oclusiones venosas retinianas
TRANSCRIPT
OCLUSIONES VENOSAS
RETINIANAS
Dra.R.EguiliorÁlvarezDra.S.AparicioSanchís14/diciembre/218
• SegundacausamásfrecuentedepérdidadevisiónporpatologíavasculardelareFna
• ORV>>>OVCR
• Afectaprincipalmenteamayoresde65años
• Nodiferenciasdeprevalenciaentregénerosnirazas
Edemamacular Neovasos
OVCR ISQUÉMICA à (CVOS) 10 o más áreas de disco de noperfusióncapilarenAFG.ü AVmuybajaü DPARü MúlFpleshemorragiasintrarreFnianasprofundasyoscurasü MúlFplesexudadosalgodonososü Amplitudmediadelaondabreducidaalmenosun40%enERG
ORVISQUÉMICAà5omásáreasdediscodenoperfusiónenAFG.
u 1-5%delasOVCRu 9%enORV
OVCR ORV
PRONÓSTICODependedeAVinicial90%isquémicas:AVfinal≤0.1
Mejor (s/t si más distal y menoroclusión)
EM ↓%mejoríaespontánea <50%mejoríaespontánea
NV
30%evol.aisquemiaen3añosNV: 35% formas no isquémicas,50%isquémicas
6mesestraslaoclusión§ 36% si > 5 DP de áreas de
isquémica§ 62%si>10DP
HTA(64%,>ORV)GlaucomaAA(40%deOVCR)DiabetesMArterioesclerosis
Hiperlipidemia(principalfactoren<50años)HiperviscosidadsanguíneaTrombofilia(hiperhomocisteinemia)VasculiFs
PROTOCOLODIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓNFÍSICA- AV- MOI- CVporconfrontación- BMC:NV,PIOygonioscopia- FO
ANAMNESIS- Localizaciónyduracióndelapérdidadevisión- Medicaciónactual- Antecedentesmédicosyomalmológicos
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
² Fotograoasfunduscópicasencoloryred-free
² AFG(esperar3-6meses)² OCT² Angio-OCT² Ecograoa(sihemovítreo)² ERG
AFG
OCT
o DiagnósFcoencasosdudosos o Inicio:pronósFcovisualàEM,zonaelipsoide
o Isquémicavsnoisquémica o Revisionesàevolución,respuestaatratamiento(EMC),complicaciones(MER,AM),orientaciónterapéuFca(interfaseV-R,guiaráreasparaláser)
o ExtensióndelaisquemiayelEM *SD-OCTàpuntoshiperreflecHvosencapas
externas=acFvidad
o TeleangiectasiasvsNV
*Angio-OCTàáreasdenoperfusión
o PronósFcodeAVenvaloraciónmacular
PROTOCOLOTERAPÉUTICO
AnFVEFG
RANIBIZUMAB0.5mg(LUCENTIS®;frag.Fab-Abmonoclonalrec.humano)
• Aprobadopor laFDA yEMAparaalteracionesvisualesdebidasaEMenOVCRyORV.
• MejoríavisualyanatómicaenOVCRyORV(evidenciaA).
• Pautafijamensual/fasecargax3àPRN/mensualeshastaAVestablex3revisionesàEMA2014:hastaAVestabley/onosignosdeacFvidad;sepuedeT&E;médicodeterminamonitorizaciónyretratamiento
AFLIBERCEPT2mg(EYLEA®;prot.fusión)
• AprobadoporFDAyEMAparaalteracionesvisualesdebidasaEMenOVCRyORV.
• MejoríavisualenOVCR(evidenciaB)yORV.
• PautamensualhastaAVyOCTestablex3àT&E
BEVACIZUMAB1.25mg(AVASTIN®;Abmonoclonalhumano)*“Off-label”
• MejoríavisualenOVCRyORV(faltanestudios,evidenciaC).
CorFcoides
ACETÓNIDODETRIAMCINOLONA4mg(TRIGON®)*“Off-label”
• MejoríavisualyanatómicaenOVCR(evidenciaC)yORV
• Transitorio:6meses+/-anFVEGFoláser
DEXAMETASONA0.7mg(OZURDEX®;implanteliberaciónretardada)
• AprobadoporlaFDAyEMAparaelEMenOVCRyORV
• MejoríavisualeneltratamientoprecozdelEMenOVCRyORV(evidenciaA)
• Primerarevisión2meses(PIOmáximadía60)à4meses
• Intervaloidealcercanoa4meses+/-anFVEGFoláser.
ACETÓNIDODEFLUCINOLONA(ILUVIEN®)*“Off-label”
• Mejoría visual y anatómica a los 3 años post-yo en ORV (no evidenciasuficiente)
AnFVEGF CorFcoide
Láser
PFC• TratamientodeORVconNV
• ObjeFvo: preven i r mayorpérdida visual e inicio deglaucomaNV
• Láser 360º: reFna periférica –arcadasvasculares
• Comenzarcuadrantesinferioràsemanas
LÁSERENEM
FOTOCOAGULACIÓNENREJILLA
• Eficaz en ORV con EM idóneo(BVOS:vsplacebo)àEndesuso
FOTOCOAGULACIÓNFOCAL
• Láser en áreas de fuga eisquemia(AFG)
• Reduceenun50%incidenciaNVy el nº de pacientes quedesarrollanhemovítreo
Estudio Gruposdetratamiento
Mesesdeseguimiento
Resultados
CVOS 1) Observación2) Láser
No se observan diferencias significaFvas deltratamientoláserfrenteaojosnotratados.
CRUISE(EEUU;2010-2011)
1) Riv0,3mg(n=132)2) Riv0,5mg(n=130)3) Placebo(n=130)
12(aparFrdelmes6:PRN)
Ranibizumab(ambasdosis)superioraplacebo(AVyOCT)*Un tratamiento precoz puede conllevar mayormejoríavisual.
GALILEO(EuropayregiónasiáFca;2013)
1) Aiv2mg(n=106)2) Placebo(n=71)
18(AparFrdesem52,yo/2msinecesitan)
Afliberceptsuperioraplacebo(AV)*Persistenciadecambiosestructurales:proporcióndepérdidafuncionalirreversible
COPERNICUS(EEUU,Canada,India,Israel…;2012-2013)
1) Aiv2mg(n=114)2) Placebo(n=73)
24(AparFrdesem52,yo/2msinecesitan)
Aflibercept superior a placebo (AV incluso conpautas PRN, aunque la mejoría en OCT final fuesimilarentreambosgrupos)*Persistenciadecambiosestructurales:proporcióndepérdidafuncionalirreversible
SCORE2(EEUU;2017)
1) Biv1.25mg(n=182)2) Aiv2mg(n=180)
12(6mprimerosresultados)
Bevacizumabesno inferioraAfliberceptenOVCRoHemiR-OVR(AVyOCT)
Epsteinetal.(Suecia)
1) Biv/6sem2) Placebo/6sem
El tratamiento precoz Hene mayor eficacia,necesita menos inyecciones y menos laser derescate.
Estudio Gruposdetratamiento Mesesdeseguimiento
Resultados
BVOS(1984)
1) Láserenrejilla(n=43)2) Observación(n=35)
36 Lásersuperioraobservación(AV)
BRAVO(EEUU,2010-2011)
1) Riv0.5mg(n=131)2) Riv0.3mg(n=134)3) Placebo(n=132)+/-Láserderescate
12(6mprimerosresultados;luegoPRNtmbgrupo3)
Ranibizumab (ambas dosis) superior aplacebo en el sexto mes; se manFenehastaelmes12(AVyOCT).
VIBRANT(2015-2016)
1) Aiv2mg/mes(n=85)2) Láser(n=83)
12(6mprimerosresultados)
Afliberceptsuperioral láserenel sextomes;semanFenehastaelmes12(AVyOCT).
Khanetal.(India,2017)
1) Biv1.25mginmediato(n=20)2) Biv1.25mgdiferido(n=20)
12 El tratamiento precoz Hene mayoreficacia, necesita menos inyecciones ymenosláserderescate.
MARVEL(India,2015)
1) Biv1.25mg(n=38)2) Riv0.5mg(n=37)
6(PRNdesdeinicio)
NodiferenciassignificaFvas(AVyOCT)
Moradianetal.(Iran,2011)
1) Biv1.25mgx2(0y6sem)(n=42)
2) Placebo(n=39)
3(6semprimerosresultados)
Higashiyamaetal.(2013)
1) Biv1.25mg(n=43)2) ATiv4mg(n=21)
12 Bevacizumab superior a Triamcinolonaenmejoríavisual,peronodiferenciasenOCT.
Estudio Gruposdetratamiento Mesesdeseguimiento
Resultados
HORIZON(2012)
1) Riv0.5mgPRNtrimestral(*extensióndeCRUISEyBRAVO)+/-LáserderescateenalgunaORVR
12 Caída gradual de AV en OVCR, pero nomos t ró d i f e renc i a s r e spec to a ltratamientomensualenORVR.
RETAIN 1)Riv Ran i b i z umab manHene bueno sresultados a largo plazo (resolucióncompletadeledemaaprox50%),aunquelamitadrequieranconFnuartratamiento.
SCORE(2009)
1) ATiv4mg2) ATiv1mg3) ObservaciónenOVCR/Láseren
ORVR(n=271OVCR/411ORVR)
36(12mprimerosresultados)
Triamcinolona (Trivaris, ambas dosis)superioraobservaciónenOVCR,peronosuperioralláserenORVR(AVyOCT).*Dosis de 1mg son más seguras que de4mg.NoevidenciasenKenalog.
GENEVA(2010-2011)
1) Ozurdex0.7mg/6m2) Ozurdex0.35mg/6m3) Placebo(n=1131,66%ORVR)
6 Ozurdex superior a placebo en ambosFposdeOVR(AVyOCT).*Resultados mejores en ojos tratadosprecozmenteyconintervalos<6m.
AnFVEGFØ Inyecciónintravítreaúnicade0.05ml
Ø Retraso progresivo en el inicio del tratamiento:ê OR alcanzaralmenos15letrasdemejoríaalos6mesesàINICIOPRECOZ
Ø RetratamientosegúnAVyOCT:intervalosalmenosde4semanas
Ø NodiferenciassignificaFvasentrelosanFVEGF
(4)SangroongruangsriS,etal.ExpertReviewofClinicalPharmacology,2018
OVCRNOCOMPLICADA
*Puedencesarrevisionesalos2añoslasnocomplicadascon:- vasoscolateralesenpapila- resolucióndelaoclusión
ENTODASLASREVISIONES:ü Anamnesisü AVü BMC:NV,PIOygonioscopiaü FOyOCT
OVCR+EDEMAMACULAR
1. AnHVEGFiv:Ranibizumab/Aflibercept/Bevacizumabcada4semanasSi tras 3-6 inyecciones AV y/o OCT no saFsfactoria à valorarsuspenderocambiodetratamiento.
2. A.Triamcinolona4mgcada3meses/Dexametasonacada3-6mesesenmonoterapiaoterapiacombinadaconanFVEGF
• NOserecomiendafotocoagulaciónenrejilla(CVOS).
• DisminucióndeAVsintomáFcaàvalorariniciartratamientoPRECOZ.
• IsquemiamacularcondicionaelpronósFcoperonoeltratamientoàTratar.
OVCR+NEOVASOS
1. PFC ante primer signo de NV iridiana/ ángulo/ papilar/ reFna àrevisar/ 2 semanas hasta que regresen NV à 2-3 meses/ +PFCsuplementariaoBevacizumab.
SI+GLAUCOMANV:
a) Hipotensores/ProcedimientoscicloablaHvos
b) AmauróFcoà control deldolor:CEtópicosyAtropina
*Bevacizumabiv
SI + HEMOVÍTREO/ DRTRACCIONAL:
VPPconosinpeladoMLI+endo-PFC
NoserecomiendaPFCprofilácFca.*PrácFcaclínica:láserprofilácFcoenisquémicasquenopuedenseguir
revisionesestrechas.
ORVNOCOMPLICADA
ORV+EDEMAMACULAR
1. ObservaciónàsiEMextrafovealleve
2. AnHVEGF
3. CorFcoides
4. Láser(rejilla/subumbral)àcasosseleccionados(refractariosatratamiento…)
DisminucióndeAVsintomáFcaàvalorariniciartratamientoPRECOZIsquemiamacularcondicionaelpronósFcoperonoeltratamientoàTratar(noláser)
ORV+NEOVAOS
1. Láser focal ante primer signo de NV papilar/ reFna àrevisarcada3-4mesesdurante2años;+/-Bevacizumab
HEMIC-OVR• Noensayosclínicosespecíficos• TratamientosimilaralaORV
• Riesgoderubeosis(Fpoisquémico)>ORV;aunque<OVCR• RiesgoNVP>OVCRisquémicaoORV
NoserecomiendaPFCprofilácFca.*PrácFcaclínica:láserprofilácFcoenisquémicasquenopuedenseguir
revisionesestrechas
OVR
OVCR
NOCOMPLICADA
Rev/2mes*ISQUÉM:/
mes
EM
AnFVEGF(Dexametasona*)
AnFVEGFoCE+anFVEGF
oCE
NV
PFC+/-
Bevacizumab
+/-ControldelglaucomaNV
+/-VPPsihemovítreo
ORV
NOCOMPLICADA
Rev/mesinicio
EM
AnFVEGF(Dexametasona*)
AnFVEGFoCE+anFVEGF
oCE
+/-Láserfocal
NV
Láserfocal+/-
Bevacizumab
*Dexametasona1ªelecc.:- Vitrectomizado- EventoCVreciente- Nocumplidoresmensuales
1) SociedadespañoladereFnayvítreo.ManejodelasoclusionesvenosasdelareFna;GuíasdeprácFcaclínicadelaSERV.2015;1-51.
2) BMJBestPracFce.ReFnalveinocclusion.2018;1-47.
3) ClinicalGuidelines:ReFnalVeinOcclusion(RVO)Guidelines.2015;1-38.
4) SangroongruangsriS,RatanapakornT,WuO,etal.ComparaFveefficacyofbevacizumab,ranibizumabandafliberceptfortreatmentofmacularedemasecondarytoreFnalveinocclusion:asystemaFcreviewandnetworkmeta-analysis;ExpertReviewofClinicalPharmacology,2018;11:9,903-916.
5) CoscasG,LoewensteinA,AugusFnA,etal.ManagementofReFnalVeinOcclusion–ConsensusDocument.Ophthalmologica,2011;226,4–28.
6) AmericanAcademyofOphthalmology.ReFnalVeinOcclusions,PreferredPracFcePayern,2016;182-208.
7) EhlersJP,KimSJ,YehS,etal.TherapiesforMacularEdemaAssociatedwithBranchReFnalVeinOcclusion,AReportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology,2017;124:9,1412-1423.
8) YehS,KimSJ,HoACetal.TherapiesforMacularEdemaAssociatedwithCentralReFnalVeinOcclusion,AReportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology,2015;122:4,769-778.
9) MichaelIp,MD,*andAndrewHendrick,MD†.ReFnalVeinOcclusionReview.Asia-PacificJournalofOphthalmology,2018;7:1,40-45.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN