Tratamiento de osteoporosis en pacientes añosos costo-beneficio

Luisa PlantalechSección osteopatías metabólicas

Servicio de endocrinología Servicio de endocrinología Hospital Italiano de Buenos Aires

Nuevos criterios

• Anciano = FRAGILIDAD = edad avanzada

� osteoporosis : pérdida de la masa ósea

�sarcopenia : pérdida masa muscular

�vulnerabilidad para las caídas�vulnerabilidad para las caídas

� múltiples co- morbilidades

• Compleja interrelación entre estas variables que incrementa el riesgo de fracturas

• ES UN SINDROME GERIATRICO

Que sucede en el hueso del anciano

• Biología ósea – Aumento medula ósea adiposa

– Disminución periostio (cortical )

– Micro-fracturas

– Perforaciones

MO

periostio

cortical

– Perforaciones

• Hiperparatiroidismo secundario – Hipovitaminosis D

– Absorción intestinal deficiente de calcio

– Declinación de la función renal (calcitriol)

HIPOCALCEMIA

HIPERPARAT. SECUNDARIO

MALA ABSORCION DE CALCIO

ESTROGENOS

VITAMINA D

MIOPATIA

H CREC-IGF1

Ca U

MIOSTATINAS Y ACTIVINAS

REMODELACION OSEA

OSTEOPOROSISFRACTURAS

CAIDASOSTEOBLASTOS

H CREC-IGF1

Masa Muscular y SARCOPENIA

• Síndrome caracterizado por progresiva y generalizada pérdida de masa y fuerza y/o función muscular, y/o función muscular, asociada a un alto riesgo de padecer:

– Impedimentos físicos

– Pobre calidad de vida

– Muerte

Consenso Europeo 2010 Age and Ageing 2010 39: 412-423

Del griego SARX: carne PENIA: PobrezaIrwing Rosemberg 1989Prevalente en la población anciana

Sarcopenia

Multifactorial

• Drogas

• Sedentarismo

Co-morbilidades

Complicaciones

• Caídas

• Trastornos en la marcha• Co-morbilidades

• Reposo en cama• Fracturas óseas

• Alteraciones de las actividades del diario vivir

• Pérdida de independencia

• Aumento del riesgo de mortalidad

Músculo es el reservorio del 60% de las proteínas del cuerpo

En situación de stress se movilizan AAS (glutamina) del músculo al sistema inmune , hígado, intestino

Curva de masa y fuerza muscular según los años

Sayer AA et al, J Nutr Health and Aging 2008; 12: 427-431

Co- Morbilidades Impacto en Caídas /DMO / Fracturas

Colon Emeric ,C. Meet the professor ASBMR 2013 Meeting

Medicaciones para co-morbilidades y efectos sobre caídas DMO y Fracturas

Fracturas por Osteoporosis

3000

4000

Inci

denc

ia /

100.

000

pers

onas

/ añ

o

Hombres Mujeres

Cadera

Cadera

1000

2000

Inci

denc

ia /

100.

000

pers

onas

/ añ

o

35-39 >85 >85

Edad (años)

Vértebra

Colles

Cadera

Vértebra

Colles

Bliuc D et al JAMA 2009 Mortalidad y fracturas por fragilidad

Población Dubbo Australia de acuerdo a edad

Mujeres Hombres

Población generalPoblación fracturada

Población generalPoblación fracturada40

45

35

30

Tas

a de

mor

talid

ad /

100

pers

onas

/ añ

o

40

45

35

30

2245 M y 1760 V ≥ 60 años /. Fx OPO= 952 M y 343 V

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Edad (años)

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Edad (años)

25

20

10

15

5

0Tas

a de

mor

talid

ad /

100

pers

onas

/ añ

o

25

20

10

15

5

0

Mortalidad luego de fractura y re-fractura Dubbo Australia

Bliuc D , JBMR 2013

952 Mujeres y 343 varones con Fx 1989-2010

Exceso de mortalidad luego de FxCHaentjens P ,Annals of Int Med 2010, 152: 380-390

8

9

7

5

6

4

2

3

1

10

Haz

ard

para

toda

s la

s ca

usas

Mor

talid

ad e

n m

ujer

es (

IC 9

5%)

0

8

9

7

5

6

4

2

3

1

0

10

63 9 2412 36 6048 72 9684 108 120

63 9 2412 36 6048 72 9684 108 120

Meses después de la fractura

Meses después de la fractura

Haz

ard

para

toda

s la

s ca

usas

Mor

talid

ad e

n ho

mbr

es (

IC 9

5%)

CURVA DE SOBREVIDA DE KM EN MUJERES CON FX POR OPO SEGÚN TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS EN LA POBLACIÓN DUBBO

AUSTRALIA MAYORES Y MENORES DE 75 AÑOSCenter J et al JCEM 2011: 96: 1006-1014

Programa

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Cohorte histórica Cohorte

IntervenciónCohorte histórica Intervención

1/7/05 a 31/12/07 1/7/08 a 31/12/10PARTICIPANN: 178 (36%)

NO PARTICIPANN: 317 (64%)

N: 483 N: 252

Total : 978 pacientes con Fx de cadera

Tiempo de sobrevida en meses

P < 0.003

C Histórica = 483 Edad 80,6 a / Cohorte Intervención edad 82,5 a CI participa = 178

CI No participa= 317 Mujeres 792Varones 188

Bifosfonatos, Vitamina D y sobrevida ambas cohortes

ns

P < 0.001

ns

NS

BF Si n= 376 / BF No = 627 Vit D Si n=117 / ViT D No = 347

Variables asociadas a mortalidadAnálisis multivariado

Variable HR IC 95% Valor de P

Edad por año de incremento

2.03 1.54-2.67 <0.000

Demencia 2.95 2.02- 4.29 <0.000

Diabetes 1.96 1.15-3.31 <0.013

TTO con BF

post FC0.29 0.15 -0.60 <0.001

Genero masculino 1.91 1.23-2.96 < 0.004

ICC 3.87 2.18-6.87 <0.000

NUTRICION

FACTORES NUTRICIONALES A CONSIDERAR EN LA VEJEZ

• DEFICIENCIA DE CALCIO

• DEFICIENCIA DE VITAMINA D

• DEFICIENCIA DE PROTEINAS• DEFICIENCIA DE PROTEINAS

• DEFICIENCIAS DE OTRAS VITAMINAS

– VIT K– VIT B– VIT C

Calcio

• Deficiente absorción de calcio y de ingesta en la vejez

• Academia de Ciencias de USA recomienda 1200 mg/calcio para las personas > 70 años.

Vitamina D

• Diminución de la exposición al sol y síntesis en piel

• Escasos alimentos ricos en vit D

• 80% de la población mayor tiene niveles de vitamina d < 20 ng/ml

• Recomendaciones: 800 -2000 ui / día en > 70 años y población normal y de riesgo.

Niveles de 25OHD en ancianos institucionalizados de Buenos Aires

12

14

16

18

25OHD ng/ml

*

**

***

0

2

4

6

8

10

Población total Mujeres Varones

Inverno

Verano

Plantalech L. et a. MEDICINA, 1997*p< 0.001; **p < 0.02; ***p < 0.002

Niveles de Vitamina D en una población de pacientes con Fx de cadera

Población 514 pacientes con Fx de cadera por fragilidad

Edad 82,6 años ± 7,1 años

25OHD edad y tipo de fractura en pacientes con Fx de cadera

**

n=173n=289

n=52

* P < 0.01 anova

Niveles de Vitamina D y su relación con PTH y marcadores óseos

vit D vs PTHi

400450500550

vit D vs NTX

300

400

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1100

50100150200250300350400

25(OH) vitamina D

PTH

i

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000

100

200

300

25(OH) vitamina D

NTX

R : -0.13 p < 0.004 R: -0,28 p < 0.001

Efecto de PTH 1-34 en los niveles séricos de 1,25 (OH)2 D3 y PTH en mujeres normales.

Kiyamu HK, et al, JCEM,1997

Bajas dosis de calcitriol asociado a Vitamina D2/D3

Dietas y proteinas

• PROTEINAS adecuada• Incrementada favorece la acidosis y la RESORCION OSEA

• Dieta proteico/calórica disminuida • Dieta proteico/calórica disminuida • IGF-1

• Dieta normo calóricas hipograsa

• Evitar sobrepeso que favorece:Médula ósea grasa /Infiltración muscular

FACTORES EXTRAESQUELETICOS

Actividad fisica

Evitar caidas

Prevención de caídasPrevención de caídas

Tipos de ejercicio utilizados en la prevención de caídas

Ejercicios de equilibrio

Ejercicios Funcionales

Ejercicios de Fortalecimiento

Reeducación postural

Rehabilitación en Osteoporosis

Lancet 1999, 353:93-97

Ann Rheum Dis 2003; 79: 320-323.

J Muskuloskelet Neuronal Interact. 2006; 6: 162-166.

Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81: 241-246.

Osteoporos Int. 2005; 16: 1117-23.

Bone. 2002; 30: 836-841.

Cochrane Database Sys Review 2007, issue 4.

•Marcha•Equilibrio

•Funcionales•Fortalecimiento

muscular

Efecto de ejercicio sobre la masa óseaEfecto de ejercicio sobre la masa ósea

OsteocitoOsteocito: Función de : Función de

mecanoreceptormecanoreceptor

CargaCarga

El efecto es localizado sobre el

lugar de cargaBone 2006,39: 1203

Aeróbicos sin carga esquelética ( natación) no tendría efecto en DMO Mayo Clin Proc 1998, 73:1151-60

Fortalecimiento para -espinales ↑ DMO columna, y ↓fracturas

Rehabilitación en Osteoporosis

CargaCarga

Aeróbico con carga (elongación, fortalecimiento y caminatas):Mejoría DMO columna y muñeca. Caminata evidenció mejora en DMO cadera Osteoporos Int 2005, 16:1117, Cochrane Library, Issue 2, 2005

Fortalecimiento para -espinales ↑ DMO columna, y ↓fracturas vertebrales a 10 años. Bone 2002,30: 836-841

Ejercicios de alto impacto presentó mejoría en DMO lumbar y caderaOstoporos Int 2006,17:133. Osteoporos Int 1994,4: 72↑

Car

ga

Cochrane Database of System Rev Issue o1 2012 Tracey H Exercise for preventive….

Fuerza de los músculos extensores de la columna a lo largo de la vida

Stronger Back Muscles Reduce the Incidence of Verte bral Fractures: A Prospective 10 Year Follow-up of Postmenopausal Wom en

Ejercicios de resistencia progresiva ayudados con pesos aplicados sobre el dorso (bolsa de arena)

PrevenciónPrevención de de caídascaídas

Medidas generalesMedidas generales

11-- DiagnósticoDiagnóstico y y correcióncorreción de de comorbilidadescomorbilidades: :

22--Evaluar Evaluar medicaciónmedicación concomitanteconcomitante que pueda afectar balance.

•Visión •Audición•Neurológicos

22--Evaluar Evaluar medicaciónmedicación concomitanteconcomitante que pueda afectar balance.

33-- Diseñar un hogar a prueba de caídas:Diseñar un hogar a prueba de caídas:

Evitar alfombras sueltas, cables que atraviesen pasillos, pisos encerados y lisos uso de luz de noche, cuarto de baño antideslizante con alfombras de goma autoadhesivas, manijas en bañeras. Ayuda marcha. Entrenamiento en AVD.

44--Uso de calzado adecuado Uso de calzado adecuado con suela antideslizante (goma)

Uso de calzado que se sujete al pie.

NOF 2008, Lancet 1999, 353:93-97, Osteoporos Int 2003,14: S1-S22

• La actividad física es un aspecto crítico del cuidado del paciente con osteoporosis.

• Ejercicio regular incrementa la masa ósea, fuerza, mejora el balanceo y la coordinación y reduce el

EJERCICIO EN OSTEOPOROSIS

mejora el balanceo y la coordinación y reduce el riesgo de caída en 25% en personas mayores frágiles.

Tratamiento farmacológico

Grupo etario

RR fx vertRR Fx no

vetebralesRR Fx de

cadera Estudio

Alendronato

Alendronato

≥ 75 años< 75 años

Por lustros55-85 años

RR:0.62RR :0.49

Sin diferencias

RR 0.55 FVSin diferencias

RR 0.47

Ensrud etal ArchInt Med 1997

HoschbergBone 2001

RisedronatoPOOL H/V/V

Risedronato

>80 años RR 0.19 1 aRR 0.56 3 a

Sin cambios RR 0.86

RR 0.40

Boonen et al JAG S 2004

Risedronato HIP

> 80 añosRR 0.56 3 a RR 0.40

*fx vertprevia

Mc Clung M NEJM 2001

Ibandronato>70 años≥ 70 años

RR 0.50RR 0.65

- -EttingerMP J

Rheumatol 2005

Zoledronato

Zoledronato

X 73 años

Post FCX 75 años

50% > 75 a

RR 0.30RR 0.23

** fx clinica

RR 0.54°° Fx clinica

RR 0.75RR 0.67°

RR 0.73

RR 0.59

RR 0.70

Black et alNEJM 2007

Lyles et al NEJM 2007

Teriparatida en pacientes mayores y menores de 75 años FPTBoonen S et al J AM Geriatric Soc

No hay diferencias

RR FxFx vertebrales y Fx no vertebrales

según edad

ΛDMO Lumbar y femoral según edad

Ranelato de Estroncio Seeman JBNR 2006, 21: 1113-1120

Pool : SOTi + TROPOS = Mujeres 80-100 años, seguimiento 3 años

DenosumabCumming S et al, NEJM 2009361: 756-65

7868 mujeres 60-90 años

Indicación de tratamiento farmacológico para osteoporosis en

los ancianos sin fracturaslos ancianos sin fracturas

Calculadores de probabilidad de riesgo de fractura

FRAX (a diez años)

• Edad

• Sexo

• IMC

• Fx previa

GARVAN (a 5 y diez años)

• Edad

• Sexo

• Peso• Fx previa

• Antecedentes Fx cadera(padres)

• Fumador activo

• Uso crónico de corticoides

• Artritis Reumatoidea

• Osteoporosis secundarias

• DMO de Cuello femoral

• Abuso de alcohol

• Peso

• Historia de Fx previa

• Historia de caidas (+3 en 12 meses)

• DMO del cuello femoral

Modelo de co-morbilidades Dennison et al Bone 2012 50 1288-1293

FRAX + Co-morbilidades

52960 mujeres >55 años deEuropa, EEUU, Canadá

Australia

Estrategias de búsqueda apropiadas para tratamiento de osteoporosis para mujeres residentes de instituciones Greenspan S et al J Am Geriatr Soc 2012 60: 684-690

Guías argentinas 2012 para el diagnostico y tratamiento de osteoporosis

N° factores

Sin factores c a a a a

Fx padres c c c a a

Art Reum c ab a a a

Schurman et al , Medicina 73:44.74

Art Reum c ab a a a

TBQ c ab a a a

T score -4 -3 -2,5 -1 0

80 años : 20 % a 10 años

a= nivel inf al umbralb= supera el umbral (una combinación de factores que por si mismos no superan el umbral)c= supera el umbralb y c = requiere tratamiento

Indicaciones de tratamiento según guía NOF en USA y Update en NHANES 2005-2008

• Presencia de fractura de cadera o vertebral luego de los 20 años

• DMO T score Cuello Femoral o raquis ≤ -2.5• DMO T score Cuello Femoral o raquis ≤ -2.5

• DMO T score Cuello Femoral o raquis -1 y -2.5 con probabilidad de fx de cadera a 10 años ≥3% o Fx mayor ≥ 20% (FRAX®).

Conclusiones

• El tratamiento de paciente anciano con osteoporosis es multifactorial

• El trabajo en equipo es necesario : geriátras,ortopedistas,kinesiologos, endocrinólogos.

• Evaluar co.morbilidades y fármacos asociados

• Siempre Calcio, D, actividad Física, dieta rica en proteinas

• LUEGO DE UNA FRACTURA INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• La evidencia indica que el paciente con • La evidencia indica que el paciente con fractura acorta su sobrevida.

• Nuevas evidencias y algoritmos son necesarios desarrollar en los pacientes sin fracturas que presentan baja masa ósea.

Caso 1

Historia clinica

• Una paciente de 80 años de edad es derivada para evaluación ósea por el ortopedista. Presentó dolor en cadera izquierda hace 8 meses y por fx incipiente le colocan un clavo placa.

• Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para • Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse

• Dolor exquisito en la región inguinal derecha

• No refiere fracturas

• No tiene antecedentes de litiasis renal

• Medicada con enalapril por HTA leve y estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión.

• Menarca 13 años, menpausia fisologica 51 años, 2 gestas y partos normales.

• Vive sola , en un departamento , en Bs As, se • Vive sola , en un departamento , en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, vive “encerrada”

• Delgada

• Peso 49 kg

• Talla 1,59 m

• Marcha de con • Marcha de con bastones

• Dificultada para pararse.

• TA 150/90

Imágenes

Estudios complementarios

Datos paciente Valores

normales

Calcemia 8,3mg% 8,5-10,5

Fosfatemia 2,0 mg% 2,7-4,5

Creatininemia 0,6 mg% 0,7- 1,2

Ca/cu 0,04 0,1-0,25Ca/cu 0,04 0,1-0,25

Reabsorción tubular de

fosforo48 % > 95

Fosfatasaalcalina

358 UI/ml 100

PTH 197 pg /ml 20-70

25OHD < 10 ng/ml > 30

Caso 2

Mujer 81 años

MC : Consulta por dolor dorsal producido al levantar un cajon de ropa.

A. Personales: • Menopausia 42 años. Ciclos regulares, 2 gestas, normales, hijos. • Buena ingesta lactea. Delgada.• Buena ingesta lactea. Delgada.• ACV (7/2003 ) sin secuela.• Tratamiento previo alendronato 70 mg + sales de calcio por 4

años.

A. Familiares:• Madre fx de cadera a los 74 años.• 3 hermanas con osteoporosis.

EXAMEN FISICO

Examen físico: Dolor intenso a la percusión nivel vertebral dorsal con irradiación hacia abdomen mejora con reposo. Intensidad 8/10Intensidad 8/10

Peso 69 kg Talla 1.67 m BMI: 24,7

RADIOGRAFÍAS: FRACTURA D8.RAREFACCIÓN ÓSEA GENERALIZADA

• RMN: • APLASTAMIENTO D8 EN CUÑA hiperintensoT2 y supresión grasa.• Sin compromiso del CANAL MEDULAR • Edema de partes blandas

Laboratorio 2004

Cr mg/dl 0,9

Ca mg/dl 9

Pmg/dl 3.6

PTHi pg/ml/65 110

25 oh vitamina D ng/ml 6

Fal UI/100 100

Proteinograma electroforético normal • Ac para Enfermedad celiaca negativos.• Eritro 28• Hemograma normal

Fal UI/100 100

Ca/cr 24 hs 0,10

Cross laps nmol/ml 200

Densitometría Osea

g/cm2 T-sc Z-sc

L2-L4 0,709 -4.1 -2.3

L1-L4 0,805 -3.1 -1,4

CF D 0,753 -2.9 -1.9

F total 0,728 -2.8 -1.8

Caso 3

FRACTURA DE CADERA

CASO 4

Historia clínica

• Mujer de 87 años derivada para evaluar risgo de fracturas

• SIN FRACTURAS HASTA LA FECHA

• Antecedentes de Madre con Fx de cadera

• Antecedentes personales• Antecedentes personales

• ACV hace 5 años, dificultad en la marcha

• Dislipidemia

• Hipertension arterial

• Fibrilación auricular

• Hipotiroidismo

Medicaciones

• Acenocumarol

• Losartan

• Levotiroxina

Examen fisico

• Peso 56Kg

• Talla 1,54

• Hemiparesia facial,braquial • Levotiroxina

• Rosuvastatina

• Omeprazol

• Bisoprolol

• Polper vascular

• Tiazidas + amiloride 25 mg

• Hemiparesia facial,braquial y crural dercha

• Lucida

DMO

DMO T score Z score

L1-L4 0.765 g/cm2 -3.0 -2.5

CF 0.435 g/cm2 -3.6 -2.9

FT 0.643 g/cm2 -2.9 -2.0FT 0.643 g/cm2 -2.9 -2.0

Laboratorio

Paciente Valores normales

Calcemia mg% 8,8 8,5-10.5

Fosfatemia mg% 2.9 2,7-4,3

Creatininemia mg% 0.5 0,5-1,2

Fosfatasa alcalina ósea UI/L 34 10-24

B crosslaps nmo/mmol 790 10-800

25OHD ng/ml 14 >30

PTH pg/ml 120 Hasta 67

Caso 5

• Mujer de 89 años

• Consulta por dolores óseos en raquis de dos años de evolucion

• Se diagnostica Fx vertebral L2• Se diagnostica Fx vertebral L2

• Fractura de cadera hace 1 año

• Nuevo dolor en raquis lumbar

• Delgada,sin antecedentes de importancia,sana

• Contipada

Examen físico y Rx

• Delgada

• Peso 49 kg

• Talla 1,59 m

• Marcha de con bastones• Marcha de con bastones

• Dificultada para pararse.

• TA 150/90

Estudios complementarios

Datos paciente Valores normales

Calcemia 8,3mg% 8,5-10,5

Fosfatemia 2,0 mg% 2,7-4,5

Creatininemia 0,6 mg% 0,7- 1,2

Ca/cu 0,04 0,1-0,25Ca/cu 0,04 0,1-0,25

Reabsorción tubular de fosforo

48 % > 95

Fosfatasaalcalina

358 UI/ml 100

PTH 197 pg /ml 20-70

25OHD < 10 ng/ml > 30