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CURSO DE PRACTICAS BÁSICAS EN SALA DE GUARDIA

Coordinador – Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Cirugía – H.E.C.A.

HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO – DR. CLEMENTE ÁL VAREZ

CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIÓN

CURSO DE PRACTICAS BÁSICAS EN SALA DE GUARDIA

Coordinador – Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIÓN

CONTENIDOS

CLASE 1

ANTISÉPTICOS – LAVADO DE MANOS – USO DE GUANTES – INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA –

COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES (PRACTICA)

CLASE 2

TIPOS DE HERIDAS - ANESTÉSICOS LOCALES – MATERIALES PARA SUTURAS QUIRÚRGICAS – REPARACIÓN DE HERIDAS

CLASE 3

NUDOS QUIRÚRGICOS (PRACTICA)

CUARTA CLASE

PUNTOS QUIRÚRGICOS – TÉCNICAS DE SUTURA – VÍAS VENOSAS

QUINTA CLASE

TIPOS DE PUNTOS Y SUTURAS. DISTINTOS NUDOS (PRACTICA)

EVALUACIÓN DEL CURSO

HOSPITAL DE EMERGENCIAS

DE ROSARIO

“DR. CLEMENTE ALVAREZ”

ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA

VIAS VENOSASVIAS VENOSAS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCOMO LO HAGO?COMO LO HAGO?

PROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZPROF. DR. LUIS DEL RIO DIEZ

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES Vías y Técnicas de Abordaje

Segunda Edición Año 2004

Librería AKADIA Editorial ISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez E-mail: drdl@intramed.net

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Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación informándonos que alguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le encontramos vía a la cama……” o bien algún paciente requiere por su patología, por sus necesidades, de la confección de una vía venosa central. Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un médico clínico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva con la colocación de una vía venosa central por punción o la disección quirúrgica y canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago?

Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuación detallo y que

nos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción.

Repasémoslas juntos:

� Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a confeccionar una venopunción.

� Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia.

� Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!

� Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor.

VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPARA QUE ?PARA QUE ?

�� HIDRATACION PARENTERAL HABITUALHIDRATACION PARENTERAL HABITUAL�� PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJOPARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO�� PARA REPONER GRANDES VOLUMENESPARA REPONER GRANDES VOLUMENES�� PARA ALIMENTACION PARENTERALPARA ALIMENTACION PARENTERAL�� PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIAPARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA�� PARA HEMODIALIZARPARA HEMODIALIZAR�� PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTESPARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES�� PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOSPARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS�� PARA MONITOREO HEMODINAMICOPARA MONITOREO HEMODINAMICO

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Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se resumen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSAS CENTRALES VIAS VENOSAS CENTRALES -- INDICACIONESINDICACIONES

��FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I ./U.C.I .C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

��MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

��MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

��ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

��QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

��INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

��AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OB ESOS,TRAUMATIZADOS

��RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICASRENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

��MADURACION DE FISTULAS AMADURACION DE FISTULAS A--VV

��HEMODIALISIS AGUDAHEMODIALISIS AGUDA

� Por que una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

VIA VENOSA CENTRALVIA VENOSA CENTRALPOR QUE?POR QUE?

�� POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSEPOR QUE NO PUEDE ALIMENTARSEILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIASILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS

�� POR QUE ESTA RECIEN OPERADOPOR QUE ESTA RECIEN OPERADO�� POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICASPOR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS�� POR QUE ES UN GRAN QUEMADOPOR QUE ES UN GRAN QUEMADO�� POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADAPOR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA�� POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOSPOR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS�� POR QUE TIENES TARAS PREVIASPOR QUE TIENES TARAS PREVIAS

� Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es precisa, esta no deberá dilatarse.

� Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administración ambulatoria de drogas.

LA VIA VENOSA LA VIA VENOSA

POR CUANTO TIEMPO?POR CUANTO TIEMPO?

�� VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIAVIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

�� VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIOVIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

�� VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

� Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado

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o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta su situación.

QUIEN ES EL PACIENTE? QUIEN ES EL PACIENTE? COMO ESTA? QUE LE PASA?COMO ESTA? QUE LE PASA?

�� PACIENTE CRITICOPACIENTE CRITICO�� PACIENTE NO CRITICOPACIENTE NO CRITICO�� PACIENTE LUCIDOPACIENTE LUCIDO�� PACIENTE NO LUCIDOPACIENTE NO LUCIDO�� COLABORA?COLABORA?�� NO COLABORA?NO COLABORA?�� EXCITADO?EXCITADO?�� ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.?�� EN SHOCK?EN SHOCK?�� COLAPSADO?COLAPSADO?�� URGENTE? EMERGENTE?URGENTE? EMERGENTE?�� TRAUMATIZADO?TRAUMATIZADO?

� Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas” y nos obligan a no realizar el procedimiento.

CONTRAINDICACIONES PARA UNA CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.CP.V.C..

�� PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA �� PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOSPACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS�� TRAUMATISMOS CERVICALESTRAUMATISMOS CERVICALES�� CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADOCIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO�� HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIORHIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR�� HTA SISTEMICA HTA SISTEMICA -- P.S. > 180 P.S. > 180 mmHgmmHg..�� LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT.�� LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS�� PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.�� COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEASCOAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS�� QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZARQUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR�� TRAQUEOSTOMIA PREVIATRAQUEOSTOMIA PREVIA�� FISTULAS A/V IPSILATERALESFISTULAS A/V IPSILATERALES�� TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONATROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA�� INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGIONINFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION�� A.M.RA.M.R. CON PEEP ELEVADA. CON PEEP ELEVADA�� ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones de

comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá, que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.

Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los tiempos que un coagulograma básico nos muestre. Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para la practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una cuestión de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotación Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C.: Infecciones relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una Venopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse en una sala con las condiciones de un quirófano.

Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologías vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler.

Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el área (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el catéter actuaría como impedimento y requeriría su extracción.

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Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien ser relativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles.

Existen otras contraindicaciones (podría decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores, entre ellas mencionaremos:

� No contar con la posibilidad de controles radiológicos. � No poseer equipos / dispositivos adecuados � No saber el operador resolver una eventual complicación � Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados (cicatrices previas, obesidad

mórbida, posiciones viciosas, etc.). � Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la región cérvico-

torácica). � Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con áreas quirúrgicas para las

prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de una PVC.

UNA VIA VENOSAUNA VIA VENOSADONDE ESTOY?DONDE ESTOY?

�� EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO)�� EN EL SHOCK ROOM (E.R.)EN EL SHOCK ROOM (E.R.)-- (E.D.) (E.D.) -- A.E.P.A.E.P.�� EN EL QUIROFANO (O.R.)EN EL QUIROFANO (O.R.)�� EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS

(UTI/UCIC)(UTI/UCIC)�� EN LA SALA GENERALEN LA SALA GENERAL�� EN UNA GUARDIAEN UNA GUARDIA�� EN UN CENTRO DE SALUDEN UN CENTRO DE SALUD

� Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10), verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y demás, que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una venodisección en manos hábiles, que una venopuncion con elementos inadecuados.

DECIDIENDO UNA VIA VENOSADECIDIENDO UNA VIA VENOSACON QUE CUENTO?CON QUE CUENTO?

�� SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOSSOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOSANGIOCATHS / MARIPOSASANGIOCATHS / MARIPOSAS

�� CON DISPOSITIVOS CON DISPOSITIVOS P.I.C.CsP.I.C.Cs./ MIDLINE ./ MIDLINE CATsCATs..�� CON AGUJAS TIPO ENELSENCON AGUJAS TIPO ENELSEN�� CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION.�� CON EQUIPOS DE INSERCION CON EQUIPOS DE INSERCION �� CON TODOCON TODO�� CON NADACON NADA

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� Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-torácica, impone la necesidad de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la confección de una PVC, si cuento con este recurso o no.

� Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que una

PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una venopunción puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las complicaciones de una vía venosa y específicamente las realizadas por punción, pueden dividirse de la siguiente manera:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1. 1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCIONRELACIONADAS CON LA VENOPUNCION

2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL 2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL CATETER.CATETER.

3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA 3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA DE COLOCACION DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REGLAS)(INADECUADA/SIN REGLAS)

Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principales y siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnostico puede provocar consecuencias catastróficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nx hipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamente buscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo.

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CONTROL RADIOGRAFICOCONTROL RADIOGRAFICOPOST PUNCIONPOST PUNCION

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

CATETER SUBCLAVIO

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

A. CONOCERLASA. CONOCERLAS

B. PENSARLAS B. PENSARLAS -- SOSPECHARLASSOSPECHARLAS

C. RECONOCERLAS C. RECONOCERLAS -- DIAGNOSTICARLASDIAGNOSTICARLAS

D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO)

E. NO CONFIARSE E. NO CONFIARSE --

““ TODOS LAS SUFRIMOS TODOS LAS SUFRIMOS ““

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PUNCIONES VENOSAS CENTRALES PUNCIONES VENOSAS CENTRALES -- COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•• NEUMOTORAXNEUMOTORAX•• HEMOTORAXHEMOTORAX•• PUNCION ARTERIALPUNCION ARTERIAL•• HEMATOMASHEMATOMAS•• TROMBOSIS VENOSASTROMBOSIS VENOSAS•• INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC)(IRC)•• INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCIONINFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION•• SEPSIS POR CATETERSEPSIS POR CATETER•• MAL POSICION DEL CATETERMAL POSICION DEL CATETER•• EMBOLIA POR CATETEREMBOLIA POR CATETER•• HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS)•• EMBOLIA AEREAEMBOLIA AEREA•• RUPTURA VENOSARUPTURA VENOSA•• HEMATOMA MEDIASTINALHEMATOMA MEDIASTINAL•• HEMATOMA RETROPERITONEALHEMATOMA RETROPERITONEAL

Se vuelve a insistir en que el neumotórax por punción accidental de la cúpula pleural es sin lugar a dudas la complicación que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicación en primer lugar, una fotografía de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicación y deberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiográfico posterior a una punción en las venas de la región cervical o torácica, aun en aquellos casos en que la técnica fue realizada sin dificultades, debe ser la regla. Nunca será poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO, DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiográfico post punción es OBLIGATORIO.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES CONTINUACIONCONTINUACION

•• SEUDOANERISMASSEUDOANERISMAS•• ISQUEMIAS DEL ISQUEMIAS DEL S.N.CS.N.C..•• LESIONES PLEXUALESLESIONES PLEXUALES•• DISFONIASDISFONIAS•• DISNEADISNEA•• ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN NxNx))•• HIDROMEDIASTINOHIDROMEDIASTINO•• ENDOCARDITISENDOCARDITIS•• PERFORACION MIOCARDICAPERFORACION MIOCARDICA•• SANGRADO RETROGRADO PERICATETERSANGRADO RETROGRADO PERICATETER•• PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICOPARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO•• FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITISFLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS•• LESION TRAQUEALLESION TRAQUEAL•• QUILOTORAXQUILOTORAX•• FISTULAS ARTERIOFISTULAS ARTERIO--VENOSASVENOSAS•• EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETEREROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER•• PUNCION DEL DUCTO TORAXICOPUNCION DEL DUCTO TORAXICO

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� Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual complicación (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones físicas y los recursos adecuados para ello, la situación es otra y los riesgos para el paciente serán menores.

� Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberíamos estar en condiciones de responder a esta última pregunta.

Como se ve, no es cuestión de decidir “alegremente” una PVC. Su correcta indicación y confección,

el material, la vía y la técnica a elegir, deberían ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mínimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligación, deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opción para ese paciente en particular.

Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizando

el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas, algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad.

A los fines prácticos e intentando ser lo mas didáctico posible, he agrupado a las vías venosas, según una serie de parámetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, las vías venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta:

SU LOCALIZACION

� PERIFERICAS � CENTRALES

� CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

EL TIEMPO DE PERMANENCIA

� PARA ESTANCIAS CORTAS � DE TIEMPO INTERMEDIO

� PARA ESTANCIAS PROLONGADAS

LA TECNICA DE COLOCACION

� POR VENOPUNCION DIRECTA � TECNICA DE SELDINGER

� TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO � POR DISECCION VENOSA

EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR

� EL TIPO DE MATERIAL � EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

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LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA

Las vías venosas pueden ser agrupadas y clasificadas según su localización de la forma en que muestro en la siguiente tabla:

CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASCLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSASDE ACUERDO A SU LOCALIZACIONDE ACUERDO A SU LOCALIZACION

1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS1. VIAS VENOSAS PERIFERICASDISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETASANGIOCATHSANGIOCATHSDISPOSITIVOS MIXTOSDISPOSITIVOS MIXTOSMIDLINE CATHETERS MIDLINE CATHETERS -- CATETERES DE LINEA MEDIACATETERES DE LINEA MEDIA

2. VIAS VENOSAS CENTRALES2. VIAS VENOSAS CENTRALESPUNCION DIRECTAPUNCION DIRECTACANALIZACION (VENODISECCION)CANALIZACION (VENODISECCION)

3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICOCATETERES CATETERES P.I.C.CsP.I.C.Cs..

Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vías Venosas Centrales (VVC) y específicamente de las

VVC por punción, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativas contamos. Así como las disecciones venosas, por medios quirúrgicos, han caído hasta “casi” su abandono, las PVC, deberán sufrir un proceso de selección muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en que son estrictamente necesarias.

Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vías Venosas Periféricas (V.V.P.), y más aún con los excelentes dispositivos que la industria médica ha confeccionado, siguen siendo la primera opción, sobretodo por la posibilidad de contar con elementos poco trombogénicos, duraderos, fáciles de colocar, fijar y cuidar, que permiten grandes volúmenes en cortos tiempos (catéteres cortos y gruesos), entre otras cualidades.

VIAS VENOSAS PERIFERICASVIAS VENOSAS PERIFERICAS

DISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETAS

DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON)DISPOSITIVOS MIXTOS (ALETAS/TEFLON)

ANGIO CATHSANGIO CATHS

CATETER DECATETER DE

LINEA MEDIALINEA MEDIAMIDLINE CATHETERMIDLINE CATHETER

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Pero también existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vías Venosas Centrales pero colocadas a través de accesos periféricos. Están representadas por los Catéteres Centrales de Inserción Periférica, conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permiten mantener vías venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catéter, menos trombogénesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos más prolongados y la posibilidad de infundir sustancias que no podían ser colocadas en venas periféricas por ser muy irritantes. En el siguiente esquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC.

CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICACATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICAP.I.C.CsP.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCION. SITIOS DE INSERCION

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALESCOLOCADAS POR VENASCOLOCADAS POR VENAS

PERIFERICASPERIFERICASPERIPHERALLY INSERTED CENTRALPERIPHERALLY INSERTED CENTRAL

VENOUS CATHETERS: P.I.C.C.sVENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s

Para llegar finalmente a las Vías Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales están aquellas que son confeccionadas por punción de la vena (no por disección quirúrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremos luego que son muchas las vías de abordaje (diferentes venas), muchas las técnicas para llegar a esas venas, más aun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que están confeccionados y las formas de acceder al torrente venoso, según la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables.

VIAS VENOSAS CENTRALESVIAS VENOSAS CENTRALES

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TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

VIAS VENOSASVIAS VENOSASCLASIFICACION SEGCLASIFICACION SEGÚÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIAN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

CATETERES DE CORTO TIEMPOCATETERES DE CORTO TIEMPO* VIAS VENOSAS PERIFERICAS* VIAS VENOSAS PERIFERICAS

CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIOCATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO* MIDLINE CATHETERS* MIDLINE CATHETERS* * P.I.C.CsP.I.C.Cs..* * VENOPUNCIONES CENTRALESVENOPUNCIONES CENTRALES* DISECCIONES VENOSAS* DISECCIONES VENOSAS

CATETERES DE TIEMPO PROLONGADOCATETERES DE TIEMPO PROLONGADO* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS* CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CAT* CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CATÉÉ--

TERES CON RESERVORIO / PORTALES / TERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMsSIVAMs

De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vías venosas deberán ser

confeccionadas de una u otra forma, se deberán elegir los catéteres ad hoc y se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catéteres – técnicas de antisepsia, de infusión, cebado del dispositivo, punción de los reservorios, etc.).

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, están representadas básicamente por

las VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

� Dispositivos con aletas (mal llamados genéricamente “Butterflies” o mariposas, pues esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbot).

� Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

� Existe un tercer grupo de dispositivos periféricos de corta estancia representados por aquellos que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción. Los vemos en las fotos que siguen.

VIAS VENOSAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIADE CORTA ESTANCIA

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DISPOSITIVOS CON ALETAS

Los dispositivos con aletas, como dijéramos anteriormente mal llamados genéricamente Butterflies, se clasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son comercializados en números impares, siendo los de menor diámetro los número 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existen para hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los únicos dispositivos con aletas en número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V en hemodiálisis. Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones básicas) y presentan algunas ventajas tales como: Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan adecuadamente por sus aletas, entre otros. Como contras están que poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a que son largos y de diámetros de sección pequeños, que el acero de la aguja lesiona fácilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratación o reposición volumétrica agresiva (en volumen y en tiempo).

DISPOSITIVOS CON ALETASDISPOSITIVOS CON ALETAS

ANGIOCATHS

Este grupo esta representado por los conocidos genéricamente como “abbocaths”, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott. Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor en escala Ga y en números pares, siendo los mas gruesos los de calibre (diámetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los diámetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

ANGIOCATHSANGIOCATHS

Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus diámetros mayores, grandes

volúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el teflón de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados. Si le buscamos alguna desventaja podríamos decir que son algo más costosos que los de aletas y que son más trombogénicos.

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DISPOSITIVOS MIXTOS

Agrupamos aquí una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivos

vistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de teflón.

DISPOSITIVOS MIXTOSDISPOSITIVOS MIXTOS

2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, están representadas principalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para un paciente que requiere de una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso periférico, son vías que se logran a través de una punción de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son también accesos vasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catéteres de línea media y a los catéteres centrales, pero de inserción periférica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados por disección venosa quirúrgica.

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIOVIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

* CATETERES DE LINEA MEDIA* CATETERES DE LINEA MEDIAMIDLINE CATHETERSMIDLINE CATHETERS

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICAP.I.C.CsP.I.C.Cs. . ((PeripherallyPeripherally InsertedInserted Central Central VenousVenous CathetersCatheters))

* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA* CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA

* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION* CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION

CATÉTERES DE LINEA MEDIA

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Si bien estos dispositivos han caído prácticamente en el desuso, todavía se pueden encontrar como alternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o críticos de algún centro asistencial.

El principio de los mismos era acceder a una vena periférica (habitualmente en las venas de la “M”

anastomótica del codo) por punción y desde allí y gracias a la longitud del catéter, avanzarlo varios centímetros dentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el “tip” del catéter quedara lo mas alejado del sitio de inserción en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter.

En la foto que sigue se muestra un catéter de línea media o Midline catheter de los mas conocidos.

CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERSCATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS

INTRACATHINTRACATH®® VIALONVIALON®® CON CATETER DE 16 CON CATETER DE 16 GaGa Y 12 IN Y 12 IN (30,5 cm)(30,5 cm) Los catéteres de Línea Media se introducen con técnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a la

cobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catéter. Se resumen los pasos más importantes de la técnica de colocación en la foto que sigue.

TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIATECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIAINTRACATHINTRACATH®® VIALONVIALON®®

CATÉTERES P.I.C.C. (CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

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Dijimos anteriormente que estos catéteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistema cavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la punción de una vena periférica. Los PICCs, son colocados a través de accesos vasculares periféricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo. (PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde allí avanzan hacia la vena cava superior.

CATETER CENTRAL DE INSERCION CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA <PERIFERICA <P.I.C.CP.I.C.C.>.>

((CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD)

PICC DE LA CASA ARROW® DRUM® O TAMBOR DE ABBOTH®

Si bien en el mercado durante muchos años el único exponente era el dispositivo de la casa Abbott, el

DRUM ó tambor, en los últimos años han aparecido otros catéteres PICC de materiales mas nuevos y de técnica de colocación superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados.

P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROWP.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW®®

CATETER DRUM CARTRIDGECATETER DRUM CARTRIDGE®® DE ABBOTTDE ABBOTT®®

3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, están representadas por aquellos catéteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados in situ por periodos que pueden alcanzar años, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que

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principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vías esta representado por dos tipos de catéteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>.

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

* * CATETERES SEMIIMPLANTABLES CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOSO TUNELIZADOS

CATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO BROVIACCATETERES TIPO HICKMANCATETERES TIPO HICKMAN

* CATETERES TOTALMENTE * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLESIMPLANTABLES

PORTS PORTS óó PORTALESPORTALESSIVAMsSIVAMs

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERES TOTALMENTECATETERES TOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLES

LOS CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES

Los catéteres semiimplantables o catéteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio para aquellos pacientes que por diversas causas (patologías neurológicas, secuelares, síndromes de intestino corto entre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internación o bien domiciliaria. Son de fácil manejo para los operadores (habitualmente personal de enfermería) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de la piel es de fácil acceso y conexión con las tubuladuras del alimento o la medicación. Requieren un mínimo de cuidado.

Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el número de lúmenes o luces del catéter. (Simple o doble vía).

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CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIACCATETER DE BROVIAC CATETER DE BROVIAC -- AAÑÑO 1973 O 1973 -- CATETER DE CAUCHO SILICONADOCATETER DE CAUCHO SILICONADO

COOKCOOK INC .INC .

CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMANCATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) -- AA ÑÑ O 1979O 1979

COOKCOOK INC.INC.

LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLESLOS CATETERES SEMIIMPLANTABLESO CATETERES TUNELIZADOSO CATETERES TUNELIZADOS

CUFF DE DACRONCUFF DE DACRON VIDA UTIL: 40 A 110 DIAS

El principio de su creación fue la confección de un catéter que si bien estuviera colocado en una vena

central, su ingreso cutáneo fuera seguido de “un túnel” subcutáneo hasta el acceso a la vena, agregándose a estos catéteres un cuff de material sintético (habitualmente un poliéster <dacron®>), que al ser colocado en un punto intermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutáneo e ingreso a la vena), actuara generando una fibrosis que disminuye la posibilidad de migración de gérmenes y las infecciones relacionadas por el catéter.

LOS CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES

CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLESCATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES

PORTALES O PORTSPORTALES O PORTSAA ÑÑ O 1982O 1982 SIVAMSSIVAMS

CATETERES CON RESERVORIOCATETERES CON RESERVORIOPORTAL, PORT, SIVAMPORTAL, PORT, SIVAM

(SISTEMA INTRAVE NO PARA(SISTEMA INTRAVENO PARA

ADMINIST RACION DE MEDI CAMENTOS)ADMINIST RACION DE MEDICAMENTOS)

VIDA UTIL DE 300 A 400 DIASVIDA UTIL DE 300 A 400 DIAS

AGUJAS HUBERAGUJAS HUBER

Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES,

CATETERES CON RESERVORIO ó SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administración de Medicamentos). Se trata de catéteres que poseen una cámara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel del

paciente, posee una membrana o septo, que permite su punción transcutanea y el ingreso al torrente vascular central en razón de que el catéter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo.

Las ventajes de este tipo de catéteres es la independencia, comodidad y estética para los pacientes, mas allá de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales <Huber> para punza la membrana y un adecuado cierre heparínico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles de punciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun años.

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LAS VIAS VENOSAS SEGÚN SU PERMANENCIA

1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPODISPOSITIVOS PERIFERICOSDISPOSITIVOS PERIFERICOS

2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO�� MIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOSMIDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS�� CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEACATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA�� CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICACATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA�� CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA

-- P.I.C.CsP.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS.. O CATETERES NO TUNELIZADOS.

3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADOCATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOSCATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES -- PORTALESPORTALESPORTS PORTS -- CATETERES CON RESERVORIO O CATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.MsS.I.V.A.Ms..

VIAS VENOSAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIADE CORTA ESTANCIA

VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIOVIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO

CATETERES PICCCATETERES PICC

CATETER DE LINEA MEDIACATETER DE LINEA MEDIA

DOBLE LUME NDOBLE LUME NCATETER DECATETER DEUNA LUZUNA LUZ

VENOPUNCIONESVENOPUNCIONES

VENODISECCIONVENODISECCION

VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADOVIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO

PORTSPORTSSIVAMSSIVAMS

CATETERES TOTALMENTECATETERES TOTALMENTEIMPLANTABLESIMPLANTABLES

CATETERES SEMIIMPLANTABLESCATETERES SEMIIMPLANTABLES

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGÚN LA TECNICA UTILIZADA

De acuerdo a la técnica con la cuál realice la punción e introducción del catéter en la vena, puedo clasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue:

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESCLASIFICACION SEGCLASIFICACION SEGÚÚN LA TECNICA UTILIZADAN LA TECNICA UTILIZADA

��VENOPUNCION DIRECTAVENOPUNCION DIRECTA

��PUNCION CON TECNICA DE SELDINGERPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER

��PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER MODIFICADAMODIFICADA

* TECNICA DE LITTLEFORD* TECNICA DE LITTLEFORD (USO DE CATETER CORTO)(USO DE CATETER CORTO)

* CON JERINGA DE RAULERSON* CON JERINGA DE RAULERSON//ARROWARROW

VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER Es desde su publicación en un acta radiológica del año 1953, “La técnica” de elección no solo para el

acceso a una vena, sino que esta técnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudios hemodinámicos, angioplastias, dilataciones con stents, cirugía percutánea, etc.

Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guías

metálicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta técnica sea la de elección, pues logra conjugar algunos elementos de la práctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco:

o La venopunción se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de lesiones tanto

venosas, como de hematomas ante una eventual punción arterial, como así también la entrada de aire durante el procedimiento...

o La guía colocada a través de la aguja, con su punta en “J”, garantiza la delicadeza de la introducción y su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente disminuidas.

o La colocación de la guía en la luz venosa, permite trabajar luego con más comodidad y disminuye una posible embolia gaseosa.

Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casa Arrow® patentara), que hacen que esta verdadera practica quirúrgica, pueda ser resuelta con cierto margen de seguridad en manos adiestradas. A los fines didácticos me pareció muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara allá por 1953 su artículo, con la técnica que hoy lleva su nombre.

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LA TECNICA DE SELDINGERLA TECNICA DE SELDINGER (ACTA RADIOLOGICA A(ACTA RADIOLOGICA AÑÑ O 1953)O 1953)

1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO

2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA((““PELOPELO ””) POR L A AGUJA) POR L A AGUJA

3. RETIRO DE LA AGUJA3. RETIRO DE LA AGUJA

4. CON LA GUIA COLOCADA 4. CON LA GUIA COLOCADA EN LA VENA APERTURA DE PIEL EN LA VENA APERTURA DE PIEL CON BISTURICON BISTURI

5. INTRODUCCION DEL CATETER5. INTRODUCCION DEL CATETERSOBRE LA GUIA METALICASOBRE LA GUIA METALICA

6. RETIRO DE LA GUIA 6. RETIRO DE LA GUIA

MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER

La técnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivos endovasculares, en la búsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunión.

En esa búsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow® le “aportara” a la técnica de Seldinger. Ellas son: La Jeringa de Raulerson® y El uso de un catéter corto con la Técnica de Litlteford.

LA JERINGA DE RAULERSON®

JERINGA DE RAULERSON ARROW

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA(PRIME RA MODIFICACION)

GUIA METALICAGUIA METALICAPUNTA EN PUNTA EN ““JJ ””

EMBOLO PERFORADOEMBOLO PERFORADO

SISTEMA DESISTEMA DEAVANCE DEAVANCE DEARROWARROW®®

JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO PORJERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POREL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN ““JJ ””

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La jeringa de Raulerson®, patentada por el laboratorio Arrow®, busca disminuir el riesgo de salida de la aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que toda venopunción conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabellón de la aguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en ese momento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad está. Igualmente es en este momento de desconexión, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al paciente que realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire.

Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luz venosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabellón de la aguja, se puede hacer progresar la guía metálica a través del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la guía pase directamente a la luz de la vena.

TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catéter corto)

La inteligencia de esta modificación esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa de

Raulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa. En este sentido la casa Arrow® presenta una variante a la técnica de Seldinger original, al agregar en

los kits de venopunción, un catéter de teflón (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la aguja para la venopunción (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso común, en lugar de tener las 2” (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catéteres son un poco mas largos (casi 6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en su lumen, para luego pasar la guía metálica por su interior.

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA(SEGUNDA MODIFICACION)

USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORDUSO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD

CATETER 18 Ga DE 6. 35 cm SOBRE AGUJA 20 Ga

SISTEMA AVANZADO R DE GUIA METALICAARROW® ADVANCE R - GUIA CO N PUNTA

EN “J” Y P UNTA SUAVE EN CADA EXTREMO

Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicación de la vena con aguja unida a la jeringa, pero montada sobre la vaina de teflón del catéter corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja y la jeringa, se avanza el catéter hasta hacer tope su pabellón. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luz venosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la guía, retiro del catéter corto y seguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

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LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES UTILIZADOS Y SU DISEÑO

En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberíamos formularnos antes de elegir el

catéter a colocar, más aún si su finalidad no es la de una simple hidratación o reposición volumétrica en un paciente que no posee venas periféricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas, deberán ser precisas, a fin de no equivocar la elección del dispositivo.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESQUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR?

* QUE MATERIAL ELIGIRE?* QUE MATERIAL ELIGIRE?

* DE CUANTAS LUCES?* DE CUANTAS LUCES?

* DE QUE CALIBRE?* DE QUE CALIBRE?

EL MATERIAL DE UN CATETER

La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace años buscando el material “ideal” para

la fabricación de sus catéteres, y como su nombre lo dice, este material “ideal”, todavía no existe, sin dejar de reconocer que todos los días nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a esta noción. Dentro de las características que un material ideal debería tener podemos mencionar:

ALTA BIOCOMPATIBILIDADALTA BIOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADBUENA HEMOCOMPATIBILIDADESCASA TROMBOGENICIDADESCASA TROMBOGENICIDADALTA TROMBORESISTENCIAALTA TROMBORESISTENCIA

BUENA ELASTICIDADBUENA ELASTICIDADLA MAYOR SUAVIDADLA MAYOR SUAVIDADALTA FLEXIBILIDADALTA FLEXIBILIDAD

BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS.

POCA MEMORIA AL ACODAMIENTOPOCA MEMORIA AL ACODAMIENTORESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOSRESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS

POCA COLAPSABILIDADPOCA COLAPSABILIDADTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVASTOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS

ESCASA CITOTOXICIDADESCASA CITOTOXICIDADFACILMENTE ESTERILIZABLEFACILMENTE ESTERILIZABLE

RELATIVO BAJO COSTORELATIVO BAJO COSTO

En los inicios de las venounciones el Látex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas que las complicaciones de estos materiales (trombogénesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para su esterilización, maniobrabilidad, diámetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin.

Apareció así el PVC (cloruro de Polivinilo), más conocido por todos nosotros, pues fue y es el material de muchas sondas y catéteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiración, Drenajes de todo tipo entre

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otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y así aparecieron los catéteres de siliconas y sus elastómeros, que vinieron a resolver muchos de los déficits que el PVC presentaba.

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESMATERIAL DE LOS CATETERESMATERIAL DE LOS CATETERES

♥♥P.V.C. P.V.C.

♥♥SILICONASILICONA

♥♥POLIURETANOPOLIURETANO

♥♥TEFLONTEFLON

♥♥CON ANTISEPTICOSCON ANTISEPTICOS

♥♥RECUBIERTOS CON ATBRECUBIERTOS CON ATB

Durante mucho tiempo las SNG pediátricas de PVC, clasificadas en la serie K “Kastner” desde las mas

gruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por disección quirúrgica, como así también por venopunción directa, a través del uso de agujas gruesas como son las agujas Enelsen “N”, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10.

CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO)

CATETERES DE LA SERIE CATETERES DE LA SERIE ““KK”” -- KASTNERKASTNER

AGUJAS ENELSEN (N) AGUJAS ENELSEN (N)

AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9AGUJA N 11 CON CATETER DE SILICONA TIPO N9

CONECTOR TIPO LUERCONECTOR TIPO LUERAGUJAS ENELSEN 10 (N 10)AGUJAS ENELSEN 10 (N 10)

Mas tarde aparecieron los catéteres de silicona y/o los siliconados (elastómeros de silicona) que venían a

resolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombogénesis, diámetro, flexibilidad, suavidad entre otros.

CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOSCATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS

CATETERES S ILICONADOSCATETERES S ILICONADOSDE LA LINEA SIL MAGDE LA LINEA SIL MAG ®®

CATETER DE SILICONA CO NCATETER DE SILICONA CO NCONE CTOR LUE R SLIPCONE CTOR LUE R SLIP

AGUJA E NELSEN 10AGUJA E NELSEN 10

CONE CTOR LUE R SLIPCONE CTOR LUE R SLIP

CATETER DE SILICONACATETER DE SILICONAAGUJA N 10AGUJ A N 10

Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de los catéteres haciéndolos más flexibles, menos traumáticos, menos trombogénicos, mas inertes, de fácil colocación, no colapsables, mas durables, etc.

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Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado básicamente solo entre dos de ellos, LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayoría de los catéteres de uso diario, están fabricados con algunos de estos compuestos o sus elastómeros o polímeros.

A todo esto debemos sumarle que desde algunos años los catéteres se están presentando con la opción de contar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad de trombosis peri catéter, lo cual agrega algunas características especiales a los catéteres habituales, que de por si son de muy buena calidad.

CATETERES CENTRALES SEGÚN EL NÚMERO DE LUCES

No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el número de luces del catéter, no tiene alternativas. Por ejemplo si debo colocar un catéter central para hemodiálisis, no existe otra posibilidad que un catéter de dos luces (doble lumen).

PUNCIONES VENOSAS CENTRALESPUNCIONES VENOSAS CENTRALESELIGIENDO UN CATETERELIGIENDO UN CATETER

CUANTAS LUCES?CUANTAS LUCES?

��CATETERES DE UNA LUZCATETERES DE UNA LUZ

��CATETERES DE DOBLE LUMEN CATETERES DE DOBLE LUMEN (Hemodi(Hemodiáálisis, NPT)lisis, NPT)

��CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

��CATETERES DE TERMODILUCIONCATETERES DE TERMODILUCION

Sin embargo en otras circunstancias la elección del número de luces del catéter deberá ser más meditada

y la opción deberá responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que? Para estas preguntas la industria medica ha diseñado catéteres que pueden presentar una, dos, tres y

cuatro luces (catéteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interacciones entre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitándose así complicaciones.

En la foto que sigue se representan las características del diseño y los diámetros de los catéteres que poseen más de una luz (multilumen).

CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION

A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas que anteceden estas líneas (por que y para que?), me limitaré a dar solo dos ejemplos:

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a. Un paciente al que debo practicarle una venopunción central para recibir una adecuada H.P. y el paso de sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones o interacciones, puedo resolver la situación con el uso de un catéter de simple luz, como el que muestro a continuación. (Catéter de una sola vía de 14 Ga del laboratorio Arrow®).

CATETERES DE UNA LUZ CATETERES DE UNA LUZ -- SIMPLE LUMENSIMPLE LUMEN

b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, además de HP, medicación y/u otras sustancias que podrían interactuar con algunos de los compuestos de la nutrición, seguramente que la mejor opción será un catéter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vías) que me permita pasar las distintas soluciones por lúmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujo de una vena central. En este caso un catéter de dos o tres vías y 7 a 9 French, será la opción.

CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIADOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIAFEMORAL DE ARROWFEMORAL DE ARROW 12 12 FrenchFrench

DOBLE VIA ADULTOS DE 7 DOBLE VIA ADULTOS DE 7 FrFr COOKCOOK

CATETER YOU BENDCATETER YOU BEND ARROWARROW CATETER DOBLE VIA PEDIATRICOCATETER DOBLE VIA PEDIATRICODE 4 DE 4 FrenchFrench ARROWARROW

CATETERES MULTILUMENCATETERES MULTILUMEN

DOBLE VIA ARROWDOBLE VIA ARROW

CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROWCATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW

KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEKIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLEVIA 7 VIA 7 FrenchFrench DE ARROWDE ARROW

CATETER DE TRES VIASCATETER DE TRES VIASDE 9 Fr. DE COOKDE 9 Fr. DE COOK

ARROW ARROW gardBluegardBlue®® CATHETER ( Cober tur a AntisCATHETER ( Cober tur a Antisééptica)ptica)

Queda claro que existe un catéter para cada situación en particular y cada uno tiene sus cualidades. Es tan importante elegir el número de luces correcto, como el diseño del catéter, lo cual redundara en

comodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseños de catéter, con distintas propiedades que se adecuan a la anatomía de la región anatómica elegida. A los fines de ser gráficos daré tres ejemplos de catéteres de diseño especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso.

Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodiálisis en la vena subclavia o en la vena femoral, elegiré no solamente un catéter de dos vías para diálisis, sino que buscaré catéteres rectos que permitan fijar y acomodarlo a la región en cuestión, como se ve en la foto.

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Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodiálisis lo debo practicar en la vena yugular interna,

buscare un catéter en “J” como los de la imagen, o un catéter “moldeable” como los YOU BEND® de la casa Arrow®, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatomía del paciente y conservan (memoria) la forma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades.

CATETER DE DOS VIAS “RECTO”

PARA HEMODIALIS VIA SUBCLAVIA/FEMORAL

CATETER YOU BEND®

CATETERES DE DOBLE VIA EN “J” PARA V.Y.INTERNA

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COMO ELEGIR UN CATETER ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR

En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir un

dispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catéter (diámetro, longitud), pero también habrá que considerar las características o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.), como así algunas variables externas tanto al catéter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o la presión a la que se somete la sustancia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD, TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS

POR UN CATETER VENOSO

�� DIAMETRO INTERNO DEL CATETERDIAMETRO INTERNO DEL CATETER

�� LONGITUD DEL CATETERLONGITUD DEL CATETER

�� VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDOVISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO

�� ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO (GRAVEDAD)(GRAVEDAD)

�� PRESION DEL SISTEMA INFUSORPRESION DEL SISTEMA INFUSOR

Veremos a continuación el factor “diámetro interno” de un catéter. A este fin, debemos tener presente que existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (diámetro interno, que es el que realmente nos interesa) de un catéter. Las más utilizadas se resumen en el cuadro siguiente.

EL DIAMETRO DE UN CATETERQUE CALIBRE SELECCIONO?EN QUE ESCALA LO MIDO?

� ESCALA GAUCHE, Ga ó G.

� ESCALA FRANCESA, FRENCH ó F.

� PULGADAS, INCH, In ó “

� SERIE K (Kastner)

� SERIE ENELSEN (N) -TIPO N

Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopunción y elegir el mejor catéter, no están muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estas presentan y sus comparaciones.

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DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES

� UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm

� UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.)

� ESCALA GAUCHE – Ga - G14 Ga = 2.1 mm D.I.*16 Ga = 1.7 mm D.I.*18 Ga = 1.3 mm D.I.*

* PARA A NGIOCATH MARCA ABBOTT

� AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/Marca) D.I.

� GUIAS METALICAS: 0.032/0.035/0.038”: 0.81/0.89/0.97 mm

� ESCALA KASTNER - KCATETER K 31: 2.2/2.3 mm D.I.CATETER K 35: 1.4/1.6 mm D.I.

* PAR A EL PVC EL D.E. VARIA SEGÚN EL FABRICANTE POR EL GROSOR DE LA PARED.

Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catéter que deseamos colocar. Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos diámetros, tal vez el

siguiente esquema que compara diferentes catéteres, tomando en cuenta D.I. (diámetro interno) del catéter y Longitud del mismo y los distintos volúmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la selección del mejor catéter para cada situación en particular.

VOLUMENES DE INFUSION SEGVOLUMENES DE INFUSION SEGÚÚN EL N EL D.I.DELD.I.DEL CATETERCATETER

ANGIOCATH 14 ANGIOCATH 14 GaGa / 2/ 2””....................... 195 ....................... 195 cccc//minmin**ANGIOCATH 16 ANGIOCATH 16 GaGa / 2/ 2””....................... 150 ....................... 150 cccc//minmin**

CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 14 cm .......... 91 / 14 cm .......... 91 cccc//minmin**CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 30 cm .......... 54 / 30 cm .......... 54 cccc//minmin**

** Medido con agua corriente a caMedido con agua corriente a caííd a libre segda libre segúún la fuerza de gravedad ( Ann n la fuerza de gravedad ( Ann EmergEmerg MedMed 1983;12:149)1983;12:149)

CATETER CENTRAL 16 CATETER CENTRAL 16 GaGa / 20 cm .......... 3400cc// 20 cm .......... 3400cc/hrhr ��������

�������� CoConn SoluciSolucióón salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desn salina normal, a temperatura ambiente y a 100 cm de altura desde la cabecera del paciente.(de la cabecera del paciente.(ArrowArrow))

CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8””) y 12Ga) y 12Gade D.I. Cada lumen (de D.I. Cada lumen (ProxProx. Y Distal)........... 9000cc/. Y Distal)........... 9000cc/hrhr**

**Valores aproximados (varValores aproximados (var íían en cada luz)an en cada luz)

CATETER DOBLE LUMEN 12 CATETER DOBLE LUMEN 12 FrFr/16 cm/12Ga..11000cc//16 cm/12Ga..11000cc/hrhr****Valores aproximados que varValores aproximados que var íían segan segúún s i tomamos la tubuladura proximal o la distal,n s i tomamos la tubuladura proximal o la distal,

29

RESUMIENDO COMO CLASIFICAR LAS VIAS VENOSAS

��SEGSEGÚÚN EL SITIO O LOCALIZACIONN EL SITIO O LOCALIZACION�� PERIFERICASPERIFERICAS�� CENTRALESCENTRALES�� CENTRALES DE ACCESO PERIFERICOCENTRALES DE ACCESO PERIFERICO

��SEGSEGÚÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIAN EL TIEMPO DE PERMANENCIA�� ESTANCIAS CORTASESTANCIAS CORTAS�� DE TIEMPO INTERMEDIODE TIEMPO INTERMEDIO�� ESTANCIAS PROLONGADASESTANCIAS PROLONGADAS

��SEGSEGÚÚN LA TECNICA DE COLOCACIONN LA TECNICA DE COLOCACION�� POR VENOPUNCIONPOR VENOPUNCION•• DIRECTADIRECTA•• SELDINGERSELDINGER•• SELDINGER MODIFICADOSELDINGER MODIFICADO�� POR DISECCIONPOR DISECCION

��SEGSEGÚÚN EL TIPO DE CATETERN EL TIPO DE CATETER�� MATERIALMATERIAL�� NUMERO DE LUCESNUMERO DE LUCES�� DIAMETRO INTERNODIAMETRO INTERNO

30

VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION

Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos de lleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes:

LAS VIAS VENOSAS CENTRALESLAS VIAS VENOSAS CENTRALES

* INDICACIONES* INDICACIONES

* PUNTOS ESENCIALES* PUNTOS ESENCIALES

* ANATOMIA* ANATOMIA

* LAS DIFERENTES* LAS DIFERENTESVIAS DE ABORDAJEVIAS DE ABORDAJE

INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central)

Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que es

probable que existan algunas otras más:

�� FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA (U.T.I ./U.C.I .C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)(U.T.I ./U.C.I .C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS)

�� MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION)(CATETER DE TERMODILUCION)

�� MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO)

�� ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)ALIMENTACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.)

�� QUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA

�� INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTESINFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES

�� AUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICOAUSENCIA DE CAPITAL VENOSO PERIFERICO*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS*QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS

�� RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICASRENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS

�� MADURACION DE FISTULAS AMADURACION DE FISTULAS A--VV

�� HEMODIALISIS AGUDAHEMODIALISIS AGUDA

�� COLOCACICOLOCACIÓÓN DE MARCAPASOSN DE MARCAPASOS

PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C.

Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirúrgica, independientemente de quien la realice y que puede acompañarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberán tomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.

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�� CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGIONCONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION

�� CONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDACONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDA

�� CONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVASCONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVAS

�� CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONESCONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES

�� CONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONESCONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONES

�� EXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADASEXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADAS

�� ADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGIADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGIÓÓNN

�� INFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/SINFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/SLA/S REGION/NES A PUNZAR.LA/S REGION/NES A PUNZAR.

�� EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)

�� MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V.�� POSICION DE TRENDELEMBURGPOSICION DE TRENDELEMBURG�� RODILLO INTERESCAPULARRODILLO INTERESCAPULAR�� INCLINACION DEL PACIENTEINCLINACION DEL PACIENTE�� MANIOBRA DE VALSALVA CONTINUAMANIOBRA DE VALSALVA CONTINUA�� VER LA V.Y.E.VER LA V.Y.E.

�� AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS ((““No pasarse de largoNo pasarse de largo””) )

�� PRESION NEGATIVA CONTINUAPRESION NEGATIVA CONTINUA

�� USO DE JERINGA ADECUADA (TAMAUSO DE JERINGA ADECUADA (TAMAÑÑO 5 a 10cc)O 5 a 10cc)

�� ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO EL EJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAREJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZAR

�� INTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIAINTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIAARRIBAARRIBA

�� ROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LAROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LAAGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSAAGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSA

�� OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)OBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)CARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORACCARACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/NO EN JET / COLORACION /NO LATE)ION /NO LATE)

�� NO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJANO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJACOLOCADA EN LA VENACOLOCADA EN LA VENA

�� SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA SUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA (USAR LUER SLIP)(USAR LUER SLIP)

�� CORROBORAR ESTANCIA EN VENA CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFECTO SIFON)(RETORNO/EFECTO SIFON)

�� FIJACION ADECUADA DEL CATETERFIJACION ADECUADA DEL CATETER

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�� VOLVER A CORROBORAR UBICACIVOLVER A CORROBORAR UBICACIÓÓN DEL CATETERN DEL CATETER

�� MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA)

�� CONTROL RADIOGRAFICOCONTROL RADIOGRAFICO

�� SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX.

�� REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOSREALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS

�� AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR.

�� PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS)( NO QUEMADAS/LESIONADAS)

�� LLENADO DE LA FICHA DE CONTROLLLENADO DE LA FICHA DE CONTROL

�� SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DESEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DELAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO.

* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR* LAVADO DE LOS LUMENES* LAVADO DE LOS LUMENES* CIERRE HEPARINICO* CIERRE HEPARINICO* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)* CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD)

�� RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C.

�� RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UNRECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UNVERDADERO ACTO QUIRURGICO VERDADERO ACTO QUIRURGICO (CUIDADOS (CUIDADOS -- ANTISEPSIAANTISEPSIA-- CAMPO)CAMPO)

Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una venopunción central. A continuación se describirán algunos de los reparos anatómicos a tomar en cuenta para la confección de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa y Vena Femoral).

Se mostraran además los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de las técnicas (las más representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras técnicas descriptas para el abordaje por punción a una vena central, aquí solo me limito a mostrar de cada vía y para cada vena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

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LA ANATOMIA DE LA REGIÓN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central, conozca la anatomía normal de la región a abordar (Región lateral del cuello, región supra e infraclavicular, región inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una región sin saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo de una complicación y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIAANATOMIA

DE LA REGION A PUNZARDE LA REGION A PUNZAR

Los gráficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatómicos que en las regiones cervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las que se realizará la punción.

REGION CERVICO-TORACICA

En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la región y las vías por las cuales puedo acceder a ellos.

hhhh

hhhh

hhhh

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hhhh

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VENA YUGUL AR INTERNAVIA ANTERIOR

YUGULAR INTERNAVIA POSTERIOR

VENA YUGULAREXTERNA

VENA SUBCLAVIAINFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIASUPRACLAVICULAR

VENA YUGUL AR INTERNAVIA MEDIA

hhhh

TRONCO VENOSOBRAQUIOCEFALICO

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REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en común, como se ven en las fotos. Las estructuras óseas (esternón y clavícula), como los haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar.

CLAVICULACLAVICULA

HUECO SUPRAESTERNALHUECO SUPRAESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNAL

V.Y.E.V.Y.E.

HUECOHUECOSUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

FOSITA DE MOHRENHEIMFOSITA DE MOHRENHEIM

TRIANGULO DETRIANGULO DESEDILLOTSEDILLOT

ESTERNONESTERNON

Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, serán los sitios donde realizaré la punción con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la técnica que haya seleccionado.

VENA YUGULAR EXTERNA

CLAVICULA

HAZ ESTERNALDEL ECM

HUECOSUPRAESTERNAL

HAZ CLAVICULARDEL ECM

TRIANGULO DESEDILLOT

FOSITA DEMOHRENHEIM

ACROMIOM

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ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y este acceso poseen, independientemente de la vía que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como así también algunas desventajas y contraindicaciones que la punción de esta vena pueden tener.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONESALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES

ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIÓÓNN CERCANIA A LA PIELCERCANIA A LA PIEL DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLADIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA ES UN VASO DE BUEN CALIBREES UN VASO DE BUEN CALIBRE SISTEMA LIBRE DE VALVULASSISTEMA LIBRE DE VALVULAS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOSBUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTADISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADOFACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURALMAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIASVENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS DEJA LIBRE LOS MMSSDEJA LIBRE LOS MMSS

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNAALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONESALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

�� PACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE QUE NO COLABORA �� PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDOPACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO�� TRAUMATISMOS CERVICALESTRAUMATISMOS CERVICALES�� CIRUGIAS DE CUELLOCIRUGIAS DE CUELLO�� HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIORHIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR�� HTA HTA -- P.S. > 180 P.S. > 180 mmHgmmHg..�� LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL.�� LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOSLUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS�� PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC.�� COAGULOPATIAS / DISCRASIASCOAGULOPATIAS / DISCRASIAS�� INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGIONINFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION�� TRAQUEOSTOMIA PREVIATRAQUEOSTOMIA PREVIA�� FISTULAS A/V IPSILATERALESFISTULAS A/V IPSILATERALES�� TROMBOSIS PREVIAS TROMBOSIS PREVIAS ¿¿??

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Vías de Abordaje a la Vena Yugular Interna

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se puede ver, y a su vez cada vía, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la punción, la dirección de la aguja, los ángulos y los reparos. Las tres vías de abordajes básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx ó Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayoría de las situaciones es el abordaje de elección.

Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de elección para la colocación de vías venosas de largo plazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales – SIVAM), o catéteres semiimplantables.

ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNAABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA

VIA ANTERIORVIA ANTERIOR VIA POSTERIORVIA POSTERIOR

VIA MEDIAVIA MEDIA

PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA ANTERIOR

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

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Como se mencionara anteriormente hay muchas técnicas descriptas para abordar la VYI. En el esquema que abre este capítulo podrán ver en el esquema al menos 15 puntos distintos donde la VYI puede ser punzada, cambiando para cada caso la dirección, la vía, los ángulos de punción etc.

En el abordaje a la vena Yugular Interna por vía anterior, solo me limitaré a describir la Técnica de Mostert, la mas utilizada por aquellos que eligen esta vía.

Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del músculo ECM, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Carótida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del músculo ECM, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de punción la inclinación y ángulo de la aguja se ven en el esquema.

TECNICA DE MOSTERTTECNICA DE MOSTERT

DEDOS I NDICE YDEDOS INDICE YMEDIO SOBRE A.C.MEDIO SOBRE A.C.

BORDE ECM

ROTACIO N CEF ALICA

*

SITIO DE P UNCIONA 2” (5 cm) DE LA

CLAVICULA

DISTANCIA (2”)

* 1/3 INTERNO CO N 1/3 ME DIODE LA CLAVICULA IPSILATERAL

DIRE CCIO NDE LA AGUJAHACIA *

ANGULO DE INCLINACION

Esta vía y esta técnica lleva asociado el mayor índice de punciones accidentales de la arteria Carótida, tomando en cuenta los tres abordajes a la VYI, es por ello que de las tres vías (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

EL ABORDAJE A LA V.YI. POR LA VIA MEDIA

Es la vía de elección en lo personal, para abordar a la VYI. Considero (opinión personal), que los reparos anatómicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de punción, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a vía mas clásica para la punción de la VYI.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA MEDIA

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De las cuatro o cinco técnicas descriptas para la vía media, la mas clásica y aceptada es la que describiera Daily y para la cual, como lo podemos ver en el esquema que el articulo original de Daily mostraba, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del ECM y el borde-cara superior de la clavícula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ángulo de 30º respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centímetros de la piel. El riesgo de punción accidental de la Arteria es menor que en la vía anterior y la comodidad que le da al paciente esta vía es muy aceptada.

PUNCION DE LA VENAPUNCION DE LA VENAYUGULAR INTERNA POR VIAYUGULAR INTERNA POR VIA

MEDIAMEDIATECNICA DE DAILYTECNICA DE DAILY

DIRE CCIO N DE LAAGUJA

CORRECTA

INCO RRE CTA

1 2 3 4

INCO RRE CTO

30° DE ANGULOPLANO CO RONAL

Una modificación a la técnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirófano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rápido y que permita reposición volumétrica agresiva. Para ello se punza la VYI con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ángulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de teflón y se comienza la infusión. Es de destacar que este acceso venoso es rápido, seguro y permite rápidos y altos volúmenes de líquido, pero deberá ser reemplazado por una vía mas segura antes de despertar el paciente, en razón que las dos pulgadas (2” ó incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A VARIANTE PARA EL ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNALA VENA YUGULAR INTERNA

VIA MEDIAVIA MEDIA

UTILIZANDO ANGIOCATHSUTILIZANDO ANGIOCATHS

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ABORDAJE A LA V.Y.I POR LA VIA POSTERIOR

Es la vía de acceso elegida por muchos especialistas en clínica médica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatómico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del ECM y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de punción arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA POSTERIOR

De las distintas técnicas descriptas para abordar la VYI por vía posterior, la de Jernigan fue la pionera y

la que marco el camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual será esta técnica la que se describirá en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de punción esta sobre el borde posterior del músculo ECM , en un sitio

que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ángulo de 45º en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos y generando presión negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.

TECNICA DE JERNIGANTECNICA DE JERNIGANABORDAJE A LA VENA YUGULARABORDAJE A LA VENA YUGULAR

INTERNA POR VIA POSTERIORINTERNA POR VIA POSTERIOR

X: DOS TRAVESES DE DE DO, SOBRE EL BORDEEXTERNO DEL E CM.

HACIA EL H.S.E.

X

40

Solo como recuerdo de las muchas técnicas descriptas para el abordaje de la VYI por las tres vías mencionadas, se deja este esquema en el cual se muestran los sitios donde los distintos autores describieron sus técnicas. Si el lector quiere leer cada una de las técnicas detalladamente puede hacerlo en “Punciones Venosas Centrales – Vías y Técnicas de Abordaje- Editorial Akadia)

41

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA

Así, como hiciera con la vena yugular interna, también el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAALGUNAS VENTAJASALGUNAS VENTAJAS

PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTESPUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA) VASO DE GRUESO CALIBREVASO DE GRUESO CALIBRE POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOSPOSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS AUSENCIA DE VALVULAS AUSENCIA DE VALVULAS DEJA LIBRE LOS MMSS.DEJA LIBRE LOS MMSS. VENA DE ALTO FLUJO VENA DE ALTO FLUJO BAJA INCIDENCIA DE TROMBOBAJA INCIDENCIA DE TROMBO--FLEBITISFLEBITIS ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENENESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN

LA FORMACION DE HEMATOMASLA FORMACION DE HEMATOMAS MUY COMODA PARA EL PACIENTEMUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIADESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONESDESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

�� TRAUMATISMOS TORAXICOS.TRAUMATISMOS TORAXICOS.�� COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS -- TPOS PROLONGADOS.TPOS PROLONGADOS.�� HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.�� LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDASLUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS�� FISTULAS O CANULAS AFISTULAS O CANULAS A--V IPSILATERALESV IPSILATERALES�� FALTA DEL MATERIAL ADECUADOFALTA DEL MATERIAL ADECUADO�� SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIASI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA�� DE LA REGIDE LA REGIÓÓN.N.�� SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/SSI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S�� SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONESSI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES�� SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLASSI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS�� PACIENTES EN RESPIRADORPACIENTES EN RESPIRADOR�� PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIAPACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA�� PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORAPACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA

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Las vías de abordaje a la Vena Subclavia

La vena subclavia puede ser punzada por dos vías diferentes: Por debajo de la clavícula (vía Infraclavicular) o bien por encima de la clavícula (vía supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCION DE LA VENA SUBLCAVIA POR LA VIA INFRACLAVICULAR

Existen no menos de una veintena de variantes a la técnica original que Robert Aubaniac publicara allá

por el año 1952, para abordar a la vena subclavia por vía infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

SITIOS DE P UNCIONSITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCIONSITIOS DE P UNCION

DIRE CCIO N DE LADIRE CCIO N DE LAAGUJ A DURANTE LAAGUJA DURANTE LAPUNCIONPUNCION

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENASUBCLAVIASUBCLAVIA

Robert Aubaniac describió en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la vía infraclavicular y si bien la describió colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las técnicas de punción subclavia por esta vía, que hoy conocemos y practicamos. Su técnica esta reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de punción, la dirección de la aguja y los ángulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

43

PUNCION VENA SUBCLAVIA

VIA INFRACLAVICULAR

TECNICA DE AUBANIAC

Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatómicos que atraviesa, para poder comprender por que el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparación con el abordaje de la VYI. El desconocimiento de las relaciones anatómicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotórax aumente considerablemente. Por ello es que me pareció importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENASUBCLAVIASUBCLAVIA

En nuestro servicio de cirugía (HECA: Hospital de Emergencias Clemente Álvarez), la vía subclavia ha quedado un tanto reservada para la colocación de vías de largo tiempo (portales, semiimplantables) y los accesos para hemodiálisis, cuando las vena yugular interna no puede ser abordada o cuando no se cuenta con los

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dispositivos adecuados. En estos casos el abordaje a la vena subclavia tomando todos los cuidados mencionados, es la elección, tanto por vía Infra, como por vía supraclavicular.

PUNCION SUBCLAVIA TECNICA DE AUBANIAC

Nunca será poco el esfuerzo por enseñar a los médicos jóvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cúpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una técnica inadecuada, una mala posición del paciente, pueden conducir a una complicación muy grave para el paciente.

ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VIA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo “Venopunción y

cateterización subclavia supraclavicular”, esta vía ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la vía infraclavicular, y cuenta no pocos adeptos a la misma.

La vía tiene como secreto la correcta identificación del ángulo que forman el haz clavicular del músculo ECM y la clavícula. Desde allí y siguiendo la dirección y ángulos que Yoffa señala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centímetros por debajo de la piel.

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Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la región para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la vía supraclavicular esta condición se hace aun más necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavícula y la cúpula pleural.

SITIOS DE PUNCIONVENA SUBCLAVIA

VIA SUPRACLAVICULAR

RELACIONES ANATOMICOS DE LA VENA SUBCLAVIA Y LA CUPULA

PLEURO-PULMONAR

La técnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavícula se repasa en la siguiente foto y esquema.

TECNICA DE YOFFATECNICA DE YOFFA

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PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una vía de “elección”, pero se transforma en una alternativa valida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por punción, como su disección quirúrgica, en manos medianamente entrenadas son una vía que puede ayudar a resolver algunas situación especiales.

Algunas de las características de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.

PUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNAPUNCION DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

��VENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVOVENA ALTERNATIVA PARA EL INGRESO AL S.V.CAVO��FACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIALFACILMENTE ACCESIBLE / MUY SUPERFICIAL��ANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACIANATOMICAMENTE CONSTANTE EN SU UBICACIÓÓNN��VENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITOVENA DE USO FRECUENTE COMO ACCESO TRANSITO--

RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES.RIO HASTA ENCONTRAR OTRA/S VIA/S MEJORES.��SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)SE SALE FACILMENTE (CATETER CORTO)��SISTEMA CON MUCHAS VALVULASSISTEMA CON MUCHAS VALVULAS��SE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSOSE ACODA ANTES DEL CONFLUENTE VENOSO��DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S.DIFICULTAD PARA PROGRESAR AL SISTEMA DE V.C.S.��SE COLAPASA EN EL SHOCKADOSE COLAPASA EN EL SHOCKADO��MALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALESMALPOSICION DEL CATETER HACIA COLATERALES��LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJOLOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO LIMITAN EL FLUJO��ALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVCALTO INDICE DE FALLOS EN MEDIR PVC��DIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETERDIFICIL INMOVILIZACION/CURACION DEL CATETER

Si bien es cierto que es una vía de corta estancia, fácilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catéter o que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun así deberemos tomarla en cuenta como alternativa.

Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las técnicas que mas se utilizan.

TECNICA DE RAMSTECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos técnicas (Rams y Blitt) están marcadas por el uso de la técnica de Seldinger con una guía en “J”, para el caso de Blitt y cols, mientras que la punción es directa en el caso de Rams.

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TECNICA DE BLITTTECNICA DE BLITTREALIZADA CON TECNICA DEREALIZADA CON TECNICA DESELDINGER (CON GUIA EN SELDINGER (CON GUIA EN ““JJ ””))

La variante de colocar “transitoriamente” y como alternativa para conseguir una vía rápida, de urgencia y que sirva para una reposición volumétrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga ó 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal terapéutico.

PUNCION DE LA VENA FEMORAL

La vena femoral es una vena de fácil acceso, de anatomía muy constante, con reparos anatómicos muy

fáciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy útil.

Si bien durante mucho tiempo se la denostó por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona “sucia” y otras características, la experiencia ha demostrado que una buena técnica, un buen cuidado de la vía post-punción y su selección adecuada, hacen de esta vía una excelente opción a la hora de lograr un acceso venoso central.

Algunas características de la vía se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORALPUNCION DE LA VENA FEMORAL

hhVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.hhUBICADA EN UN PLIEGUEUBICADA EN UN PLIEGUEhhZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENERZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENERhhHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACIONHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACIONhhFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFIFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI--

CULTOSO EN OBESOSCULTOSO EN OBESOShhCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)hhVENA DE GRUESO CALIBREVENA DE GRUESO CALIBREhhC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALESC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALEShhNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTONO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO

MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULARMUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULARhhVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPOVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPOhhALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.YALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y

TROMBOTICASTROMBOTICAShhSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSASSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

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La técnica de su punción es muy fácil y a los fines de su descripción he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripción de la vía femoral en su curso A.C.L.S.

Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de punción venoso, por dentro de la

arteria, con un ángulo de 45º y con una dirección cefálica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la punción. (Solo una variante)

PUNCION DE LA VENA FEMORALPUNCION DE LA VENA FEMORALTECNICA DE J.A. MONCRIEFTECNICA DE J.A. MONCRIEFTECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

PARA EL FINAL

Una venopunción si bien es una practica cotidiana, su inadecuada realización puede implicar para el

paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atención de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotórax, internaciones prolongadas, etc.).

El conocimiento de las vías, la anatomía, las técnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harán que los riesgos se disminuyan y que la practica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional medico, la atención de enfermería y todo el sistema de salud.

““ UN FRACASO ENSEUN FRACASO ENSEÑÑA MAS QUE A MAS QUE MILES DE EXITOSMILES DE EXITOS

Y SOLO LOS AUTENTICOS Y SOLO LOS AUTENTICOS PROFESIONALES O LOSPROFESIONALES O LOS

VERDADEROS MAESTROS SE VERDADEROS MAESTROS SE ATREVEN A RECONOCERLOATREVEN A RECONOCERLO

Y PUBLICARLO PARA Y PUBLICARLO PARA ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS

ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ””AGUADO Y NALDAAGUADO Y NALDA

BIBLIOGRAFIA � Punciones Venosas Centrales. Vías y técnicas de Abordaje. 2ª edición – Editorial Akadia . Año

2004. Dr. Luis del Rio Diez