Historia Natural de Historia Natural de la Infección por el la Infección por el

VIHVIHDr. Jorge O. GalíndezDr. Jorge O. Galíndez

Clínica MédicaClínica Médica

Historia de la Infección por el VIHHistoria de la Infección por el VIH

1981

Aparición en Sn. Fco. de 1os.

casos

1er. caso de SIDA

en Chile

1984

Se inicia tto.con AZT

1987

Se inicia tto.con biterapia

Se inicia tto.con triterapia

1992

1996

Se crea la Comisión de SIDA regional

Acceso 100% a triterapia en

servicio publico

AUGE

2003 2007

Lentivirus de la familia RetroviridaeLentivirus de la familia Retroviridae

•RNA GENÓMICO DE

8500 NUCLEÓTIDOS

•PROTEINA DE CUBIERTA

EXTERNA GP120

TRANSCRIPTASA INVERSA

PROTEÍNA P24 DEL

CORE

MEMBRANA LIPÍDICA

Ciclo Vital del VIHCiclo Vital del VIH

•Rápida replicación•10 billones de viriones diarios

•Alta tasa de mutación•1 sustitución del genoma por ciclo

•Recombinación •7-30 recambios por ciclos

Viriones libres

Linfocitos CD4 infectados

CD4 en reposo sin DNA del VIH integrado

Viriones en las celulas dendriticas foliculares

Macrofagos Infectados

CD4 en reposo con Provirus integrado provirus

Vida Media, dias 30 60 90 120

?

?Finzi. Cell 1998;93:665.

Estimacion de la Vida Media de Compartimentos Celulares y Extracelulares del VIH

Factores que aumentan el Factores que aumentan el riesgo de riesgo de InfecciónInfección

ExposiciónExposición Numero de parejas sexuales Numero de parejas sexuales Pareja infectada con VIHPareja infectada con VIH

TransmisiónTransmisión Carga Viral de la persona infectadaCarga Viral de la persona infectada Tipo de contacto sexual Tipo de contacto sexual

contacto anal es mas riesgoso que el contacto anal es mas riesgoso que el vaginalvaginal

vaginal es mas riesgoso que el oralvaginal es mas riesgoso que el oral Co-existencia de otras enfermedades de Co-existencia de otras enfermedades de

Transmisión SexualTransmisión Sexual causan inflamación y causan inflamación y ulceración de la mucosa genitalulceración de la mucosa genital

por no uso de métodos de barrera (condónpor no uso de métodos de barrera (condón))

#1-3-10

Aspectos clínicosAspectos clínicos

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

VIREMIALINFOCITOS CD4

ANTICUERPOS

INFECCIONPRIMARIA

SIDA

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

SEMANAS A Ñ O S

Síndrome retroviralagudo

LATENCIACLINICA

Asintomático

FASESINTOMATICA

InfeccionesOportunistas

Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH

Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4Evalúa el estado inmunológico

Carga ViralEvalúa la cantidad de virus circulante

Estadíos de la infecciónEstadíos de la infección

Síndrome retroviral agudoSíndrome retroviral agudo :Infección :Infección primariaprimaria::

Infección asintomática o período de Infección asintomática o período de latencialatencia clínicaclínica ( (con o sin linfadenopatía con o sin linfadenopatía persistente generalizada)persistente generalizada)

Infección sintomática precozInfección sintomática precoz

Infección avanzada (SIDA):Infección avanzada (SIDA): infecciones infecciones oportunistas y neoplasiasoportunistas y neoplasias

I. PrimoinfecciónI. Primoinfección Sd. Retroviral agudo generalmente Sd. Retroviral agudo generalmente

sintomático (50%-90%)sintomático (50%-90%)

Aparece 2 a 6 semanas post exposición Aparece 2 a 6 semanas post exposición

Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.letargia/CEG, anorexia/baja de peso.

Durante este período se produce la Durante este período se produce la seroconversión seroconversión

II. Latencia ClínicaII. Latencia Clínica

Entre seroconversión y SIDAEntre seroconversión y SIDA Puede durar desde meses a añosPuede durar desde meses a años Constante replicación viral en Constante replicación viral en

linfonodoslinfonodos 10109 9 viriones/díaviriones/día

Disminución del recuento de CD4 Disminución del recuento de CD4 50 cels/mm50 cels/mm33/año /año

AsintomáticoAsintomático

III. Infección Síntomática III. Infección Síntomática PrecozPrecoz

Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mmLinfocitos T CD4+ < 500 cels/mm33

Aparecen los primeros síntomas de Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)inmunodeficiencia (etapa B)

Aumenta riesgo de evolución a SIDA Aumenta riesgo de evolución a SIDA

PATOLOGIAS DE PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”ESTADIO “B”

Candidiasis OrofaríngeaCandidiasis Orofaríngea Leucoplaquia VellosaLeucoplaquia Vellosa Herpes zosterHerpes zoster Neumonia bacterianaNeumonia bacteriana Vulvovaginitis miVulvovaginitis miccóticaótica Displasia cervicalDisplasia cervical Carcinoma cervical in situCarcinoma cervical in situ Síntomas constitucionales: fiebre, baja de Síntomas constitucionales: fiebre, baja de

peso, diarreapeso, diarrea Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar

Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral

NeumonNeumoníía P a P CariniiCariniiCandidiasisCandidiasis esofesofáágicagicaHerpes Herpes mucocutaneomucocutaneo

ToxoplasmosisToxoplasmosis . ... . ... ..............................................................................................................CryptococosisCryptococosis

CoccidiomicosisCoccidiomicosisC. C. micobacteriummicobacteriumaviumaviumCMV CMV

......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis

INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS

AsociaciAsociacióón entre I. oportunistas y recuento CD4n entre I. oportunistas y recuento CD4

CD4400

300

200

100 ------------------------------

50 ------------------------------------

TIEMPODiapo gentileza Dr Carlos Beltrán

Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral

Herpes zoster

Herpes zoster

IV. SIDAIV. SIDA

Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas Neoplasias Neoplasias Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mmY/o recuento CD4+ < 200 cels/mm33

Sin tratamiento la sobrevida no supera Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meseslos 12 a 18 meses

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

R

ecu

ento

CD

4 +

Rec

uen

to C

D4

+Historia natural infección por VIHHistoria natural infección por VIH

200200

DEFINICION DE CASO DE DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”SIDA ETAPA “C”

Neumonia por Neumonia por Pneumocisti Pneumocisti JiroveciJiroveci

Candidiasis Candidiasis esofagicaesofagica

Meningitis Meningitis CriptocococicaCriptocococica

Toxoplasmosis Toxoplasmosis CerebralCerebral

Ca. cervicouteino Ca. cervicouteino invasorinvasor

Linfoma no Linfoma no HodkingHodking

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi Neumonias Neumonias

bacterianas bacterianas recurrentesrecurrentes

TBC pulmonar y TBC pulmonar y extrapulmonarextrapulmonar

Demencia por VIHDemencia por VIH

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci

HongoHongo Disnea, fiebre, tos Disnea, fiebre, tos

secaseca Tto: cotrimoxazolTto: cotrimoxazol CD4<200: CD4<200:

profilaxisprofilaxis

CriptococosisCriptococosis

Criptococo neoformans (hongo)Criptococo neoformans (hongo) MeningitisMeningitis Fiebre, sudoración, malestar, cefaleaFiebre, sudoración, malestar, cefalea Diagnóstico: punción lumbarDiagnóstico: punción lumbar Tratamiento: Anfotericina-BTratamiento: Anfotericina-B Profilaxis: FluconazolProfilaxis: Fluconazol

ToxoplasmosisToxoplasmosis ConvulsionesConvulsiones Manifestaciones Manifestaciones

neuropsiquiátricasneuropsiquiátricas FocalizaciónFocalización

Diagnóstico: TAC Diagnóstico: TAC cerebralcerebral

Tto: sulfadiazina, Tto: sulfadiazina, pirimetaminapirimetamina

Profilaxis: Profilaxis: cotrimoxazolcotrimoxazol

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Tumor vascularTumor vascular Herpes tipo 8Herpes tipo 8

Cutaneo-visceralCutaneo-visceral

Tto: terapia Tto: terapia antiretroviral antiretroviral (quimioterapia en (quimioterapia en algunos casos)algunos casos)

Definición caso

Adolescentes y adultos

Recuento CD4A

Asintomático, o SRA

BSintomático

no A ni C

CCondición indicador

SIDA

>500/mm3

>29%A1 B1 C1

200-499/mm3

14-28%A2 B2 C2

<200/mm3

<14%A3 B3 C3

Categorías Clínicas

SIDA

Diagnóstico de la infección por Diagnóstico de la infección por VIHVIH

VIH : DiagnósticoVIH : Diagnóstico

Evolución del Diagnóstico del VIHEvolución del Diagnóstico del VIH

1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen

Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo

anti-HIV Ig

detección

IgG IgG IgGIgM

AcAg P24

Sensibilidad + ++ +++ ++++

Especificidad + ++ + +++ +++

Año aparición 1985 1987 1989 1997

Antígeno usado Lisado

Viral

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Ventana Inmunológica del HIVVentana Inmunológica del HIVcon la Evolución de los Tests ELISAcon la Evolución de los Tests ELISA

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Dias

Ventana Inmunológica

Anti-HIV (1ª Generación)

Anti-HIV 1+2 (2ª Generación)

Anti-HIV 1+2 (3ª Generación) Mejorados

Agp24 / HIV-DNA

HIV-RNA

A partir de cuando ocurre la transmisión

VIH: Diagnóstico

Objetivo de la detección Objetivo de la detección serológica del VIHserológica del VIH

Diagnóstico de Infección VIHDiagnóstico de Infección VIH Seguridad biológica (donantes, Seguridad biológica (donantes,

transplantes)transplantes) Vigilancia epidemiológicaVigilancia epidemiológica Investigación Investigación

SOLICITUD DE TEST SOLICITUD DE TEST Indicaciones:Indicaciones:

Personas con conductas de riesgoPersonas con conductas de riesgo Personas con ETSPersonas con ETS Portadores de TBCPortadores de TBC EmbarazadasEmbarazadas Presencia de patologías asociadas o Presencia de patologías asociadas o

diagnosticas de infeccion VIHdiagnosticas de infeccion VIH Consentimiento informado por Consentimiento informado por

escritoescrito Consejería pre y post testConsejería pre y post test

METODOS METODOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

TEST DE SCREENINGTEST DE SCREENING Enzimoinmunoensayo (ELISA)Enzimoinmunoensayo (ELISA)

TEST CONFIRMATORIOSTEST CONFIRMATORIOS Inmunofluorecencia indirecta (IFI)Inmunofluorecencia indirecta (IFI) Western Blot (WB)Western Blot (WB)

tienen sensibilidad y especificidad tienen sensibilidad y especificidad >99.9%>99.9%

METODOS METODOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS Periodo de ventanaPeriodo de ventana SeroreversiSeroreversióónn AgammaglobulinemiAgammaglobulinemi

aa Serotipos O o NSerotipos O o N Errores técnicosErrores técnicos

FALSOS FALSOS POSITIVOSPOSITIVOS AutoanticuerposAutoanticuerpos Administración de Administración de

vacunasvacunas Infección facticiaInfección facticia

IndeterminadosIndeterminados Periodo de Periodo de

seroconversiseroconversióónn Infección Infección

avanzadaavanzada Rx. cruzadaRx. cruzada

Medidas PreventivasMedidas Preventivas

Vacunas:Vacunas: Inmunización contra la Inmunización contra la InfluenzaInfluenza Inmunización contra la Inmunización contra la Hepatitis BHepatitis B Inmunización contra la Inmunización contra la Hepatitis AHepatitis A ((Inmunización contra el Inmunización contra el

Neumococo)Neumococo)

PROFILAXIS PROFILAXIS PRIMARIASPRIMARIAS

Recuento de CD4 < 200 cels/mmRecuento de CD4 < 200 cels/mm Profilaxis para P. Jiroveci:Profilaxis para P. Jiroveci:

Cotrimoxazol forte: 1 comp/diaCotrimoxazol forte: 1 comp/dia Dapsona 100 mg: 1 comp al diaDapsona 100 mg: 1 comp al dia

Recuento de CD4 < 100 cels/mmRecuento de CD4 < 100 cels/mm Profilaxis para Toxoplasma GondiiProfilaxis para Toxoplasma Gondii

Sirve la anteriorSirve la anterior Recuento de CD4 < 50 cels/mmRecuento de CD4 < 50 cels/mm

Profilaxis para MACProfilaxis para MAC Azitromicina 1200 mg/semanalAzitromicina 1200 mg/semanal Claritromicina 500 o 1000 mg/diaClaritromicina 500 o 1000 mg/dia

Profilaxis PrimariasProfilaxis Primarias

Tuberculosis: Tuberculosis: IsoniacidaIsoniacida PPD > 5 mmPPD > 5 mm Tratamiento previoTratamiento previo ContactoTBC recienteContactoTBC reciente Lesiones antiguas radiológicasLesiones antiguas radiológicas

Muchas graciasMuchas gracias

¿Cómo se diagnostica?

Método ELISA (tamizaje)

•Examen serológico estándar•Alta sensibilidad: identifica a

la mayoría de personas que están infectadas con el virus

•Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.

Western blot (confirmación)

• Detecta Ac proteinas VIH, incluyendo core (p17, p24, p55), polimerasa (p31,p51,p66) y la envoltura (gp41, gp120, gp160)

• Interpretación– Negativo: No bandas– Positivo

• CDC: Reactivo a gp120/160 y gp41 ó p24• OMS: Al menos 2 bandas de la envoltura

– Indeterminado: Cualquier banda, no incluida en criterios de positividad

• Sensibilidad y especificidad >98%

Clasificación de los Métodos de Laboratorio para el diagnóstico de

infección por HIV• DIRECTOS

– Cultivo viral– Antigenemia (p24)– Detección de ácidos nucleicos:PCR, bDNA,

NASBA, etc.

• INDIRECTOS– Detección de Ac específicos

• Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc• Pruebas de confirmación y suplementarias:

WB,IFI

• COMBINACIÓN– Anti-HIV + Ag p24

Test Rápido• Sensibilidad y especificidad >99%• Resultados en 15 a 30 minutos• Útiles cuando se requiere de un

rápido diagnóstico (emergencia, sala de partos, accidentes ocupacionales)

• Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold Recombigen, Murex single use diagnostic system

Repetir ELISAPara VIH1/

VIH2

Repetir losanálisis a los3-6 meses siestá indicadoclínicamente

ELISAParaVIH 2

TransferenciaWesternDel VIH1

Diagnóstico deInfección por VIH1

Repetir a las 4-6 semanas

DetecciónSistemática

De VIH1/VIH2Por ELISA

TransferenciaWesterndel VIH2

Diagnóstico deInfección por VIH2

+

+ +

-

- -

-

-

+

+

Resultado indeterminado

Resultado indeterminado

Test en líquidos biológicos

• Saliva– Sensibilidad del 99.9% – la cantidad de IgG en la saliva es más alta

que en el plasma, ELISA y WB• Orina

– Sensibilidad >99%, especificidad 94%.– Requiere prueba confirmatoria– Debe ser realizada por el médico

• Secreciones vaginales– En víctimas de abuso sexual

Test Antigeno p24

• Sensibilidad del 30 a 90%• Especificidad cerca al 100%• Diagnóstico precoz de la infección aguda

por VIH• Diagnóstico de la infección por vía vertical• Identificación de individuos seropositivos

con elevada infectividad• Reconocimiento de la replicación viral en

cultivos celulares

Algoritmo Diagnóstico

Elisa(+)

Elisa 1(+)Elisa 2 (+)

Elisa 1(+)Elisa 2 (-) Elisa 1(-)

Elisa 2 (-)

I.F.I.(+) I.F.I.(+) I.F.I.(-)

W.B.(-) VIH (-)VIH (+)

W.B.(+)

VIH indeterminadoMuestra de Identidad

PCR(otra muestra)

Ley No.19.779 de SIDA:

Resolución Exenta del 2 de Febrero de 2001

• Exámen es confidencial y voluntario• Quedan exentos de esta ley los reos y

personal de las Fuerzas Armadas• Se practicara SIEMPRE en casos de

donación de sangre y órganos• Examen debe ser informado• Consentimiento por escrito• Consejería pre y post test