tev profilaxis y tratamiento. axiomas y trombosis 1.- trombosis arteriales y venosas son las causas...

TEVTEVProfilaxis y Profilaxis y TratamientTratamientoo

Axiomas y TrombosisAxiomas y Trombosis

1.- Trombosis arteriales y venosas son las causas mas 1.- Trombosis arteriales y venosas son las causas mas frecuentes Iª ó IIª de morbimortalidad en nuestra frecuentes Iª ó IIª de morbimortalidad en nuestra

sociedad ...y son muy costosassociedad ...y son muy costosas

2.- Es difícil de prevenir antes de una crisis... aunque 2.- Es difícil de prevenir antes de una crisis... aunque hay guías de consenso sobre tromboprofilaxishay guías de consenso sobre tromboprofilaxis

3.- Los procedimientos se desarrollan siguiendo una 3.- Los procedimientos se desarrollan siguiendo una crisis y tienen por objeto curar o prevenir un crisis y tienen por objeto curar o prevenir un

nuevo eventonuevo evento

4.- Trombosis es el estado terminal de casi todas las 4.- Trombosis es el estado terminal de casi todas las enfermedades cardiovasculares enfermedades cardiovasculares

5.- Nadie hace nada para sangrar ... algunos hacen 5.- Nadie hace nada para sangrar ... algunos hacen mucho en favor de la trombosis !mucho en favor de la trombosis !

Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del ValInstituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

Prevención TEV - Guía Prevención TEV - Guía ACCPACCP Para cada hospital general Para cada hospital general

recomendamos que se recomendamos que se desarrolle una estrategia desarrolle una estrategia formal para la prevención formal para la prevención

de TEV (Grado 1A).de TEV (Grado 1A).Hirsh, 8th ACCP Guideline: Chest 2008;133;71-109

Tromboembolismo VenosoTromboembolismo VenosoTEV - tasa de incidencia anual = 1 -2 / 1000TEV - tasa de incidencia anual = 1 -2 / 1000aumenta exponencialmente con edad !aumenta exponencialmente con edad ! 4 / 1000 en > 80 años4 / 1000 en > 80 años

5 / 100 000 niños5 / 100 000 niños

La incidencia del 1º episodio es igual para ambos sexos pero es mayor La incidencia del 1º episodio es igual para ambos sexos pero es mayor en mujer en edad fértil que en hombre de la misma edad y menor en en mujer en edad fértil que en hombre de la misma edad y menor en mujer vieja que en hombre de la misma edadmujer vieja que en hombre de la misma edad

Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From theHirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. CirculationCounsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996 Vol 93, 12, Jun 15 , 1996

Tromboembolismo venosoTromboembolismo venosoEs la tercera enfermedad Es la tercera enfermedad cardiovascular más cardiovascular más común común

TEPA lidera la causa de TEPA lidera la causa de muertes evitablesmuertes evitables1,21,2

Se producen >500.000 Se producen >500.000 muertes por TEV al año, muertes por TEV al año, en los Estados Unidos en los Estados Unidos 11

1. Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007; 98(4): 756-764.2. Hirsh J, Hoak J. Circulation. 1996; 93(12): 2212-2245.

Geerts WH et al. Prevention of Venous Thromboembolism.Geerts WH et al. Prevention of Venous Thromboembolism.CHEST 2004; 126:338S-400SCHEST 2004; 126:338S-400S

Riesgo absoluto para TEV en Pacientes HospitalizadosRiesgo absoluto para TEV en Pacientes HospitalizadosDatos basados en pruebas objetivas de diagnóstico para TVP Datos basados en pruebas objetivas de diagnóstico para TVP en pacientes sin tromboprofilaxis en pacientes sin tromboprofilaxis

TVP % prevalenciaTVP % prevalencia

Pacientes clínicosPacientes clínicos 10 - 20 10 - 20 Cirugía generalCirugía general 15 - 4015 - 40Cirugía ginecológica mayorCirugía ginecológica mayor 15 - 4015 - 40Cirugía urológica mayorCirugía urológica mayor 15 - 4015 - 40NeurocirugíaNeurocirugía 15 - 4015 - 40Pacientes con strokePacientes con stroke 20 - 5020 - 50RTC – RTR – Fractura de caderaRTC – RTR – Fractura de cadera40 - 6040 - 60Traumatismo mayorTraumatismo mayor 40 - 8040 - 80Lesión de médula espinalLesión de médula espinal 60 - 8060 - 80Pacientes en UTI Pacientes en UTI 10 - 8010 - 80

Factores de riesgo quirúrgicos para TEV - ScoreFactores de riesgo quirúrgicos para TEV - Score

Edad 40 – 60 años Edad 40 – 60 años Edad > 60 años………………………………………..2Edad > 60 años………………………………………..2Obesidad ( > 20% peso corporal )Obesidad ( > 20% peso corporal )Venas varicosasVenas varicosasCirugía extensa abdominal o pelviana…………2Cirugía extensa abdominal o pelviana…………2TEV – TEPA previos…………………………………..3TEV – TEPA previos…………………………………..3Inmovilidad pre-post-operatoriaInmovilidad pre-post-operatoriaCir. Traumatológica :Cir. Traumatológica : cadera………………………6 cadera………………………6

rodilla……………………….2rodilla……………………….2fracturas c / inmovil…..2 fracturas c / inmovil…..2 politraumatismos……….2politraumatismos……….2

Cancer…………………………………………………….2Cancer…………………………………………………….2Cirugía del cancer…………………………………….2Cirugía del cancer…………………………………….2Cirugía cardíacaCirugía cardíacaNeurocirugíaNeurocirugíaSepsis postoperatoriaSepsis postoperatoria

Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996

1) Bajo riesgo 1) Bajo riesgo 2) Moderado 2) Moderado >4) Alto riesgo >4) Alto riesgo >6) Muy alto riesgo >6) Muy alto riesgo

Estratificación de riesgo quirúrgico para TEV y Profilaxis Estratificación de riesgo quirúrgico para TEV y Profilaxis

Cat. 1 – bajo riesgo Cat. 2 – Moderado riesgo Cat. 3 – alto riesgoCat. 1 – bajo riesgo Cat. 2 – Moderado riesgo Cat. 3 – alto riesgo score 1score 1 score 2 score 2 score > 4 ó > 6score > 4 ó > 6

< 40 años con cirugía > 40 años c/cir. General Cirugía RTC o RTR < 40 años con cirugía > 40 años c/cir. General Cirugía RTC o RTR no complicada IAM TEV previono complicada IAM TEV previo Inmovilidad mínima Enf. Crónica Cirugía de cancer Inmovilidad mínima Enf. Crónica Cirugía de cancer

< 40 c / fractura MMII< 40 c / fractura MMII

Trombosis distal ≈Trombosis distal ≈ 2 % 10 - 20 %2 % 10 - 20 % 40 - 70 %40 - 70 %Trombosis proximal ≈ 0.4 % 2 - 4 % 10 – 20 %Trombosis proximal ≈ 0.4 % 2 - 4 % 10 – 20 %TEPA TEPA < 0.02 % 0.2 - 0.5 % 1 – 5 % < 0.02 % 0.2 - 0.5 % 1 – 5 %

Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996

score >4score >4Movilización precozMovilización precoz HNF c/12 hsHNF c/12 hs HNF c/8 hsHNF c/8 hs Medidas físicasMedidas físicas HBPMHBPM HBPMHBPM

Medias elásticasMedias elásticas Medidas físicasMedidas físicas score >6 score >6

HNF dosis ajustadasHNF dosis ajustadasHBPM tratamientoHBPM tratamientoACO ACO Medidas físicasMedidas físicas

Consecuencias a largo Consecuencias a largo plazoplazo

Síndrome postrombótico Síndrome postrombótico 11

Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar 22

TEV recurrente TEV recurrente 33

1. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: 17-26. 2. Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 2257-2264.3. Palareti G, Cosmi B. Curr Opin Hematol. 2004; 11: 192-197.

Síndrome postrombóticoSíndrome postrombóticoLa frecuencia global del La frecuencia global del síndrome postrombótico síndrome postrombótico después de una TVP después de una TVP sintomática oscila entre sintomática oscila entre el 20%–50% el 20%–50%

El 5–10% de los El 5–10% de los pacientes presenta pacientes presenta síndrome postrombótico síndrome postrombótico severosevero

11

Kahn S, Ginsberg J., Arch Intern Med. 2004; 164: 17-26.

El 30% de los casos aparentemente aislados de TEPA están asociados a TVP silente Ann Intern Med 1997;12:775-781

En pacientes afectados de TVP la frecuencia de TEPA silente es del 40% – 50% Arch Intern Med2000; 160:159-164

VariablesVariables PuntosPuntos

Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 meses)meses)

Parálisis, paresia o yeso MMIIParálisis, paresia o yeso MMII

Reposo en cama > 3 díasReposo en cama > 3 días

Cirugía mayor dentro de las 4 últimas semanasCirugía mayor dentro de las 4 últimas semanas

Dolor localDolor local

Tumefacción de la pantorrilla y muslo Tumefacción de la pantorrilla y muslo

Ø pantorrilla >3 cm MMII sintom. (10 cm < Tub. Ø pantorrilla >3 cm MMII sintom. (10 cm < Tub. Tibial)Tibial)

Edema c/fovea en MMII sintomáticoEdema c/fovea en MMII sintomático

Dilatación venosa superficial MMII sintomáticoDilatación venosa superficial MMII sintomático

Otro diagnóstico más probable que TVP Otro diagnóstico más probable que TVP

11

11

11

11

11

11

11

11

11

-2-2

Baja probabilidad Baja probabilidad ≤ 0 Mediana 1 – 2 ≤ 0 Mediana 1 – 2 Alta ≥ 3Alta ≥ 3

Probabilidad Clínica de TVP por el Sistema de Puntaje Probabilidad Clínica de TVP por el Sistema de Puntaje Simplificado Simplificado ( WELLS)( WELLS)

Lancet 1997;350:1795-1798

Enfoque Diagnóstico de TVP Proximal de MMIIEnfoque Diagnóstico de TVP Proximal de MMII Síntomas Clínicos Positivos : calambres - entumecimiento que se intensifica en los días - hinchazón e inflamación - calor e hinchazón arriba de la rodilla - dolor en ingle ó cadera - ningún síntoma - Sind. postrombótico - ant.de TVP previa

Niveles de Probabilidad Niveles de Probabilidad según Factores de Riesgosegún Factores de Riesgo

1 bajo 1 bajo

2 moderado2 moderado

> 4 alto> 4 alto > 6 muy alto> 6 muy alto

ProbabilidadProbabilidad Post - CUSPost - CUS D-D CONDUCTAD-D CONDUCTA

+ = 63 % + - Tratamiento - Confirmar+ = 63 % + - Tratamiento - Confirmar- = < 1 % - + CUS Seriadas - = < 1 % - + CUS Seriadas + = 96 % + - Tratamiento + = 96 % + - Tratamiento - = 5 % - + CUS Seriadas- = 5 % - + CUS Seriadas

+ = 100 % + - Tratamiento + = 100 % + - Tratamiento - = 24 % - + Venografía - Test. Seriados- = 24 % - + Venografía - Test. Seriados

Kearon C etal . A Randomized Trial of Diagnostic Strategies after Normal Proximal Vein Ultasonography for Suspected Deep Venous Thrombosis : Kearon C etal . A Randomized Trial of Diagnostic Strategies after Normal Proximal Vein Ultasonography for Suspected Deep Venous Thrombosis : D-Dimer Testing Compared with Repeated Ultrasonography.American College of Physicians.D-Dimer Testing Compared with Repeated Ultrasonography.American College of Physicians.Annals of Internal Medecine.2005;142 : 7 . 490 - 97Annals of Internal Medecine.2005;142 : 7 . 490 - 97

VariablesVariables PuntosPuntos

Signos y síntomas de TVPSignos y síntomas de TVP

TEPA probableTEPA probable

Inmovilidad > 3 días Inmovilidad > 3 días

Cirugía en 4 semanas previas Cirugía en 4 semanas previas

TVP ó TEPA previosTVP ó TEPA previos

FC > 100 latidos /minFC > 100 latidos /min

Hemoptisis Hemoptisis

Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 meses)meses)

33

33

1,501,50

1,501,50

1,501,50

1,501,50

11

11

Baja probabilidad Baja probabilidad ≤ 0 Mediana 2 - 6 ≤ 0 Mediana 2 - 6 Alta ≥ 6Alta ≥ 6

Probabilidad Clínica de TEPA por el Sistema de Puntaje Probabilidad Clínica de TEPA por el Sistema de Puntaje Simplificado Simplificado ( WELLS)( WELLS)

Ann Intern Med 1998;129:997-1005

Objetivos del tratamiento en TEVObjetivos del tratamiento en TEV Limitar la extensión del trombo Limitar la extensión del trombo Reducir el riesgo de TEPA Reducir el riesgo de TEPA Minimizar el sindrome post – flebítico Minimizar el sindrome post – flebítico

Anticoagulantes son el gold-standard en el tratamiento de TEVAnticoagulantes son el gold-standard en el tratamiento de TEVrápida anticoagulación es necesaria:rápida anticoagulación es necesaria:

Con las drogas disponibles la rapidez sólo es posible con las Con las drogas disponibles la rapidez sólo es posible con las parenterales = HNF / HBPM parenterales = HNF / HBPM Barrit DW etal. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet. 1960;1:1309-12Barrit DW etal. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet. 1960;1:1309-12

Extensión de la terapia se hace, usualmente, con los cumarínicosExtensión de la terapia se hace, usualmente, con los cumarínicos

1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. CirculationCounsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996 Vol 93, 12, Jun 15 , 1996

célulasmonocitos

TF - VII

XIX

Va

IXa

IIa V - VIII – XI

TAFI

TFPI NAPc2F VIIa I

Fg fi

XIII

aa

a

Drogas anticoagulantesDrogas anticoagulantes

XI -XI -

VIIIaVIIIa XaXa

IIII

Antiinflamatorios Antiinflamatorios EstatinasEstatinas

PSI-697PSI-697

PCa / PCPCa / PC sTM sTM

FondaparinuxFondaparinuxIdraparinuxIdraparinuxDX9065aDX9065aDPC906DPC906RivaroxabanRivaroxaban

BIBT 986BIBT 986HirudinHirudinArgatrabanArgatrabanBivalirudinBivalirudinXimelagatranXimelagatranDabigatranDabigatran

ATIII ATIII HNFHNFhbpmhbpmSNACSNACAVK AVK

11

22

1 – complejo ten – asa 1 – complejo ten – asa 2 – complejo protrombin - asa2 – complejo protrombin - asa

Fibrinolíticos Fibrinolíticos


Esquema de tratamiento AnticoagulanteEsquema de tratamiento Anticoagulante

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...

HNF / hbpmHNF / hbpm



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...HNF / hbpmHNF / hbpm


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...Anti - Vit. KAnti - Vit. K

WF 7,5 7,5 5 controlAC 4 4 2 control mg / día

PC –FVII 6 hs.FIX 20 hs.FX 48 hs.FII 60 hs.

Superponer HNF / hbpm con Anti Vit. K entre 2 – 7 días Superponer HNF / hbpm con Anti Vit. K entre 2 – 7 días optimo 5 días hasta RIN > 2.00 dos días consecutivosoptimo 5 días hasta RIN > 2.00 dos días consecutivos

QUICK y KPTT basales previos


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...HNF / hbpmHNF / hbpm


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 días ...Anti - Vit. KAnti - Vit. K

AAP

Frecuentemente se suman Anti - Agregantes - PlaquetariosFrecuentemente se suman Anti - Agregantes - Plaquetarios

Polémica : la duración del tratamientoPolémica : la duración del tratamientoDe Stefano et al . The Risk of Recurrent Deep Vein Thrombosis among De Stefano et al . The Risk of Recurrent Deep Vein Thrombosis among the carriers of both factor V Leiden the carriers of both factor V Leiden And the G20210A prothrombin mutatio.N Eng J Med 1999; 341:801-806And the G20210A prothrombin mutatio.N Eng J Med 1999; 341:801-806

Prandoni P et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; Prandoni P et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7125: 1-7

Kyrle PA et al. The Risk of Recurrent Deep Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med Kyrle PA et al. The Risk of Recurrent Deep Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; 350: 2558-632004; 350: 2558-63

Schulman S et al. The Duration of Oral Anticoagulant Therapy after a Second Episode of Venous Schulman S et al. The Duration of Oral Anticoagulant Therapy after a Second Episode of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 1997; 336: 393-398Thromboembolism. N Engl J Med 1997; 336: 393-398

Agnelli G et al. Three Months versus One Year of Oral Anticoagulant Therapy for Idiopathic Deep Vein Agnelli G et al. Three Months versus One Year of Oral Anticoagulant Therapy for Idiopathic Deep Vein Thrombosis. N Engl J Med 2001; 345: 165-169Thrombosis. N Engl J Med 2001; 345: 165-169

Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : 901-907Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : 901-907

Lindmarkerer et al. The risk of ipsilateral versus contralateral recurrent deep vein thrombosis in the leg.Lindmarkerer et al. The risk of ipsilateral versus contralateral recurrent deep vein thrombosis in the leg.Journal of International Medicine 2000.247, 5: 601-606Journal of International Medicine 2000.247, 5: 601-606

Schulman S et al. Post - thrombotic syndrome, recurrence and death 10 years after the first episode of Schulman S et al. Post - thrombotic syndrome, recurrence and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months . J Thromb Haemos 2006.Vol 4venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months . J Thromb Haemos 2006.Vol 4734-742734-742

Tasa de Recurrencia en pacientes / año Tasa de Recurrencia en pacientes / año 2ª a FR permanentes --- 34 %2ª a FR permanentes --- 34 % TVP idiopática ----------- 10 % TVP idiopática ----------- 10 % 2ª a FR transitorios ----- 4 % 2ª a FR transitorios ----- 4 % A los 8 años 30 % hace un nuevo episodio de TEV A los 8 años 30 % hace un nuevo episodio de TEV

1 / 5 TEPA 4 / 5 TVP : 50 % ipsi 1 / 5 TEPA 4 / 5 TVP : 50 % ipsi 50 % contra50 % contra

Se reduce a la mitad si el paciente ha sido ACO durante 18 - 21 mesesSe reduce a la mitad si el paciente ha sido ACO durante 18 - 21 meses

Pac. ACO < 3 meses = 10,4 % para TVP idiopática Pac. ACO < 3 meses = 10,4 % para TVP idiopática Pac. ACO 18 meses = 5,5 % Pac. ACO 18 meses = 5,5 %

Tasa de Recurrencia fué significativamente < en pacientes < 60 añosTasa de Recurrencia fué significativamente < en pacientes < 60 años

1.-Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. 1.-Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; N Engl J Med 2004; 350;25 350;25 2.-Hirsh J, Valentín Fuster, et al. AHA / ACC . Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003; 1692 - 17082.-Hirsh J, Valentín Fuster, et al. AHA / ACC . Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003; 1692 - 17083.-3.-Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : 901-907Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : 901-9074.-Goldhaber S et al. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis . Circulation . 2002 ; 106: 1436 – 14384.-Goldhaber S et al. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis . Circulation . 2002 ; 106: 1436 – 1438

Tratamiento de TVP o TEPA :Tratamiento de TVP o TEPA :

Riesgo de Sangrado Mayor durante TAORiesgo de Sangrado Mayor durante TAO ~ 3 % / año ~ 3 % / año Tasa de Sangrado FatalTasa de Sangrado Fatal ~ 0,6 % / año~ 0,6 % / año

Tasa de RecurrenciaTasa de Recurrencia = 12 % / año= 12 % / añoTasa de TEV Recurrentes FatalesTasa de TEV Recurrentes Fatales = 5 - 7 % /año= 5 - 7 % /año

Riesgo de Recurrencia en TVP idiopática ACO / 3 meses = 10 -27 %Riesgo de Recurrencia en TVP idiopática ACO / 3 meses = 10 -27 % * * ACO / 6 meses = 7 %ACO / 6 meses = 7 % ** **... * ** en el año posterior a la suspensión del TAO !!!... * ** en el año posterior a la suspensión del TAO !!!

1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. CirculationCounsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ) , American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15 , 1996 Vol 93, 12, Jun 15 , 1996 3.-Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. 3.-Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; N Engl J Med 2004; 350;25350;254.-Turkstra F et al.The Treatment of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Thrombosis and Haemostasis . 78(1) 489-4.-Turkstra F et al.The Treatment of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Thrombosis and Haemostasis . 78(1) 489-496 (1997 ) 496 (1997 )

Costo – Beneficio

-1 16

Tiempo de sobrevida

1,002

0,990

0,977

0,964

0,952

So

bre

vid

a

Tasa acumulativa de recurrencia de TEV

2.58%

4.58%

5 15 años

Seguimiento a Largo Plazo de Pacientes con Tromboembolismo Venoso y Tratamiento Anticoagulante Oral349 pacientes con un seguimiento de 661.08 pacientes/años

Etiología n (%)

Idiopática 177 (0.49)

Neoplasia 65 (0.19)

Trombofilia 47 (0.13)

Cirugía 31 (0.09)

Misceláneas 34 (0.09)Luis Ariel del Val – Ago - 2013

Hipertensión arterialInsuficiencia cardíaca NeoplasiaDiabetesIAM previoTrombofiliaACV previoTEV previoTabaco DislipemiaEnferm. auto-inmuneSedentarismoSobrepesoEdad > 60 añosSexo masculino

Prevalencia n (%)

Incidencia c/100/año

OR ; CI 95%

65 (19) 6.03 3.70(1.32-10.30)

92 (26) 2.40 5.62(1.28-24.72)

59 (17) 5.66 3.17(1.10-9.09)

Influencia de los Factores de Riesgo Clínico en la Recurrencia de Tromboembolismo Venoso en Pacientes Anticoagulados

349 pacientes con un seguimiento de 661.08 pacientes/años

Del Val A, González Achával G, Gómez S, Ghione S, Polka L, Hadad M, Molina A, Correa M, Hill L, Sala JP 2012

Luis Ariel del Val – Ago - 2012

-0,75 15,75

Tiempo de sobrevida

1,00

0,99

0,97

0,95

0,93

Sob

revi

da

4,30%

6,56%

1,60%

5

Incidencia de TEV en Trombofilia - p = 0,026

6.03

1.65

5.66

1.80 2.400.80

Tasas de Recurrencia de TEVcada 100pac/año

neoplasia cigarrillo trombofilia

-0,75 15,75Tiempo de sobrevida

1,00

0,98

0,95

0,92

0,89

Sob

revi

da

p = 0.007

5

9.23 10.77

2.463.17

Recurrencia de TEV en Cáncer


1,00

0,98

0,95

0,92

0,89

Sob

revi

da

p = 0.024

5.

8.5010.10

2.703.50

Recurrencia de TEV en Fumador

Luis Ariel del Val – Ago - 2012

TEV recurrente y End-Point Compuesto (TEV + Muerte)

TEV p = 0.007 Compuesto p = <0.0001

6.03

1.65

12.93

3.48

c/100pac/año

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1021112112211321142115211621172118211921202121212221232124212521262127212821292130213121322133213421352136213721382139214021412142214321442145214621472148214921502151215221532154215521562157215821592160216121622163216421652166216721682169217021712172217321742175217621772178217921802181218221832184218521862187218821892190219121922193219421952196219721982199220022012202220322042205220622072208220922102211221222132214221522162217221822192220222122222223222422252226222722282229223022312232223322342235223622372238223922402241224222432244224522462247224822492250225122522253225422552256225722582259226022612262226322642265226622672268226922702271227222732274227522762277227822792280228122822283228422852286228722882289229022912292229322942295229622972298229923002301230223032304230523062307230823092310231123122313231423152316231723182319232023212322232323242325232623272328232923302331233223332334233523362337233823392340234123422343234423452346234723482349235023512352235323542355235623572358235923602361236223632364236523662367236823692370237123722373237423752376237723782379238023812382238323842385238623872388238923902391239223932394239523962397239823992400240124022403240424052406240724082409241024112412241324142415241624172418241924202421242224232424242524262427242824292430243124322433243424352436243724382439244024412442244324442445244624472448244924502451245224532454245524562457245824592460246124622463246424652466246724682469247024712472247324742475247624772478247924802481248224832484248524862487248824892490249124922493249424952496249724982499250025012502250325042505250625072508250925102511251225132514251525162517251825192520252125222523252425252526252725282529253025312532253325342535253625372538253925402541254225432544254525462547254825492550255125522553255425552556255725582559256025612562256325642565256625672568256925702571257225732574257525762577257825792580258125822583258425852586258725882589259025912592259325942595259625972598259926002601260226032604260526062607260826092610261126122613261426152616261726182619262026212622262326242625262626272628262926302631263226332634263526362637263826392640264126422643264426452646264726482649265026512652265326542655265626572658265926602661266226632664266526662667266826692670267126722673267426752676267726782679268026812682268326842685268626872688268926902691269226932694269526962697269826992700270127022703270427052706270727082709271027112712271327142715271627172718271927202721272227232724272527262727272827292730273127322733273427352736273727382739274027412742274327442745274627472748274927502751275227532754275527562757275827592760276127622763276427652766276727682769277027712772277327742775277627772778277927802781278227832784278527862787278827892790279127922793279427952796279727982799280028012802280328042805280628072808280928102811281228132814281528162817281828192820282128222823282428252826282728282829283028312832283328342835283628372838283928402841284228432844284528462847284828492850285128522853285428552856285728582859286028612862286328642865286628672868286928702871287228732874287528762877287828792880288128822883288428852886288728882889289028912892289328942895289628972898289929002901290229032904290529062907290829092910291129122913291429152916291729182919292029212922292329242925292629272928292929302931293229332934293529362937293829392940294129422943294429452946294729482949295029512952295329542955295629572958295929602961296229632964296529662967296829692970297129722973297429752976297729782979298029812982298329842985298629872988298929902991299229932994299529962997299829993000300130023003300430053006300730083009301030113012301330143015301630173018301930203021302230233024302530263027302830293030303130323033303430353036303730383039304030413042304330443045304630473048304930503051305230533054305530563057305830593060306130623063306430653066306730683069307030713072307330743075307630773078307930803081308230833084308530863087308830893090309130923093309430953096309730983099310031013102310331043105310631073108310931103111311231133114311531163117311831193120312131223123312431253126312731283129313031313132313331343135313631373138313931403141314231433144314531463147314831493150315131523153315431553156315731583159316031613162316331643165316631673168316931703171317231733174317531763177317831793180318131823183318431853186318731883189319031913192319331943195319631973198319932003201320232033204320532063207320832093210321132123213321432153216321732183219322032213222322332243225322632273228322932303231323232333234323532363237323832393240324132423243324432453246324732483249325032513252325332543255325632573258325932603261326232633264326532663267326832693270327132723273327432753276327732783279328032813282328332843285328632873288328932903291329232933294329532963297329832993300330133023303330433053306330733083309331033113312331333143315331633173318331933203321332233233324332533263327332833293330333133323333333433353336333733383339334033413342334333443345334633473348334933503351335233533354335533563357335833593360336133623363336433653366336733683369337033713372337333743375337633773378337933803381338233833384338533863387338833893390339133923393339433953396339733983399340034013402340334043405340634073408340934103411341234133414341534163417341834193420342134223423342434253426342734283429343034313432343334343435343634373438343934403441344234433444344534463447344834493450345134523453345434553456345734583459346034613462346334643465346634673468346934703471347234733474347534763477347834793480348134823483348434853486348734883489349034913492349334943495349634973498349935003501350235033504350535063507350835093510351135123513351435153516351735183519352035213522352335243525352635273528352935303531353235333534353535363537353835393540354135423543354435453546354735483549355035513552355335543555355635573558355935603561356235633564356535663567356835693570357135723573357435753576357735783579358035813582358335843585358635873588358935903591359235933594359535963597359835993600360136023603360436053606

paciente

1,52

3,70

RIN

3,50

2,00

QC - RIN en eventos de TVP


1,00

0,98

0,95

0,92

0,89

Sob

revi

da

9.23% 10.77%

2.46%3.17%

5

Tasa de Recurrencia de TEV - p = 0,007

Recurrencia de Tromboembolismo Venoso en Pacientes con Cancer – Ariel del Val - 2012

Consejo de ACO indefinida en pacientes

> 1 episodio de TVP proximal idiopática TVP complicando Ca TVP idiopática con F V Leiden homocigótico TVP en SAF TVP con déficit de Prot. C ó S ó AT III

F V Leiden heterocigótico o Gen de Mutación de la Protrombina G 20210 A No incrementan el Riesgo de Recurrencia en TVP idiopática !!!

Hirsh j, Valentín Fuster, et al. AHA / ACC . Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003; 1692 - 1708

Buenos Aires 24, 25, 26 y 27 de Buenos Aires 24, 25, 26 y 27 de OctubreOctubre

““El Rey ha muerto (Anti Vit-K)”El Rey ha muerto (Anti Vit-K)”

Ariel del Val - 2012

Por el campeonato mundial !...Nuevas drogas anticoagulantes

célulasmonocitos

TF - VII

XIX

Va

IXa

IIa

TFPI NAPc2F VIIa I

Fg fi

aa

a


XI -XI -

VIIIaVIIIa XaXa

IIII


PSI-697PSI-697


FondaparinuxFondaparinuxIdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban BIBT 986BIBT 986

HirudinHirudinArgatrabanArgatrabanBivalirudinBivalirudinXimelagatranXimelagatran

DABIGATRANDABIGATRAN

ATIII ATIII 11

22




FondaparinuxFondaparinux : primer pentasacárido sintético : primer pentasacárido sintético

Potencia 300 veces la actividad anti – Xa de la ATIII Potencia 300 veces la actividad anti – Xa de la ATIII Biodisponibilidad 100%Biodisponibilidad 100%Pico máximo post aplicación SC a las 1.7 hs. Pico máximo post aplicación SC a las 1.7 hs. Concentración máx aumenta 30% con dosis sucesivas y se hace estable al 3º día Concentración máx aumenta 30% con dosis sucesivas y se hace estable al 3º día No tiene metabolismo hepático. Clearance renal del 70%No tiene metabolismo hepático. Clearance renal del 70%Vida media 17 hs. en jóvenes – 21 hs. en ancianos – 29 hs. en IR moderada Vida media 17 hs. en jóvenes – 21 hs. en ancianos – 29 hs. en IR moderada

72 hs. en IR grave72 hs. en IR grave

Comparativas HNF HBPM FondaparinuxComparativas HNF HBPM Fondaparinux

Orígen Orígen animal animal animal animal sintético sintético

Estructura heterogénea heterogénea Estructura heterogénea heterogénea homogéneahomogénea

Target múltiple múltiple Target múltiple múltiple Anti- FXaAnti- FXa

Dosis IV – SC 2-3 SC 1-2 SC 1 Dosis IV – SC 2-3 SC 1-2 SC 1

Ac – Anti HIT reactividad reactividad 80% Ac – Anti HIT reactividad reactividad 80% ningunaninguna

Biodisponibilidad variable buena Biodisponibilidad variable buena alta alta

Vida media corta Vida media corta 4 hs 4 hs 17 hs. 17 hs.

Costo Costo bajo bajo alto alto ?????? ??????

Estudios RECORD – ROCKET AF Rivaroxaban : inhibidor selectivo de Xa

Profilaxis extendida de TEV en Cirugía de Rodilla y Cadera Profilaxis de Stroke en FA no-valvularTratamiento de TEV

Administración oral

Lancet,Volume 372; 6-8, 2008N Engl J Med 2008; 358:2776-86

Inhibidores Directos Inhibidores Directos De Trombina De Trombina

célulasmonocitos

TF - VII

XIX

Va

IXa

IIa V - VIII – XI

TAFI

TFPI NAPc2F VIIa I

Fg fi

XIII

aa

a


XI -XI -

VIIIaVIIIa XaXa

IIII


PSI-697PSI-697


FondaparinuxFondaparinuxIdraparinuxIdraparinuxDX9065aDX9065aDPC906DPC906Rivaroxaban Rivaroxaban

HirudinHirudinArgatrabanArgatrabanBivalirudinBivalirudinXimelagatranXimelagatranDabigatranDabigatran

ATIII ATIII HNFHNFhbpmhbpmSNACSNACAVK AVK

11

22




Bivalirudin – Bivalirudin – Angiomax * RAngiomax * RPeptido sintético de 20 aminoácidos de pm 2180Peptido sintético de 20 aminoácidos de pm 2180 δδ , inhibidor directo , específico y , inhibidor directo , específico yreversible de la trombina = inhibe a trombina directamente uniéndose al sitio catalítico reversible de la trombina = inhibe a trombina directamente uniéndose al sitio catalítico como al exositio que une aniones de trombina libre circulante y de la adherida al como al exositio que une aniones de trombina libre circulante y de la adherida al coágulo coágulo

Prolonga el KPTT – Tº de trombina – QUICK Prolonga el KPTT – Tº de trombina – QUICK

Indicado como anticoagulante en pacientes con angor inestable sometidos a ATC.Indicado como anticoagulante en pacientes con angor inestable sometidos a ATC.

En 2006 fue aprobado por FDA en casos de HIT o sindrome de trombocitopenia – En 2006 fue aprobado por FDA en casos de HIT o sindrome de trombocitopenia – trombosis – inducido por heparina trombosis – inducido por heparina

Se usa con AAS, habiendo sido estudiado únicamente en pacientes que recibieron Se usa con AAS, habiendo sido estudiado únicamente en pacientes que recibieron AAS concomitantementeAAS concomitantemente

Ensayo REPLACE – 2 : Bivalirudin + Inhibidor de GP IIb – IIIa “provisional vs. HNF + Inhibidor GP IIb – IIIa Ensayo REPLACE – 2 : Bivalirudin + Inhibidor de GP IIb – IIIa “provisional vs. HNF + Inhibidor GP IIb – IIIa

Estudio ACUITY : HNF/HBPM + Inhibidor GP Ib – IIIa vs. Bivalirudin + Inhibidor GP Iib – IIIa vs. Bivalirudin Estudio ACUITY : HNF/HBPM + Inhibidor GP Ib – IIIa vs. Bivalirudin + Inhibidor GP Iib – IIIa vs. Bivalirudin

Ensayo AT-BAT : estudio abierto no controlado de 51 pacientes con trombocitopenia inducida por heparina o Ensayo AT-BAT : estudio abierto no controlado de 51 pacientes con trombocitopenia inducida por heparina o Sindrome trombosis-trombocitopenia previa inducida por heparina, que fueron sometidos a ATC Sindrome trombosis-trombocitopenia previa inducida por heparina, que fueron sometidos a ATC

Programa de Estudios Clínicos RE-VOLUTIONDABIGATRAN ETEXILATO

Tratamiento del TEV

Prevención del ACV en pacientes con fibrilación

auricular

Prevención primaria del TEV (completada)

Más de 34.000 pacientes involucrados

Prevención Secundaria de Eventos cardíacos en

pacientes con SCA*

Prevención secundaria del TEV

Luis Ariel del Val

Trombolisis Trombolisis

Recomendación en contra de la Recomendación en contra de la Trombolisis sistémica o transcatéterTrombolisis sistémica o transcatéter rutinaria inicial rutinaria inicial

Su uso debe reservarse a pacientes seleccionados con riesgo de pérdida del miembro Su uso debe reservarse a pacientes seleccionados con riesgo de pérdida del miembro comprometidocomprometido

En TEPA hemodinamicamente descompensado se recomienda trombolisis sistémica En TEPA hemodinamicamente descompensado se recomienda trombolisis sistémica

Trombectomía quirúrgicaTrombectomía quirúrgica o fragmentación del trombo o fragmentación del trombo sólo en pacientes sólo en pacientes seleccionados con trombosis ileofemoral masiva y riesgo de gangrena secundaria. seleccionados con trombosis ileofemoral masiva y riesgo de gangrena secundaria. Indicada en pacientes con Hipertensión Pulmonar Crónica en TEPA Indicada en pacientes con Hipertensión Pulmonar Crónica en TEPA

FVCIFVCI : sólo en casos de contraindicacion de TAO o en los pacientes con tromboembolia : sólo en casos de contraindicacion de TAO o en los pacientes con tromboembolia recurrente a pesar del tratamiento. recurrente a pesar del tratamiento. Indicado en caso de Endarterectomía Pulmonar Indicado en caso de Endarterectomía Pulmonar

AINEAINE : : no recomendados en el tratamiento inicial no recomendados en el tratamiento inicial

DeambulaciónDeambulación : siempres que sea tolerada : siempres que sea tolerada

1.-Hirsh et al . American College of Chest Physicians. Chest Vol.126 ( 3 Supp) 2004: 163S – 696S1.-Hirsh et al . American College of Chest Physicians. Chest Vol.126 ( 3 Supp) 2004: 163S – 696S2.-Hirsh J et al . Management of Deep vein Thrombosis and Oulmonary Embolism. A Statement for HealthcareProfessionals .2.-Hirsh J et al . Management of Deep vein Thrombosis and Oulmonary Embolism. A Statement for HealthcareProfessionals .Circulation Vol93,N 12 ,1996Circulation Vol93,N 12 ,1996

Capítulo de las heparinas Capítulo de las heparinas

HNFHNF Heparina Standard No Fraccionada Heparina Standard No Fraccionada Presentación 5000 UI / ml Presentación 5000 UI / ml DosisDosis UIUI TiempoTiempo Vía Vía

profiláctica profiláctica 5000 5000 c / 12 hsc / 12 hs s.c.s.c.profilácticaprofiláctica 500 500 c / 1 hs. i. v.c / 1 hs. i. v.promediopromedio 10000 10000 c / 12 hsc / 12 hs s.c.s.c.tratamientotratamiento 70 / kg bolo 70 / kg bolo i. v.i. v.

seguida deseguida de 400/ kg 400/ kg c / 24 hsc / 24 hs i. v.i. v.ajustada a KPTT 1.5 – 2.5 veces el basalajustada a KPTT 1.5 – 2.5 veces el basal

Heparina Calcica Heparina Calcica ( Calciparine )( Calciparine )

Presentación 5000 UI / jeringa Presentación 5000 UI / jeringa 7500 UI / jeringa 7500 UI / jeringa

12500 UI / jeringa 12500 UI / jeringa

HBPMHBPM Heparina de bajo peso molecular Heparina de bajo peso molecular Enoxaparin Enoxaparin ( Clexane )( Clexane )

profiláctica profiláctica 1mg./kg 1mg./kg c / 24 hs c / 24 hs s.c.s.c.tratamientotratamiento 1mg./kg1mg./kg c / 12 hsc / 12 hs s.c. ( FDA )s.c. ( FDA )

1.5 mg./Kg c / 24 hs 1.5 mg./Kg c / 24 hs s.c. ( FDA )s.c. ( FDA )Nadroparín Nadroparín ( Fraxiparíne)( Fraxiparíne)

profilácticaprofiláctica 50 UI / Kg 50 UI / Kg c / 24 hsc / 24 hs s.c.s.c.tratamientotratamiento 85.5 UI / Kg 85.5 UI / Kg c / 24 hsc / 24 hs s.c.s.c.

Luis Ariel del Val Luis Ariel del Val

tev profilaxis y tratamiento. axiomas y trombosis 1.- trombosis arteriales y venosas son las causas...

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