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FLEBOLOGA Y LINFOLOGA - LECTURAS VASCULARES / AO 8 - N 21 / SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2013

Primer consenso latinoamericano delceras venosas. ResumenAUTORES:DR. FRAnciScO nETTEl,1 DR. nEFTAl RODRgUEz,1 DR. JUAn nigRO,2

DR. MigUEl gOnzlEz,1 DR. AlEJAnDRO cOnDE,2 DR. AnTOniO MUOA,1

DR. EnzO REDigOnDA,2 DR. gUillERMO AgUilAR,1 DR. JORgE ElizOnDO,3

DR. JORgE PlAqUin,2 DRA. liA RilEy,4 DR. lUiS cOUSin,5 DRA. nORA lEcUOnA,1

DR. ScAR BETAncO,6 DR. ROnAlD cORTS,7 DR. VAlEnTE gUERRERO1

CONSENSO

INTRODUCCIN

la lcera venosa de los miembros inferiores es una patologa frecuente. los costos que genera en trmi-nos de deterioro de calidad de vida, prdida de capa-cidad laboral e insumo de recursos mdicos, son muy altos.

Su etiologa y fisiopatologa estn ntimamente relacionadas con la hipertensin venosa retrgrada, responsable en desencadenar profundas alteraciones en la microcirculacin que conducen finalmente a las lesiones trficas graves de la piel y el tejido celular sub-cutneo.

la teraputica de la lcera venosa ha sido dirigida a tratar la hipertensin y el dao tisular. la cicatrizacin vinculada al xito de estas premisas est amenazada por la recidiva si no se interponen medidas preventivas eficaces.

El significado de esta patologa como problema de salud pblica no est bien estudiado en latinoamrica.

A las diferencias regionales de los distintos contex-tos mdicos, sociales y econmicos, se agrega la caren-cia de datos objetivos que cuantifiquen su importancia y midan su impacto en los sistemas de salud.

Algunos de los factores que contribuyen a la expan-sin del problema y a la demora en su solucin son su diagnstico y tratamiento tardos, subregistro de datos

Pases participantes: (1)Mxico; (2)Argentina; (3)costa Rica; (4)Panam; (5)El Salvador; (6)Honduras; (7)nicaragua

Sociedad Mexicana de Angiologa y ciruga Vascular. Sociedad de Flebologa y linfologa Bonaerense. Asociacin Argentina de Angiologa y ciruga cardiovascular. colegio Argentino de cirujanos cardiovasculares y Endovasculares. coordinacin nacional de las clnicas de curacin de Heridas y lceras de la caja de Seguro Social, Panam.

epidemiolgicos, polimorfismo de las modalidades de atencin, carencia de educacin sanitaria en la pobla-cin, desaprovechamiento de los recursos y del equipo de salud.

lo aprendido a lo largo de varias dcadas en el tra-tamiento de esta patologa motiv a un grupo de an-gilogos, cirujanos vasculares y fleblogos de latinoa-mrica a evaluar la posibilidad de unificar criterios de manejo de las lceras venosas basados en la evidencia cientfica, invitando a expertos de la mayor cantidad de pases latinoamericanos para identificar y jerarqui-zar los rasgos especficos de lamenfermedad en el me-dio local y optimizar los recursos de los sistemas de salud.

JUSTIFICACIN

las lceras venosas de miembros inferiores son un problema importante de salud.

Estudios europeos hablan de una prevalencia de lceras venosas activas en 1.48 personas por cada 1,000 habitantes. Actualmente se considera que de 0.1 a 0.3% de la poblacin mundial presenta una lcera abierta y aproximadamente de 1 a 3% de la poblacin

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del mundo con enfermedad venosa presenta una lcera abierta y cicatrizada en algn momento de su vida.

En latinoamrica estos datos son prcticamente aislados, los valores estadsticos obtenidos de la litera-tura mundial no deben equipararse, compararse o ex-trapolarse a la realidad muy especfica de cada uno de nuestros pases o de la regin. De ah la importancia de generar informacin basada en nuestro medio, re-cursos y evidencias cientficas para sustentar el adecua-do manejo de las lceras de origen venoso.

PROPSITO

generar un documento con alcance regional, sen-cillo y aplicable, que dicte las recomendaciones ms correctas y adecuadas para el diagnstico y manejo de esta patologa.

FUNDAMENTOS DEL CONSENSO

En latinoamrica se dificulta la obtencin de in-formacin por falta de un sistema de registro estads-tico uniforme en los diferentes pases, la diversidad de servicios para la atencin mdica de este padecimien-to, el nivel socioeconmico de cada uno de los pacien-tes y los sistemas de salud donde son tendidos.

los principios que se exponen en este documen-to representan la opinin de un grupo de expertos de 19 pases latinoamericanos, cuyo trabajo y objetivo es ayudar a los mdicos de toda la regin a establecer una diferencia real en la calidad de vida y los resultados cl-nicos de los pacientes.

ANTECEDENTES HISTRICOS

Un grupo de mdicos investigadores, argentinos y mexicanos, convoc a especialistas de la mayor parte de los pases de latinoamrica a trabajar basados en la evidencia mdica existente para la realizacin de un consenso que unificara criterios en el diagnstico y manejo de las lceras de origen venoso en los diferen-tes servicios de atencin mdica de la regin.

CLASIFICACIN, TERMINOLOGA Y NIVELESDE EVIDENCIA CON GRADOS DERECOMENDACIN

Tipos de estudio y criterios de evidencia:

En las secciones encontrar A, B y c. Estas letras

corresponden a las declaraciones gua que son perti-nentes para una seccin especfica, as como a una lista de recomendaciones. A todas las declaraciones gua y recomendaciones se les asigna una calificacin de fuer-za de recomendacin, para ayudarle a determinar su utilidad:

A. la preponderancia de los datos que apoyan esta afirmacin se deriva de estudios de nivel 1, los cuales cumplen con todos los criterios de evidencia para este tipo de estudio.

B. la preponderancia de los datos que apoyan esta afirmacin se deriva de estudios de nivel 2, los cua-les cumplen por lo menos con un criterio de evidencia para este tipo de estudio.

C. la preponderancia de los datos que apoyan esta afirmacin se deriva de estudios de nivel 3, los cuales cumplen con todos los criterios de evidencia para este tipo de estudio o se derivan de opinin, comentarios o consenso de los expertos.

EPIDEMIOLOGA, INCIDENCIA YPREVALENCIA DE LA LCERA VENOSA

Antecedentes histricos y estado actual de la informacin

Puntos clave:

Se considera que de 2 a 3% de la poblacin abierta tiene una lcera de origen venoso abierta en este mo-mento, lo que representa 70% de todas las lceras, cifra mayor a otras patologas serias como pie diabtico, de 4 a 5% son adultos mayores de 80 aos. latinoamrica carece de informacin epidemiolgica para evaluar y describir el impacto de la enfermedad en cada regin, no por ello se minimiza u significado como problema de salud pblica.

Patrn clnico de la enfermedad venosa

Existe frecuencia epidemiolgica de lceras de ori-gen venoso en todos los estratos sociales y econmicos de latinoamrica. En algunos pases se asocia ms con aqullos de bajo poder adquisitivo y rural. Afecta prin-cipalmente a las mujeres obesas, multparas y en per-sonas que trabajan de pie o sentadas por largos perio-dos, tiene que ver con cualquier factor hemodinmico que incremente el movimiento de la sangre y puede coexistir con patologa arterial.

Dependiendo de la geografa y raza habr diferen-cia en la incidencia y prevalencia de lceras.

PRIMER CONSENSO LATINOAMERICANO DE LCERAS VENOSAS. RESUMENDr. Francisco nettel y col. - Pg. 1284 a 1315

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ESTADSTICAS POR PAS

Puntos clave:

no hay datos estadsticos confiables en los pases latinoamericanos; sin embargo, se estim la preva-lencia con base en algunos datos de incidencia do-cumentados en ciertos hospitales, clnicas o servicios de atencin mdica por regin. Es necesario ser ms precisos con los datos que se tienen documentados, no hay quien rena la informacin para establecer la pre-valencia por pas, por ello es importante compartir la informacin. la prevalencia en latinoamrica se esti-ma entre 3 y 6%.

PREVENCIN Y CONCEPTO DE RIESGO,FACTORES, GENTICA Y COMORBILIDADES

Prevencin y concepto de riesgo

Se vincula su progresin con cambios inflamatorios locales, alteraciones en el sistema microcirculatorio y dao tisular con rasgos o caractersticas especficas del paciente y su entorno, edad, sexo, multiparidad (a partir del segundo parto), sobrepeso, sedentarismo, posiciones, condiciones laborales, desequilibrios hor-monales, factores genticos, traumatismos, trombosis previas, estado funcional de la bomba muscular, entre otros.

Factores de riesgo:

Ejercicio fsico. Elasto-compresin. Tipo de lcera. Caractersticas locales. Presencia de reflujo. Estado general y nutricional.

la consideracin de todos estos factores de riesgo de enfermedad venosa y de su progresin y agrava-miento deben ser tenidos en cuenta para la identifi-cacin lo ms precisa posible del paciente en riesgo de ulceracin y de su eventual cronicidad y/o recurrencia.

Herencia y gentica

El riesgo de lcera se incrementa cuando hay his-toria familiar de insuficiencia venosa o de trombosis venosa profunda.9

Comorbilidades

En personas de edad avanzada se menciona la pre-sencia de insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopata perifrica, obesidad, cataratas, ceguera y la concomitancia de lceras por presin.13-19 Otros estudios refieren reemplazos prot-sicos de cadera y rodilla, como predisponentes asocia-dos al desarrollo de edema e hipertensin venosa.

Trombosis venosa profunda. Vrices. Trombofilias.

Puntos clave:

Se sugiere modificar los factores de riesgo como so-brepeso, a partir del segundo embarazo, pobreza tan importante como el sobrepeso).

los pacientes con factores de riesgo como obesi-dad, tabaquismo, diabetes, hipertensin, dislipidemia, tienen que tener una valoracin venosa y una valora-cin arterial.

Otro factor que no se toma mucho en cuenta es la patologa asociada a estasis profunda.