neuropatias perifericas

HNDM Dr. Pérez °°Cindy°°

NEUROPATÍAS PERIFERICAS

Hoy conversamos de un grupo de enfermedades conocidas como neuropatías o trastornos de los nervios periféricos, un tema bastante amplio, pero seremos puntuales. En general el trastorno de los nervios periféricos se denomina Neuropatías o Polineuropatías, y tienen una características, el otro día decíamos cuando hay una lesión corticoespinal vamos a ver un déficit motor en el lado opuesto del cuerpo que compromete una gran porción, o toda la mitad o miembro superior o inferior solos, en el caso de las neuropatías también hay déficit motor , pero la diferencia es que no compromete una gran porción del cuerpo sino que compromete pequeñas porciones del cuerpo, ocasionalmente compromete todo el organismo, pero en general son pequeñas porciones del cuerpo.

Neuropatía Periférica o PolineuropatíaCinco características importantes:

DebilidadPor ejemplo tengo un paciente con una neuropatía radial, se comprometió el nervio radial y que nos produce? Disminución de los músculos extensores de la mano, pero el resto del organismo no se afecta. Esta es la característica de la debilidad.

Trastornos sensitivosCasi siempre esta acompañada de trastornos sensitivos, si ustedes recuerdan como se forma el nervio periférico, viene una raíz nerviosa, se adoptan y poco a poco se acomodan las raíces sensitivas que se van distribuyendo en todo el cuerpo. Sean en mayor o menor proporción pero casi siempre hay este trastorno sensitivo.

Alteraciones de los reflejos O-TDecíamos el otro día que cuando hay un trastorno corticoespinal hay hiperreflexia, pero cuando hay lesión de nervio periférico hay arreflexia o hiporreflexia.

Trastornos autonómicosEs muy característico, lo mas llamativo del trastorno autonómico es la atrofia muscular, que se presenta tempranamente que compromete severamente cuando hay lesión de nervio periférico, a diferencia que cuando hay lesión corticoespinal no hay trastornos en el tropismo. Entonces cuando hay lesión de nervio periférico hay trastorno autonómico moderado a severo sobretodo atrofia muscular, además puede haber trastorno en la sudoración.

Fasciculaciones

1


Y también cuando la lesión del nervio periférico compromete el asta anterior de la medula espinal hay fasciculaciones, esos movimientos involuntarios.

MononeuropatíaCuando se compromete un solo nervio, por ejemplo el radial, son características de las neuropatías por entrampamiento.

Mononeuropatía MúltipleCuando se compromete varios nervios a diferente nivel que acompañan generalmente a las enfermedades sistémicas (Lupus, DM, Colagenopatías, alcohol)

NeuritisCuando hay lesión inflamatoria del nervio periférico con dolor, se denomina Neuritis.

ETIOLOGIA:

Neuropatías Hereditarias: (muy raras) Atrofia muscular peroneal Enfermedad Dejereni – Sotas Enfermedad de Refsum N. hereditarias compresiva N. porfirias hepáticas

Neuropatías Adquiridas: (muy frecuentes) Sd. Guillian Barre DM, alcoholismo Por entrampamiento, traumatismos Polineuritis desmielinizante crónica

DIAGNOSTICODentro de los estudios para evaluar nervios periféricos hay dos importantes:

Velocidad de Conducción Nerviosa VCN: es un estudio con el cual se mide el impulso nervioso con el cual se transmite este en diferentes partes del cuerpo, cuando hay trastornos en la VCN se conoce como desmielinización.

- Desmielinización: -Disminución Velocidad de Conducción, o sea el impulso va lento.

-Aumento latencia distal, o sea que se necesita un estimulo determinado para que se produzca una rpta, este estimulo determinado cuando hay trastornos en la VCN: aumenta, de manera q necesita- mos mayor estimulo para producir mayor rpta.

2

El nervio periférico tiene un componente importante que es el axón, y envolviendo a este está la vaina de mielina que se encarga de la transmisión del impulso nervioso. Cuando mas intacta esta la mielina mejor es la transmisión del impulso, y cuando mas afectada este se compromete mas severamente la transmisión del impulso nervioso.

Recordar:


-Disminución onda F, es como si estuviera disminuida la rpta en un reflejo.

Electromiografía EMG: en este procedimiento se introduce un electrodo de aguja y la maquina da determinadas características, por ejem nos sirve para ver si hay lesión del axón que se conoce como desnervación.

- Desnervación: - Potenciales de fibrilación, que normalmente no

deberían de existir. -Ondas positivas (reposo), las cuales solo son positivas cuando hay actividad, cuando están en reposo no, pero aquí si hay ondas positivas. - Disminución potenciales unidad motora, o sea el tamaño de la unidad motora distal está disminuida.

- N. Crónicas: Unidad motoras polifásicas y gigantes

Estos estudios son muy útiles para hacer el diagnostico de un compromiso del SNP o muscular, pero el diagnostico definitivo lo da la biopsia de N periférico.

Biopsia de N. Periférico

Estudio de laboratorio, dependiendo de las enfermedades sistémicas que tenga el paciente.

TRATAMIENTO

Eliminar la causa: el tratamiento en general de las neuropatías es eliminar la causa, que a veces es casi imposible.

Tratamiento sintomático: dependiendo de lo que tenga el paciente- Medidas de apoyo general: - Intubación traqueal

- Ventilación asistida - Fisioterapia- Dieta con suplementos vitamínicos, por ejm un alcohólico, un

diabético, pero para la mayoría de neuropatías no nos ayuda mucho.

Dentro del grupo de las Neuropatías hereditarias, la más frecuente es la Atrofia Muscular Peroneal.

ATROFIA MUSCULAR PERONEAL

3


Tipo I (Desmielinizante):- Inicio en primera o segunda décadas (10-14-15 años y

evoluciona lentamente en varios años)- Caída de pie, elevación arco, marcha equina (el paciente

camina como “caballo de paso”)- Atrofia muscular distal miembros inferiores (muy marcada)- Reflejos O-T disminuidos hasta abolirse totalmente- Trastornos sensitivo distal de miembros inferiores- N. periféricos palpables, y cuando ya tiene muchos años de evolución se palpan los nervios periféricos.

Tipo II (Axonal):- Inicio en vida adulta (>20 años, en menor proporción, y

evolución mucho mas lenta)- Mejor evolución que la tipo I- Trastornos menos graves que el tipo I

Diagnóstico:- Tipo I: velocidad de conducción menor del 65% de lo normal y

prolongación latencias distales.Biopsia: desmielinización segmentaria a nivel del nervio.

- Tipo II : velocidad de conducción superior al 65%Biopsia: degeneración Waleriana (trastorno en el axón)

Evolución y tratamiento:- La progresión del trastorno es lento (tipo I)- Mucho mas lento en el tipo II

Aquí un esquema de cómo se forma el nervio periférico, hay varias raíces que van formando el plexo nervioso, aki esta el nervio periférico propiamente dicho, de tal manera que si yo cojo un nervio, aquí tiene porción motora y porción sensitiva, y como la porción motora es la segunda neurona si yo comprometo al nervio me va dar debilidad, arreflexia, atrofia, es una

característica de los nervios periféricos.

- La raíz C5, interviene básicamente en la abducción del brazo, le da función al músculo deltoides, entonces se le dice al paciente que abeduzca el brazo hacia arriba y yo me opongo a esa función.

4

Entonces este cumple con todas las características de la neuropatía: - Debilidad- Trastorno

sensitivo- Arreflexia.


- El reflejo característicamente es el bicipital. - Y en este esquema vemos donde están ubicados característicamente

las raíces, y aquí vemos la C5, la parte sensitiva.

- C6, aquí llevamos la muñeca hacia atrás la extendemos y me opongo a esa función, “extensión de la muñeca”

- y el reflejo es el estiloradial.

- C7, ahora es flexión de la muñeca- Y el reflejo es el tricipital - y el trastorno sensitivo vemos mediante

este esquema donde esta.

- C8,

mediante la flexión de los dedos de la mano

- no hay reflejos aquí, - y el trastorno sensitivo esta en

la parte inferior del antebrazo.

5


- D1, la separación de los dedos, los músculos interóseos,

- no hay reflejo, - y aquí esta el

trastorno sensitivo.

Este esquema es para representar la distribución del nervio radial, lo vemos que se va distribuir en la mayoría de los músculos del dorso del antebrazo, entonces cuando se compromete la mano va a estar caída completamente, entonces si yo comprometo los músculos que tienen que ver con la extensión de la mano, cuando se compromete cae.

Cuando se compromete? Cuando alguien se quedo dormido después de estudiar sentado en la silla apoyado en su mano, se levanta después de 3 hrs y su mano esta caída y no puede llevarla a lo normal, porque los músculos que tienen que ver con la flexión dorsal de la mano se comprometieron porque el nervio radial estuvo presionado, estuvo atrapado mucho tiempo y no recibió circulación, y esto produce la neuropatía radial.

Aquí vemos el miembro superior derecho e izquierdo, vemos que uno no puede ponerse derecho, el otro si, no puede extender la mano, y aquí estos puntitos, característicamente se produce el trastorno sensitivo.

6


Acá tenemos la distribución del nervio mediano, aquí los músculos del antebrazo de la parte anterior, y va pasar por esta estructura importante, el túnel del carpo, y aquí el mediano va con otras estructuras y termina distribuyéndose en los músculos de la

parte interna de la mano.

Aquí en la mano derecha puede hacer la pinza, mientras que en la mano izquierda no puede, vemos un Sd. del túnel del carpo.

Este es un Sd del túnel del carpo bilateral y lo marcado es el trastorno sensitivo, por lesión del nervio mediano.

Aquí otro nervio que es el cubital que se distribuye en los músculos de los últimos dedos que vemos aquí.

7


Cuando el nervio cubital se compromete adopta esta forma “la mano en garra”

Aquí vemos en esta zona el trastorno sensitivo hay anestesia en esta zona cuando se compromete el nervio cubital.

Vemos al plexo lumbosacro en la parte inferior, igualmente muchas raíces que forman disposiciones hasta llegar a los troncos nerviosos grandes.

- Aquí esta L4, el tendón que tiene que ver con L4 es el patelar o rotuliano.

- Como evaluamos L4? Haciendo que el paciente camine en talón porque se encarga de la flexión dorsal del pie, entonces de este modo evaluamos L4.

- y el trastorno sensitivo como vemos aquí en la parte interna del pie.

8


- L5, como evaluamos L5? Mediante la flexión dorsal de los dedos.

- Acá no hay reflejo - y el trastorno

sensitivo al medio.

- S1, como evaluamos S1? Haciendo caminar al paciente en punta de pie, se encarga de la

flexión plantar del pie.- y el reflejo por excelencia es el

aquiliano que se compromete en muchas patologías multisistemicas.

- y el trastorno sensitivo esta en la cara externa del pie.

Aquí vemos el nervio peroneo común, grande que se distribuye en dos grandes porciones y sale a la parte anterior de la pierna y pie (L4)

Aquí tenemos un paciente que le pedimos que se pare de talones y no puede con el pie izquierdo xque?, xque hay compromiso del nervio peroneo común y los

9


músculos tibiales anteriores no están funcionando, de manera que no puede hacer la flexión dorsal del pie.

aquí tenemos el nervio ciatico que se distribuye en la parte posterior de la pierna.

Acá S1 lo evaluábamos al paciente haciéndolo caminar de puntas, entonces

este paciente puede hacer la flexión plantar del pie en el lado derecho pero en el izquierdo no puede, porque hay lesión en S1 y el paciente no puede caminar en punta de pie.

Entonces cuando el paciente no puede caminar en punta de pie hay lesión en S1, y Cuando no puede caminar en talón, la lesión es en L4. !!!!

Aquí tenemos el plexo braquial que puede comprometerse por múltiples motivos, por ejem:

- Parto podálico, cuando el ginecólogo no puede sacarlo bien al bb, entonces hace muxa fuerza y termina rompiendo el plexo braquial, algo muy traumático.

- Una neoplasia, un tumor de pulmón con “células en avena”, y esto hace metástasis hacia plexo braquial y lo lesiona.

10


- Un cáncer de mama, que necesita radiación que daña el plexo braquial, o sea la radioterapia tb daña el plexo.

- Procesos autoinmunes también pueden dañar el plexo braquial.- Traumatismos por lesiones, por golpes.

Aquí vemos un señor que se quedo dormido sobre la corredera cubital y cuando despierta el dolor en la mano, por compromiso del nervio cubital.

Aquí un señor bajo efecto del alcohol, y aki no siente nada, se quedó dormido en esta posición y después no siente nada, ni puede mover nada, y la mano queda así, y encima es cirujano, tarda mucho en recuperarse.

Aquí vemos que a este paciente le pusieron yeso, y le va comprometer el poplíteo, una de las raíces del ciático, se cae.

Aquí vemos un señor con una infiltración neoplásica en raíces del nervio ciático que le produce dolor, igualmente en la parte posterior en la señora.

Aquí vemos un nervio que se encarga de captar la sensación de la parte anterior del músculo, es el femoro-cutáneo, que algunas veces se compromete, y produce un trastorno en la parte anterior del muslo, produce dolor, parestesias, disestesias en esta localización marcada, x compromiso del nervio femoro-cutáneo, “melalgia del femoro cutáneo”, o “melalgia parestésica”, complicado el manejo porque no hay respuesta, parcialmente mejoran con carbamacepina, gabapentina y algunos anti-convulsivantes orales.

Las manifestaciones mas frecuentes de compromiso de nervio periférico, son las

11


neuropatías asociadas a enfermedades sistémicas, sobretodo, la neuropatía diabética, casi todos los diabéticos después de varios años hacen un tipo de neuropatía, pueden hacer mononeuritis múltiple, la mas frecuente polineuropatia sensitivo motora, trastornos autonómicos o trastornos vegetativos.

Los alcohólicos también hacen neuropatías, sobretodo los que consumen alcohol de mala calidad.

Cuenta que una conferencia dijo algo que molesto muxo al público: “nuestros antepasados se embrutecieron por el uso de la hoja de coca, la hoja de coca tiene cocaína, y lo que hacia el nativo peruano era consumir cocaína, y eso hacen los masticadores y eso los embrutecía, entonces la hoja de coca embrutece, como pasta de coca, como clorhidrato o como hoja de coca, entonces el poblador peruano mascaba hoja de coca y eso fue el motivo que bajara nuestro rendimiento intelectual.”

Entonces esos señores que consumen alcohol, tiene mas que todo alcohol metílico, “rakumin”, “salta pa´tras”, “espérame en el cielo” , entonces esas personas que consumen este tipo de alcohol tienen problemas porque además no se alimentan, generalmente no comen, porque con la coca bloquean otros efectos, entonces estas personas hacen Neuropatía y una característica importante es que es la Neuropatía es Dolorosa (alcohólicos), la diabética tb pero en menor proporción.

Otra patología que vemos de vez en cuando es una neuropatía aguda, la poliradiculoneuritis aguda, el Sd Guillian Barre de muchas formas, pero la mas frecuente es la “poliradiculoneuropatía desmielinizante aguda” que se instala poco a poco y el paciente queda cuadripléjico y estos pacientes como antes no había ventilador se nos morían.

Fin************ Dr. PEREZ (lo máximo!!!)

12

neuropatias perifericas

Documents