localizada

transitoria

Sistémica

Con fractura

Periodo vulnerableRiesgo de fractura No es lineal con la densidad ósea

Osteoporosis transitoria (localizada)

• Raro• Dolor localizado uni o bilateral• En 3er trimestre o postparto• Similar a osteodistrofia simpática (compresión del obturador?)• Edema óseo: isquemia, estasis venoso, micro coágulos, hipertrofia de

medula ósea, compresión de N Obturador?

• Similar a osteoporosis migratoria o a las fracturas por stress

No requiere tratamiento óseoSolo sintomatico

FOTO

Osteoporosis de Embarazo• Fractura vertebral en 3er trimestre o post parto sin otras causas

secundarias• Asociado a Deficit de calcio y vitamina D, no causado• Resorción excesiva y/o baja masa ósea previa?• Alto recambio• Puede repetirse en siguientes embarazos• Rol importante de PTHrp (sobreproduccion o hipersensbilidad?)

Fracturas premenopáusicas si importan…

Historia de fracturas premenopáusicas

• Aumento de riesgo de fractura postmenopausica en 35% (SOF)

• Factor independiente

Estudio de características trabeculares en fracturadas de radio

Osteoporos Int. 2018;29(2):409.

Evaluación de osteoporosis premenopáusica

↓D

O y

FR

y/o

fra

ctu

ra Historia

Patologías asociadas

Medicamentos

Ex FisicoNutrición

Enf tejido conectivo

Cushing, hipertiroidismo

Laboratorio General

+

Vitamina D, PTH y Ca U

FSH E2 testosterona , TSH, cortisol,

Ac. anti-transglutaminasa.

otros

Evaluación de osteoporosis premenopáusica

Estudio inicial negativo

Marcadores bioquímico

Normal

Baja masa ósea máxima

osteoporosis idiopática

Genéticas

osteogénesis imperfecta

Otras enfermedades del colágeno

anormal

mas estudios

Biopsia ósea?

Tratamiento

Para todos:

• Estilos de vida

• Calcio (1000 mg) y vitamina D

No iniciar tratamiento farmacológico si:

▪ No hay fracturas

▪ Recambio es bajo

▪ Causa secundaria corregible

Fármacos

▪ Fracturas

▪ Pérdida activa

▪ Causa secundaria no corregible

Estilo de vida

Ejercicio Adolescentes

Ejercicios de impacto (trote, salto, baile,

hiking)

Exceso es deletereo

Adultos (no mayores) : 30

mn diario

Ejercicios que soporten peso (caminatas, trote

suave, tenis, baile, escaladoras)

Ejercicios contra resistencia:

pesas, Maquinas, elásticos

TabaquismoEfecto directo y por bloqueo de acción

estrogenica

Menopausia mas temprana

<absorción de calcio

Alcohol >2 o 3 bebidas al día

Estilos de vida asociados al OH

Tratamiento Farmacológico

• Mujeres con DO baja aislada sin fracturas ni causas secundarias nipérdida acelerada

• No está indicado

• Si Calcio y vitamina D

• Seguimiento

• Fracturas o perdida acelerada porhipoestrogenismo

• Estrógenos (ACO)

• NO SERMs

Tratamiento FarmacológicoBisfosfonatos

▪ Pocos datos sobre seguridad ▪ Buena eficacia▪ sólo para osteoporóticas con nuevas

fracturas o perdida ósea continua▪ Sin datos de fractura.

▪ FDA ha aprobado bisfosfonatos orales solo para usar en mujeres premenopáusicas usuarias de glucocorticoides

▪ precaución en las mujeres que puedan quedar embarazadas

▪ Casos anecdóticos tratados sin consecuencias

Decisión caso a caso

Tratamiento FarmacológicoDenosumab

• Vida corta • No persistencia en esqueleto

• No aprobado • Perfil de eficacia y seguridad en esta edad no está evaluado

• ¿Como detener el tratamiento?• ¿Riesgo fetal si hay embaraza?

Tratamiento FarmacológicoTeriparatide

Pocos datos Experiencias anecdóticas pero exitosas• aGnRh• Uso de corticoides• Osteoporosis idiopática

• Mejoría de DO• No hay estudios de eficacia en fracturas• Indicado en OP grave en columna o fracturas recurrentes.

Se desconocen los efectos a largo plazo de PTH en mujeres jóvenes. No se usan si existen cartilagos de crecimiento abiertos

Consideraciones específicos

• Anorexia Nervosa

• Reposición de estrógenos?

• Calcio y vit D

• Uso de glucocorticoides

• Fracturas con >DO

• En >18 años con tratamiento >3 m debiera recibir tratamiento farmacológico (Bisfosfonatos o teriparatide)

• Cáncer de mama

• Amenorrea por QT

• Tamoxifeno

• Inhibidores de aromatasa

• Metástasis óseas

Osteoporosis premenopáusica Mensajes

• Solo el 2% de las mujeres jóvenes consulta para evaluar su masa ósea

• 50% de las mujeres premenopáusicas que presentan unadisminución de su masa ósea tiene enfermedades o tratamientosque la provocan.

• Debe realizarse una búsqueda sistemática de causas

• En los jóvenes la relacion entre DO y fracturas es menos clara que en los mayores

Osteoporosis premenopáusica Mensajes

✓ En más de 50% de los casos no se identifica la causa.

✓ Las mujeres con antecedentes de fractura premenopáusica tienen 35% más probabilidades de sufrir fracturas durante los primeros años posmenopáusicos.

✓ Las causas secundarias más frecuentes son: exceso de glucocorticoides, anorexia nerviosa, deficit de estrógenos y enfermedad celíaca.

✓ Rara vez se justifica el uso fármacos anti-osteoporóticos. Se indica si continua la pérdida ósea u ocurran nuevas fracturas.

✓ No deben indicarse sólo por baja DMO.

MUCHAS GRACIAS