TEMA 20. Neuropatías II.NEUROPATIAS ADQUIRIDAS

• Neuropatías Inflamatorias: síndrome de Guillain-Barré. Formas Crónicas.

• Vasculitis. Neuropatia sensitiva Paraneoplásica. Neuropatia asociadas a Paraproteinemias

• Neuropatías Infecciosas• Neuropatías metabólicas: diabetes• NeuropatíasTóxicas• Neuropatías Carenciales y en Estados Críticos

NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes)

- Agudas:S. de Guillain-Barré

- CrónicasNeuropatía Inflamatoria-Desmielinizante crónica (CIDP)Neuropatia motora multifocal (NMM)

-Vasculitis

-Paraneoplásica

-Paraprotinémica

SGB. Manifestaciones Clínicas

Progresiva debilidad de piernas y brazos, relativamente simétrica.Parestesias distales y de una hipoestesia multimodal distal Arreflexia. Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy importante Parálisis facial bilateral simétrica; a veces se afectan los nervios oculomotores y pares craneales bajos. En 10% - 15% de los casos, generalmente formas graves, síntomas autonómicos: inestabilidad vasomotora, arritmias cardiacas, etc. Fallo respiratorio (30% de los casos) por parálisis de los músculos respiratorios y bulbares; puede conducir a la intubación endotraqueal

Curso:• Progresión inferior a cuatro semanas, máxima afectación al 9º día • La recuperación partir del día 21 y puede durar de 12 a 18 meses.• La mortalidad del 5%. por complic. respiratorias o cardiovasculares• Pueden quedar secuelas.

Sindrome de Guillain-Barré (SGB)  Epidemiología: Incidencia: 1-2 casos/100.000 habitantes/ año. Antecedentes (2/3 de los casos):☻Infección respiratoria……………………….58%☻Infección gastrointestinal…………………...20%☻Enfermedad respiratoria y gastrointestinal…10%☻Cirugía………………………………………5%☻Vacunación…………………………………..3%☻Otros…………………………………………2%

Evidencia serológica de un agente infeccioso específico:☺Campylobacter jejuni…………………………..26%☺Citomegalovirus……………………………..15%☺ VIH……………………………………………?☺ Virus Epstein-Barr…………………………..8%☺ Mycoplasma pneumoniae…………………….10%

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico:

♦ Aumento de proteínas en LCR con menos de 10 cel/µl

Electrodiagnóstico:

♦ Disminución de la velocidad de conducción nerviosa (VC) o bloqueo

Otras:

♦ elevación transaminasas leve y transitoria♦ hiponatremia en ventiladosRM:♦ Puede haber captación de contraste en raíces

Serología:♦ La infec previa por Campylobacter se ha asociado con variantes axonales , peor evolución y altos títulos de Ac antigangliósidos (IgG anti GM1,, GD1b, GD1a y Gal-Nac GD1a)

Variantes de SGB (subtipos):

•Poliradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP)

•Neuropatía axonal motora aguda (AMAN),

•Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN)

•Síndrome de Miller-Fisher (SMF) .

• Pandisautonomía aguda

• SGB sensitivo

Síndrome de Miller-Fisher (5% de los casos):• Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia

◦ Los SNAP están reducidos o ausentes◦ Aumento proteínas en LCR

◦ Anticuerpos antigangliósidos anti GQ1b (bastante cte) y GT1b.

◦ RM normal (algún caso lesión en tronco o captación nerv OM) • Formas transicionales en las que este cuadro se combina con manifestaciones del SGB clásico, con afectación de pares craneales bulbares o con una encefalitis de tronco cerebral.

AMSAN:•SGB fulminante con muy mala recuperación (cuadriparesia profunda en menos de 7 días)•Estudios NF: marcada reducción o ausencia de CMAP sin retraso de la VC y ausencia tb de SNAP

AMAN : ◦ Parálisis fláccida aguda sin compromiso de los nervios sensitivos ◦ La recuperación es tan rápida como AIDP (SGB clásico)

Subtipos SGB

Subtipo Características Electro-diagnóstico

Patología

AIDP Afectación más frecuente en adultos que en niños; 90% de los casos en países occidentales; recuperación rápida; Ac anti GM1 (<50%)

Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las cels. De Schwann; lesión difusa de la mielina; activación de macrófagos e infiltración linfocítica. Lesión axonal 2ª variable

AMAN Niños y adultos jóvenes; prevalencia elevada en China y México; puede ser estacional; recuperación rápida. Ac anti GD1a

Axonal Ataque inicial a los nódulos motores de Ranvier; activación de macrófagos, escasos linfocitos. Grandes variaciones en la intensidad de la lesión axonal

AMSAN Principalmente adultos; rara; recuperación lenta y a menudo incompleta; muy relacionada con AMAN

Axonal Similar a AMAN, pero tb con afectación de nervio y raíces sensitivas. Lesión axonal por lo común intensa

SMF Adultos y niños; rara.Triada: oftalmoplejia, ataxia, arreflexia. Ac antiGQ1B (90%)

Desmielinizante Pocos casos estudiados; características similares a AIDP

Diagnóstico diferencial

I. Neuropatías agudas◙ Porfirias hepáticas◙ Difteria◙ Tóxicos: As, Talio, Organofosforados, Plomo◙ Parálisis por garrapata (Enfermedad de Lyme)◙ Vasculitis◙ Meningoradiculitis inflamatorias◙ Radiculomielopatía lumbosacra por CMV

II. Enfermedades de la unión NM: ◙ miastenia, botulismo

III. Miopatias ◙ Hipopotasemia, Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI

IV. Alteraciones SNC ◙ Poliom, Nilo, Rabia, Mielitis transversa, trombosis de basilar

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARRÉ

Necesarios

1. Debilidad progresiva por neuropatía en dos o más extremidades*2. Arreflexia.3. Evolución de la enfermedad en < 4 semanas.4. Exclusión de otras causas{p.e.} vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso,

síndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo, difteria, porfiria, síndrome localizado de médula espinal o cola de caballo.

De apoyo

1. Debilidad relativamente simétrica.2. Afección sensitiva de grado leve.3. Afección del nervio facial o de otros pares craneales.4. Ausencia de fiebre.5. Perfil típico en el LCR (acelular, proteínas altas)6. Signos electrofisiológicos de desmielinización.

* Con exclusión del síndrome de Miller-Fisher y de otras variantes.

Patogenia Desencadenante es un agente infeccioso que contiene un antígeno que guarda similitud con moléculas integrantes del nervio que generara una activación de células, T, células B o de ambas

En la AIDP debe tener un papel primordial la inmunidad celular dada la similitud que existe con modelos de neuritis aguda experimental

Las formas axonales, presentan anticuerpos contra un panel de gangliósidos que comparten epítopos entre si y que guardan estrecha similitud con lipopolisacáridos de ciertas microorganismos

 

Tratamiento

A) Vigilancia estrecha en las formas benignas (25% de los casos). B) Cuando evolucionan hacia la perdida de deambulación hay que

emplear la inmunoterapia lo más pronto posible:• Recambio plasmático en 4-5 sesiones en el curso de 7 días .• inmunoglobulinas humanas (IgH) intravenosas en dosis de 2 grs.

por kilo de peso repartidas en cinco días. • En general, ambas terapias son de eficacia similar y la elección

depende de la disponibilidad, • Los corticoides orales no están indicados.

C) En las formas graves es necesario el empleo de medidas de soporte como ventilación asistida, fisioterapia y movilización, prevención de trombosis venosa con heparina subcutánea.

Poliradiculoneuropatía desmielinizante crónica inflamatoria

♦ Al igual que en el SGB comparte con el: ◦ la disociación albuminocitológica del LCR◦ alteración patológica de desmielinización multifocal

inflamatoria◦ similares características en la conducción del nervio que

reflejan desmielinización◦ se sospecha una base autoinmune

♦ Las mayores diferencias:◦ Curso clínico más prolongado◦ Rara vez se asocia a infecciones precedentes◦ Responde a la terapia con corticoides

NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA - CIDP (1)

Manifestaciones clínicas: Motor y Sensitivo Inicio progresivo: semanas-meses Ocasionalmente agudo: días semanas Pico de incidencia: 5ª-6ª décadas Parálisis: Distal y proximal. Simétrica . La atrofia ms. rara/ es pronunciada Pérdida de sensibilidad: pansensorial; distal; Dolor: poco frecuente S. Autonómico: alteraciones esfinterianas o S. de Horner Reflejos tendinosos: Reducidos o ausentes en 90% de los casos Parálisis de pares craneales: Infrecuente A veces Ataxia, temblor de acción Ocasionalmente afectación del SNC, Papiledema: asociado a de proteínas en LCR o mielopatía: compresión medular por hipertrofia de raíces

Curso evolutivo: Varías formasCrónica progresiva ( 60% ). Recurrente ( 30%) .Monofásica con remisión: especialmente en niños

CIDP (cont.)Diagnóstico• Electrofisiología :

Reducción de las Velocidades de Conducción Nerviosa Variación de velocidades entre uno nervios y otros (D.D: neuropatías genéticas) Bloqueos de conducción

LCR: disociación albumino-citológica: proteínas sin células. MRI : hipertrofia de raíces espinales y plexos. Biopsia de nervio( no necesaria)

Inflammation / desmielinización-remielinización. Bulbos de cebolla

Diagnostico Diferencial Otras neuropatías inmunomediadas Neuropatías genéticas Porfiria

Tratamiento :Prednisona: 60 to 100 mg/día p.o., luego reducir .reducir a los 3- 6 meses; o al mejorar (recaidas tras retirar corticoides)Immunoglobulina humana /Recambio PlasmáticoQuimioterápicos: Azathioprina Cyclosporine, Methotrexate, Ciclofosfamida

Variantes:

1. Distribución multifocal de la debilidad y de los déficits sensitivos, es la variante de Lewis y Summer o MADSAM – multifocal adquired demyelinating sensory and motor-

◦ EF: Bloqueo focal o enlentecimiento imp de la VCN

2. Neuropatías con gammapatia monoclonala) Mieloma osteoescleróticob)Enfermedad de Castelmanc) POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína

monoclonal, alteraciones cutáneas)d) Asociada a gammapatia monoclonal de significado incierto

(MGUS) Si afectación predominio sensitivo fibra gruesa y latencia distal muy alargada hay que ver si tiene Ac anti- MAG (glicoproteína asociada de la mielina)

Atrofia muscular (80%). Ausente al principio Predominio en EESS y músculos distales Fasciculaciones / mioquimias. Calambres: 50% No signos de afectación MN superior No afectación sensitiva. Reflejos conservados Afecta a adultos jóvenes

Curso: Lentamente progresivo

Bloqueo de conducción:

Estimulo distal: PAMC grandeEstimulación proximal : PAMC reducido

Anticuerpos anti-GM1 (gangliósidos)

Tratamiento Responde a IgH-ivCiclofosfamidaRituximab: Parece ser eficaz; pocos efectos col

3. Neuropatia motora multifocal con bloqueos (NMMB)

•Neuropatía Vasculítica

• Etiologia: • Vasculitis necrosantes sistémicas:

Primarias Periarteritis nodosa (PAN)Angeitis alérgica y granulomatosa (Churg-Strauss) Granulomatosis de WegenerArteritis de células gigantes

Asociadas:Hipersensibilidad a drogasEnfermedades del tejido conectivo (Lupus, esclerodermia, S Sjögren,)Infecciones (HIV, Hepatitis B, C)Crioglobulinemia

Neuropatía vasculítica no sistémica (restringida)

Patrones Clínicos:

•Mononeuritis múltiple Comienzo brusco Asimétrico Motor y Sensitivo

Mononeuritis Multiplex Confluente PlexopatíaPlexopatía

Sínntomas asociados:Dolor: (50%); disestesia urente Manifestaciones sistémicas

Fiebre; pérdida de peso; artralgias; fatiga Síntomas relacionados con conectivopatías

¿Cuándo pensar en vasculitis?

Electrofisiología MultifocalNeuropatía axonal: PMAC: amplitude reducida

Laboratorio:VSG elevada Autoanticuerpos

P-ANCA (Wegener's) AAN

Biopsia de nervio (útil para el diagnostico) Infiltrados en vasos epineurales

necrosis de la pared de los Vasos oclusón o estenosis de la luz; recanalización

Pérdida de axones y degeneración axonal

Neuropatia Vasculitica: Pruebas complementarias

DIAGNOSTICO: sospecha + biopsia de nervio y músculo

Tratamiento :

Corticosteroides

Ciclofosfamida / Metotrexato

Indometacina: 100 mg/day Persistencia de fiebre y aumento de VSG

Terapia antiviral : Pacientes con vasculitis y Hepatitis B o C

NEURONOPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA

Afectación del ganglio raquídeo posterior por un mecanismo inflamatorio (autinmune) y origen paraneoplásico (carcinoma pulmonar de células pequeñas)

Inicio: Parestesias y disestesias dolorosas en extremidades o tronco. Pérdida de sensibilidad multimodal en extremidades o tronco con gradiente distal- proximal simétrico Progresión en semanas meses a una grave afectación sensitiva con ataxia sensorial Puede asorciarse a otros S. paraneoplásicos: S miasténico, degeneración cerebelosas, encefalitis límbica etc. Anticuerpos anti-Hu Diagnóstico diferencial: neuropatías sensitivas

Neuropatías Asociadas a Paraproteinemias:

• Paraproteinemias asociadas a neoplasias y enfermedades sistémicas:Amiloidosis PrimariaCrioglobulinemiaMieloma múltiple Mieloma osteosclerótico Macroglobulinemia de Waldenström Síndrome de POEMS

•Ganmapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)GMSI IgG e IgA (desmielinizantes o axonales)GMSI IgM : Síndromes asociados a Acs contra antígenos específicos:

MAG (glicoproteina asociada a la mielina) GALOP : polineuropatía y ataxia de la marchaOtros: neurofilamentos, sulfátido

Las que están en rojo, son desmielinizantes

NEUROPATÍAS INFECCIOSASBACTERIAS  Difteria Borreliosis:

Radiculopatías, mononeuropatías y multineuropatía Polineuropatía sensitiva (fase crónica)

Lepra : Multineuropatía sensitiva o sensitiva y motora

Virus: Herpes zoster: Mononeuropatía /Multiradiculoptía Citomegalovirus: Mononeuritis múltiple / Polirradiculopatía lumbosacr Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):

Primaria: Polineuropatía senstiva

Secundaria: S. de Guillain-Barré / Poline inflamatoria desmielinizqante Crónica Neuropatía vasculítica Neuropatías por virus herpes y citomegalovirus Neuropatía yatrógena (nucleósidos)

Virus Hepatitis C (vasculitis / crioglobulinemia) : Multineuritis Neuropatía sensitiva

Neuropatías asociadas a afecciones metabólicas y sistémicas.

Neuropatía Diabética

La Insuficiencia renal crónica

Neuropatía asociada a hepatopatías.

Neuropatia Diabetica• La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía. • Su prevalencia 5% de los diabéticos recién diagnosticados hasta

un 50 % a los veinticinco años de sufrir la enfermedad

La patogenia es multifactorial • El desvío de la glucosa por rutas metabólicas alternativas a través

de la enzima aldosa reductasa • Glicosilación no enzimática• Estrés oxidativo • Isquemia por disturbio de la circulación microvascular, • Mecanismos autoinmunes.

Es posible que se imbriquen varios mecanismos lo que puede explicar las distintas formas clínicas

Formas clinicas

La polineuropatía sensitiva distal es la forma más frecuente y se caracteriza por una afectación pansensorial. Aunque a veces existe un daño selectivo de las fibras nerviosas pequeñas o nociceptivas,  

La neuropatia autonómica. • Alteración de reflejos cardiovascular, incluso a una denervación vagal cardíaca • Disfunción gastrointestinal con gastroparesia, estreñimiento y diarrea nocturna.• Disfunción esfinteriana, incapacidad para la erección y trastornos sudomotores. Neuropatía diabética proximal :♦ Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura proximal de la pierna. Plexopatía lumbrosaca cuya probable patogenia sea daño isquémico e infiltrados

perivasculares , que permitan inferir un mecanismo inmune

Mononeuropatía o mononeuropatia multiple: • la parálisis de tercer par craneal, que cursa sin afectación pupilar, o la • neuropatía toracoabdominal (dolor, disestesias, debilidad)• Mononeuropatías simples o múltiples (Isquemicas)• síndromes de atropamiento como el del túnel carpiano.

El tratamiento

• Medidas patogénicas que en este caso es sobre todo el control riguroso de la glucemia.

• Se ha estudiado la eficacia diversos agentes bloqueantes de la aldosa reductasa . Los ensayos clínicos no han resultado positivos;

• También se han estudiado la acción de factores neurotróficos pero sólo experimentalmente.

• Especial trascendencia tiene el tratamiento del dolor urente:• Amitriptilina, • Gabapentina y antiepilépticos como Lamotrigina.

 Metilprednisolona a dosis altas o IgIv para la plexopatia lumbosacra

NEUROPATIAS TOXICAS

Las neuropatías yatrogénicas en los países desarrollados son más frecuentes que las derivadas de tóxicos ambientales.. Por su trascendencia destacan:

quimioterápicos antineoplásicos nucleósidos antiretrovirales; Otros: colchicina, dapsona, disulfirán, nitrofurantoina o suramina,, fenitoina, hidralazina, metronidazol, isoniazida, penicilamina, piridoxina o talidomida.

Las neuropatías causadas por sustancias de uso industrial y agrícola actualmente tienen menos trascendencia en entornos laborales en países desarrollados, estando su incidencia sobre todo relacionada con intoxicaciones accidentales, uso indebido (v.g. inhalación de solventes con fines recreacionales), suicidio, homicidio o contaminación en la cadena alimentaria o ambiental

monómeros industriales tipo acrilamida, solventes como bisulfuro de carbono o hexacarbonos, fumigantes e insecticidas tipo organosfosforados metales pesados como arsénico, mercurio, plomo y talio que se emplean frecuentemente como raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.

Neuropatias asociadas a estados carenciales y situaciones críticas 

•Polineuropatía alcohólica 

•Neuropatías por déficit de vitaminas:Tiamina (vitamina B1)Piridoxina(vitamina B6)Cobalamina (Vitamina B12)

Tocoferol (Vitamina E) 

•Polineuropatía postgrastroplastia 

•Neuropatía epidémica de Cuba 

•Neuropatía de los campos de refugiados (Síndrome de Strachan) 

•Neuropatía del enfermo críticoExiste una Neuropatia atáxica por intoxicación de vit B6

Polineuropatía alcohólica

Aparece en el 9% de los adictos crónicos (consumo > 100 grs./día), deficiente nutrición y pérdida de peso.

Polineuropatía sensitiva dolorosa urente, hipoestesia panmodal, déficit motor en piernas, arreflexia, alteraciones vegetativas y parálisis de nervios craneales, particularmente del vago.

A menudo se acompaña de alteraciones del sistema nervioso central tipo degeneración cerebelosa y síndrome de Wernicke-Korsakoff y complicaciones sistémicas (hepáticas).

Neuropatía axonal

Patogenia; neurotoxicidad del alcohol / déficit de tiamina.

Al suspender la adicción se produce una mejoría.