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OSTEOPOROSIS
DEFINICIÓN: Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada
por disminución de la masa ósea y deterioro de su microarquitectura, que conduce al aumento de la fragilidad y riesgo de fractura.
TIPOS DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA:
Tipo 1. Postmenopáusica. En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año. La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta la pérdida de hueso.
Tipo 2. Senil Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción
de calcio; aumenta la PTH.
SECUNDARIA: Tipo 3. Otras enfermedades
OSTEOPOROSISSECUNDARIA
Hiperparatiroidismo HipertiroidismoHipogonadismo S. CushingDiabetes M. 1 Hipercalciuria ID.S. Turner S. KlinefelterInsuf. Renal Insuf.hepaticaMieloma M. Enf. MetastasicaInmovilización A. ReumatoideOsteogenesis imperfecta Radioterapia
OSTEOPOROSISSECUNDARIA
Gastrectomía Resección intestinal Defic. de calcio Defic. Vitamina DDef. Vitamina C AnorexiaIntolerancia a la lactosa
RemodelaciónRemodelacióncompletacompleta
Etapa de ReposoInicioInicio
Resorción
Fase Reversa Formación
osteoblastososteoblastos
OsteoclastoOsteoclasto(proceso ~ 2 semanas)(proceso ~ 2 semanas)
Proceso de remodelado óseoProceso de remodelado óseo
Bone HG, et al. Bone HG, et al. Clin Ther.Clin Ther. 2000;22:15-28. 2000;22:15-28.
PatoPatofisiología de la osteoporosisfisiología de la osteoporosis
Osteoide Mineralización
Hueso
ReposoActivaciónResorción
HuesoOsteoclasos
Remodelación ósea
ReversaFormación
HuesoHueso
Osteoblastos
FACTORES DE RIESGO
LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:
• El Pico Máximo de DMO.• Rango de pérdida ósea.
Ambos influenciados por factores genéticos y ambientales.
FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES:• Género• Edad• Tamaño corporal• Constitución física• Origen étnico• Historia familiar
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES:• Alteración de hormonas sexuales.• Tabaquismo.• Anorexia o bulimia.• Baja ingesta Ca++ o Vit D.• Medicamentos.• Vida sedentaria o inmovilización.• Alcoholismo.
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS
• Hueso normal: Score T hasta -1 DS. • Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.• Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.• Osteoporosis establecida: incluye la presencia de una fractura no traumática.
WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.
T-Score
OMS: CAMPANA DE GAUS
• DEXA central (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) permanece como el standard diagnóstico “state-of-the-art”
• La densidad ósea es el medio más importante para predecir riesgo de fractura
OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO
DEXA
• El método de mayor aceptación.• Selección del lugar • Comparación entre los equipos• Precisión• Comparación entre la valoración
central y periférica• Indicaciones
Score T y Score Z
• Score T: número de desviaciones standard comparado con el PMDO (25 - 30 años)
• Score Z: número de DS comparado con individuos de la misma edad y sexo.
DEXA
• Artefactos en la medición de columna• Escoliosis• Artrirtis degenerativa• Fracturas por compresión• Espondilitis• Calcificaciones aórticas• Cambios quirúrgicos
DEXA
• Selección del lugar.• Escoliosis: no escoger columna• Perimenopausia, menopausia
temprana: columna.• Después de los 65 años: cadera,
antebrazo
ArquitecturaExiste un amplia relación entre la proporción de trabeculas del hueso
esponjoso y su conectividad, con fracturas vertebrales por compresión.
Se investiga en la actualidad con técnicas seguras, no invasivas que aseguren el concepto de arquitectura ósea.
Biopsias óseas virtuales con el uso de imágenes de resonancia magnética nuclear (MRI)
Oteoporos Int 2004;15:411-419
OSTEOPOROSISFACTORES DE RIESGOEDAD
DISMINUCION DE LA MASA OSEA
FRACTURAS
CALIDAD OSEA BAJAPROPENSION A
CAIDAS
LABORATORIO CLINICO
El Laboratorio se torna importante en los siguientes aspectos aspectos:
Para valorar el remodelado óseo Precisar alteraciones hormonales Descartar causas secundarias
MARCADORES BIOQUIMICOSDEL REMODELADO OSEO
Son un nuevo grupo de pruebas de Laboratorio que proporcionan información sobre la velocidad con la que ocurren los cambios metabólicos óseos
MARCADORES BIOQUIMICOSDEL REMODELADO OSEO
Los marcadores de formación son proteínas producidas por los osteoblastos y se miden en suero e incluyen:
Fosfatasa alcalina óseaOsteocalcinaPropeptidos C y N de Colágena tipo1
MARCADORES BIOQUIMICOSDEL REMODELADO OSEO
Los marcadores de resorción son principalmente producto de la degradación de la Colágena tipo 1 el principal constituyente de la matriz ósea orgánica.
HidroxiprolinaGalactosilhidroxilisinaLos enlaces de Piridinolina y DeoxipiridinolinaTelopeptidos C-terminal y N-terminal
Marcadores Bioquímicos delRemodelado óseo
Su medición permite evaluar la actividad metabólica ósea para mantener constante la concentración sanguínea de Ca++ (iónico) y para renovar permanentemente el tejido óseo:
Formación o síntesis osteoblásticaResorción o degradación osteoclástica
MARCADORES BIOQUIMICOSDEL REMODELADO OSEO
Aunque controvertida, su utilidad es importante porque:Predicen la perdida de masa óseaTras la menopausia aproximadamente el 30% de las mujeres,
tienen una perdida ósea acelerada, su identificación precoz permitiría detectarlas e instaurar el tratamiento preventivo
MARCADORES BIOQUIMICOSDEL REMODELADO OSEO
PREDICEN EL RIESGO DE DESARROLLAR FRACTURASSe ha demostrado que los marcadores principalmente los de
resorción, pueden ser un factor de riesgo independientemente de la masa ósea para fracturas.
Se incrementa la capacidad predictiva para detectar el riesgo de fractura con DMO
MARCADORES BIOQUIMICOS DEL REMODELADO OSEO
PREDICEN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTOLa disminución del valor del marcador puede observarse a los
3 meses (Resorción)Los de (Formación) son mas tardíos 3 a 6 meses
MARCADORES BIOQUIMICOS DEL REMODELADO OSEO
Existe un interés creciente por los marcadores y están en desarrollo:
GactosilhidroxilisinaSialoproteína óseaIsonzima 5b de la FARTPéptido helicoidal de la cadena alfa 1 deColágena tipo 1
OSTEOPOROSISSECUNDARIA
Es en este aspecto donde el Laboratorio es de particular importancia.
El Laboratorio define el origen de la Osteoporosis.
LABORATORIO
Las principales alteraciones hormonales se refieren principalmente a los hipogonadismos tanto en la mujer como en el varón y a la hiperprolactinemia.
Los perfiles :Estradiol, Progesterona y FSHTestosterona libre, total y LH. HomocisteinaDeterminación de Prolactina
LABORATORIO
Calcio sérico Albúmina sérica (se agregan 0.8 mg/dl al valor de calcio por cada
Gr. de albúmina que se encuentre abajo de 4 Gr.Calcio iónicoFósforoFosfatasa alcalina
Relación Calcio/CreatininaCalciuria de 24 horas
LABORATORIO
Dependiendo de cada caso, el Laboratorio es de gran ayuda en :
Determinación de niveles de DFH.Pruebas de funcionamiento hepático, incluido el TTPDeterminación de Cortisol
LABORATORIO
Paratohormona (molécula intacta)Puede elevarse también en: Hiperparatiroidismo secundario al
uso de Tiazidas, Litium. Hipercalcemia hipocalciurica Hiperparatiroidismo terciario con insuficiencia renal crónica
terminal Hiperparatiroidismo familiar: Neoplasia endocrina múltiple
LABORATORIO
Vitamina D25 Hidroxi vitamina D1-25 Dihidroxi vitamina DSu determinación puede ser útil para demostrar su deficiencia,
la cual suele ser mas importante en el adulto mayor
RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
• DIETA
• EJERCICIO
• PREVENCION DE CAIDAS
• PROTECTORES DE CADERA
PREVENCION DE CAIDAS
• Alfombras sueltas
• Obstáculos
• Iluminación
• Animales domésticos
• Zapatos
• Juguetes
• Piso resbaloso
La meta del tratamiento de la osteoporosis
no es solamente formar hueso, sino reducir
el riesgo de fractura lo mas pronto posible
• Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones científicas internacionales.
• Aumento de DMO con calidad ósea normal.
• Reducción del riesgo de fractura en la columna y cadera.
• Reducción en el metabolismo óseo.
• Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.
• Seguro y bien tolerado.
EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
FORMACION RESORCION
• PTH + Calcio
• Fluoruro
• Anabólicos
• Vitamina D + Calcio
• TRH + Calcio
• Tibolona + Calcio
• Calcitonina + Calcio
• SERMs + Calcio
• Bifosfonatos +Calcio
RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION
• Ingestión de calcio: 1200 mg/día.
• Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.
• Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
• Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
• Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.
• Considerar tratamiento profiláctico, si:
• Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.
• TRH es el tratamiento de primera elección.
National Osteopososis Foundation, 1998
RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA
Niñas – NiñosNiñas – NiñosNiñas – NiñosHombresHombresMujeresMujeresMujeresMujeresEmbarazoLactancia
EDAD (años) mg/día0-56-10
11-2425-65
Mayores de 6525-5050-6561-75*
75 o más*
400-600800-1200
1200-1500100015001000150080080012001200
* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea
NIH (1994) INM – USA (1997)
APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTESSALES DE CALCIO
•Carbonato de Calcio•Fosfato de Calcio•Citrato de Calcio•Lactato de Calcio•Acetato de Calcio•Cloruro de Calcio•Gluconato de Calcio
40%29%25%20%15%15%10%
SUPLEMENTOS DE VITAMINA D
• Se recomienda en personas que tengan deficiencia de vitamina D.
• Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar el sol.
• La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día.
INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS
0
10
20
30
40
0 5 10 15 20Años de la menopausia
Inci
denc
ia d
e fr
actu
ras
EstrógenosControles
Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH
• Tratamiento de los síntomas menopáusicos
• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital
• Prevención y tratamiento de la osteoporosis
• Prevención de la enfermedad cardiovascular
• Prevención de las alteraciones cognitivas
4444
4242
4040
3838
3636
3434
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616AñosAños
Cont
enid
o M
iner
al d
el H
ueso
Cont
enid
o M
iner
al d
el H
ueso
M
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arpi
ano
mg/
mm
Met
acar
pian
o m
g/m
m22
A Partir de la OoforectomíaA Partir de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 6 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía
Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847
LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO
DEFINICION DE SERM
SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator
MModuladoroduladorSSelectivo deelectivo deRReceptoreseceptoresEEstrogénicosstrogénicos
AntagonistaAntagonista
AgonistaAgonista
HuesoHueso CardiovascularCardiovascular
MamaMama EndometrioEndometrio
EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR – DMO
Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
** * *
Placebo Raloxifeno 60 mg/d Meses
0 12 24 36 48
-2
-1
0
1
2
3
4
** *
*
Cuello del fémurColumna lumbar
Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo
ESTUDIO MORE – 48 meses
EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229
% d
e m
u jer
es c
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c tu r
as v
e rte
bra l
es
Con fracturasvertebrales anteriores
Sin fracturasvertebrales anteriores
RR 0.51(95% CI = 0.35-0.73)
RR 0.66(95% CI = 0.55-0.81)
PlaceboRaloxifeno 60 mg/d
49%
34%
Estudio MORE - 48 meses
EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO
Conjunto de varios subestudiosMaricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 *P=0.01
0
0.5
1
1.5In
ciden
cia d
e fra
ctur
as (%
)
RR 0.32*(95% CI = 0.13, 0.80)
68%
n=6n=19
PlaceboN=2576
Raloxifeno 60 mg/dN=2775
RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS
Beneficios Riesgos
• Aumento de la masa ósea• Disminución número de fracturas vertebrales• Ausencia de dolor mamario• Ausencia de sangrado genital• Potencial para reducir riesgo de cáncer de mama
• Aumento de bochornos• Aumento de calambres• Aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar
CALCITONINA
1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso molecular de 3500 daltons.
2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de tiroides.
3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y de cerdo.
CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS
Evento Calcitonina Nasal(n = 131)Placebo(n = 341)
RinitisSíntomas nasales LumbalgiaArtralgiaEpistaxisCefalea
12.0%10.6%5.0%3.8%3.5%3.2%
6.9%16.0%2.3%5.3%4.6%4.6%
Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina nasal.
Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276
Bisfosfonatos
• Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas importante de agentes antiresorptivos usados en el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.
• Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad de Paget.
• Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se dirigen al mineral óseo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su función.
• Después de 30 años de uso clínico, sus mecanismos moleculares de acción apenas comienzan a clarificarse.
Bisfosfonatos
• Se excretan por via renal, tienen una vida media plasmática corta y una vida media larga en el téjido óseo.
• Disminuyen la formación y, en mayor proporción, la resorción ósea.
• Aumentan la DMO en columna y cadera
Bisfosfonatos
BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA
Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80
Alimento (Ca) interfiere con la absorción
Absorción rápida y total por el hueso: 20-80%
PlasmaLa absorción intestinal es
baja: 0.5%-10%
Liberación lenta del hueso
No hay excreción biliar
La orina es la principal vía de eliminación. No hay
metabolitos.
Generaciones de Bisfosfonatos
Generación
Modificación química Ejemplos Potencia anti-
resorptiva
Primera Cadena corta, de grupo alquilo o
halido
EtidronatoClodronato
1-10
Segunda Grupo amino terminal
AlendronatoPamidronato
1001,000
Tercera Cadena cíclicaAmina terciaria
RisedronatoZolendronato
1,000-10,000
BIFOSFONATOS
POTENCIA• Etidronato 1• Tiludronato 10• Clodronato 10• Neridronato 100• Pamidronato 100• Alendronato 1000• Ibandronato 1000 a 10,000• Risedronato 1000 a 10,000• Minodronato > de 10,000• Zolendronato > de 10,000
BIFOSFONATOSINDICACIONES
Usados en:
• Hipercalcemia asociada al cáncer.
• Enfermedad de Paget.
• Osteoporosis postmenopáusica.
• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
• Osteoporosis en hombres.
ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO
Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43
-2-10123456789
10
0 12 24 36
Colo do fêmurP<0.001
Cuello del fémurP<0.001
meses
% v
ar. D
MO
en
c. fe
mor
al
-2-10123456789
10
0 12 24 36
PlaceboALN 5ALN 10
Columna lumbarP<0.001
meses% v
ar. D
MO
en
col.
lum
bar
PlaceboALN 5ALN 10
RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVASFRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO
Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91
0
5
10
15
VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN
Control Risedronato 5 mgPa
cien
tes
(%)
65%P<0.001
61%P<0.001
96%P=0.001
77%P=0.037
Pacientes de alto riesgo
RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DEFRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS
Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999
0
5
10
15
20
VERT-NA VERT-MN Combinado
Control Risedronato 5 mg
Paci
ente
s (%
)
39%P=0.023
33%P=0.063
36%P=0.005
ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA – RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO
Reducción del riesgo en todos los niveles
7151318221614162731252115
4443689
1377654
80fracturas
RIS 5mg
30 030 0
240fracturas
Número de pacientes
ALENDRONATO VS. RISEDRONATOESTUDIOS ENDOSCOPICOS
Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7
•Dos estudios fueron realizados para comparar la incidencia úlceras gástricas después del tratamiento diario con risedronato 5 mg y alendronato 10 mg.
•El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de úlceras gástricas que el alendronato.
•Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para irritación gástrica.
Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in
postmenopausal women.
Results from the National Osteoporosis Risk Results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA)Assessment (NORA)
JAMA, 286: 2815, diciembre 2001JAMA, 286: 2815, diciembre 2001
Baja masa osea
• Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.
• La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el acceso a la medición de la DMO
NORA
• 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis
• No se excluyeron las que recibían estrógenos• Sin diagnóstico previo de osteoporosis• Edad promedio: 64.5 + 9.3 años• 90% de raza blanca
SignificativamenteMayor Probabilidad de Op
• Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron más de 30 años
• Salud autocalificada como “pobre”• Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o
costillas• Historia materna de osteoporosis• Historia materna de fractura después de los 45 años de edad
Mayor Riesgo de Op en Fumadoras
• Presentes 1.58• Pasadas 1.14
Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides
• 1.63
Menor Riesgo de Op
• Presente 0.27• Pasado 0.77
Uso de estrógenos en la menopausia
• Ejercicio 0.86
• Diuréticos 0.81
Conclusiones: NORA
• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:
• IMC alto• Herencia afro-americana• Uso de estrógenos• Uso de diuréticos• Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)
comparado con no consumidoras
Conclusiones NORA
• Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico derivado de una sola medición periférica de la DMO en mujeres postmenopáusicas
• Considerando los elevados costos económicos y sociales de las fracturas osteoporóticas, deben implementarse estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la osteoporosis