afecciones venosas y arteriales de miembros
TRANSCRIPT
Proceso inflamatorio infeccioso de vasos linfáticos quegeneralmente es producido por gérmenes Gram. (+), casi
siempre estreptococos; que llegan a los vasos linfáticos a
través de una puerta de entrada exógena como
epidermofitosis (más frecuente), excoriaciones, rasguños,
piodermitis, úlceras, onicomicosis o endógenas como
pueden ser las amigdalitis, sinusitis y otras.
Agudas (Linfangitis)
Crónicas (Linfedema)
Siempre que hay linfangitis se produce linfedema y
viceversa convirtiéndose en un círculo vicioso.
Linfangitis
Linfedema
La inflamación aguda de los vasos linfáticos de la piel,
producida por una infección piógena, por lo general de
Orión estreptocócica, que alcanza la red linfática de ladermis a través de traumas o heridas , a veces insignificantes,
o como complicación de otras lesiones cutáneas como
úlceras o epidermofitosis, aunque muchas veces no logra ser
descubierta la vía por lo cual las bacterias penetran en la
piel
Micosis interdigital
Estreptococo beta hemolítico del grupo A, es el agente
etiológico más frecuente de la enfermedad, aunque
cualquier microorganismo patógeno virulento puede originar
linfangitis aguda.
Ante la presencia de toxinas y productos metabólicos del
estreptococo provenientes de focos sépticos distantes como
en la faringe, amigdalas palatinas, oidos, senos paranasales,
etc.
Síntomas y Signos
Prodrómicos
1) Náuseas y vómitos
2) Astenia y anorexia
3) Cefalea
4) Vértigos
Locales
1) Tumefacción de la zona
2) Calor, rubor, edema y dolor de la zona
3) Puede verse la puerta de entrada
4) Flictemas con contenido seroso
(flictenular)
5) Necrosis de la piel (necrosante o
gangrenante)
Generales
1) Fiebre, toma del estado
general
2) Taquicardia
3) Cefalea
4) Náuseas y vómitos
La anamnesis y el examen físico cuadro clínico son en la
inmensa mayoría de los casos suficientes para plantear un
diagnostico correcto
El diagnóstico se basa en los síntomas y signos. Como sucede
en la celulitis, no se suele aislar con frecuencia el germen
causal salvo que exista pus, una herida abierta o
bacteriemia.
Hemograma para descartar una
anemia.
Glicemia, sobretodo si es una linfangitis
sobreaguda.
Serología.
Estudio bacteriológico de las lesiones, si
están presentes.
Estudio citológico de las lesiones de
sospecharse una enfermedad
neoplásica.
Estudio para descartar cualquier
enfermedad general (diabetes, TB,
neoplasia, anemia).
Hay que diferenciarla de una ingesta cuando comienzacon fiebre acompañada de vómitos
Una Pielonefritis aguda si existe fiebre y fuerte dolorlumbar
Un estado gripal por el cuadro de fiebre, dolor decabeza y malestar general.
En el período de estado, el diagnóstico diferencial hayque establecerlo con la erisipela y la trombosis venosa.
La erisipela típica se conocerá por su placa indurada yelevada, sin embargo, en los casos atípicos eldiagnóstico diferencial puede ser muy difícil.
La trombosis venosa, cuando se acompaña de fiebre yedema no muy marcado del miembro, hay quediferenciarla de la linfangitis subaguda. La linfangitistroncular superficial puede confundirse con unatromboflebitis superficial
Erisipela Trombosis Venosa
Se puede producir una bacteriemia con focos
metastásicos de infección, a veces con una
rapidez inusitada.
Resulta menos frecuente que se produzca celulitis
con supuración, necrosis y úlceras a lo largo de los
conductos linfáticos afectados.
La mayoría de los pacientes responden a los
antibióticos con rapidez.
La mayoría de los pacientes que enferman de una linfangitis
vuelven a repetirla, esto es lo que conocemos como
linfangitis crónica recurrente.
Como consecuencia de los brotes linfangíticos comienza el
aumento gradual del volumen del miembro enfermo, y sedesarrolla el linfedema post linfangítico.
Las personas de edad avanzada y en los pacientes con
enfermedades crónicas, las crisis de linfangitis constituyen
verdaderos estados de gravedad.
Reposo en cama con los piernas elevadas
Dietas de fácil digestión, abundantes En líquidos y baja desal.
Antipíreticos y analgésicos
Fomentos frescos, agua hervida con sal, agua demanzanilla.
Antibióticos: Penicilina Rapilenta: 1.000.000 U cada 12 horas por 7 días,
de ser alérgico a la penicilina, puede usarse Sulfas,Eritromicina ó antibióticos de amplio espectro.
En los ancianos y personas debilitadas, deben usarse uncomplemento vitamínicoSi se trata de una linfangitis flictelunar o necrotizante, elpaciente debe ser ingresado pues va a ser necesarioademás de las medidas terapéuticas anteriormenteseñaladas, otras como necrectomías de piel, etc
Lavar los pies diariamente con agua tibia y jabón, secarlos bien, en especial entre los dedos, sin frotarlos.
Cortarse las uñas después del baño, cuando los pies están más limpios y las uñas más blandas
Usar talco en los pies. Usar talcos fungicidas por los menos 2 veces a la semana
Protección de los pies de las personas que trabajan en lugares húmedos; uso de botas adecuadas
Mantener una buena higiene bucal y nasofaríngea para el control de los focos sépticos a distancia
Controlar los edemas crónicos, tanto linfáticos como venenosos Tratar y curar las lesiones abiertas de las piernas Si padece de hongos en los pies tratarlos hasta su erradicación Controlar la obesidad, el alcoholismo, la desnutrición y la avitaminosis.
Si se trata de una diabético, mantener un control estricto de su enfermedad.
Es una extremidad permanentemente aumentada de
volumen, con edema duro, de difícil godet, que en su grado
extremo llega a fibrosarse. El fibredema es irreversible.
El linfedema habitualmente es provocado por crisis de
linfangitis a repetición. La presencia de un linfedema crea lascondiciones para que el paciente sufra crisis de linfangitis,
completándose el círculo que es necesario romper. El
linfedema puede tener también otras causas: congénito,
familiar, o por afectación de los ganglios por radiaciones,
cirugía, parásitos, linfomas, tumores, o metástasis.
Se produce cuando existe una falla en la reabsorción de
proteínas de alto peso molecular, las que al permanecer en
el intersticio provocan la atracción y retención de agua yelectrolitos. El linfedema se puede producir por:
Una alteración mecánica u obstrucción al flujo linfático por
bloqueo ganglionar ej. cirugía.
Una alteración dinámica donde la cantidad de linfa a
evacuar es mayor que la capacidad de transporte normal
de los colectores linfático.
Linfedemas Primarios, de aparición espontánea o tras un
desencadenante, por ausencia congénita del tejido linfático
o anormalidad en el desarrollo del mismo. Puede ser
hereditario (Enf. de Milroy) o no hereditario (precoz o tardío).
Linfedemas Secundarios causado por obstrucción o
interrupción del sistema linfático. La causa más frecuente,posquirúrgico: Mastectomía en las mujeres y Prostatectomía
en varones. Otras causas son las neoplasias, el
flebolinfedema y las infecciones (filariasis).
Linfedema Primario Linfedema Secundario
Enfermedad de Milroy
Lesión de color piel a amarronado, dura, no depresible y
áspera al tacto.
Hay hipertrofia del miembro con engrosamiento y fibrosis
notables de la piel y el tejido subcutáneo y disminución del
tejido adiposo.
El edema es indoloro en una o en ambos miembros inferiores,
principalmente en mujeres jóvenes.
No existen varicosidades, ni pigmentación por estasis y nohay ulceraciones.
Así mismo se puede acompañar de linfangitis y celulitis.
Signo de Stemmer
Estadio 1: piel depresible, movible, blando al tacto. Es reversible.
Puede ceder con la postura.
Estadio 2: piel no depresible, no deja fóvea, consistencia esponjosa.
Es espontáneamente irreversible (existe ya cierta fibrosis). No cede
con postura.
Estadio 3: piel de consistencia dura o leñosa, fibrótica, con cambios
tróficos (acantosis, depósitos grasos, crecimientos duros
papilomatosis). Es irreversible.
Estadio 4. En esta fase se aprecian cambios en la piel y se
denomina elefantiasis. Imprescindible el tratamiento
fisioterapéutico.
Grado:
Grado 1 = Leve: 2-3 cm. de diferencia. 150-400 ml de volumen total
de diferencia. 10-20% diferencia de volumen.
Grado 2 = Moderado 3-5cm. 400-700 ml. 21-40%.
Grado 3 =Grave >5cm. 750 ml. >40%.
La Radiografía Con Contraste (Linfografia) es el estándar de
oro para ver los colectores y ganglios linfáticos. Pero
tratándose de una técnica invasiva.
La Linfografía Radioisotópica permite un análisis cuanti y
cualitativo de la función linfática.
La Ecografía evalúa linfáticos y venas y es útil paraestablecer el diagnóstico diferencial con la trombosis venosa
profunda.
La TAC y la RNM son útiles para diagnosticar las causas de
obstrucción, en caso de que las hubiere y, el clásico patrón
en colmena de abejas sirve para diferenciar el linfedema dellipedema.
TAC
LREcografoRx
Xeroradiograma del
linfedema primario
Unilateral
Trombosis venosa.
Quiste de Baker.
Carcinoma.
Artritis.
Hipertrofia del miembro (Klippel Trenaunay).
Bilateral
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Insuficiencia venosa crónica.
Lipedema.
Nefropatía.
Hipoproteinemia.
Farmacológico (bloqueantes cálcicos).
El linfedema evoluciona tanto en tamaño como endureza. La rapidez con la que evoluciona es variable.
En términos de aumento de volumen la evolución esclara. Una vez aparezca el linfedema, su tendencia esa aumentar. El linfedema es una patología evolutiva entérminos de volumen.
En cuanto a la dureza, relacionada con los grados delinfedema, su evolución es la siguiente:
Fase líquida: el linfedema es blando y mejora si se dejadescansar el brazo elevado durante un tiempo.
Fase fibrótica: el linfedema tiene zonas duras y nomejora con la elevación del brazo.
Fase grasa: el linfedema es duro y no mejora con laelevación del brazo. Puede haber cambios visibles enla piel.
Los pacientes afectados de linfangitis crónica tendrán la
persistencia de una epidermofitosis constante y rebelde a las
terapéuticas habituales en el área interdigital;
Las infecciones constituyen la segunda causa de
complicaciones en los pacientes con linfedema. En especial
celulitis y linfangitis.
Cuadros de fiebre, vómitos y cefalea hasta 24 horas antes de
que aparezcan los signos cutáneos de infección son
característicos de estos pacientes.
Linfangitis y erisipela: se presentan como un episodio agudo
de enrojecimiento cutáneo difuso que se extiende y
progresa rápidamente con sensación de tensión y fiebre..
La tinea pedís es la otra complicación frecuente en estos
pacientes facilitada por la maceración ente los dedos.
Onicogrifosis y onicomicosis en el miembro afectado por el
linfedema.
Fibrosis/esclerosis: es el estadio III del linfedema en su etapa más avanzada y es irreversible con terapia conservadora.
Linfangiosarcoma: es un angiosarcoma desarrollado sobre
zonas de linfedema crónico, casi siempre postmastectomía
(Síndrome de Stewart-Treves).
onicomicosis
Linfangitis Carcinomatosa
El tratamiento del linfedema reúne tres características.
Precoz, Conservador y de por Vida. Está basado en la
terapia física descongestiva que consta de:
Higiénico-dietético. Se recomendará consumir abundanteslíquidos, se hace reducción del consumo de sal.
Drenaje linfático manual: Cada sesión dura de 40 a 60
minutos, se realiza 5 días a la semana durante 3 ó 4 semanas.
Postural. El paciente hará reposo, sentado o acostado
manteniendo la extremidad afectada en elevación. Se ledisminuirá la actividad física mientras dure el período de
agudización (fiebre, edema y dolor). Generalmente precisan
de 7 a 15 días de reposo, alejado de sus obligaciones diarias.
En caso de complicaciones, la conducta de reposo se
ajustará a su evolución.
Cinesiterapia : Consiste en la movilización activa de tipoaeróbico en sesiones de 30 minutos
Uso electivo de algún antibiótico, quimioterápico o vacuna:
Sulfapiridina(500mg) 1tableta en días alternos por 6 meses a1 año, debe hacerse hemogramas seriados
Penicilina Benzatínica: 1.200.000 unidades mensuales por 6mese a 1 año
Vacuna estafilo-estreptocóccica: utilizada de 6 meses a 1año
• Levamisol
Tratamientos Alternativos
Presoterapia: El mecanismo de acción es similar a lasmedidas de contención. Se usan dos técnicas: Lacompresión neumática intermitente y los baños de mercurio.
Hidroterapia: A través de las propiedades del agua se puedemejorar el tono muscular, reducir la inflamación y favorecerla dinámica venosa. Las técnicas son la natación o baño enel mar, hidromasaje, baño en piscina, baños de contraste ygimnasia acuática.
Tratamiento Quirúrgico: La cirugía es posible en la mayoríade los casos pero no conduce a una regresión total ydefinitiva del edema.
La anastomosis linfaticovenosa por microcirugía ha
proporcionado algunos resultados cosméticos y funcionalessatisfactorios, en particular en el linfedema primario.
Fisioterapia descongestiva completa (vendajes poco
elásticos multicapa con vendas de expansión limitada,
drenajes linfáticos manuales, cuidados de la piel, ejercicios)
cuya primera fase, intensiva, permite disminuir el volumen y la
segunda, estabilizarlo. Los vendajes poco elásticos y la
compresión elástica son los dos pilares de la fisioterapia
descongestiva completa
