VI AS VENOSASVI AS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCOMO LO HAGO?COMO LO HAGO?

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZPROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESVías y Técnicas de Abordaje

Segunda EdiciónAño 2004

Librería AKADIA EditorialISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio DiezE-mail: drdl@intramed.net

Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación informándonos que alguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le

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encontramos vía a la cama……” o bien algún paciente requiere por su patología, por sus necesidades, de la confección de una vía venosa central.

Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un médico clínico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva con la colocación de una vía venosa central por punción o la disección quirúrgica y canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago?

Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuación detallo y que nos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción.

Repasémoslas juntos:

Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a confeccionar una venopunción.

Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia.

Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!

Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor.

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VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPARA QUE ?PARA QUE ?

HI DRATACI ON PARENTERAL HABI TUALHI DRATACI ON PARENTERAL HABI TUAL PARA UN PROCEDI MI ENTO QUI RURGICO COMPLEJ OPARA UN PROCEDI MI ENTO QUI RURGICO COMPLEJ O PARA REPONER GRANDES VOLUMENESPARA REPONER GRANDES VOLUMENES PARA ALI MENTACI ON PARENTERALPARA ALI MENTACI ON PARENTERAL PARA REALI ZAR QUI MI OTERAPI APARA REALI ZAR QUI MI OTERAPI A PARA HEMODI ALI ZARPARA HEMODI ALI ZAR PARA PASAR SUSTANCI AS I RRI TANTESPARA PASAR SUSTANCI AS I RRI TANTES PARA ADMI NI STRAR SANGRE Y/O HEMODERI VADOSPARA ADMI NI STRAR SANGRE Y/O HEMODERI VADOS PARA MONI TOREO HEMODI NAMICOPARA MONI TOREO HEMODI NAMICO

Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se resumen en la siguiente tabla:

VI AS VENOSAS CENTRALES VI AS VENOSAS CENTRALES -- I NDI CACI ONESI NDI CACI ONES

FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I ./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

MEDICI ON DE P.V.C. (COMO UNICO REGI STRO INVASIVO)MEDICI ON DE P.V.C. (COMO UNICO REGI STRO INVASIVO)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

QUI MIOTERAPIAQUI MIOTERAPIA

INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O I RRITANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O I RRITANTES

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERI FERICASRENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERI FERICAS

MADURACION DE FISTULAS AMADURACION DE FISTULAS A-- VV

HEMODIALISIS AGUDAHEMODIALISIS AGUDA

Por que una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPOR QUE?POR QUE?

POR QUE NO PUEDE ALI MENTARSEPOR QUE NO PUEDE ALI MENTARSEI LEO / SNG / LESI ONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIASI LEO / SNG / LESI ONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

POR QUE ESTA RECI EN OPERADOPOR QUE ESTA RECI EN OPERADO POR QUE NO TI ENE VENAS PERIFERI CASPOR QUE NO TI ENE VENAS PERIFERI CAS POR QUE ES UN GRAN QUEMADOPOR QUE ES UN GRAN QUEMADO POR QUE REQUERI RA H.P. PROLONGADAPOR QUE REQUERI RA H.P. PROLONGADA POR QUE NECESI TO CONTROLES HEMODI NAMI COSPOR QUE NECESI TO CONTROLES HEMODI NAMI COS POR QUE TI ENES TARAS PREVI ASPOR QUE TI ENES TARAS PREVI AS

Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es precisa, esta no deberá dilatarse.

Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El

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uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administración ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSA LA VIA VENOSA POR CUANTO TIEMPO?POR CUANTO TIEMPO?

VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIAVIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIOVIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta su situación.

QUI EN ES EL PACI ENTE? QUI EN ES EL PACI ENTE? COMO ESTA? QUE LE PASA?COMO ESTA? QUE LE PASA?

PACI ENTE CRI TI COPACI ENTE CRI TI CO PACI ENTE NO CRI TI COPACI ENTE NO CRI TI CO PACI ENTE LUCI DOPACI ENTE LUCI DO PACI ENTE NO LUCIDOPACI ENTE NO LUCIDO COLABORA?COLABORA? NO COLABORA?NO COLABORA? EXCI TADO?EXCI TADO? ESTA EN SI TUACI ON ESPECIAL? A.M.R.?ESTA EN SI TUACI ON ESPECIAL? A.M.R.? EN SHOCK?EN SHOCK? COLAPSADO?COLAPSADO? URGENTE? EMERGENTE?URGENTE? EMERGENTE? TRAUMATI ZADO?TRAUMATI ZADO?

Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas” y nos obligan a no realizar el procedimiento.

CONTRAI NDI CACI ONES PARA UNA CONTRAI NDI CACI ONES PARA UNA P.V.CP.V.C..

PACI ENTE QUE NO COLABORA O SE NI EGA PACI ENTE QUE NO COLABORA O SE NI EGA PACI ENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOSPACI ENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS TRAUMATI SMOS CERVI CALESTRAUMATI SMOS CERVI CALES CI RUGI AS DE CUELLO SOBRE EL MI SMO LADOCI RUGI AS DE CUELLO SOBRE EL MI SMO LADO HI PERTENSI ON DEL SI STEMA CAVO SUPERI ORHI PERTENSI ON DEL SI STEMA CAVO SUPERI OR HTA SI STEMI CA HTA SI STEMI CA -- P.S. > 180 P.S. > 180 mmHgmmHg.. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERI A CAROTI DA I PSILAT.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERI A CAROTI DA I PSILAT. LUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOS PATOLOGI AS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PI C.PATOLOGI AS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PI C. COAGULOPATIAS / DI SCRASI AS SANGUI NEASCOAGULOPATIAS / DI SCRASI AS SANGUI NEAS QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZARQUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR TRAQUEOSTOMI A PREVI ATRAQUEOSTOMI A PREVI A FI STULAS A/V I PSILATERALESFI STULAS A/V I PSILATERALES TROMBOSI S VENOSAS DE LA ZONATROMBOSI S VENOSAS DE LA ZONA I NFECCI ONES CUTANEAS DE LA REGI ONI NFECCI ONES CUTANEAS DE LA REGI ON A.M.RA.M.R. CON PEEP ELEVADA. CON PEEP ELEVADA ATENCI ON I NI CI AL DEL PACI ENTE HIPOVOLEMICO ATENCI ON I NI CI AL DEL PACI ENTE HIPOVOLEMICO

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Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá, que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.

Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los tiempos que un coagulograma básico nos muestre. Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para la practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una cuestión de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotación Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C.: Infecciones relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una Venopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse en una sala con las condiciones de un quirófano.

Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologías vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler.

Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el área (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el catéter actuaría como impedimento y requeriría su extracción.

Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien ser relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles.

Existen otras contraindicaciones (podría decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores, entre ellas mencionaremos:

No contar con la posibilidad de controles radiológicos. No poseer equipos / dispositivos adecuados No saber el operador resolver una eventual complicación Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados (cicatrices

previas, obesidad mórbida, posiciones viciosas, etc.). Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas

de la región cérvico-torácica).

Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con áreas quirúrgicas para las prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de una PVC.

UNA VI A VENOSAUNA VI A VENOSADONDE ESTOY?DONDE ESTOY?

EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO) EN EL SHOCK ROOM (E.R.)EN EL SHOCK ROOM (E.R.)-- (E.D.) (E.D.) -- A.E.P.A.E.P. EN EL QUIROFANO (O.R.)EN EL QUIROFANO (O.R.) EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS

(UTI /UCIC)(UTI /UCIC) EN LA SALA GENERALEN LA SALA GENERAL EN UNA GUARDIAEN UNA GUARDIA EN UN CENTRO DE SALUDEN UN CENTRO DE SALUD

Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10),

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verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y demás, que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una venodisección en manos hábiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VI A VENOSADECIDIENDO UNA VI A VENOSACON QUE CUENTO?CON QUE CUENTO?

SOLO CON DI SPOSI TI VOS PERI FERI COSSOLO CON DI SPOSI TI VOS PERI FERI COSANGIOCATHS / MARIPOSASANGIOCATHS / MARIPOSAS

CON DI SPOSI TI VOS CON DI SPOSI TI VOS P.I .C.CsP.I .C.Cs./ MI DLI NE ./ MI DLI NE CATsCATs.. CON AGUJ AS TI PO ENELSENCON AGUJ AS TI PO ENELSEN CON CATETERES DE PVC Y CAJ A DE DI SECCI ON.CON CATETERES DE PVC Y CAJ A DE DI SECCI ON. CON EQUI POS DE I NSERCION CON EQUI POS DE I NSERCION CON TODOCON TODO CON NADACON NADA

Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-torácica, impone la necesidad de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la confección de una PVC, si cuento con este recurso o no.

Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una venopunción puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las complicaciones de una vía venosa y específicamente las realizadas por punción, pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1. 1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCIONRELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL 2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL CATETER.CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA 3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA DE COLOCACION DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS)(INADECUADA/SIN REGLAS)

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Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principales y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar consecuencias catastróficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamente buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CONTROL RADIOGRAFICOCONTROL RADIOGRAFICOPOST PUNCIONPOST PUNCION

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

CATETER SUBCLAVIO

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLI CACI ONESCOMPLI CACI ONES

A. CONOCERLASA. CONOCERLAS

B. PENSARLAS B. PENSARLAS -- SOSPECHARLASSOSPECHARLAS

C. RECONOCERLAS C. RECONOCERLAS -- DIAGNOSTICARLASDIAGNOSTICARLAS

D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)

E. NO CONFIARSE E. NO CONFIARSE --

““ TODOS LAS SUFRIMOS TODOS LAS SUFRIMOS ““

PUNCI ONES VENOSAS CENTRALES PUNCI ONES VENOSAS CENTRALES -- COMPLI CACIONESCOMPLI CACIONES

•• NEUMOTORAXNEUMOTORAX•• HEMOTORAXHEMOTORAX•• PUNCI ON ARTERI ALPUNCI ON ARTERI AL•• HEMATOMASHEMATOMAS•• TROMBOSI S VENOSASTROMBOSI S VENOSAS•• I NFECCI ONES RELACI ONADAS CON EL CATETER I NFECCI ONES RELACI ONADAS CON EL CATETER (I RC)(I RC)

•• I NFECCI ONES SOBRE EL SI TI O DE LA PUNCI ONI NFECCI ONES SOBRE EL SI TI O DE LA PUNCI ON•• SEPSI S POR CATETERSEPSI S POR CATETER•• MAL POSI CI ON DEL CATETERMAL POSI CI ON DEL CATETER•• EMBOLI A POR CATETEREMBOLI A POR CATETER•• HI DROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)HI DROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)•• EMBOLI A AEREAEMBOLI A AEREA•• RUPTURA VENOSARUPTURA VENOSA•• HEMATOMA MEDI ASTI NALHEMATOMA MEDI ASTI NAL•• HEMATOMA RETROPERI TONEALHEMATOMA RETROPERI TONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotórax por punción accidental de la cúpula pleural es sin lugar a dudas la complicación que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicación en primer lugar, una fotografía de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicación y deberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiográfico posterior a una punción en las venas de la región cervical o torácica, aun en aquellos casos en que la técnica fue realizada sin dificultades, debe ser la regla. Nunca será poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO, DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiográfico post punción es OBLIGATORIO.

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COMPLI CACI ONES COMPLI CACI ONES CONTINUACIONCONTINUACION

•• SEUDOANERI SMASSEUDOANERI SMAS•• I SQUEMI AS DEL I SQUEMI AS DEL S.N.CS.N.C..•• LESI ONES PLEXUALESLESI ONES PLEXUALES•• DI SFONIASDI SFONIAS•• DI SNEADI SNEA•• ENFI SEMA SUBCUTANEO (SI N ENFI SEMA SUBCUTANEO (SI N NxNx))•• HI DROMEDI ASTI NOHI DROMEDI ASTI NO•• ENDOCARDI TI SENDOCARDI TI S•• PERFORACI ON MI OCARDI CAPERFORACI ON MI OCARDI CA•• SANGRADO RETROGRADO PERI CATETERSANGRADO RETROGRADO PERI CATETER•• PARESI A/PARALI SI S DEL NERVI O FRENI COPARESI A/PARALI SI S DEL NERVI O FRENI CO•• FLEBI TI S QUI MI CA/SEPTI CA/TROMBOFLEBI TI SFLEBI TI S QUI MI CA/SEPTI CA/TROMBOFLEBI TI S•• LESI ON TRAQUEALLESI ON TRAQUEAL•• QUI LOTORAXQUI LOTORAX•• FI STULAS ARTERI OFI STULAS ARTERI O-- VENOSASVENOSAS•• EROSI ON DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETEREROSI ON DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER•• PUNCI ON DEL DUCTO TORAXI COPUNCI ON DEL DUCTO TORAXI CO

Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual complicación (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones físicas y los recursos adecuados para ello, la situación es otra y los riesgos para el paciente serán menores.

Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberíamos estar en condiciones de responder a esta última pregunta.

Como se ve, no es cuestión de decidir “alegremente” una PVC. Su correcta indicación y confección, el material, la vía y la técnica a elegir, deberían ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mínimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligación, deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opción para ese paciente en particular.

Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizando el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas, algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.

A los fines prácticos e intentando ser lo mas didáctico posible, he agrupado a las vías venosas, según una serie de parámetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las vías venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION

PERIFERICAS CENTRALES

CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

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EL TIEMPO DE PERMANENCIA

PARA ESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIO

PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION

POR VENOPUNCION DIRECTA TECNICA DE SELDINGER

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

EL TIPO DE MATERIAL EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vías venosas pueden ser agrupadas y clasificadas según su localización de la forma en que muestro en la siguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASCLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASDE ACUERDO A SU LOCALIZACIONDE ACUERDO A SU LOCALIZACION

1. VI AS VENOSAS PERIFERI CAS1. VI AS VENOSAS PERIFERI CASDI SPOSI TI VOS CON ALETASDI SPOSI TI VOS CON ALETAS

ANGI OCATHSANGI OCATHSDI SPOSI TI VOS MI XTOSDI SPOSI TI VOS MI XTOSMI DLI NE CATHETERS MI DLI NE CATHETERS -- CATETERES DE LI NEA MEDI ACATETERES DE LI NEA MEDI A

2. VI AS VENOSAS CENTRALES2. VI AS VENOSAS CENTRALESPUNCI ON DI RECTAPUNCI ON DI RECTA

CANALI ZACI ON (VENODI SECCI ON)CANALI ZACI ON (VENODI SECCI ON)

3. VI AS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERI FERI CO3. VI AS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERI FERI COCATETERES CATETERES P.I .C.CsP.I .C.Cs..

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vías Venosas Centrales (VVC) y específicamente de las VVC por punción, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativas contamos. Así como las disecciones venosas,

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por medios quirúrgicos, han caído hasta “casi” su abandono, las PVC, deberán sufrir un proceso de selección muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que son estrictamente necesarias.

Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vías Venosas Periféricas (V.V.P.), y más aún con los excelentes dispositivos que la industria médica ha confeccionado, siguen siendo la primera opción, sobretodo por la posibilidad de contar con elementos poco trombogénicos, duraderos, fáciles de colocar, fijar y cuidar, que permiten grandes volúmenes en cortos tiempos (catéteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

VI AS VENOSAS PERIFERICASVI AS VENOSAS PERIFERICAS

DISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETAS

DISPOSITIVO S MIXTOS (ALETAS/TEFLON)DISPOSITIVO S MIXTOS (ALETAS/TEFLON)

ANGIO CATHSANGIO CATHS

CATETER DECATETER DELINEA MEDIALINEA MEDIAMIDLINE CATHETERMIDLINE CATHETER

Pero también existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vías Venosas Centrales pero colocadas a través de accesos periféricos. Están representadas por los Catéteres Centrales de Inserción Periférica, conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vías venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catéter, menos trombogénesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos más prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podían ser colocadas en venas periféricas por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.

CATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERI FERI CACATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERI FERI CAP.I .C.CsP.I .C.Cs. SI TI OS DE I NSERCI ON. SI TI OS DE I NSERCI ON

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALESCOLOCADAS POR VENASCOLOCADAS POR VENAS

PERIFERICASPERIFERICAS

PERIPHERALLY INSERTED CENTRALPERIPHERALLY INSERTED CENTRALVENOUS CATHETERS: P.I.C.C.sVENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s

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Para llegar finalmente a las Vías Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales están aquellas que son confeccionadas por punción de la vena (no por disección quirúrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremos luego que son muchas las vías de abordaje (diferentes venas), muchas las técnicas para llegar a esas venas, más aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que están confeccionados y las formas de acceder al torrente venoso, según la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables.

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALES

TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA

Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

VI AS VENOSASVI AS VENOSASCLASI FI CACI ON SEGCLASI FI CACI ON SEGÚÚN EL TI EMPO DE PERMANENCI AN EL TI EMPO DE PERMANENCI A

CATETERES DE CORTO TIEMPOCATETERES DE CORTO TIEMPO* VI AS VENOSAS PERIFERI CAS* VI AS VENOSAS PERIFERI CAS

CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIOCATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO* MI DLI NE CATHETERS* MI DLI NE CATHETERS* * P.I .C.CsP.I .C.Cs..* * VENOPUNCIONES CENTRALESVENOPUNCIONES CENTRALES* DI SECCI ONES VENOSAS* DI SECCI ONES VENOSAS

CATETERES DE TIEMPO PROLONGADOCATETERES DE TIEMPO PROLONGADO* CATETERES SEMI I MPLANTABLES O TUNELI ZADOS* CATETERES SEMI I MPLANTABLES O TUNELI ZADOS* CATETERES TOTALMENTE I MPLANTABLES / CAT* CATETERES TOTALMENTE I MPLANTABLES / CATÉÉ--

TERES CON RESERVORI O / PORTALES / TERES CON RESERVORI O / PORTALES / SI VAMsSI VAMs

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De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vías venosas deberán ser confeccionadas de una u otra forma, se deberán elegir los catéteres ad hoc y se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catéteres – técnicas de antisepsia, de infusión, cebado del dispositivo, punción de los reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, están representadas básicamente por las VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

Dispositivos con aletas (mal llamados genéricamente “Butterflies” o mariposas, pues esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbot).

Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

Existe un tercer grupo de dispositivos periféricos de corta estancia representados por aquellos que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción. Los vemos en las fotos que siguen.

VIAS VENOSAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIADE CORTA ESTANCIA

DISPOSITIVOS CON ALETAS

Los dispositivos con aletas, como dijéramos anteriormente mal llamados genéricamente Butterflies, se clasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son comercializados en números impares, siendo los de menor diámetro los número 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen para hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los únicos dispositivos con aletas en número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V en hemodiálisis.

Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones básicas) y presentan algunas ventajas tales como:Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros.

Como contras están que poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a que son largos y de diámetros de sección pequeños, que el acero de la aguja lesiona fácilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratación o reposición volumétrica agresiva (en volumen y en tiempo).

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DISPOSITI VOS CON ALETASDISPOSITI VOS CON ALETAS

ANGIOCATHS

Este grupo esta representado por los conocidos genéricamente como “abbocaths”, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott.

Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor en escala Ga y en números pares, siendo los mas gruesos los de calibre (diámetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los diámetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

ANGIOCATHSANGIOCATHS

Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus diámetros mayores, grandes volúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el teflón de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados.Si le buscamos alguna desventaja podríamos decir que son algo más costosos que los de aletas y que son más trombogénicos.

DISPOSITIVOS MIXTOS

Agrupamos aquí una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivos vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de teflón.

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DISPOSITI VOS MI XTOSDISPOSITI VOS MI XTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, están representadas principalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para un paciente que requiere de una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso periférico, son vías que se logran a través de una punción de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son también accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catéteres de línea media y a los catéteres centrales, pero de inserción periférica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados por disección venosa quirúrgica.

VI AS VENOSAS DE TIEMPO I NTERMEDIOVI AS VENOSAS DE TIEMPO I NTERMEDIO

* CATETERES DE LI NEA MEDIA* CATETERES DE LI NEA MEDIAMI DLI NE CATHETERSMI DLI NE CATHETERS

* CATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERI FERI CA* CATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERI FERI CAP.I .C.CsP.I .C.Cs. . ((PeripherallyPeripherally I nsertedI nserted Central Central VenousVenous CathetersCatheters))

* CATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERCUTANEA* CATETERES CENTRALES DE I NSERCI ON PERCUTANEA

* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DI SECCI ON* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DI SECCI ON

CATÉTERES DE LINEA MEDIA

Si bien estos dispositivos han caído prácticamente en el desuso, todavía se pueden encontrar como alternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o críticos de algún centro asistencial.

El principio de los mismos era acceder a una vena periférica (habitualmente en las venas de la “M” anastomótica del codo) por punción y desde allí y gracias a la longitud

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del catéter, avanzarlo varios centímetros dentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el “tip” del catéter quedara lo mas alejado del sitio de inserción en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter.

En la foto que sigue se muestra un catéter de línea media o Midline catheter de los mas conocidos.

CATETERES DE LI NEA MEDI A * MI DLI NE CATHETERSCATETERES DE LI NEA MEDI A * MI DLI NE CATHETERS

INTRACATHINTRACATH®® VIALONVIALON®® CON CATETER DE 16 CON CATETER DE 16 GaGa Y 12 IN Y 12 IN (30,5 cm)(30,5 cm)

Los catéteres de Línea Media se introducen con técnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a la cobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catéter. Se resumen los pasos más importantes de la técnica de colocación en la foto que sigue.

TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIATECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIAINTRACATHINTRACATH®® VIALONVIALON®®

CATÉTERES P.I.C.C.(CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

Dijimos anteriormente que estos catéteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistema cavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la punción de una vena periférica. Los PICCs, son colocados a través de accesos vasculares

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periféricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo. (PERIPHERALLY

INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde allí avanzan hacia la vena cava superior.

CATETER CENTRAL DE INSERCION CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA <PERIFERICA <P.I .C.CP.I .C.C.>.>

((CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)

PICC DE LA CASA ARROW® DRUM® O TAMBOR DE ABBOTH®

Si bien en el mercado durante muchos años el único exponente era el dispositivo de la casa Abbott, el DRUM ó tambor, en los últimos años han aparecido otros catéteres PICC de materiales mas nuevos y de técnica de colocación superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I .C.C. DE DOBLE VIA DE ARROWP.I .C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW®®

CATETER DRUM CARTRIDGECATETER DRUM CARTRIDGE®® DE ABBOTTDE ABBOTT®®

3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, están representadas por aquellos catéteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados in situ por periodos que pueden alcanzar años, siempre y

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cuando sean adecuadamente cuidados y que principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vías esta representado por dos tipos de catéteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>.

VI AS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVI AS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

* * CATETERES SEMI IMPLANTABLES CATETERES SEMI IMPLANTABLES O TUNELIZADOSO TUNELIZADOS

CATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO HICKMANCATETERES TIPO HICKMAN

* CATETERES TOTALMENTE * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLESIMPLANTABLES

PORTS PORTS óó PORTALESPORTALESSIVAMsSIVAMs

VI AS VENOSAS DE TI EMPO PROLONGADOVI AS VENOSAS DE TI EMPO PROLONGADO

PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERES TOTALMENTECATETERES TOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLES

LOS CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catéteres semiimplantables o catéteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio para aquellos pacientes que por diversas causas (patologías neurológicas, secuelares, síndromes de intestino corto entre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internación o bien domiciliaria. Son de fácil manejo para los operadores (habitualmente personal de enfermería) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la piel es de fácil acceso y conexión con las tubuladuras del alimento o la medicación. Requieren un mínimo de cuidado.

Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el número de lúmenes o luces del catéter. (Simple o doble vía).

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CATETER SEMI IMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER SEMI IMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER DE BROVIAC CATETER DE BROVIAC -- AAÑÑO 1973 O 1973 -- CATETER DE CAUCHO SILICONADOCATETER DE CAUCHO SILICONADO

COOKCOOK INC .INC .

CATETER SEMI IMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER SEMI IMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) -- AAÑÑO 1979O 1979

COOKCOOK INC.INC.

LOS CATETERES SEMI IMPLANTABLESLOS CATETERES SEMI IMPLANTABLESO CATETERES TUNELIZADOSO CATETERES TUNELIZADOS

CUFF DE DACRONCUFF DE DACRON VIDA UTIL: 40 A 110 DIAS

El principio de su creación fue la confección de un catéter que si bien estuviera colocado en una vena central, su ingreso cutáneo fuera seguido de “un túnel” subcutáneo hasta el acceso a la vena, agregándose a estos catéteres un cuff de material sintético (habitualmente un poliéster <dacron®>), que al ser colocado en un punto intermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutáneo e ingreso a la vena), actuara generando una fibrosis que disminuye la posibilidad de migración de gérmenes y las infecciones relacionadas por el catéter.

LOS CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE I MPLATABLESCATETERES TOTALMENTE I MPLATABLES

PORTALES O PORTSPORTALES O PORTSAA ÑÑ O 1982O 1982 SI VAMSSI VAMS

CATETERES CON RESERVORI OCATETERES CON RESERVORI O

PORTAL, PORT, SI VAMPORTAL, PORT, SI VAM(SISTEMA INTRAVE NO PARA(SISTEMA INTRAVE NO PARA

ADMINIST RACION DE MEDICAMENTOS)ADMINIST RACION DE MEDICAMENTOS)

VIDA UTIL DE 300 A 400 DIASVIDA UTIL DE 300 A 400 DIAS

AGUJ AS HUBERAGUJ AS HUBER

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES, CATETERES CON RESERVORIO ó SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administración de Medicamentos).

Se trata de catéteres que poseen una cámara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel del paciente, posee una membrana o septo, que permite su punción transcutanea y el ingreso al torrente vascular central en razón de que el catéter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.

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Las ventajes de este tipo de catéteres es la independencia, comodidad y estética para los pacientes, mas allá de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales <Huber> para punza la membrana y un adecuado cierre heparínico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de punciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun años.

LAS VIAS VENOSAS SEGÚN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERI FERI COS DE CORTO TI EMPO1. CATETERES PERI FERI COS DE CORTO TI EMPODISPOSI TIVOS PERI FERICOSDISPOSI TIVOS PERI FERICOS

2. CATETERES DE TI EMPO I NTERMEDI O2. CATETERES DE TI EMPO I NTERMEDI O MIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERI COS INTERMEDIOSMIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERI COS INTERMEDIOS CATETERES CENTRALES DE I NSERCION PERCUTANEACATETERES CENTRALES DE I NSERCION PERCUTANEA CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DI SECCION QUI RURGICACATETES CENTRALES COLOCADOS POR DI SECCION QUI RURGICA CATETERES CENTRALES DE I NSERCION PERI FERICA CATETERES CENTRALES DE I NSERCION PERI FERICA

-- P.I .C.CsP.I .C.Cs. O CATETERES NO TUNELI ZADOS.. O CATETERES NO TUNELI ZADOS.

3.CATETERES DE TI EMPO PROLONGADO3.CATETERES DE TI EMPO PROLONGADOCATETERES SEMI IMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES SEMI IMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES -- PORTALESPORTALESPORTS PORTS -- CATETERES CON RESERVORI O O CATETERES CON RESERVORI O O S.I .V.A.MsS.I .V.A.Ms..

VIAS VENOSAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCI ADE CORTA ESTANCI A

VI AS VENOSAS DE TI EMPO I NTERMEDI OVI AS VENOSAS DE TI EMPO I NTERMEDI O

CATETERES PICCCATETERES PICC

CATETER DE LINEA MEDIACATETER DE LINEA MEDIA

DOBLE LUME NDOBLE LUME NCATETE R DECATETE R DEUNA LUZUNA LUZ

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

VENODISECCIONVENODISECCION

VI AS VENOSAS DE TI EMPO PROLONGADOVI AS VENOSAS DE TI EMPO PROLONGADO

PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERES TOTALMENTECATETERES TOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLES

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGÚN LA TECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la técnica con la cuál realice la punción e introducción del catéter en la vena, puedo clasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCLASI FI CACI ON SEGCLASI FI CACI ON SEGÚÚN LA TECNI CA UTI LI ZADAN LA TECNI CA UTI LI ZADA

VENOPUNCION DI RECTAVENOPUNCION DI RECTA

PUNCION CON TECNICA DE SELDINGERPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER MODIFICADAMODIFICADA

* TECNI CA DE LI TTLEFORD* TECNI CA DE LI TTLEFORD (USO DE CATETER CORTO)(USO DE CATETER CORTO)

* CON J ERI NGA DE RAULERSON* CON J ERI NGA DE RAULERSON // ARROWARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

Es desde su publicación en un acta radiológica del año 1953, “La técnica” de elección no solo para el acceso a una vena, sino que esta técnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudios hemodinámicos, angioplastias, dilataciones con stents, cirugía percutánea, etc.

Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guías metálicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta técnica sea la de elección, pues logra conjugar algunos elementos de la práctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopunción se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de lesiones tanto venosas, como de hematomas ante una eventual punción arterial, como así también la entrada de aire durante el procedimiento...

o La guía colocada a través de la aguja, con su punta en “J”, garantiza la delicadeza de la introducción y su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente disminuidas.

o La colocación de la guía en la luz venosa, permite trabajar luego con más comodidad y disminuye una posible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casa Arrow® patentara), que hacen que esta verdadera practica quirúrgica, pueda ser resuelta con cierto margen de seguridad en manos adiestradas.

A los fines didácticos me pareció muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara allá por 1953 su artículo, con la técnica que hoy lleva su nombre.

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LA TECNICA DE SELDINGERLA TECNICA DE SELDINGER (ACTA RADIOLOGICA A(ACTA RADIOLOGICA AÑÑ O 1953)O 1953)

1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO

2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA((““PELOPELO ””) POR LA AGUJA) POR LA AGUJA

3. RETIRO DE LA AGUJA3. RETIRO DE LA AGUJA

4. CON LA GUIA COLOCADA 4. CON LA GUIA COLOCADA EN LA VENA APERTURA DE PIEL EN LA VENA APERTURA DE PIEL CON BISTURICON BISTURI

5. INTRODUCCION DEL CATETER5. INTRODUCCION DEL CATETERSOBRE LA GUIA METALICASOBRE LA GUIA METALICA

6. RETIRO DE LA GUIA 6. RETIRO DE LA GUIA

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La técnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivos endovasculares, en la búsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunión.

En esa búsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow® le “aportara” a la técnica de Seldinger. Ellas son: La Jeringa de Raulerson® y El uso de un catéter corto con la Técnica de Litlteford.

LA JERINGA DE RAULERSON ®

J ERI NGA DE RAULERSON ARROWTECNI CA DE SELDI NGER MODI FI CADA

(PRIME RA MODIFICACION)

GUIA METALICAGUIA METALICAPUNTA EN PUNTA EN ““JJ ””

EMBOLO PERFORADOEMBOLO PERFORADO

SISTEMA DESISTEMA DEAVANCE DEAVANCE DEARROWARROW®®

JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO PORJERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POREL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN ““JJ ””

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La jeringa de Raulerson®, patentada por el laboratorio Arrow®, busca disminuir el riesgo de salida de la aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que toda venopunción conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabellón de la aguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en ese momento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad está. Igualmente es en este momento de desconexión, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente que realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire.

Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luz venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabellón de la aguja, se puede hacer progresar la guía metálica a través del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la guía pase directamente a la luz de la vena.

TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catéter corto)

La inteligencia de esta modificación esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa de Raulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa.

En este sentido la casa Arrow® presenta una variante a la técnica de Seldinger original, al agregar en los kits de venopunción, un catéter de teflón (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja para la venopunción (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso común, en lugar de tener las 2” (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catéteres son un poco mas largos (casi 6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en su lumen, para luego pasar la guía metálica por su interior.

TECNI CA DE SELDI NGER MODI FI CADA(SEGUNDA MODI FI CACI ON)

USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORDUSO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD

CATETER 18 Ga DE 6.35 cm SOBRE AGUJA 20 Ga

SISTEMA AVANZADO R DE GUIA METALICAARROW® ADVANCE R - GUIA CO N P UNTA

EN “J” Y P UNTA SUAVE E N CADA EXTRE MO

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicación de la vena con aguja unida a la jeringa, pero montada sobre la vaina de teflón del catéter

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corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja y la jeringa, se avanza el catéter hasta hacer tope su pabellón. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luz venosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la guía, retiro del catéter corto y seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES UTILIZADOS Y SU DISEÑO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberíamos formularnos antes de elegir el catéter a colocar, más aún si su finalidad no es la de una simple hidratación o reposición volumétrica en un paciente que no posee venas periféricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas, deberán ser precisas, a fin de no equivocar la elección del dispositivo.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESQUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?

* QUE MATERIAL ELIGIRE?* QUE MATERIAL ELIGIRE?

* DE CUANTAS LUCES?* DE CUANTAS LUCES?

* DE QUE CALIBRE?* DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER

La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace años buscando el material “ideal” para la fabricación de sus catéteres, y como su nombre lo dice, este material “ideal”, todavía no existe, sin dejar de reconocer que todos los días nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a esta noción. Dentro de las características que un material ideal debería tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDADALTA BIOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADESCASA TROMBOGENICIDADESCASA TROMBOGENICIDADALTA TROMBORESISTENCIAALTA TROMBORESISTENCIA

BUENA ELASTICIDADBUENA ELASTICIDADLA MAYOR SUAVIDADLA MAYOR SUAVIDADALTA FLEXIBILIDADALTA FLEXIBILIDAD

BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.

POCA MEMORIA AL ACODAMIENTOPOCA MEMORIA AL ACODAMIENTORESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOSRESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS

POCA COLAPSABILIDADPOCA COLAPSABILIDADTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVASTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS

ESCASA CITOTOXICIDADESCASA CITOTOXICIDADFACILMENTE ESTERILIZABLEFACILMENTE ESTERILIZABLE

RELATIVO BAJ O COSTORELATIVO BAJ O COSTO

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En los inicios de las venounciones el Látex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas que las complicaciones de estos materiales (trombogénesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para su esterilización, maniobrabilidad, diámetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin.

Apareció así el PVC (cloruro de Polivinilo), más conocido por todos nosotros, pues fue y es el material de muchas sondas y catéteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiración, Drenajes de todo tipo entre otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y así aparecieron los catéteres de siliconas y sus elastómeros, que vinieron a resolver muchos de los déficits que el PVC presentaba.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESMATERI AL DE LOS CATETERESMATERI AL DE LOS CATETERES

P.V.C. P.V.C.

SI LI CONASI LI CONA

POLI URETANOPOLI URETANO

TEFLONTEFLON

CON ANTI SEPTI COSCON ANTI SEPTI COS

RECUBI ERTOS CON ATBRECUBI ERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG pediátricas de PVC, clasificadas en la serie K “Kastner” desde las mas gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por disección quirúrgica, como así también por venopunción directa, a través del uso de agujas gruesas como son las agujas Enelsen “N”, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLI VI NILO)CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLI VI NILO)

CATETERES DE LA SERI E CATETERES DE LA SERI E ““KK”” -- KASTNERKASTNER

AGUJ AS ENELSEN (N) AGUJ AS ENELSEN (N)

AGUJ A N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9AGUJ A N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9

CONECTOR TIPO LUERCONECTOR TIPO LUERAGUJ AS ENELSEN 10 (N 10)AGUJ AS ENELSEN 10 (N 10)

Mas tarde aparecieron los catéteres de silicona y/o los siliconados (elastómeros de silicona) que venían a resolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombogénesis, diámetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

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CATETERES DE SI LI CONA Y SI LI CONADOSCATETERES DE SI LI CONA Y SI LI CONADOS

CATETERES S ILICONADOSCATETERES S ILICONADOSDE LA LINEA SIL MAGDE LA LINEA SIL MAG ®®

CATETER DE SILICONA CO NCATETER DE SILICONA CO NCONECTOR LUER SLIPCONECTOR LUER SLIP

AGUJA ENELSEN 10AGUJA ENELSEN 10

CONECTOR LUER SLIPCONECTOR LUER SLIP

CATETER DE SILICONACATETER DE SILICONAAGUJA N 10AGUJA N 10

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de los catéteres haciéndolos más flexibles, menos traumáticos, menos trombogénicos, mas inertes, de fácil colocación, no colapsables, mas durables, etc.

Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado básicamente solo entre dos de ellos, LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayoría de los catéteres de uso diario, están fabricados con algunos de estos compuestos o sus elastómeros o polímeros.

A todo esto debemos sumarle que desde algunos años los catéteres se están presentando con la opción de contar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad de trombosis peri catéter, lo cual agrega algunas características especiales a los catéteres habituales, que de por si son de muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGÚN EL NÚMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el número de luces del catéter, no tiene alternativas. Por ejemplo si debo colocar un catéter central para hemodiálisis, no existe otra posibilidad que un catéter de dos luces (doble lumen).

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESELIGIENDO UN CATETERELIGIENDO UN CATETER

CUANTAS LUCES?CUANTAS LUCES?

CATETERES DE UNA LUZCATETERES DE UNA LUZ

CATETERES DE DOBLE LUMEN CATETERES DE DOBLE LUMEN (Hemodi(Hemodiáálisis, NPT)lisis, NPT)

CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

CATETERES DE TERMODILUCIONCATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la elección del número de luces del catéter deberá ser más meditada y la opción deberá responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que?

Para estas preguntas la industria medica ha diseñado catéteres que pueden presentar una, dos, tres y cuatro luces (catéteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interacciones entre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitándose así complicaciones.

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En la foto que sigue se representan las características del diseño y los diámetros de los catéteres que poseen más de una luz (multilumen).

CATETERES MULTI LUMEN - DIAMETROS - SECCI ON

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas que anteceden estas líneas (por que y para que?), me limitaré a dar solo dos ejemplos:

a. Un paciente al que debo practicarle una venopunción central para recibir una adecuada H.P. y el paso de sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones o interacciones, puedo resolver la situación con el uso de un catéter de simple luz, como el que muestro a continuación. (Catéter de una sola vía de 14 Ga del laboratorio Arrow®).

CATETERES DE UNA LUZ CATETERES DE UNA LUZ -- SIMPLE LUMENSIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, además de HP, medicación y/u otras sustancias que podrían interactuar con algunos de los compuestos de la nutrición, seguramente que la mejor opción será un catéter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vías) que me permita pasar las distintas soluciones por lúmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujo de una vena central. En este caso un catéter de dos o tres vías y 7 a 9 French, será la opción.

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CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIADOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIAFEMORAL DE ARROWFEMORAL DE ARROW 12 12 FrenchFrench

DOBLE VI A ADULTOS DE 7 DOBLE VI A ADULTOS DE 7 FrFr COOKCOOK

CATETER YOU BENDCATETER YOU BEND ARROWARROW CATETER DOBLE VI A PEDIATRICOCATETER DOBLE VI A PEDIATRICODE 4 DE 4 FrenchFrench ARROWARROW

CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

DOBLE VIA ARROWDOBLE VIA ARROW

CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROWCATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW

KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEKIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEVIA 7 VIA 7 FrenchFrench DE ARROWDE ARROW

CATETER DE TRES VIASCATETER DE TRES VIASDE 9 Fr. DE COOKDE 9 Fr. DE COOK

ARROW ARROW gar dBluegar dBlue®® CATHETER ( Cober tur a AntisCATHETER ( Cober tur a Antisééptica)ptica)

Queda claro que existe un catéter para cada situación en particular y cada uno tiene sus cualidades.

Es tan importante elegir el número de luces correcto, como el diseño del catéter, lo cual redundara en comodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseños de catéter, con distintas propiedades que se adecuan a la anatomía de la región anatómica elegida. A los fines de ser gráficos daré tres ejemplos de catéteres de diseño especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso.

Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodiálisis en la vena subclavia o en la vena femoral, elegiré no solamente un catéter de dos vías para diálisis, sino que buscaré catéteres rectos que permitan fijar y acomodarlo a la región en cuestión, como se ve en la foto.

Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodiálisis lo debo practicar en la vena yugular interna, buscare un catéter en “J” como los de la imagen, o un catéter “moldeable” como los YOU BEND® de la casa Arrow®, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatomía del paciente y conservan (memoria) la forma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

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CATETER DE DOS VIAS “RECTO”

PARA HEMODIALIS VIA SUBCLAVIA/FEMORAL

COMO ELEGIR UN CATETER ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR

En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir un dispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catéter (diámetro, longitud), pero también habrá que considerar las características o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.), como así algunas variables externas tanto al catéter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o la presión a la que se somete la sustancia.

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CATETER YOU BEND®

CATETERES DE DOBLE VIA EN “J” PARA V.Y.INTERNA

FACTORES QUE I NFLUYEN EN LA VELOCIDAD, TI EMPO Y VOLUMEN DE LI QUI DOS I NFUNDI DOS

POR UN CATETER VENOSO

DI AMETRO I NTERNO DEL CATETERDI AMETRO I NTERNO DEL CATETER

LONGITUD DEL CATETERLONGITUD DEL CATETER

VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDOVISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO

ALTURA DEL LI QUIDO I NFUNDIDO ALTURA DEL LI QUIDO I NFUNDIDO (GRAVEDAD)(GRAVEDAD)

PRESION DEL SISTEMA I NFUSORPRESION DEL SISTEMA I NFUSOR

Veremos a continuación el factor “diámetro interno” de un catéter. A este fin, debemos tener presente que existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (diámetro interno, que es el que realmente nos interesa) de un catéter. Las más utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.

EL DI AMETRO DE UN CATETERQUE CALIBRE SELECCIONO?EN QUE ESCALA LO MIDO?

ESCALA GAUCHE, GaóG.

ESCALA FRANCESA, FRENCH óF.

PULGADAS, INCH, In ó“

SERIE K (Kastner)

SERIE ENELSEN (N) -TIPO N

Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopunción y elegir el mejor catéter, no están muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estas presentan y sus comparaciones.

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DI STI NTAS SERI ES - MEDI DAS UTI LES

UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm

UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.)

ESCALA GAUCHE – Ga - G14 Ga = 2.1 mm D.I.*16 Ga = 1.7 mm D.I.*18 Ga = 1.3 mm D.I.*

* PARA ANGI OCATH MARCA ABBOTT

AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/ Marca) D.I.

GUIAS METALICAS: 0.032/ 0.035/ 0.038”: 0.81/ 0.89/ 0.97 mm

ESCALA KASTNER - KCATETER K 31: 2.2/ 2.3 mm D.I.CATETER K 35: 1.4/ 1.6 mm D.I.

* PARA EL PVC EL D.E. VARIA SEGÚN EL FABRICANTE POR EL GROSOR DE LA PARED.

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catéter que deseamos colocar.

Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos diámetros, tal vez el siguiente esquema que compara diferentes catéteres, tomando en cuenta D.I. (diámetro interno) del catéter y Longitud del mismo y los distintos volúmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la selección del mejor catéter para cada situación en particular.

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VOLUMENES DE I NFUSI ON SEGVOLUMENES DE I NFUSI ON SEGÚÚN EL N EL D.I .DELD.I .DEL CATETERCATETER

ANGI OCATH 14 ANGI OCATH 14 GaGa / 2/ 2””....................... 195 ....................... 195 cccc// minmin**ANGI OCATH 16 ANGI OCATH 16 GaGa / 2/ 2””....................... 150 ....................... 150 cccc// minmin**

CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 14 cm .......... 91 / 14 cm .......... 91 cccc// minmin**CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 30 cm .......... 54 / 30 cm .......... 54 cccc// minmin**

** Medido con agua corriente a caMedido con agua corriente a caíída libre segda libre segúún la fuerza de gravedad ( Ann n la fuerza de gravedad ( Ann EmergEmerg MedMed 1983;12:149)1983;12:149)

CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 20 cm .......... 3400cc// 20 cm .......... 3400cc/ hrhr CoConn SoluciSolucióón salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desn salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desde la cabecera del paciente.(de la cabecera del paciente.(ArrowArrow))

CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8””) y 12Ga) y 12Gade D.I . Cada lumen (de D.I . Cada lumen (ProxProx. Y Distal)........... 9000cc/. Y Distal)........... 9000cc/ hrhr**

**Valores aproximados (varValores aproximados (varíían en cada luz)an en cada luz)

CATETER DOBLE LUMEN 12 CATETER DOBLE LUMEN 12 FrFr/16 cm/12Ga..11000cc//16 cm/12Ga..11000cc/ hrhr****Valores aproximados que varValores aproximados que varíían segan segúún si tomamos la tubuladura proximal o la distal,n si tomamos la tubuladura proximal o la distal,

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RESUMI ENDO COMO CLASI FI CAR LAS VI AS VENOSAS

SEGSEGÚÚN EL SI TI O O LOCALI ZACIONN EL SI TI O O LOCALI ZACION PERI FERICASPERI FERICAS CENTRALESCENTRALES CENTRALES DE ACCESO PERIFERICOCENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

SEGSEGÚÚN EL TI EMPO DE PERMANENCI AN EL TI EMPO DE PERMANENCI A ESTANCI AS CORTASESTANCI AS CORTAS DE TI EMPO I NTERMEDI ODE TI EMPO I NTERMEDI O ESTANCI AS PROLONGADASESTANCI AS PROLONGADAS

SEGSEGÚÚN LA TECNI CA DE COLOCACI ONN LA TECNI CA DE COLOCACI ON POR VENOPUNCIONPOR VENOPUNCION•• DI RECTADI RECTA•• SELDI NGERSELDI NGER•• SELDI NGER MODIFICADOSELDI NGER MODIFICADO

POR DI SECCIONPOR DI SECCION

SEGSEGÚÚN EL TI PO DE CATETERN EL TI PO DE CATETER MATERI ALMATERI AL NUMERO DE LUCESNUMERO DE LUCES DIAMETRO INTERNODIAMETRO INTERNO

VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos de lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALESLAS VIAS VENOSAS CENTRALES

* INDICACIONES* INDICACIONES

* PUNTOS ESENCIALES* PUNTOS ESENCIALES

* ANATOMIA* ANATOMIA

* LAS DIFERENTES* LAS DIFERENTESVIAS DE ABORDAJ EVIAS DE ABORDAJ E

INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central)

Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que es probable que existan algunas otras más:

FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I .C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I ./U.C.I .C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

MONI TOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONI TOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

MEDICI ON DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)MEDICI ON DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

INFUSION DE DROGAS/SUST. HI PERTONI CAS O I RRI TANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HI PERTONI CAS O I RRI TANTES

AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

RENALES CRONI COS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERI CASRENALES CRONI COS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERI CAS

MADURACI ON DE FISTULAS AMADURACI ON DE FISTULAS A-- VV

HEMODIALISI S AGUDAHEMODIALISI S AGUDA

COLOCACICOLOCACI ÓÓN DE MARCAPASOSN DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirúrgica, independientemente de quien la realice y que puede acompañarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberán tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.

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CONOCI MI ENTO DE LA ANATOMI A DE LA REGI ONCONOCI MI ENTO DE LA ANATOMI A DE LA REGI ON

CONOCI MI ENTO DE LA TECNICA ELEGIDACONOCI MI ENTO DE LA TECNICA ELEGIDA

CONOCI MI ENTO DE TECNI CAS ALTERNATI VASCONOCI MI ENTO DE TECNI CAS ALTERNATI VAS

CONOCI MI ENTO DE LAS POSI BLES COMPLI CACI ONESCONOCI MI ENTO DE LAS POSI BLES COMPLI CACI ONES

CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLI CACIONESCONOCER COMO TRATAR LAS COMPLI CACIONES

EXPERI ENCIA O SUPERVI SI ON ADECUADASEXPERI ENCIA O SUPERVI SI ON ADECUADAS

ADECUADA ANTI SEPSIA DE LA REGIADECUADA ANTI SEPSIA DE LA REGI ÓÓNN

I NFI LTRACI ON CON ANESTESI CO LOCAL DE TODA/SI NFI LTRACI ON CON ANESTESI CO LOCAL DE TODA/SLA/S REGI ON/NES A PUNZAR.LA/S REGI ON/NES A PUNZAR.

EXPLICACI ON AL PACI ENTE (SI ESTA LUCI DO)EXPLICACI ON AL PACI ENTE (SI ESTA LUCI DO)

MANI OBRAS PARA REPLETAR EL S.V.MANI OBRAS PARA REPLETAR EL S.V. POSICION DE TRENDELEMBURGPOSICION DE TRENDELEMBURG RODILLO INTERESCAPULARRODILLO INTERESCAPULAR INCLINACION DEL PACIENTEINCLINACION DEL PACIENTE MANIOBRA DE VALSALVA CONTINUAMANIOBRA DE VALSALVA CONTINUA VER LA V.Y.E.VER LA V.Y.E.

AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS ((““No pasarse de largoNo pasarse de largo””) )

PRESI ON NEGATIVA CONTI NUAPRESI ON NEGATIVA CONTI NUA

USO DE J ERI NGA ADECUADA (TAMAUSO DE J ERI NGA ADECUADA (TAMAÑÑO 5 a 10cc)O 5 a 10cc)

ALI NEAR/DI RECCI ONAR LA AGUJ A SI GUI ENDO EL ALI NEAR/DI RECCI ONAR LA AGUJ A SI GUI ENDO EL EJ E DE LA VENA QUE SE I NTENTA PUNZAREJ E DE LA VENA QUE SE I NTENTA PUNZAR

I NTRODUCCION DE LA AGUJ A CON EL BI SEL HACI AI NTRODUCCION DE LA AGUJ A CON EL BI SEL HACI AARRI BAARRI BA

ROTACI ON DEL BI SEL HACIA ABAJ O CUANDO LAROTACI ON DEL BI SEL HACIA ABAJ O CUANDO LAAGUJ A ENTRO EN LA LUZ VENOSAAGUJ A ENTRO EN LA LUZ VENOSA

OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/I NFUSION)OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/I NFUSION)CARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORACCARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORAC ION /NO LATE)ION /NO LATE)

NO RETI RAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJ ANO RETI RAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJ ACOLOCADA EN LA VENACOLOCADA EN LA VENA

SUAVE DESCONEXI ON DE AGUJ A/J ERI NGA SUAVE DESCONEXI ON DE AGUJ A/J ERI NGA (USAR LUER SLIP)(USAR LUER SLIP)

CORROBORAR ESTANCI A EN VENA CORROBORAR ESTANCI A EN VENA (RETORNO/EFECTO SIFON)(RETORNO/EFECTO SIFON)

FI J ACI ON ADECUADA DEL CATETERFI J ACI ON ADECUADA DEL CATETER

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VOLVER A CORROBORAR UBI CACIVOLVER A CORROBORAR UBI CACI ÓÓN DEL CATETERN DEL CATETER

MEDI CI ON DE PVC (TECNI CA ADECUADA)MEDI CI ON DE PVC (TECNI CA ADECUADA)

CONTROL RADI OGRAFI COCONTROL RADI OGRAFI CO

SUSPENDER LUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOS Y SUSPENDER LUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOS Y NO I NTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SI N RX.NO I NTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SI N RX.

REALI ZAR P.V.C. EN HEMI TORAX AVENADOSREALI ZAR P.V.C. EN HEMI TORAX AVENADOS

AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACI ENTES EN AMR.AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACI ENTES EN AMR.

PUNZAR ZONAS DE PI EL SANA PUNZAR ZONAS DE PI EL SANA ( NO QUEMADAS/ LESIONADAS)( NO QUEMADAS/ LESIONADAS)

LLENADO DE LA FI CHA DE CONTROLLLENADO DE LA FI CHA DE CONTROL

SEGUI R LOS LI NEAMI ENTOS PARA EL CUI DADO DESEGUI R LOS LI NEAMI ENTOS PARA EL CUI DADO DELAS VI AS VENOSAS DE CADA CENTRO.LAS VI AS VENOSAS DE CADA CENTRO.

* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* LAVADO DE LOS LUMENES* LAVADO DE LOS LUMENES* CIERRE HEPARINICO* CIERRE HEPARINICO* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)

RECORDAR LA I NCI DENCIA DE I .R.C.RECORDAR LA I NCI DENCIA DE I .R.C.

RECORDAR QUE UNA PUNCI ON VENOSA ES UNRECORDAR QUE UNA PUNCI ON VENOSA ES UNVERDADERO ACTO QUI RURGI CO VERDADERO ACTO QUI RURGI CO (CUIDADOS (CUIDADOS -- ANTISEPSIAANTISEPSIA-- CAMPO)CAMPO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una venopunción central. A continuación se describirán algunos de los reparos anatómicos a tomar en cuenta para la confección de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y Vena Femoral).

Se mostraran además los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de las técnicas (las más representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras técnicas descriptas para el abordaje por punción a una vena central, aquí solo me limito a mostrar de cada vía y para cada vena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

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LA ANATOMIA DE LA REGIÓN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central, conozca la anatomía normal de la región a abordar (Región lateral del cuello, región supra e infraclavicular, región inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una región sin saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo de una complicación y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIAANATOMIA

DE LA REGION A PUNZARDE LA REGION A PUNZAR

Los gráficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatómicos que en las regiones cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las que se realizará la punción.

REGION CERVICO-TORACICA

En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la región y las vías por las cuales puedo acceder a ellos.

VENA YUGUL AR INTERNAVIA ANTERIOR

YUGULAR INTERNAVIA POSTERIOR

VENA YUGUL AREXTERNA

VENA SUBCLAVIAINFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIASUPRACLAVICULAR

VENA YUGUL AR INTERNAVIA MEDIA

TRONCO VENOSOBRAQUIOCEF ALICO

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REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en común, como se ven en las fotos. Las estructuras óseas (esternón y clavícula), como los haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar.

CLAVICULACLAVICULA

HUECO SUPRAESTERNALHUECO SUPRAESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNAL

V.Y.E.V.Y.E.

HUECOHUECOSUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

FOSITA DE MOHRENHEIMFOSITA DE MOHRENHEIM

TRIANGULO DETRIANGULO DESEDILLOTSEDILLOT

ESTERNONESTERNON

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, serán los sitios donde realizaré la punción con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la técnica que haya seleccionado.

VENA YUGULAR EXTERNA

CLAVICULA

HAZ ESTERNALDEL ECM

HUECOSUPRAESTERNAL

HAZ CLAVICULARDEL ECM

TRIANGULO DESEDILLOT

FOSITA DEMOHRENHEIM

ACROMIOM

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ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y este acceso poseen, independientemente de la vía que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como así también algunas desventajas y contraindicaciones que la punción de esta vena pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAALGUNAS VENTAJ AS / INDICACIONESALGUNAS VENTAJ AS / INDICACIONES

ANATOMI A CONSTANTE Y DE FACI L UBI CACIANATOMI A CONSTANTE Y DE FACI L UBI CACI ÓÓNN CERCANI A A LA PI ELCERCANI A A LA PI EL DI VERSAS VIAS PARA ABORDARLADI VERSAS VIAS PARA ABORDARLA ES UN VASO DE BUEN CALI BREES UN VASO DE BUEN CALI BRE SI STEMA LI BRE DE VALVULASSI STEMA LI BRE DE VALVULAS BUENA ACCESI BLI DAD AUN EN COLAPSADOSBUENA ACCESI BLI DAD AUN EN COLAPSADOS DI STANCI A AL SI STEMA CAVAL CORTADI STANCI A AL SI STEMA CAVAL CORTA FACI L ABORDAJ E EN UN PACI ENTE ANESTESIADOFACI L ABORDAJ E EN UN PACI ENTE ANESTESIADO MAYOR DI STANCIA A LA CUPULA PLEURALMAYOR DI STANCIA A LA CUPULA PLEURAL VENA DE ALTO FLUJ O CON SUS I MPLI CANCIASVENA DE ALTO FLUJ O CON SUS I MPLI CANCIAS DEJ A LI BRE LOS MMSSDEJ A LI BRE LOS MMSS

PUNCI ON DE LA VENA YUGULAR I NTERNAPUNCI ON DE LA VENA YUGULAR I NTERNAALGUNAS DESVENTAJ AS/CONTRAI NDI CACI ONESALGUNAS DESVENTAJ AS/CONTRAI NDI CACI ONES

PACI ENTE QUE NO COLABORA PACI ENTE QUE NO COLABORA PACI ENTE CON CUELLO CORTO Y GORDOPACI ENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO TRAUMATI SMOS CERVI CALESTRAUMATI SMOS CERVI CALES CI RUGI AS DE CUELLOCI RUGI AS DE CUELLO HI PERTENSI ON DEL SI STEMA CAVO SUPERI ORHI PERTENSI ON DEL SI STEMA CAVO SUPERI OR HTA HTA -- P.S. > 180 P.S. > 180 mmHgmmHg.. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERI A CAROTI DA I PSIL.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERI A CAROTI DA I PSIL. LUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES I NTENTOS FALLIDOS PATOLOGI AS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PI C.PATOLOGI AS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PI C. COAGULOPATIAS / DI SCRASI ASCOAGULOPATIAS / DI SCRASI AS I NFECCI ONES/ QUEMADURAS DE LA REGIONI NFECCI ONES/ QUEMADURAS DE LA REGION TRAQUEOSTOMI A PREVI ATRAQUEOSTOMI A PREVI A FI STULAS A/V I PSILATERALESFI STULAS A/V I PSILATERALES TROMBOSI S PREVI AS TROMBOSI S PREVI AS ¿¿??

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Vías de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se puede ver, y a su vez cada vía, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la punción, la dirección de la aguja, los ángulos y los reparos. Las tres vías de abordajes básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx ó Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayoría de las situaciones es el abordaje de elección.

Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de elección para la colocación de vías venosas de largo plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales – SIVAM), o catéteres semiimplantables.

ABORDAJ ES A LA VENA YUGULAR INTERNAABORDAJ ES A LA VENA YUGULAR INTERNA

VIA ANTERIORVIA ANTERIOR VIA POSTERIORVIA POSTERIOR

VIA MEDIAVIA MEDIA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA ANTERIOR

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VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

Como se mencionara anteriormente hay muchas técnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquema que abre este capítulo podrán ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada, cambiando para cada caso la dirección, la vía, los ángulos de punción etc.

En el abordaje a la vena Yugular Interna por vía anterior, solo me limitaré a describir la Técnica de Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta vía.

Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del músculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Carótida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del músculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de punción la inclinación y ángulo de la aguja se ven en el esquema.

TECNI CA DE MOSTERTTECNI CA DE MOSTERT

DEDOS INDICE YDEDOS INDICE YMEDIO SOBRE A.C.MEDIO SOBRE A.C.

BORDE ECM

ROTACIO N CEF ALICA

*

SITIO DE PUNCIONA 2” (5 cm) DE LA

CLAVICULA

DISTANCIA (2”)

* 1/3 INTERNO CO N 1/3 ME DIODE LA CLAVICULA IPSILATERAL

DIRE CCIO NDE LA AGUJAHACIA *

ANGULO DE INCLINACION

Esta vía y esta técnica lleva asociado el mayor índice de punciones accidentales de la arteria Carótida, tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vías (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

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Es la vía de elección en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinión personal), que los reparos anatómicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de punción, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a vía mas clásica para la punción de la VYI.

ABORDAJ E A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA MEDIA

De las cuatro o cinco técnicas descriptas para la vía media, la mas clásica y aceptada es la que describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-cara superior de la clavícula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ángulo de 30º respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centímetros de la piel. El riesgo de punción accidental de la Arteria es menor que en la vía anterior y la comodidad que le da al paciente esta vía es muy aceptada.

PUNCI ON DE LA VENAPUNCI ON DE LA VENAYUGULAR I NTERNA POR VI AYUGULAR I NTERNA POR VI A

MEDI AMEDI A

TECNI CA DE DAILYTECNI CA DE DAILY

DIRE CCIO N DE LAAGUJA

CORRECTA

INCO RRE CTA

1 2 3 4

INCO RRE CTO

30° DE ANGULOPLANO CO RONAL

Una modificación a la técnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirófano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rápido y que permita reposición volumétrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ángulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de teflón y se comienza la infusión. Es de

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destacar que este acceso venoso es rápido, seguro y permite rápidos y altos volúmenes de líquido, pero deberá ser reemplazado por una vía mas segura antes de despertar el paciente, en razón que las dos pulgadas (2” ó incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARI ANTE PARA EL ACCESO A VARI ANTE PARA EL ACCESO A LA VENA YUGULAR I NTERNALA VENA YUGULAR I NTERNA

VI A MEDIAVI A MEDIA

UTI LI ZANDO ANGIOCATHSUTI LI ZANDO ANGIOCATHS

ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

Es la vía de acceso elegida por muchos especialistas en clínica médica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatómico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de punción arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJ E A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA POSTERIOR

De las distintas técnicas descriptas para abordar la VYI por vía posterior, la de Jernigan fue la pionera y la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual será esta técnica la que se describirá en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de punción esta sobre el borde posterior del músculo ECM , en un sitio que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ángulo de 45º en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos

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y generando presión negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.

TECNICA DE J ERNIGANTECNICA DE J ERNIGAN

ABORDAJE A LA VENA YUGULARABORDAJE A LA VENA YUGULARINTERNA POR VIA POSTERIORINTERNA POR VIA POSTERIOR

X: DOS TRAVES ES DE DE DO, SOBRE EL BORDEEXTERNO DEL E CM.

HACIA EL H.S.E.

X

Solo como recuerdo de las muchas técnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vías mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sus técnicas. Si el lector quiere leer cada una de las técnicas detalladamente puede hacerlo en “Punciones Venosas Centrales – Vías y Técnicas de Abordaje- Editorial Akadia)

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PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

Así, como hiciera con la vena yugular interna, también el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVI APUNCION DE LA VENA SUBCLAVI AALGUNAS VENTAJ ASALGUNAS VENTAJ AS

PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTESPUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES DI STANCI A A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)DI STANCI A A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) VASO DE GRUESO CALI BREVASO DE GRUESO CALI BRE POSI CION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOSPOSI CION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS AUSENCI A DE VALVULAS AUSENCI A DE VALVULAS DEJ A LI BRE LOS MMSS.DEJ A LI BRE LOS MMSS. VENA DE ALTO FLUJ O VENA DE ALTO FLUJ O BAJ A I NCI DENCIA DE TROMBOBAJ A I NCI DENCIA DE TROMBO-- FLEBI TI SFLEBI TI S ESTRUCTURAS VECI NAS RI GIDAS QUE CONTI ENENESTRUCTURAS VECI NAS RI GIDAS QUE CONTI ENEN

LA FORMACION DE HEMATOMASLA FORMACION DE HEMATOMAS MUY COMODA PARA EL PACI ENTEMUY COMODA PARA EL PACI ENTE

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PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIADESVENTAJ AS/CONTRAINDICACIONESDESVENTAJ AS/CONTRAINDICACIONES

TRAUMATI SMOS TORAXI COS.TRAUMATI SMOS TORAXI COS. COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS -- TPOS PROLONGADOS.TPOS PROLONGADOS. HI PERTENSI ON EN EL CI RCUI TO DE V.C.S.HI PERTENSI ON EN EL CI RCUI TO DE V.C.S. LUEGO DE 3 PUNCI ONES FALLIDASLUEGO DE 3 PUNCI ONES FALLIDAS FI STULAS O CANULAS AFI STULAS O CANULAS A-- V I PSI LATERALESV I PSI LATERALES FALTA DEL MATERI AL ADECUADOFALTA DEL MATERI AL ADECUADO SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMI ASI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMI A DE LA REGIDE LA REGI ÓÓN.N. SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNI CA/SSI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNI CA/S SI NO SABE RESOLVER POSI BLES COMPLI CACI ONESSI NO SABE RESOLVER POSI BLES COMPLI CACI ONES SI NO SE CUENTA CON QUI EN PUEDA TRATARLASSI NO SE CUENTA CON QUI EN PUEDA TRATARLAS PACI ENTES EN RESPI RADORPACI ENTES EN RESPI RADOR PACI ENTES CON PATOLOGI A PULMONAR PREVIAPACI ENTES CON PATOLOGI A PULMONAR PREVIA PACI ENTE EXCI TADO O QUE NO COLABORAPACI ENTE EXCI TADO O QUE NO COLABORA

Las vías de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vías diferentes: Por debajo de la clavícula (vía Infraclavicular) o bien por encima de la clavícula (vía supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA POR LA VIA INFRACLAVICULAR

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Existen no menos de una veintena de variantes a la técnica original que Robert Aubaniac publicara allá por el año 1952, para abordar a la vena subclavia por vía infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.

PUNCI ON SUBCLAVIA POR VI A I NFRACLAVI CULARPUNCI ON SUBCLAVIA POR VI A I NFRACLAVI CULAR

SITIOS DE PUNCIONSITIOS DE PUNCION SITIOS DE PUNCIONSITIOS DE PUNCION

DIRECCIO N DE LADIRECCIO N DE LAAGUJA DURANTE LAAGUJA DURANTE LAPUNCIONPUNCION

PUNCI ON SUBCLAVIA POR VI A I NFRACLAVI CULARPUNCI ON SUBCLAVIA POR VI A I NFRACLAVI CULAR

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENASUBCLAVIASUBCLAVIA

Robert Aubaniac describió en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la vía infraclavicular y si bien la describió colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las técnicas de punción subclavia por esta vía, que hoy conocemos y practicamos. Su técnica esta reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de punción, la dirección de la aguja y los ángulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

PUNCI ON VENA SUBCLAVI A

VIA INFRACLAVICULAR

TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatómicos que atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparación con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatómicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotórax aumente considerablemente. Por ello es que me pareció importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

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VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENASUBCLAVIASUBCLAVIA

En nuestro servicio de cirugía (HECA: Hospital de Emergencias Clemente Álvarez), la vía subclavia ha quedado un tanto reservada para la colocación de vías de largo tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos para hemodiálisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados, es la elección, tanto por vía Infra, como por vía supraclavicular.

PUNCI ON SUBCLAVIA TECNI CA DE AUBANIAC

Nunca será poco el esfuerzo por enseñar a los médicos jóvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cúpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una

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mala maniobra, una técnica inadecuada, una mala posición del paciente, pueden conducir a una complicación muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VIA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo “Venopunción y cateterización subclavia supraclavicular”, esta vía ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la vía infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.

La vía tiene como secreto la correcta identificación del ángulo que forman el haz clavicular del músculo ECM y la clavícula. Desde allí y siguiendo la dirección y ángulos que Yoffa señala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centímetros por debajo de la piel.

Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la región para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la vía supraclavicular esta condición se hace aun más necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavícula y la cúpula pleural.

SITIOS DE PUNCIONVENA SUBCLAVIA

VIA SUPRACLAVICULAR

RELACIONES ANATOMICOS DE LA VENA SUBCLAVIA Y LA CUPULA

PLEURO-PULMONAR

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La técnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavícula se repasa en la siguiente foto y esquema.

TECNI CA DE YOFFATECNI CA DE YOFFA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una vía de “elección”, pero se transforma en una alternativa valida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por punción, como su disección quirúrgica, en manos medianamente entrenadas son una vía que puede ayudar a resolver algunas situación especiales.

Algunas de las características de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.

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PUNCI ON DE LA VENA YUGULAR EXTERNAPUNCI ON DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

VENA ALTERNATI VA PARA EL I NGRESO AL S.V.CAVOVENA ALTERNATI VA PARA EL I NGRESO AL S.V.CAVOFACI LMENTE ACCESI BLE / MUY SUPERFICI ALFACI LMENTE ACCESI BLE / MUY SUPERFICI ALANATOMI CAMENTE CONSTANTE EN SU UBI CACIANATOMI CAMENTE CONSTANTE EN SU UBI CACI ÓÓNNVENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSI TOVENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSI TO--

RI O HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJ ORES.RI O HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJ ORES.SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)SI STEMA CON MUCHAS VALVULASSI STEMA CON MUCHAS VALVULASSE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSOSE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSODI FI CULTAD PARA PROGRESAR AL SI STEMA DE V.C.S.DI FI CULTAD PARA PROGRESAR AL SI STEMA DE V.C.S.SE COLAPASA EN EL SHOCKADOSE COLAPASA EN EL SHOCKADOMALPOSI CI ON DEL CATETER HACI A COLATERALESMALPOSI CI ON DEL CATETER HACI A COLATERALESLOS MOVI MI ENTOS DEL CUELLO LI MI TAN EL FLUJ OLOS MOVI MI ENTOS DEL CUELLO LI MI TAN EL FLUJ OALTO I NDI CE DE FALLOS EN MEDI R PVCALTO I NDI CE DE FALLOS EN MEDI R PVCDI FI CIL I NMOVILI ZACION/CURACION DEL CATETERDI FI CIL I NMOVILI ZACION/CURACION DEL CATETER

Si bien es cierto que es una vía de corta estancia, fácilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catéter o que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun así deberemos tomarla en cuenta como alternativa.

Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las técnicas que mas se utilizan.

TECNICA DE RAMSTECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos técnicas (Rams y Blitt) están marcadas por el uso de la técnica de Seldinger con una guía en “J”, para el caso de Blitt y cols, mientras que la punción es directa en el caso de Rams.

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TECNICA DE BLITTTECNICA DE BLITT

REALIZADA CON TECNICA DEREALIZADA CON TECNICA DESELDINGER (CON GUIA EN SELDINGER (CON GUIA EN ““JJ ””))

La variante de colocar “transitoriamente” y como alternativa para conseguir una vía rápida, de urgencia y que sirva para una reposición volumétrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga ó 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal terapéutico.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

La vena femoral es una vena de fácil acceso, de anatomía muy constante, con reparos anatómicos muy fáciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy útil.

Si bien durante mucho tiempo se la denostó por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona “sucia” y otras características, la experiencia ha demostrado que una buena técnica, un buen cuidado de la vía post-punción y su selección adecuada, hacen de esta vía una excelente opción a la hora de lograr un acceso venoso central.

Algunas características de la vía se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORALPUNCION DE LA VENA FEMORAL

VENA ALTERNATI VA PARA ACCESO A VCI .VENA ALTERNATI VA PARA ACCESO A VCI . UBI CADA EN UN PLI EGUEUBI CADA EN UN PLI EGUE ZONA SUCI A / DI FI CI L DE CURAR Y DE MANTENERZONA SUCI A / DI FI CI L DE CURAR Y DE MANTENER HI GI ENI CA / ABUNDANTE TRANSPI RACI ONHI GI ENI CA / ABUNDANTE TRANSPI RACI ON FACI L ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DI FIFACI L ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DI FI --

CULTOSO EN OBESOSCULTOSO EN OBESOS CONSTANCI A ANATOMI CA (V.A.N.)CONSTANCI A ANATOMI CA (V.A.N.) VENA DE GRUESO CALI BREVENA DE GRUESO CALI BRE C.I . EN PATOLOGIAS ABDOMI NALESC.I . EN PATOLOGIAS ABDOMI NALES NO SI EMPRE SE LOGRA MEDI R P.V.C.POR TRAYECTONO SI EMPRE SE LOGRA MEDI R P.V.C.POR TRAYECTO

MUY LARGO HASTA V.C.I . PREAURI CULARMUY LARGO HASTA V.C.I . PREAURI CULAR VI A PARA DEJ AR CORTOS PERIODOS DE TI EMPOVI A PARA DEJ AR CORTOS PERIODOS DE TI EMPO ALTA I NCIDENCI A DE COMPLI CACI ONES I NFECC.YALTA I NCIDENCI A DE COMPLI CACI ONES I NFECC.Y

TROMBOTI CASTROMBOTI CAS SI STEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSASSI STEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

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La técnica de su punción es muy fácil y a los fines de su descripción he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripción de la vía femoral en su curso A.C.L.S.

Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de punción venoso, por dentro de la arteria, con un ángulo de 45º y con una dirección cefálica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la punción. (Solo una variante)

PUNCI ON DE LA VENA FEMORALPUNCI ON DE LA VENA FEMORALTECNI CA DE J .A. MONCRI EFTECNI CA DE J .A. MONCRI EFTECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

PARA EL FINAL

Una venopunción si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realización puede implicar para el paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atención de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotórax, internaciones prolongadas, etc.).

El conocimiento de las vías, la anatomía, las técnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harán que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional medico, la atención de enfermería y todo el sistema de salud.

““ UN FRACASO ENSEUN FRACASO ENSEÑÑA MAS QUE A MAS QUE MILES DE EXITOSMILES DE EXITOS

Y SOLO LOS AUTENTICOS Y SOLO LOS AUTENTICOS PROFESIONALES O LOSPROFESIONALES O LOS

VERDADEROS MAESTROS SE VERDADEROS MAESTROS SE ATREVEN A RECONOCERLOATREVEN A RECONOCERLO

Y PUBLICARLO PARA Y PUBLICARLO PARA ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS

ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ””

AGUADO Y NALDAAGUADO Y NALDA

BIBLIOGRAFIA

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Punciones Venosas Centrales. Vías y técnicas de Abordaje. 2ª edición – Editorial Akadia . Año 2004. Dr. Luis del Rio Diez

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